Подагра: причины, симптомы и лечение

Подагра любит ночь. В исследовании с участием 724 человек с этой болезнью риск приступа с полуночи до восьми утра был в 2,36 раза выше, чем днем^[1]. Сценарий типичный: человек ложится спать здоровым, а под утро просыпается от жгучей боли в большом пальце стопы. Сустав красный, горячий, отекший, и даже прикосновение простыни становится невыносимым.

Подагра является формой воспалительного артрита, то есть воспаления суставов. Ее вызывает стойко высокий уровень мочевой кислоты в крови, или гиперурикемия: избыток кислоты выпадает в суставах в виде игольчатых кристаллов. В мире в 2020 году подагрой болели 55,8 млн человек, у мужчин она встречается в 3,26 раза чаще, чем у женщин, и с возрастом становится распространеннее^[2]. У женщин уровень мочевой кислоты повышается после менопаузы, когда исчезает защитное действие эстрогенов, которые помогают почкам ее выводить^[3].

Что такое подагра?

Подагра является хроническим заболеванием: кристаллы соли мочевой кислоты (уратов натрия) годами откладываются в суставах и вокруг них, а иммунная система время от времени атакует их. Так возникает приступ с сильной болью, отеком и покраснением.

Чаще всего поражается большой палец стопы, но воспалиться могут коленные, голеностопные, локтевые суставы и суставы кистей. Поэтому при боли в локте с внезапным отеком и покраснением врач тоже может заподозрить подагру.

В норме мочевая кислота растворяется в крови и выводится почками. Когда ее образуется слишком много или почки выводят ее хуже, концентрация растет, и кристаллы оседают в тканях. Главные факторы: наследственность, питание, алкоголь, ожирение и некоторые хронические болезни.

Хорошая новость в том, что процесс обратим: когда уровень мочевой кислоты долго остается низким, кристаллы постепенно растворяются.

Причины подагры

Мочевая кислота образуется при расщеплении пуринов. Эти вещества организм вырабатывает сам, а часть получает с пищей. У мужчин, которые ели больше всего мяса, риск подагры был на 41% выше, а с морепродуктами на 51% выше, чем у тех, кто ел их меньше всего^[4]. Много пуринов содержат красное мясо, субпродукты (печень, почки, сердце), сельдь, сардины, анчоусы, тунец и мидии. Овощи с высоким содержанием пуринов и общее количество белка с риском подагры не связаны^[4].

Миф: подагра является «болезнью богачей», и зарабатывают ее только те, кто объедается мясом. На самом деле: в большом метаанализе когорт питание объясняло не более 0,3% различий в уровне мочевой кислоты между людьми, тогда как распространенные генетические варианты объясняли 23,9%^[5]. Главная причина обычно кроется в том, как почки выводят мочевую кислоту, а это во многом заложено в генах.

Помимо питания, риск повышают такие факторы:

• Наследственность. Подагра часто встречается у нескольких членов одной семьи^[6], потому что гены задают, насколько хорошо почки выводят мочевую кислоту.
• Употребление алкоголя. Чем больше алкоголя, тем выше риск: при 50 г этанола в день и более он возрастал в 2,53 раза. Сильнее всего действовало пиво (каждая ежедневная бутылка 355 мл добавляла 49% риска), слабее крепкие напитки, а умеренное употребление вина с риском связано не было^[7].
• Избыточное потребление сахара. Мужчины, которые выпивали две и более порции сладкой газировки в день, болели на 85% чаще, чем те, кто пил ее реже раза в месяц. Диетические напитки без сахара риск не повышали, а фруктовые соки и фрукты, богатые фруктозой, тоже были связаны с более высоким риском^[8].
• Ожирение и лишний вес. Лишняя масса тела повышает уровень мочевой кислоты и риск подагры^[6].
• Медикаментозная терапия. Некоторые лекарства повышают риск подагры^[6]: мочегонные (диуретики), которые назначают при гипертонии и сердечной недостаточности, а также некоторые иммунодепрессанты.
• Сопутствующие заболевания. Подагра чаще встречается у людей с сердечно-сосудистыми болезнями, гипертензией, сахарным диабетом и хронической болезнью почек^[6].

Высокая мочевая кислота может годами никак себя не проявлять. Даже у людей с уровнем 10 мг/дл (около 600 мкмоль/л) и выше подагра за 15 лет развилась лишь примерно у половины, а при уровне ниже 6 мг/дл (360 мкмоль/л) лишь у 1,1%^[9].

Симптомы подагры

Ярче всего подагра проявляется во время острого приступа. Боль внезапная, сильная, пульсирующая и за несколько часов достигает пика. Кожа над суставом краснеет, может приобретать багровый оттенок, на ощупь горячая. Сустав отекает, движения в нем болезненны, а при поражении стопы человеку бывает трудно даже ходить.

Без лечения приступ обычно длится от одной до двух недель^[6]. Затем боль, покраснение и отек проходят, и сустав может казаться совершенно здоровым. В начале болезни между приступами человек часто не чувствует ничего.

Помимо боли, отека и покраснения, на подагру могут указывать:

• Ощущение жара в области сустава, будто он «горит».
• Скованность и ограничение движений в пораженном суставе.
• Резкая чувствительность, когда даже легкое давление вызывает сильную боль.
• Постепенное облегчение по мере того, как приступ стихает, однако с высоким риском повторения.

Если подагру не лечить, приступы учащаются, длятся дольше, захватывают больше суставов и постепенно разрушают их. Со временем под кожей появляются тофусы: твердые безболезненные узелки из кристаллов мочевой кислоты, чаще всего на ушах, пальцах и локтях^[6]. Еще одно осложнение касается почек: в них могут образовываться камни из мочевой кислоты^[6]. При этом хроническая болезнь почек сама способствует подагре, потому что почки хуже выводят мочевую кислоту^[3].

Диагностика подагры

Врач выясняет, когда впервые появилась боль, какие суставы поражены, повторяются ли приступы, какие лекарства принимает человек, была ли подагра у родственников. Затем осматривает суставы: отек, покраснение, болезненность, наличие тофусов. Подагру важно отличить от других артритов, в том числе остеоартрита, ревматоидного артрита и псориатического артрита, а также от инфекции сустава.

Дополнительные обследования:

• Анализ крови на мочевую кислоту. Высокий уровень поддерживает диагноз, но сам по себе его не доказывает. Во время приступа примерно у половины людей мочевая кислота бывает в норме, поэтому анализ повторяют через несколько недель после обострения^[3].
• Пункция сустава (аспирация синовиальной жидкости). Тонкой иглой врач берет немного жидкости из сустава и исследует ее под микроскопом. Игольчатые кристаллы уратов натрия окончательно подтверждают подагру.
• Визуализационные методы. Рентген помогает исключить другие виды артрита и показывает давние повреждения костей. Ультразвуковое исследование (УЗИ) выявляет отложения кристаллов на поверхности хряща, а МРТ или КТ уточняют, насколько поражены ткани вокруг сустава.

Особый метод, двухэнергетическая КТ, «подсвечивает» отложения уратов. В метаанализе 28 исследований ее чувствительность составила 89%, однако в первые два года болезни, когда кристаллов еще мало, она снижалась до 75%^[10]. Поэтому основой диагноза остаются типичная картина приступа, анализ крови и, если возможно, исследование суставной жидкости.

Лечение подагры

Лечение подагры решает две задачи: быстро снять приступ и на годы снизить уровень мочевой кислоты, чтобы кристаллы растворились, а новые не образовывались.

Медикаментозное лечение

Во время острого приступа одинаково рекомендованы три группы препаратов; выбор зависит от сопутствующих болезней и переносимости^[11]. Начать лечение лучше в первые сутки^[3].

• НПВП (нестероидные противовоспалительные препараты). Например, напроксен или ибупрофен в полных противовоспалительных дозах. При болезнях желудка, почек или сердца их применение согласуют с врачом.
• Колхицин. Лучше всего действует, если принять его в первые 24 часа приступа. Большие дозы, которые назначали раньше, преимуществ не имеют: в исследовании низкая доза (1,2 мг, а через час еще 0,6 мг) снимала боль не хуже, а побочные эффекты почти не отличались от плацебо. На больших дозах диарея была у 76,9% пациентов^[12].
• Кортикостероиды. Их принимают в таблетках или вводят в сустав либо внутримышечно^[11]. Они быстро гасят воспаление, но могут повышать уровень сахара в крови, поэтому при диабете их применяют осторожно.

Снизить уровень мочевой кислоты и предотвратить новые приступы помогают уратоснижающие препараты. Их назначают всем, у кого есть тофусы, повреждения суставов на рентгене или частые приступы^[11]. Лечение ведут по принципу «лечение до цели»: дозу постепенно повышают, контролируя анализы, пока уровень мочевой кислоты не станет ниже 6 мг/дл (360 мкмоль/л), а при тяжелой подагре ниже 5 мг/дл (300 мкмоль/л)^[13]. Первые 3–6 месяцев вместе с ними принимают низкие дозы колхицина или НПВП, потому что в начале лечения, пока кристаллы растворяются, приступы могут участиться^[11].

• Аллопуринол. Препарат первого выбора, в том числе при болезни почек. Подавляет образование мочевой кислоты. Начинают с малой дозы, не более 100 мг в сутки (при поражении почек еще меньше), и постепенно повышают^[11]. Начать его можно даже во время приступа, если человек уже получает противовоспалительное лечение^[3]: в рандомизированном исследовании это не усилило боль^[14]. Редко аллопуринол вызывает тяжелую аллергическую реакцию с поражением кожи. Ее риск значительно выше у носителей гена HLA-B*5801, поэтому людям из Юго-Восточной Азии и афроамериканцам перед лечением советуют генетический тест^[3].
• Фебуксостат. Действует подобно аллопуринолу, его назначают, когда аллопуринол не помогает или плохо переносится^[13]. У людей с сердечно-сосудистыми болезнями его применяют осторожно: в исследовании CARES смертность от сердечно-сосудистых причин на фебуксостате была на 34% выше, чем на аллопуриноле^[15], хотя в более позднем исследовании FAST такой разницы не выявили^[16].
• Пробенецид. Усиливает выведение мочевой кислоты почками. Не подходит людям с камнями в почках и почти не действует при выраженной почечной недостаточности^[3].
• Пеглотиказа. Фермент, который расщепляет мочевую кислоту. Его вводят внутривенно при тяжелой подагре, когда другие средства не помогли^[13], обычно раз в две недели^[3].

Изменения образа жизни

Помимо лекарств, помогает изменение образа жизни:

• Диета с меньшим количеством пуринов. Ограничить красное мясо, субпродукты, часть морепродуктов, алкоголь и сладкие напитки с фруктозой^[11].
• Достаточное питье воды. Обезвоживание провоцирует приступы, а жидкость помогает почкам выводить мочевую кислоту^[6].
• Умеренная физическая активность. Помогает снизить вес, а похудение врачи советуют всем людям с подагрой и лишним весом^[11].
• Отказ от алкоголя или строгое его ограничение, особенно пива^[7].
• Контроль сопутствующих заболеваний: артериального давления, уровня сахара в крови, веса.

Миф: подагру можно вылечить одной диетой. На самом деле: питание объясняет лишь малую часть уровня мочевой кислоты^[5], поэтому при частых приступах, тофусах или повреждении суставов диета лишь дополняет лекарства^[6].

Коротко: диета уменьшает количество «топлива» для подагры, а саму болезнь контролирует стабильно низкий уровень мочевой кислоты, которого при частых приступах обычно достигают только с лекарствами.

Профилактика подагры

Профилактика подагры сводится к контролю уровня мочевой кислоты и факторов, которые его повышают. Те же ограничения в еде и напитках, что и при лечении, снижают риск первого приступа. Молочные продукты, наоборот, связаны с меньшим риском: у мужчин, которые потребляли их больше всего, подагра встречалась на 44% реже^[4].

Регулярная умеренная активность, например ходьба, плавание или йога, помогает удерживать вес.

Отказ от вредных привычек

Алкоголь вредит дважды: пиво приносит пурины, а любой спиртной напиток тормозит выведение мочевой кислоты почками. Чем меньше человек пьет, тем ниже риск, и зависимость прослеживается уже от 15 г этанола в день^[7]. Если отказаться от алкоголя трудно, помочь может лечение расстройства употребления алкоголя.

Контроль сопутствующих заболеваний

Если у человека есть гипертензия, сахарный диабет или болезни почек, важно лечить их и регулярно обследоваться. Поражение почек, в том числе диабетическая нефропатия, ухудшает выведение мочевой кислоты. Если подагру провоцируют лекарства, например мочегонные, врач может пересмотреть схему лечения^[6].

Жизнь с подагрой

Подагра остается хронической болезнью, но ее можно надежно контролировать. Главное правило: принимать уратоснижающие лекарства ежедневно и регулярно проверять уровень мочевой кислоты.

Миф: аллопуринол нужно пить только во время приступа, а когда боль прошла, его можно бросить. На самом деле: аллопуринол не снимает боль приступа, он нужен для постоянного снижения мочевой кислоты. Его принимают ежедневно, даже когда симптомов нет^[6], и не прекращают во время обострения^[11]. Если бросить лечение, уровень мочевой кислоты снова растет, и приступы возвращаются.

Рацион питания

В рационе стоит отдавать предпочтение таким продуктам:

• Овощи, даже богатые пуринами^[4], и фрукты в умеренном количестве.
• Цельнозерновые продукты. В метаанализе цельнозерновой хлеб был связан с более низким уровнем мочевой кислоты^[5].
• Нежирные молочные продукты, связанные с меньшим риском подагры^[4].
• Полезные источники белка: птица без кожи, яйца, рыба с невысоким содержанием пуринов, растительные белки.

Вишню часто советуют как «лекарство от подагры». В исследовании 633 человек употребление вишни в течение двух дней было связано с на 35% меньшим риском приступа^[17], но это наблюдение, а рандомизированные исследования дают противоречивые результаты^[18]. Так что вишню можно есть, но лекарств она не заменит.

Читайте:

Диета при артрите: что есть

Диета при артрите: какие продукты и питательные вещества имеют доказательную базу при остеоартрите, ревмато...

Худеть лучше постепенно, без жестких диет и длительных голоданий^[6].

Физическая активность и уход за суставами

Во время приступа пораженному суставу нужен покой:

• Держать конечность приподнятой, чтобы уменьшить отек^[6].
• Прикладывать холод: пакет льда, завернутый в полотенце, до 20 минут за раз^[6].
• Беречь сустав от лишних движений и давления, в том числе от одеяла.

Пытаться «расходить» острую боль не стоит. Когда приступ прошел, умеренные нагрузки возвращают подвижность и помогают удерживать здоровый вес.

Психологический аспект жизни с подагрой

Повторные болезненные приступы изматывают. В метаанализе 20 исследований у людей с подагрой чаще встречалась депрессия, и риск был выше у тех, у кого больше тофусов и чаще приступы^[19]. Чаще всего людей с подагрой беспокоят:

• Страх перед следующим обострением.
• Тревожность из-за неопределенности.
• Подавленное настроение из-за боли и ограничений.

Если тревога или подавленное настроение держатся неделями, стоит обратиться за психологической помощью. Хорошо контролируемая подагра, при которой приступы становятся редкими, сама по себе снимает часть этого груза.

Частые вопросы

Вот ответы на вопросы, которые чаще всего возникают у людей с новым диагнозом или подозрением на подагру.

• Может ли подагра быть в молодом возрасте? Да, хотя реже: распространенность подагры растет с возрастом^[2].
• Почему боль часто начинается ночью? Риск приступа ночью более чем вдвое выше, чем днем, даже у людей, которые не пили алкоголь и не ели много пуринов^[1]. Причина точно не установлена; среди объяснений называют охлаждение суставов, легкое обезвоживание во время сна и ночные изменения гормонов.
• Как отличить подагру от других типов артрита? Точнее всего найти кристаллы уратов в суставной жидкости. Помогают также типичная картина приступа, анализ крови и визуализационные методы.
• Всегда ли высокая мочевая кислота означает подагру? Нет. Это состояние называют бессимптомной гиперурикемией, и большинство людей с ней так и не заболевают подагрой, хотя чем выше уровень, тем больше риск^[9].
• Можно ли вылечить подагру навсегда? Болезнь хроническая, но если годами держать мочевую кислоту ниже целевого уровня, приступы могут прекратиться совсем. Европейские рекомендации прямо называют такую цель «излечением» болезни, однако лекарства для этого приходится принимать постоянно^[13].
• Нужно ли пить много воды? Да, достаточно, чтобы не допускать обезвоживания: это снижает риск приступов и помогает выводить мочевую кислоту^[6]. При болезнях сердца или почек норму жидкости определяет врач.