Почечная колика: почему возникает и что делать

Боль от камня, застрявшего в мочевых путях, люди знали еще во времена Гиппократа. В древней врачебной клятве есть обещание не резать больных камнем и предоставить это мастерам такого дела^[1]. Камень в мочевых путях хотя бы раз в жизни образуется примерно у одного человека из 11^[2], и почечная колика часто становится первой вестью о нем. Приступ начинается внезапно, без предварительных симптомов, и обычно достигает пика через 1–2 часа^[2]. Боль бывает такой сильной, что человек не может ни сидеть, ни лежать и едет за неотложной помощью. Скальпель сегодня чаще всего не нужен, а вот знать, когда такая боль становится опасной, полезно каждому.

Что такое почечная колика

Почечная колика означает приступ интенсивной боли, который возникает, когда камень в мочевыводящих путях перекрывает нормальный отток мочи. Чаще всего это случается в мочеточнике, узком канале между почкой и мочевым пузырем^[2]. Сами камни врачи называют конкрементами, а болезнь, при которой они образуются, мочекаменной болезнью (уролитиазом). В быту говорят проще: «камни в почках». Еще одно народное название, «песок в почках», обычно означает мелкие кристаллы солей или крошечные камешки. Отдельного диагноза «песок» в медицине нет: врач говорит о кристаллах в моче (кристаллурии) или о мелких камнях. Сам приступ люди часто описывают словами «болят почки». Колика может развиться и тогда, когда камень движется, и тогда, когда он неподвижно застрял. Сила боли зависит прежде всего от того, насколько перекрыт отток мочи, тогда как размер камня здесь второстепенен^[2]. Поэтому крошечный камешек в мочеточнике часто болит сильнее, чем большой камень, спокойно лежащий в почке.

Основные симптомы

Проявления почечной колики зависят от размера камня и его расположения. Небольшие камни часто вообще не дают симптомов и выходят незаметно^[3]. Но камень, застрявший в узком месте, способен полностью заблокировать проход и вызвать яркие симптомы.

Самое характерное ощущение: острая, нестерпимая боль с одной стороны тела, обычно в пояснице или боку, ниже ребер. Боль отдает (иррадиирует) вниз и вперед: в низ живота, пах, у мужчин в яичко^[2]. Она накатывает волнами: усиливается, немного отпускает и снова нарастает.

Кроме самой боли, почечная колика часто сопровождается признаками нарушения оттока мочи или воспаления^[4]. Могут появиться:

• Затрудненное или болезненное мочеиспускание: камень мешает моче оттекать, и бывает, что человек может помочиться лишь немного или совсем не может
• Кровь в моче: моча становится розовой, красной или бурой из-за раздражения слизистой
• Изменение запаха мочи: моча имеет резкий, неприятный запах
• Тошнота и рвота: частая реакция на сильную боль^[2]
• Мелкие частицы в моче: это могут быть обломки камня или тот самый «песок»
• Ощущение постоянного позыва к мочеиспусканию: даже когда мочи в пузыре мало
• Мутная моча: может свидетельствовать об инфекции или примесях^[3]
• Нарушение частоты мочеиспускания: моча может выделяться реже или чаще, чем обычно.

Если к колике присоединилась инфекция, появляются температура выше 38 °C, озноб, слабость и холодный пот^[5]. Такое сочетание означает, что выше камня застаивается инфицированная моча. Так развивается пиелонефрит, а за ним может начаться сепсис, то есть угрожающая жизни реакция организма на инфекцию. Обезболивающее и ожидание здесь не помогут: нужны антибиотики и срочное восстановление оттока мочи. Для этого в мочеточник ставят стент (тонкую трубку) или вводят в почку через кожу дренажную трубку, нефростому^[6]. В большом исследовании пациентов с сепсисом из-за камня в мочеточнике смертность была выше, когда отток восстанавливали позже чем через 24 часа^[7]. Не медлить следует и тогда, когда у человека только одна почка, моча почти перестала выделяться или боль не проходит после обезболивающих^[6].

Коротко: почечная колика с температурой или ознобом не лечится дома. Это повод немедленно вызвать скорую, потому что инфицированной почке нужен дренаж.

Читайте:

Боль в правом боку: аппендицит или камень в почке?

Боль в правом боку: чем аппендицит отличается от камня в почке по происхождению, характеру боли и сопутствующ...

Причины и факторы риска

Колика возникает, когда камень блокирует проход мочи, чаще всего в мочеточнике. На пути из почки в мочевой пузырь есть несколько узких мест, и именно там камень обычно застревает.

Физиологические механизмы

Камень, остановившийся в мочеточнике, растягивает его стенку. В ответ мышечные волокна мочеточника спастически сокращаются, а моча, накапливающаяся выше препятствия, повышает давление в чашечно-лоханочной системе почки. Мочеточник и почечная лоханка расширяются, и именно это растяжение дает самую сильную боль^[2]. Боль не проходит в состоянии покоя, поэтому человек постоянно меняет положение тела и не может найти удобного.

Типы камней

Камни могут образовываться из разных веществ. Тип определяется тем, какие именно соединения накапливаются в моче и формируют твердую массу. В анализе более 43 тысяч камней основные типы распределились так^[8]:

• Кальциевые камни: самые распространенные; оксалат кальция составил 67%, а фосфат кальция еще 16%
• Мочекислые (уратные) камни: около 8%, образуются, когда в моче слишком много мочевой кислоты, в частности при подагре
• Струвитные камни: около 3%, формируются после инфекций мочевых путей и могут быстро становиться большими^[9]
• Цистиновые камни: редкие (0,35%)^[8], возникают из-за наследственного нарушения, цистинурии, при котором цистин попадает из почек в мочу.

Факторы формирования

Формированию камней способствует ряд факторов^[9]:

• Избыток кальция в моче: повышенное выведение кальция с мочой (гиперкальциурия) способствует образованию кальциевых камней
• Заболевания пищеварительной системы: болезнь Крона, язвенный колит, нарушение всасывания (мальабсорбция) после операций
• Повышенная мочевая кислота: ее уровень в моче повышают, в частности, блюда с большим количеством мяса, рыбы и моллюсков
• Врожденная цистинурия: редкое наследственное состояние, при котором образуются цистиновые камни
• Длительный прием определенных лекарств: мочегонных средств (диуретиков), антацидов на основе кальция, противосудорожного препарата топирамата
• Ожирение: связано с нарушением обмена веществ и более высоким риском камней
• Обезвоживание: когда человек пьет слишком мало, моча становится концентрированной
• Операции на желудке и кишечнике: в частности желудочное шунтирование
• Наследственная предрасположенность: риск выше, если камни были у близких родственников, а также у тех, у кого камень уже был.

Методы лечения

Первым этапом лечения является подтверждение камня. Взрослым с подозрением на почечную колику в течение суток делают низкодозовую компьютерную томографию (КТ) без контраста, а беременным и детям сначала ультразвуковое исследование (УЗИ)^[10]. Анализы мочи и крови показывают признаки инфекции, работу почек и уровень минералов. Обезболивание при этом не откладывают до результатов обследования^[5]. Дальнейшая тактика зависит от размера, состава и расположения камня.

Лечение мелких камней

Камни размером до 5 мм часто выходят самостоятельно. За 20 недель наблюдения вышли 98% камней шириной до 3 мм, 81% камней шириной 4 мм и 65% камней шириной 5 мм^[11]. Мелкие камни выходили в среднем за 8–12 дней, а камни от 4 мм за 22 дня, хотя иногда это длилось до 40 дней^[12]. В это время назначают обезболивание, наблюдение и достаточное питье, чтобы моча оставалась светлой^[3]. Пить через силу большие объемы не нужно: в исследованиях форсированное питье или капельницы с большим объемом жидкости не уменьшали боль и не ускоряли выход камня^[13].

Коротко: камень до 5 мм чаще всего выходит сам, хоть и болезненно, а от 6 мм шансы на это резко падают.

Лечение более крупных образований

Камню шириной 6 мм удавалось выйти самостоятельно лишь в 33% случаев, а от 6,5 мм в 9%^[11]. Камни больше 10 мм вряд ли выйдут сами, и лечение для них планируют сразу^[5]. Метод зависит от расположения, размера и плотности камня. Предпочтение отдают малоинвазивным эндоскопическим вмешательствам^[14].

Методы удаления крупных камней включают:

• Уретероскопию: через мочеиспускательный канал и мочевой пузырь в мочеточник вводят тонкий эндоскоп, камень захватывают или дробят лазером
• Дистанционную ударно-волновую литотрипсию: камень разрушают ударными волнами, которые фокусируют на нем снаружи, без разрезов и без наркоза^[3]
• Чрескожную (перкутанную) нефролитотомию: камень удаляют через небольшой прокол в пояснице
• Установку стента: временная трубка в мочеточнике облегчает отток мочи и выход обломков; при инфекции стент или нефростома спасают почку
• Открытую операцию: применяется редко, в случаях сложных камней или осложнений.

Медикаментозное лечение

Лекарства при почечной колике снимают боль, лечат инфекцию, помогают камню выйти или меняют состав мочи.

В зависимости от состояния пациента могут применяться:

• Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП): ибупрофен, диклофенак, кетопрофен. Именно их рекомендации Европейской ассоциации урологии называют первым выбором при почечной колике^[6]. В исследовании с участием 1645 пациентов диклофенак снимал боль чаще, чем морфин: 68% против 61%^[15]. Если противовоспалительные обезболивающие противопоказаны или не помогают, вводят парацетамол внутривенно, а опиоиды оставляют на крайний случай^[10]. Людям с болезнями сердца, желудка или почек дозу и препарат подбирает врач
• Спазмолитики: дротаверин. Миф: при почечной колике лучше всего помогает спазмолитик, потому что он «снимает спазм». На самом деле: в обзоре Кокрановского сотрудничества противовоспалительные обезболивающие уменьшали боль сильнее спазмолитиков, а добавление спазмолитика к ним обезболивание не улучшало^[16]. Национальный институт здравоохранения и совершенствования медицинской помощи Великобритании (NICE) не советует назначать спазмолитики при почечной колике^[10]
• Антибиотики: при подозрении на инфекцию их начинают сразу, вместе с восстановлением оттока мочи^[6]
• Препараты для подщелачивания мочи: калия цитрат или натрия гидрокарбонат. Они могут постепенно растворять мочекислые камни^[6], а калия цитрат еще и уменьшает риск повторных кальциевых камней^[17]
• Альфа-адреноблокаторы: тамсулозин расслабляет мышцы мочеточника. В обзоре Кокрановского сотрудничества он помогал камням больше 5 мм выходить чаще, а для более мелких камней разницы не нашли^[18]. В большом исследовании с участием 1167 пациентов ни тамсулозин, ни нифедипин не увеличили долю камней, вышедших за 4 недели^[19], поэтому решение врач принимает индивидуально. Для этого показания препарат применяют вне инструкции^[6]
• Блокаторы кальциевых каналов: нифедипин теперь применяют редко, потому что в метаанализе он уступал тамсулозину и по частоте выхода камня, и по количеству побочных эффектов^[20].

Профилактика и изменение образа жизни

Чтобы избежать повторной почечной колики, нужно уменьшить вероятность образования новых камней. Конкретные рекомендации зависят от типа камня, поэтому вышедший камень стоит сохранить для анализа. Однако есть и общие подходы.

Основой профилактики является контроль состава мочи через рацион и образ жизни. Если камни возвращаются, врач может назначить препараты для коррекции нарушенного обмена веществ.

Самые частые рекомендации включают:

• Увеличить объем жидкости: взрослым советуют выпивать 2,5–3 л воды в день, чтобы снизить концентрацию солей в моче^[10]
• Ограничить натрий: избыток поваренной соли повышает выведение кальция с мочой. В исследовании мужчин с повторными камнями диета с меньшим количеством соли и животного белка и обычным количеством кальция вдвое уменьшила риск рецидива по сравнению с диетой с ограничением кальция^[21]
• Употреблять больше цитрусовых: цитраты тормозят кристаллизацию солей. NICE советует добавлять в воду свежий лимонный сок^[10], а апельсиновый сок в большом наблюдении был связан с риском камней, более низким на 12%^[22]
• Уменьшить животный белок: много мяса, рыбы и моллюсков повышает уровень мочевой кислоты в моче^[9]
• Ограничить сладкие газированные напитки: подслащенная кола повышала риск камней на 23%, другие сладкие газированные напитки на 33%^[22]
• Придерживаться сбалансированного рациона: рацион с большим количеством белка и малым количеством клетчатки повышает риск повторных камней^[3]. Кальций из пищи ограничивать не нужно: взрослым советуют обычные 700–1200 мг в день^[10]
• При кальциевых камнях возможен прием тиазидных диуретиков: только по назначению врача. Их рассматривают при повторных оксалатно-кальциевых камнях и повышенном кальции в моче^[10], но в большом исследовании 2023 года гидрохлоротиазид ни в одной дозе не уменьшил количество рецидивов по сравнению с плацебо и чаще давал побочные эффекты^[23].

Читайте:

Вызывает ли избыток кальция камни в почках?

Кальций часто называют виновником камней в почках. Но в большинстве случаев дело не в нем, а в нарушенном пище...