Ацидоз: типы, симптомы, осложнения и способы лечения

Один из самых заметных признаков тяжелого ацидоза связан с дыханием. Человек дышит часто и глубоко, будто только что бежал, хотя лежит в постели: так организм пытается быстрее выдохнуть углекислый газ и уменьшить кислотность крови^[1]. Если причиной стал диабетический кетоацидоз, дыхание еще и пахнет фруктами или жидкостью для снятия лака^[2]. У здорового человека кислотность крови (pH) держится в узком коридоре, от 7,35 до 7,45^[3], и сдвиг за его пределы всегда имеет причину, которую нужно найти.

Что такое ацидоз

Ацидоз означает, что кислот в жидкостях организма становится слишком много: они накапливаются быстрее, чем выводятся, или теряется бикарбонат, главное щелочное вещество крови^[4]. Легкие удаляют углекислый газ, а почки регулируют уровень бикарбоната и выводят избыточные кислоты. Пока эти системы справляются, баланс сохраняется. Если одна из них перегружена или ослаблена, кислотность повышается. В быту часто говорят о «закислении организма», но так обычно называют модную идею о вреде «кислой» еды, а настоящий ацидоз определяют только по анализу крови.

Организм умеет частично компенсировать сдвиг: тогда pH крови возвращается почти к норме, хотя уровни бикарбоната и углекислого газа остаются измененными^[4]. Легкий ацидоз может длиться долго и незаметно. Чаще всего такой хронический вариант сопровождает болезнь почек, особенно когда их функция падает примерно до четверти от нормы^[5]. Выраженный острый ацидоз, наоборот, развивается за часы или дни и может вызвать шок^[4].

Причины и формы ацидоза

Кислотность растет двумя путями: из-за избытка кислот, которые почки не успевают вывести, или из-за накопления углекислого газа, когда легкие плохо вентилируются. Отсюда две большие группы, метаболический и респираторный (дыхательный) ацидоз, и по анализам врач выясняет, с какой из них имеет дело^[4].

Метаболический ацидоз

Этот вариант формируется, когда в теле накапливаются кислые соединения (кетоновые тела, молочная кислота, продукты обмена, которые не выводят больные почки) или когда теряется бикарбонат. Одна из самых частых причин заключается в острой или хронической болезни почек, и нередко несколько причин сочетаются^[1].

К причинам метаболического ацидоза относятся:

• Сахарный диабет: когда не хватает инсулина, организм расщепляет жиры, в крови накапливаются кетоновые тела и развивается диабетический кетоацидоз (в быту говорят «ацетон в крови»). Чаще всего он бывает при диабете 1 типа, в том числе еще не диагностированном, особенно у детей, но встречается и при 2 типе у людей на инсулине^[2].
• Синдром Шегрена: у взрослых с этим синдромом почки чаще всего поражает воспаление их промежуточной ткани (тубулоинтерстициальный нефрит), а оно может проявляться почечным канальцевым ацидозом^[6].
• Сильная диарея: с жидким стулом организм теряет много бикарбоната^[4].
• Желчный свищ: аномальный ход, через который желчь, богатая бикарбонатом, вытекает наружу или в другой орган.
• Инсулинорезистентность: ее часто называют среди причин, однако сама она кровь не закисляет. Связь здесь в основном обратная: длительный ацидоз ухудшает действие инсулина^[5].
• Лактатацидоз (молочнокислый ацидоз): молочная кислота накапливается, когда тканям не хватает кислорода, например при сепсисе, шоке, тяжелой сердечной недостаточности или анемии, а также при печеночной недостаточности, злоупотреблении алкоголем и длительной очень интенсивной нагрузке^[4].
• Отравления: метанолом, этиленгликолем (основа антифриза), а также передозировка аспирина^[1].

Проявления могут быть разными: учащенное сердцебиение, глубокое дыхание, головная боль, тошнота, рвота, слабость, снижение аппетита, спутанность сознания^[7]. Глубокое шумное дыхание врачи называют дыханием Куссмауля. Сначала оно быстрое, а с нарастанием ацидоза становится медленнее, глубже и тяжелее, и такое изменение дыхания является поводом немедленно вызвать скорую^[1]. При легком или медленном ацидозе симптомов часто нет вообще.

Коротко: глубокое частое дыхание, сонливость или спутанность у человека с диабетом или болезнью почек могут означать тяжелый ацидоз, и ждать, что пройдет, нельзя: нужна скорая.

Читайте:

Гипергликемия: повышенный сахар в крови

Гипергликемия — это повышенный уровень глюкозы в крови. Годами она может никак не проявляться, постепенно по...

Почечный канальцевый ацидоз

Почки отвечают за выведение кислот и возвращение бикарбоната в кровь. При почечном канальцевом (тубулярном) ацидозе с этой работой не справляются именно почечные канальцы^[8]. Дистальный (1-й) тип возникает, когда почки не могут достаточно закислить мочу, проксимальный (2-й), когда они теряют бикарбонат, а при 4-м типе ацидоз сочетается с повышенным калием в крови. Эти формы бывают врожденными или приобретенными, то есть появляются из-за других болезней или лекарств^[8]. Организм теряет щелочной резерв, и кислотность повышается даже без чрезмерного образования кислот.

Респираторный ацидоз

Этот тип возникает, когда легкие не могут вывести достаточно углекислого газа. Он накапливается в крови и повышает ее кислотность^[3]. Острый респираторный ацидоз развивается быстро, например во время тяжелого приступа астмы или передозировки, хронический нарастает постепенно, и порой они сочетаются.

Причины респираторного ацидоза включают:

• Инсульт: когда поражены участки мозга, которые управляют дыханием.
• Препараты и вещества, угнетающие центральную нервную систему: опиоиды, снотворные и успокоительные средства, большие дозы алкоголя, в частности при передозировке алкоголем^[3].
• Нервно-мышечные заболевания: миастения, мышечная дистрофия, боковой амиотрофический склероз, при которых слабеют дыхательные мышцы^[4].
• Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ): в быту ее часто называют «хроническим бронхитом» или «эмфиземой»^[3].
• Ожирение и апноэ во сне: лишний вес мешает легким расправляться, а во время апноэ дыхание периодически останавливается^[3].
• Тяжелая пневмония и деформации грудной клетки: например выраженный кифоз или травма груди^[4].

Состояние может проявляться одышкой, свистящим дыханием, тревогой, головной болью, спутанностью, размытым зрением и цианозом, то есть синюшностью кожи и губ. В тяжелых случаях появляются сильная усталость, подергивания мышц, изменения поведения, судороги и кома. Хроническая форма дает дневную усталость, ухудшение памяти и координации^[3], а из-за ночных остановок дыхания нарушается сон.

Диетический и лекарственный ацидоз

Еда влияет на количество кислот, которые должны вывести почки. Мясо, яйца, сыр и зерновые повышают кислотную нагрузку, овощи и фрукты ее уменьшают, а молоко, жиры и сахар почти нейтральны^[9]. У здоровых людей почки легко компенсируют такие колебания. Когда же их функция снижена, кислоты из еды выводятся хуже, и рацион с большим количеством продуктов животного происхождения и малым количеством растительных может усиливать ацидоз^[9]. Роль избытка соли и сладких напитков с фосфорной кислотой тоже обсуждают, но убедительных данных об их влиянии на кровь здоровых людей нет.

Некоторые лекарственные препараты также влияют на кислотно-щелочной баланс крови:

• Метформин: этот распространенный препарат от диабета 2 типа связывают с редким лактатацидозом. Однако в обзоре Cochrane 347 исследований с более чем 70 тысячами пациенто-лет приема метформина не нашли ни одного случая, и разницы с другими препаратами от диабета не было^[10]. При тяжелой (4-й) стадии болезни почек метаанализ 2026 года заметил лишь тенденцию к более высокому риску, статистически не доказанную^[11], поэтому дозу врач подбирает с учетом работы почек.
• Антибактериальные средства: в частности триметоприм (входит в состав ко-тримоксазола) может нарушать работу почечных канальцев и вызывать канальцевый ацидоз и повышение калия^[12].
• Антиретровирусные лекарственные средства: некоторые препараты для лечения ВИЧ могут вызывать лактатацидоз^[4].

Пищевые и медикаментозные факторы имеют вес в основном тогда, когда почки, печень или легкие уже работают с ограничениями.

Кто имеет повышенный риск ацидоза

Склонность к повышенной кислотности зависит от типа нарушения. Дыхательные расстройства создают условия для респираторного ацидоза, а некоторые хронические болезни влияют на метаболический вариант.

Для респираторного ацидоза характерны такие факторы риска^[3]:

• Бронхиальная астма: тяжелый приступ затрудняет вентиляцию легких.
• Тяжелая ХОБЛ: снижает способность выводить углекислый газ.
• Курение: повреждает дыхательные пути и ослабляет их пропускную способность.
• Опиоиды: угнетают дыхательный центр.
• Послеоперационный период: остаточное действие наркоза и обезболивающих может временно ослаблять дыхание.

Метаболический ацидоз чаще возникает у людей с хронической болезнью почек, диабетом, при сепсисе и других тяжелых состояниях^[7], а также при синдроме Шегрена. В этих случаях организм теряет способность стабильно регулировать уровень бикарбоната или выводить избыточные кислоты.

Методы лечения

Ацидоз лечат через его причину: кислотность нормализуется, когда устранено то, что ее повысило, или восстановлена работа легких и почек^[4].

Как выявляют ацидоз

Главное обследование называют анализом газов крови: в пробе из артерии или вены измеряют pH, углекислый газ, кислород и бикарбонат^[4]. Уровень бикарбоната (в бланке его часто обозначают как CO2) входит и в обычный биохимический анализ крови, и показатель ниже 22 ммоль/л может говорить об избытке кислот^[1]. Чтобы найти причину, проверяют электролиты и работу почек, кетоны и молочную кислоту в крови, мочу, а при необходимости делают рентген грудной клетки или КТ^[4]. Если подозревают дыхательную причину, добавляют исследование функции легких^[3].

Лечение метаболического и почечного ацидоза

При остром метаболическом ацидозе лечат причину и часто вводят жидкости внутривенно, а гидрокарбонат натрия дают редко^[4]. Диабетический кетоацидоз лечат только в больнице: внутривенно вводят инсулин и растворы, следя за работой мозга, сердца и легких^[2].

При хроническом ацидозе из-за болезни почек сначала корректируют питание, а если этого мало, назначают гидрокарбонат натрия, цитрат натрия или цитрат калия^[1]. Гидрокарбонат натрия является той самой пищевой содой, но здесь его принимают в таблетках или порошке в дозе от врача. Препараты калия при болезни почек обычно не дают, если калий в крови не снижен^[1]. Нефрологи советуют удерживать бикарбонат на уровне 22 ммоль/л и выше, а щелочные средства могут задерживать натрий и жидкость и повышать давление^[5], поэтому соду для «раскисления» самостоятельно не пьют.

Лечение респираторного ацидоза

Лечение направлено на то, что мешает выводить углекислый газ. Применяют бронхолитики (бронхорасширяющие средства), кортикостероиды, антибиотики при инфекции, кислород, при подозрении на передозировку опиоидов налоксон, при апноэ сна аппарат CPAP, а в тяжелых случаях искусственную вентиляцию легких^[3]. При обострении ХОБЛ с накоплением углекислого газа помогает неинвазивная вентиляция через маску: в обзоре Cochrane 17 исследований она снизила риск смерти на 46%, а потребность в интубации на 65%^[13].

Коррекция диетического ацидоза

Людям с болезнью почек советуют есть больше овощей, фруктов и растительного белка и меньше мяса, желтков, твердых и плавленых сыров и зерновых; диетолог помогает подстроить это под уровень калия^[1]. Регулярное употребление овощей и фруктов уменьшает кислотную нагрузку на почки^[9]. Если почки работают полноценно, специальная диета для регуляции кислотности крови не нужна.

Миф: щелочная диета или щелочная вода «раскисляют» кровь. На самом деле: в рандомизированном исследовании минеральная вода с высоким содержанием бикарбоната заметно меняла pH мочи, а показатели газов крови лишь немного^[14]: кислотность крови удерживают легкие и почки.

Возможные осложнения

Нарушение кислотно-щелочного баланса влияет на разные системы, особенно когда кислотность длительное время остается повышенной. Избыток кислот постепенно ослабляет кости, и риск переломов, в частности бедра и позвоночника, растет^[1]. У детей метаболический ацидоз мешает выделению гормона роста и тормозит рост^[7].

Дисбаланс также ускоряет прогрессирование хронической болезни почек: чем хуже они работают, тем больше кислот накапливается, и круг замыкается^[1]. Длительный ацидоз усиливает распад мышечного белка и ведет к потере мышечной массы, снижает чувствительность к инсулину и ухудшает усвоение глюкозы, поддерживает воспаление и связан с более высокой смертностью^[5]. Тяжелый острый ацидоз может вызвать шок и смерть^[4].

Хронический ацидоз при болезни почек связан с остеопорозом и переломами^[7]. Миф: «кислая» еда у здоровых людей вымывает кальций из костей и вызывает остеопороз. На самом деле: систематический обзор 55 исследований не нашел доказательств причинной связи между кислотной нагрузкой рациона и остеопорозом, как и доказательств того, что щелочная диета защищает кости^[15].

Исследователи также изучают повышенную кислотность внутри твердых опухолей. Это местное явление, которое не стоит путать с ацидозом крови: опухоль интенсивно обменивает вещества и плохо кровоснабжается, поэтому в ней накапливаются кислые продукты обмена^[16]. Такая кислотность помогает раковым клеткам выживать, проникать в соседние ткани и уклоняться от иммунного ответа^[16], поэтому ее исследуют как возможную мишень для будущей терапии. При этом систематический обзор не нашел ни одного исследования, которое подтвердило бы пользу щелочной диеты или щелочной воды для профилактики или лечения рака, и рекламировать их с этой целью необоснованно^[17].