До половины случаев диабетической периферической нейропатии не дают никаких симптомов, и иногда первым признаком становится безболезненная язва на стопе, которую человек замечает случайно[1]. Именно поэтому врачи ищут это осложнение сахарного диабета ежегодно, даже когда ничего не беспокоит.

Что такое диабетическая нейропатия

Диабетическая нейропатия представляет собой поражение нервов, которое возникает из-за длительно повышенного уровня сахара в крови. Избыток глюкозы повреждает нервные волокна напрямую, а также мелкие сосуды, которые их питают: без достаточного количества кислорода и питательных веществ нервы постепенно теряют функцию[2].

Это осложнение может развиваться и при диабете 1 типа, и при диабете 2 типа, но возникает не у всех. Похожая нейропатия, чаще всего болевая, встречается уже на этапе преддиабета: ее находят у 10–30% людей с нарушенной толерантностью к глюкозе[1].

Нервы могут страдать и по другим причинам: из-за нехватки витамина B12, болезней щитовидной железы или почек, алкоголя, некоторых лекарств. Диабетическая нейропатия является диагнозом исключения, то есть ее устанавливают, когда другие причины проверены и отброшены[1].

Распространенность и значение проблемы

Диабетическая нейропатия относится к самым частым осложнениям диабета. По данным Национального института диабета, болезней органов пищеварения и почек США (NIDDK), периферическую нейропатию имеют до половины людей с диабетом, а автономная более чем у 30%[2].

Главная опасность заключается в последствиях. Из-за потери чувствительности стоп человек не замечает мелких ран, которые без ухода переходят в плохо заживающие язвы. Нейропатия является главной причиной язв стопы и обязательной предпосылкой стопы Шарко; эти поздние осложнения определяют риск ампутации, а еще нейропатия заметно повышает риск падений и переломов[1]. Нарушения автономных нервов сказываются на сердце, пищеварении и мочеиспускании.

Нейропатия развивается постепенно, и на ранних стадиях ее легко пропустить. Поэтому регулярные осмотры и контроль глюкозы позволяют заметить ее раньше и затормозить прогрессирование.

Механизм развития: роль гипергликемии

Хроническая гипергликемия постепенно повреждает капилляры, питающие нервы: они становятся менее эластичными, истончаются, иногда частично закупориваются.

Нервные волокна испытывают дефицит кислорода и питательных веществ, и проводимость импульсов нарушается. Сначала это «фоновое» покалывание или боль, позже серьезная дисфункция.

Чем дольше держится высокий уровень глюкозы, тем выше риск. В исследовании DCCT интенсивный контроль глюкозы при диабете 1 типа снизил риск кардиоваскулярной автономной нейропатии на 45%, а в последующем наблюдении EDIC на 31%[1]. Точно предсказать, когда начнется повреждение, невозможно, поскольку многое зависит от:

  • Индивидуальных особенностей организма.
  • Генетической предрасположенности.
  • Наличия сопутствующих заболеваний.

Парадокс: слишком резкое снижение сахара после длительной декомпенсации иногда само вызывает редкую болевую «нейропатию, индуцированную лечением»[1]. Поэтому при очень высоком HbA1c цели снижают постепенно, под наблюдением врача.

Виды диабетической нейропатии

Форма нейропатии зависит от того, какие нервы поражены.

Периферическая нейропатия

Самый распространенный вид. Поражаются нервы за пределами головного и спинного мозга, прежде всего в ногах. Симптомы обычно начинаются с онемения, покалывания или боли в стопах и голенях, позже могут появиться в кистях. Люди часто описывают ощущение, будто стопы обернуты ватой или они ходят в толстых носках[1].

Наибольшая опасность заключается в потере защитной чувствительности: человек не чувствует мелких травм или порезов, которые перерастают в язвы и инфекцию, а в тяжелых случаях заканчиваются ампутацией[1].

Автономная нейропатия

Автономная нейропатия возникает при поражении нервов, которые управляют внутренними органами. Она может влиять на:

  • Сердечно-сосудистую систему: падение давления при вставании, головокружение, учащенный пульс в покое, нарушения ритма.
  • Пищеварительную систему: тошноту, вздутие, раннее насыщение, запоры или диарею, замедленное опорожнение желудка (гастропарез).
  • Мочевой пузырь: недержание или задержку мочи.
  • Половую функцию: эректильную дисфункцию у мужчин, сухость слизистых у женщин.
  • Потоотделение: избыточное или недостаточное потоотделение.

Кардиоваскулярная автономная нейропатия при диабете 2 типа может появляться у 60% людей после 15 лет болезни[1] и связана с более высокой смертностью независимо от других сердечно-сосудистых факторов[3].

Одним из самых опасных состояний является гипогликемическая неосознанность: человек не чувствует предупреждающих признаков низкого сахара, например дрожи или резкого голода, и может внезапно потерять сознание. Позиционное заявление ADA 2017 года относит ее к проявлениям автономной нейропатии[1], но действующие стандарты ADA уточняют, что главную роль здесь играет нарушенный гормональный ответ на гипогликемию, а прямая связь с нейропатией не доказана[3].

Проксимальная нейропатия

Этот вид (диабетическая амиотрофия) встречается редко и поражает нервы бедра, таза и ягодиц[2]. Чаще всего болеют мужчины с диабетом 2 типа[1]. Характерные симптомы:

  • Внезапная сильная боль в бедре, ягодице или тазу (чаще с одной стороны).
  • Мышечная слабость, которая затрудняет подъем со стула или ходьбу.
  • Атрофия мышц пораженной области.

Боль и похудение появляются первыми, слабость приходит следом. Состояние обычно проходит само: с лечением и физической реабилитацией большинство постепенно восстанавливается, хотя для исключения болезней позвоночника нужно электрофизиологическое обследование[1].

Реклама

Ключевые симптомы

Признаки диабетической нейропатии зависят от того, какие нервы поражены, поэтому у разных людей картина отличается.

Симптомы периферической нейропатии

  • Покалывание, онемение, жжение в ногах.
  • Стреляющая, жгучая или похожая на удар током боль, которая часто усиливается ночью[1].
  • Постепенная потеря чувствительности.
  • Боль от легкого прикосновения носков или одеяла (аллодиния)[1].

Симптомы автономной нейропатии

Симптомы проксимальной нейропатии

  • Сильная боль в тазу и бедрах.
  • Внезапная слабость мышц.
  • Заметное похудение пораженной области.
  • Резкое обострение симптомов, которое может потребовать срочной медицинской помощи.

Факторы риска

Риск растет с возрастом и с длительностью диабета[2]. Периферическая нейропатия есть как минимум у 20% людей с диабетом 1 типа после 20 лет болезни. При диабете 2 типа она есть уже у 10–15% на момент диагноза, а через 10 лет доля достигает 50%[1]. Риск также повышают[2]:

Определенную роль играет наследственность: некоторые гены делают нервы более уязвимыми к высокой глюкозе[2]. Среди факторов риска называют и высокий рост, вероятно потому, что более длинные нервные волокна страдают сильнее[1].

Диагностика

Американская диабетическая ассоциация (ADA) советует проверять нервы при диагнозе диабета 2 типа, через 5 лет после диагноза диабета 1 типа и далее не реже раза в год[3]. Врач расспрашивает о симптомах и осматривает стопы: кожу, раны, потертости, мозоли. Во время «диабетического осмотра стоп» чувствительность проверяют 10-граммовым монофиламентом (ежегодно), а также камертоном 128 Гц (вибрация) и уколом или прикосновением теплого и холодного (мелкие волокна)[3].

Инструментальные исследования при типичной картине нужны редко. Их назначают, когда симптомы нетипичны, диагноз неясен или подозревают другую причину[1]:

  • Исследование проводимости нервов: оценивает скорость прохождения электрических импульсов.
  • Электромиография (ЭМГ): проверяет работу мышц и нервов, которые ими управляют.

Чтобы исключить другие причины, в частности дефицит витамина B12, делают анализы на B12, фолиевую кислоту, функцию щитовидной железы, общий анализ крови[1].

Автономную нейропатию подозревают по головокружению при вставании, обморокам, раннему насыщению[3]. Для уточнения могут применять:

  • Ультразвуковое исследование мочевого пузыря.
  • Сцинтиграфию для оценки опорожнения желудка.

Иногда диагноз ставят не сразу, поскольку симптомы напоминают другие болезни, от ортопедических проблем до аутоиммунных расстройств.

Реклама

Лечение

Контроль глюкозы предотвращает нейропатию или отсрочивает ее при диабете 1 типа и замедляет прогрессирование при диабете 2 типа, однако не восстанавливает утраченные нервные волокна[3]. Боль и дискомфорт лечат отдельно.

Медикаментозная терапия

Для контроля глюкозы врач корректирует дозу инсулина или назначает либо меняет сахароснижающие таблетки. Для уменьшения боли ADA советует как препараты первого выбора габапентиноиды, ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина, трициклические антидепрессанты и блокаторы натриевых каналов[3]:

  • Прегабалин: снижает передачу болевых импульсов.
  • Габапентин: действует похоже, уменьшает избыточную возбудимость нервов.
  • Капсаицин для местного применения: пластырь с 8% капсаицина одобрен Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) для боли при диабетической нейропатии; подходит тем, кто не может или не хочет принимать таблетки[3].
  • Антидепрессанты: дулоксетин, венлафаксин, амитриптилин уменьшают нейропатическую боль независимо от влияния на настроение[1].

В исследовании OPTION-DM (140 пациентов) сравнили амитриптилин, дулоксетин и прегабалин: все три схемы уменьшили боль одинаково, в среднем с 6,6 до 3,3 балла из 10. Если одного препарата не хватало, добавление второго давало дополнительное облегчение[4].

Опиоиды, в том числе трамадол и тапентадол, ADA не советует применять при нейропатической боли из-за риска зависимости, который перевешивает пользу[3].

Для тяжелой боли, которая не отвечает на лекарства, существует стимуляция спинного мозга. В рандомизированном исследовании 216 пациентов основной цели (уменьшение боли как минимум вдвое) достигли 79% тех, кому установили стимулятор частотой 10 кГц, против 5% на обычном лечении; у 2% пришлось удалить устройство из-за инфекции[5].

Коротко: препараты первой линии действуют примерно одинаково, поэтому выбор зависит от переносимости и сопутствующих болезней, а если одного препарата мало, комбинация двух безопасна и помогает лучше.

Немедикаментозные подходы

К вспомогательным методам относятся:

  • Физиотерапия. Упражнения улучшают кровообращение и укрепляют мышцы. В исследовании Университета Юты у людей с диабетом 2 типа, которые регулярно тренировались, наблюдали восстановление нервных волокон кожи, тогда как при обычном лечении их становилось меньше[1].
  • Эрготерапия. Помогает приспособить быт и работу к новым физическим ограничениям.
  • Акупунктура. В небольшом пилотном исследовании электроакупунктура уменьшила боль по сравнению с имитацией, но авторы считают эти данные предварительными[6].
  • Консультация диетолога. Питание помогает держать глюкозу стабильной; сочетание диеты и физической активности ADA советует для профилактики нейропатии при преддиабете и диабете 2 типа[1].

При поражении пищеварительного тракта врач корректирует диету и может назначить средства для стимуляции работы желудка или нормализации стула.

Мифы о лечении

  • Миф: альфа-липоевая кислота или витамины группы B «лечат» нейропатию и восстанавливают нервы. На самом деле: ни одно средство пока не способно обратить вспять установившуюся нейропатию[1]. В метаанализе 10 исследований (1242 пациента) пероральная альфа-липоевая кислота немного уменьшала симптомы, но не улучшала боль по шкале, вибрационную чувствительность и проводимость нервов[7]. Год приема бенфотиамина (формы витамина B1) не изменил состояние нервных волокон по сравнению с плацебо[8]. Витамин B12 нужен только при подтвержденном дефиците.

Профилактика

Предотвратить диабетическую нейропатию или отсрочить ее легче, чем бороться с последствиями. Для этого следует[3]:

  • Держать HbA1c в целевых пределах, которые определил врач.
  • Контролировать артериальное давление и уровень липидов крови.
  • Избегать резких колебаний глюкозы.
  • Сбалансированно питаться и следить за массой тела.
  • Регулярно двигаться.
  • Избегать или ограничивать алкоголь.
  • Бросить курить.
  • Проходить осмотр стоп и проверку чувствительности не реже раза в год.

Читайте:

Самые лучшие диеты при диабете
Самые лучшие диеты при диабете
Лучшие диеты при диабете: какие модели питания советуют украинский протокол и европейские рекомендации, на к...

Осложнения и прогноз

Без лечения периферическая нейропатия приводит к длительным ранам, инфекциям, язвам стоп и ампутациям. Потеря чувствительности создает иллюзию безопасности: человек не чувствует боли, когда травмирует кожу. В более тяжелых случаях развиваются деформации, например стопа Шарко[1]; вместе с язвами их относят к синдрому диабетической стопы.

Автономная нейропатия способна нарушить работу сердца, кишечника, мочевого пузыря, а в самых тяжелых случаях угрожает жизни.

Миф: если нормализовать сахар, нервы за год восстановятся. На самом деле: контроль глюкозы замедляет прогрессирование, но не восстанавливает утраченные нервные волокна[3]. Лекарства способны существенно уменьшить боль, а уход за стопами предотвращает язвы, поэтому вовремя начатое лечение улучшает прогноз.

При длительном и тяжелом поражении часть ограничений остается навсегда. Результат зависит от:

  • Возраста.
  • Общего состояния здоровья.
  • Индивидуальных особенностей организма.

Самопомощь и поддержка

Ежедневный уход значит не меньше, чем лекарства. Практические шаги:

  • Трость или другая опора, чтобы избежать падений.
  • Специальная обувь, которая хорошо сидит и разгружает стопу; людям с умеренным и высоким риском Международная рабочая группа по диабетической стопе (IWGDF) советует терапевтическую обувь и не ходить без защиты ног[9].
  • Ежедневный осмотр ног, чтобы заметить даже мелкие повреждения. Рану или язву должен осмотреть врач или специалист кабинета диабетической стопы. Если чувствительность уже снижена, врач должен осматривать стопы на каждом визите[3].
  • Безопасное жилье: убрать ковры и предметы, о которые можно споткнуться.
  • Группы поддержки или онлайн-форумы для обмена опытом с людьми, у которых похожие проблемы.

Близким полезно знать, что такое диабетическая нейропатия и чем они могут помочь: это уменьшает тревогу и облегчает ежедневный уход.

Когда обращаться к врачу

Не откладывайте визит, если замечаете:

  • Покалывание или жжение в стопах или руках.
  • Резкую боль, которая не проходит.
  • Проблемы с ходьбой или потерю равновесия.
  • Мозоли и раны, которые не заживают.

Обратиться стоит и при расстройствах пищеварения, мочеиспускания, головокружении при вставании. Часто коррекция лекарств или дополнительное лечение заметно облегчают состояние.

Заключение

Диабетическая нейропатия часто не болит, пока не появится язва, поэтому ежегодная проверка стоп монофиламентом и камертоном нужна каждому с диабетом. Стабильная глюкоза, давление и отказ от курения тормозят поражение нервов, боль хорошо снимают препараты первой линии, а ежедневный осмотр ног и правильная обувь защищают от ампутации. Добавки вроде альфа-липоевой кислоты не заменяют этих шагов.

Источники9
  1. Справочник. Pop-Busui R. и др. Diabetic Neuropathy: A Position Statement by the American Diabetes Association. Diabetes Care, 2017.
  2. What Is Diabetic Neuropathy?. NIDDK.
  3. Справочник. 12. Retinopathy, Neuropathy, and Foot Care: Standards of Care in Diabetes-2025. Diabetes Care, 2025.
  4. Исследование. Tesfaye S. и др. Comparison of amitriptyline supplemented with pregabalin, pregabalin supplemented with amitriptyline, and duloxetine supplemented with pregabalin for the treatment of diabetic peripheral neuropathic pain (OPTION-DM): a multicentre, double-blind, randomised crossover trial. Lancet, 2022.
  5. Исследование. Petersen EA. и др. Effect of High-frequency (10-kHz) Spinal Cord Stimulation in Patients With Painful Diabetic Neuropathy: A Randomized Clinical Trial. JAMA Neurol, 2021.
  6. Исследование. Pérez Hernández MF. и др. Effect of electroacupuncture for pain relief in diabetic distal symmetric polyneuropathy: a pilot randomized clinical trial. BMC Complement Med Ther, 2025.
  7. Мета-анализ. Hsieh RY. и др. Effects of Oral Alpha-Lipoic Acid Treatment on Diabetic Polyneuropathy: A Meta-Analysis and Systematic Review. Nutrients, 2023.
  8. Исследование. Ziegler D. и др. Effects of benfotiamine treatment over 12 months on morphometric, neurophysiological and clinical measures in type 2 diabetes patients with symptomatic polyneuropathy: a randomized, placebo-controlled, double-blind clinical trial (BOND study). BMJ Open Diabetes Res Care, 2026.
  9. Справочник. Bus SA. и др. Guidelines on the prevention of foot ulcers in persons with diabetes (IWGDF 2023 update). Diabetes Metab Res Rev, 2024.