Диабетическая нефропатия: симптомы, анализы, лечение

Лекарства, созданные для снижения сахара, неожиданно оказались защитой для почек. В исследовании CREDENCE 4401 человек с диабетом 2 типа и поражением почек получали канаглифлозин или плацебо, и за медиану 2,6 года относительный риск почечной недостаточности, удвоения креатинина или смерти от почечных или сердечно-сосудистых причин был на 30% ниже в группе препарата. Испытание остановили досрочно, потому что польза стала очевидной^[1]. С тех пор арсенал против диабетической нефропатии заметно расширился, но он работает только тогда, когда болезнь выявили вовремя.

Общий обзор диабетической нефропатии

Диабетическая нефропатия является осложнением сахарного диабета, которое постепенно поражает почки. Почки очищают кровь от продуктов обмена, регулируют количество воды и электролитов в организме. Каждая почка содержит около миллиона крошечных фильтров, нефронов, в составе которых есть клубочки (гломерулы). У здорового человека они пропускают воду и мелкие молекулы, но задерживают крупные, такие как белки.

Если уровень сахара в крови постоянно высокий, он постепенно повреждает эти структуры. Мембраны клубочков хуже фильтруют кровь: белки начинают попадать в мочу, а продукты обмена накапливаются в организме. Пораженные нефроны перестают поддерживать баланс жидкости и электролитов, поэтому нарушается уровень калия, натрия и других веществ в крови. Высокий сахар и артериальное давление способствуют рубцеванию почечной ткани, что со временем может закончиться почечной недостаточностью.

Именно это осложнение диабета является ведущей причиной терминальной почечной недостаточности во многих развитых странах^[2]. Если повреждение прогрессирует, может понадобиться заместительная терапия: диализ или трансплантация почки. Такой исход не является неизбежным: контроль глюкозы и давления и современные нефропротекторные лекарства существенно замедляют болезнь.

Механизм развития болезни

Нефропатия при диабете возникает из-за постоянно повышенного уровня глюкозы в крови и сопутствующей артериальной гипертензии. Высокий сахар повреждает мелкие сосуды почек, особенно клубочки. Одно из самых первых изменений парадоксально: клубочки сначала фильтруют больше, чем нужно (гиперфильтрация), и именно эта перегрузка со временем их истощает^[2].

При диабете избыток глюкозы вступает в химические реакции с белками, в том числе со стенками сосудов, и образует конечные продукты гликирования. Этот процесс называют гликированием; он усиливает воспаление в почечной ткани^[2]. Стенки сосудов утолщаются и теряют эластичность, кровоснабжение почек ухудшается. Артериальная гипертензия дополнительно нагружает клубочки, заставляя их работать на пределе возможностей.

Роль полупроницаемых мембран

Клубочки почек имеют полупроницаемые мембраны, которые пропускают воду и растворенные в ней вещества, но удерживают белки и клетки крови. При диабетической нефропатии эти мембраны повреждаются, становятся более проницаемыми и пропускают белок в мочу. Первым появляется альбумин; это состояние называют альбуминурией, а при значительной потере белка говорят о протеинурии.

Если процесс не контролировать, организм постепенно теряет белки, что вызывает:

• нарушение водного баланса, которое приводит к отекам
• снижение иммунной защиты
• нарушение обмена веществ.

Важность регуляции кровоснабжения

Почкам нужен стабильный кровоток для эффективной фильтрации. Высокое артериальное давление усиливает нагрузку на почечные сосуды, вызывает их утолщение и снижение эластичности. В сочетании с гипергликемией это ускоряет поражение клубочков.

Если вовремя не вмешаться, повреждения становятся необратимыми, почки постепенно теряют функцию, а в организме накапливаются продукты обмена.

Распространенность и факторы риска

Хроническая болезнь почек, вызванная диабетом, развивается у 20–40% людей с сахарным диабетом^[3]. В США, по данным NIDDK, поражение почек есть примерно у каждого третьего взрослого с диабетом^[4]. Особенно высокая заболеваемость среди людей, которые долго живут с неконтролируемым сахаром, и среди пациентов с сопутствующей гипертензией.

Риск растет, если есть наследственная предрасположенность к заболеваниям почек. Этническое происхождение тоже имеет значение: в исследованиях в США афроамериканцы, коренные американцы и латиноамериканцы чаще белых жителей болеют диабетом, болезнью почек и почечной недостаточностью^[4]. Часть риска у людей африканского происхождения объясняют варианты гена APOL1^[2].

Кроме этого, существуют дополнительные факторы, которые повышают риск развития нефропатии:

• повышенное артериальное давление
• высокий уровень холестерина и триглицеридов
• употребление табачных изделий
• избыточная масса тела
• отсутствие физической активности.

Сочетание этих факторов нагружает сердечно-сосудистую систему и почки и ускоряет поражение почечной ткани.

Симптомы и скрытое течение

Коварство диабетической нефропатии в том, что она долго остается незаметной: у почек большой функциональный резерв.

Миф: если почки повреждаются, человек это почувствует, так что без жалоб можно не проверяться. На самом деле: у большинства людей с диабетической болезнью почек нет никаких симптомов, и узнать о ней можно только по анализам мочи и крови^[4].

Типичные симптомы на поздних этапах

Когда функция почек снижается до поздних стадий болезни, могут появляться такие симптомы:

• отеки на лице, руках и ногах из-за задержки жидкости
• постоянная усталость, слабость, сонливость
• тошнота, возможна рвота из-за накопления продуктов обмена в крови
• одышка, которая может быть связана с избытком жидкости или анемией
• пенистая моча как признак потери белка
• снижение потребности в инсулине и более частые гипогликемии: почки выводят инсулин, поэтому при сниженной фильтрации он дольше циркулирует в крови и дозу приходится уменьшать^[2].

Эти симптомы говорят о серьезных изменениях в работе почек, поэтому при их появлении необходимо немедленно обратиться к врачу.

Значение ранней диагностики

Выявление альбумина в моче еще до появления жалоб позволяет начать лечение тогда, когда оно наиболее эффективно и может стабилизировать или значительно замедлить болезнь.

Проверять почки ежегодно советуют всем людям с диабетом 2 типа с момента диагноза, а при диабете 1 типа через 5 лет от начала болезни. Проверка включает два анализа: соотношение альбумина к креатинину в разовой порции мочи (UACR) и расчетную скорость клубочковой фильтрации (eGFR). Если болезнь почек уже выявлена, их повторяют от 1 до 4 раз в год в зависимости от стадии^[3].

Коротко: диабетическая нефропатия не болит. Ежегодные анализы мочи на альбумин и крови на креатинин являются единственным способом заметить ее на этапе, когда лекарства лучше всего защищают почки.

Стадии диабетической нефропатии

Течение любого почечного заболевания, в том числе диабетической нефропатии, описывают через расчетную скорость клубочковой фильтрации (eGFR, мл/мин/1,73 м²). Действующая формула CKD-EPI 2021 учитывает уровень креатинина в крови, возраст и пол^[5]. Вторую ось классификации составляет альбуминурия: меньше 30 мг/г (норма), 30–299 мг/г (умеренно повышенная, раньше ее называли микроальбуминурией) и 300 мг/г и больше (значительно повышенная)^[3].

Стадии диабетической нефропатии определяются по уровню eGFR:

• Первая стадия (eGFR ≥ 90): функция почек сохранена, но уже есть признаки поражения, чаще всего альбумин в моче; симптомы отсутствуют.
• Вторая стадия (eGFR 60–89): поражение почек подтверждено, однако они еще справляются со своими функциями. Часто выявляют умеренно повышенную альбуминурию.
• Третья стадия (eGFR 30–59): умеренная или выраженная потеря почечной функции, возможны отеки, изменения в анализах мочи, повышенное артериальное давление.
• Четвертая стадия (eGFR 15–29): значительное снижение скорости фильтрации, симптомы почечной недостаточности становятся выраженными, необходимо интенсивное лечение.
• Пятая стадия (eGFR < 15): терминальная почечная недостаточность, почки практически не работают. Без диализа или трансплантации почки жизнь пациента под угрозой.

Переход от одной стадии к другой может длиться много лет, и контроль глюкозы, давления и образа жизни помогает его замедлить.

Диагностика и основные методы обследования

Чтобы вовремя выявить диабетическую нефропатию, кроме клинического осмотра используют лабораторные и визуализационные методы.

Анализ мочи (уриналис)

Обычный анализ мочи является одним из самых простых способов диагностики. Тест-полоски быстро выявляют белок, кровь или другие отклонения, но для ранней диагностики точнее определять соотношение альбумина к креатинину (UACR). Поскольку альбуминурия колеблется, диагноз ставят, когда повышенный результат подтверждается в двух из трех образцов за 3–6 месяцев^[3].

Анализ крови и eGFR

Для расчета eGFR берут венозную кровь и измеряют уровень креатинина, а затем по формуле с учетом возраста и пола получают значение eGFR. Чем ниже этот показатель, тем хуже почки очищают кровь.

Кроме этого, могут определять уровень:

• мочевины: показывает общее состояние почечной фильтрации
• электролитов (калия, натрия): важных для водно-солевого баланса
• альбумина в крови: помогает оценить степень потери белка.

Визуализационные методы

Ультразвук дает базовые сведения о размере и структуре почек. При длительной хронической болезни почек они могут уменьшаться из-за склероза тканей.

В более сложных случаях применяют:

• МРТ или КТ: позволяют подробнее изучить строение почек и состояние сосудов, которые их кровоснабжают.
• Ангиографию: используют для оценки кровоснабжения почек и выявления возможных нарушений в сосудах.

Эти методы особенно полезны при подозрении на другие заболевания, которые могут маскироваться под диабетическую нефропатию.

Биопсия почки

Если диагноз вызывает сомнения или нужны более точные сведения о состоянии нефронов, врач может назначить биопсию почки.

Процедура включает:

• местное обезболивание
• введение специальной иглы через кожу к почке
• извлечение образца ткани для микроскопического анализа.

Этот метод самый информативный, но его применяют выборочно, когда польза от дополнительных данных перевешивает риски осложнений.

Лечение и контроль течения диабетической нефропатии

Полностью восстановить поврежденную ткань почек невозможно, но прогрессирование можно замедлить. В основе терапии лежат контроль глюкозы, нормализация артериального давления, снижение холестерина и препараты, которые защищают почки независимо от уровня сахара. Также большое значение имеют питание и физическая активность.

Контроль сахарного диабета

Первоочередная задача состоит в том, чтобы удерживать гликемию в целевых пределах, определенных врачом. При выраженном поражении почек и сопутствующих болезнях цель по гликированному гемоглобину могут смягчить, чтобы избежать гипогликемий; на поздних стадиях этот показатель становится менее надежным^[3]. Используют разные группы препаратов:

• Метформин: снижает выработку глюкозы печенью; безопасен при eGFR выше 45 мл/мин/1,73 м², если нет высокого риска острого повреждения почек^[6].
• Ингибиторы SGLT2: помогают выводить лишнюю глюкозу с мочой и защищают почки. Их рекомендуют при eGFR от 20 мл/мин/1,73 м²^[3]. В исследовании DAPA-CKD дапаглифлозин за медиану 2,4 года снизил частоту основных событий с 14,5% до 9,2%^[7].
• Агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 (ГПП-1): усиливают секрецию инсулина после еды, подавляют выработку глюкагона при высоком сахаре и замедляют опорожнение желудка^[8]. В исследовании FLOW семаглутид на 24% снизил риск основных почечных и сердечно-сосудистых событий у людей с диабетом 2 типа и хронической болезнью почек^[9].
• Инсулинотерапия: применяется при недостаточной эффективности таблетированных препаратов или при диабете 1 типа.

Лечение артериальной гипертензии

Артериальное давление является критическим фактором в развитии диабетической нефропатии. Американская диабетическая ассоциация советует при хронической болезни почек снижать давление до уровня ниже 130/80 мм рт. ст.^[3]. Для этого применяют:

• Ингибиторы АПФ: снижают образование ангиотензина II, что способствует расширению сосудов.
• Блокаторы рецепторов ангиотензина II: имеют подобный эффект и защищают почки от повреждений.

Эти препараты обладают и «ренопротекторным» эффектом: их рекомендуют при UACR от 30 мг/г и подбирают до максимальной дозы, которую человек переносит^[3]. Давление стоит регулярно проверять дома и в кабинете врача. Еще один вариант для людей с диабетом 2 типа и альбуминурией: нестероидный антагонист минералокортикоидных рецепторов финеренон. В исследовании FIDELIO-DKD он снизил частоту почечных событий с 21,1% до 17,8%, хотя чаще вызывал повышение калия, поэтому калий в крови контролируют^[10].

Снижение уровня холестерина

Избыток «плохого» холестерина (ЛПНП) и высокий уровень триглицеридов увеличивают риск сосудистых осложнений. Для контроля этого показателя используют статины, которые снижают ЛПНП и тормозят атеросклероз.

Изменение образа жизни

Образ жизни существенно влияет на течение болезни. Основа питания с упором на:

• овощи, фрукты, цельнозерновые продукты
• полезные жиры (из рыбы, оливкового масла)
• ограничение соли (натрия меньше 2 г в сутки, то есть поваренной соли меньше 5 г) и быстрых углеводов^[6].

Миф: при болезни почек нужно резко ограничить белок. На самом деле: людям с диабетом и болезнью почек, которые не на диализе, советуют 0,8 г белка на килограмм массы тела в сутки, как и остальному населению; на диализе потребность возрастает до 1,0–1,2 г/кг^[2].

Рекомендовано не меньше 150 минут умеренной физической активности в неделю и меньше времени сидя^[6]; подойдет и обычная ходьба. Дополнительно рекомендуется:

• ограничить или полностью отказаться от алкоголя
• бросить курить, потому что курение ускоряет прогрессирование поражений^[6].

Читайте:

Диабетическая полинейропатия: лечение

Диабетическая нейропатия: что это за поражение нервов, почему оно возникает при сахарном диабете, какие быва...

Диабет 2 типа: как меняется кожа

Диабет 2 типа и кожа: почему при сахарном диабете кожа сохнет, чешется и плохо заживает, какие инфекции и дерма...

Диализ и трансплантация почки

Если у пациента развивается терминальная стадия почечной недостаточности, без диализа невозможно очищать кровь.

Существуют два основных варианта:

• Гемодиализ: кровь очищается с помощью аппарата «искусственная почка» в медицинском центре.
• Перитонеальный диализ: очищение происходит через брюшину с помощью специального раствора, процедуру проводят дома.

Решение о трансплантации почки принимают с учетом состояния здоровья, возраста и наличия подходящего донора. После успешной пересадки пациент может вернуться к относительно привычной жизни, но должен пожизненно принимать иммуносупрессивные препараты, чтобы предотвратить отторжение органа.

Профилактика и предупреждение осложнений

Профилактика основана на регулярной проверке почек и контроле диабета. Если начальные признаки поражения уже есть, контроль сахара и давления вместе с нефропротекторными лекарствами может на годы отсрочить прогрессирование.

Основные профилактические мероприятия

• Контроль уровня глюкозы: регулярный мониторинг сахара в крови и соблюдение назначений по лечению диабета.
• Артериальное давление в норме: ниже 130/80 мм рт. ст. с помощью лекарств и образа жизни (раньше целью считали 140/90).
• Сбалансированное питание: предпочтение овощам, цельнозерновым продуктам, нежирным белкам и ограничение соли и быстрых углеводов.
• Регулярная физическая активность: ходьба, плавание, велосипед, в сумме от 150 минут в неделю.
• Отказ от вредных привычек: ограничение алкоголя и полный отказ от курения.
• Ежегодные анализы: UACR и eGFR даже при хорошем самочувствии.

Прогноз и продолжительность жизни

Болезнь развивается постепенно, поэтому правильное лечение может на годы отсрочить тяжелые последствия. Люди, которые контролируют глюкозу и давление и принимают назначенные нефропротекторы, на начальных и средних стадиях часто сохраняют привычную активность.

Люди с диабетом и болезнью почек имеют высокий риск почечной недостаточности, атеросклеротических сердечно-сосудистых болезней, сердечной недостаточности и преждевременной смерти^[11]. Поэтому лечение защищает одновременно почки и сердце. При терминальной стадии диализ или трансплантация почки продлевают жизнь и улучшают ее качество.

Факторы, влияющие на прогноз

• Контроль уровня глюкозы: стабильный уровень сахара замедляет поражение почек.
• Артериальное давление: поддержание целевого давления защищает почечные сосуды.
• Сопутствующие заболевания: сердечно-сосудистые болезни ухудшают прогноз.
• Образ жизни: питание, физическая активность и отказ от курения уменьшают риск осложнений.

Прогноз индивидуален и зависит также от генетики, уровня альбуминурии и других осложнений диабета, например диабетической ретинопатии.