Причины и лечение боли в вульве

В опросе более 7,5 тысячи взрослых в США 85,3% женщин рассказали, что ухаживают за лобковыми волосами, и 27,1% из них хотя бы раз при этом травмировались, чаще всего порезались бритвой^[1]. Такой порез дает боль, которая проходит за несколько дней. Похожее жжение или резь бывает и при молочнице, герпесе, болезнях кожи, ущемлении нерва или предраковых изменениях. Врачи делят боль в вульве на два типа: ту, у которой есть конкретная причина, и ту, причину которой найти не удается. Вторую называют вульводинией^[2].

Как проявляется боль в вульве

Вульвой называют наружные половые органы женщины, то есть все, что расположено вокруг входа во влагалище: лобок, большие и малые половые губы, клитор и преддверие влагалища^[3]. В быту всю эту область часто называют «влагалищем», хотя влагалище представляет собой внутренний канал, ведущий к шейке матки. Боль в вульве не имеет единого сценария. У одних она появляется только в ответ на прикосновение или давление, у других возникает сама. Она может охватывать всю вульву или только ее часть, быть постоянной или то появляться, то исчезать, а иногда отдает во внутреннюю поверхность бедер, область ануса или мочеиспускательного канала (уретры). От нее страдают сон, сосредоточенность и половая жизнь.

Слова, которыми человек описывает ощущения, помогают врачу понять характер проблемы:

• Жжение: ощущение жара, которое появляется внезапно или длится постоянно.
• Зуд: навязчивое желание почесать, а расчесывание еще больше раздражает кожу.
• Колющая боль: острые короткие приступы, похожие на уколы.
• Резь и раздражение: кожа болезненно реагирует даже на легкое прикосновение белья.
• Ноющая боль: длительный фоновый дискомфорт, который изматывает и мешает сосредоточиться.
• Пульсация: ощущение ударов или волн боли, которое усиливается при сидении или ходьбе.

Зуд, покраснение, пятна или язвы обычно означают поражение самой кожи или слизистой, которое врач видит при осмотре. При вульводинии вульва чаще всего выглядит обычно, хотя болит. Поэтому врач расспрашивает, где именно болит, когда и что облегчает, и нередко берет мазок, чтобы исключить инфекцию.

Боль в преддверии влагалища

Преддверие влагалища (вестибулум) представляет собой участок между малыми половыми губами, куда открываются влагалище и мочеиспускательный канал. Это одна из самых чувствительных зон вульвы. Боль здесь появляется во время полового акта, введения тампона, ношения тесных джинсов или долгого сидения. Для многих это неожиданность: еще вчера все было нормально, а сегодня любое прикосновение вызывает острую боль.

Вестибулодиния

Вестибулодинией называют боль, ограниченную преддверием влагалища, для которой не найдено другой причины. Чаще всего она спровоцированная, то есть появляется в ответ на прикосновение или давление. Во время осмотра врач иногда осторожно касается ватной палочкой разных точек вульвы, чтобы найти болезненные^[3].

Самые частые ситуации, когда болит преддверие влагалища:

• Половой акт: боль появляется в момент проникновения, и врачи называют ее диспареунией.
• Введение тампона: давление на слизистую вызывает острый дискомфорт.
• Тесная одежда: узкие джинсы или леггинсы дополнительно давят на область.
• Сидение: длительное пребывание в одном положении может провоцировать боль.
• Гинекологический осмотр: прикосновение инструментов вызывает болезненную реакцию.

Человек чувствует жжение, резь или острую боль именно в момент контакта.

Читайте:

Болит после секса: 8 возможных причин

Боль после секса или боль во время полового акта знакома многим: у женщин и у мужчин ее могут вызывать инфекци...

Вульводиния

Если боль в вульве длится не менее трех месяцев и не объясняется другой конкретной болезнью, врачи ставят диагноз вульводиния^[4]. Точная причина неизвестна. Среди возможных объяснений называют повреждение, раздражение или повышенную чувствительность нервов вульвы, а также перенесенные вагинальные инфекции, изменения уровня гормонов и слабость мышц тазового дна^[3]. Боль может быть постоянной или периодической, охватывать всю вульву или только ее часть, как при вестибулодинии.

Коротко: вульводинию диагностируют методом исключения. Сначала врач ищет то, что видно при осмотре или в мазке: молочницу, герпес, дерматит, лишай, травму. Только когда такой причины нет, а боль длится больше трех месяцев, говорят о вульводинии.

Эрозивная форма красного плоского лишая

Эрозивная форма красного плоского лишая (лихен плануса) является примером боли с конкретной причиной, поэтому вульводинией ее не считают. Это редкая хроническая болезнь кожи и слизистых, при которой болезненные язвы появляются во рту и на половых органах. Поражения часто охватывают преддверие влагалища и малые половые губы. Характерны жжение, саднение, влажные красные участки и боль во время полового акта, а рубцы со временем могут менять форму влагалища. Болезнь длится долго и склонна к обострениям, а длительная эрозивная форма может повышать риск некоторых видов рака, поэтому нужно регулярное наблюдение^[5].

Боль в больших половых губах

Большие половые губы прикрывают другие структуры вульвы. Их наружная поверхность покрыта волосами, поэтому здесь часто встречаются проблемы с волосяными фолликулами и кожей. Боль в этой области чаще всего вызывают раздражение, инфекции или хронические дерматозы. В зависимости от причины это мелкие болезненные бугорки, постоянный зуд или жжение, которое усиливается при движении.

Фолликулит

Когда воспаляется волосяной фолликул, то есть мешочек, из которого растет волос, развивается фолликулит. В быту его чаще всего называют прыщом на половой губе. Он обычно возникает после:

• бритья
• депиляции воском или эпиляции
• ношения тесного белья
• трения.

Воспаление бывает инфекционным, чаще всего из-за золотистого стафилококка, или раздражающим, когда волос отрастает после бритья или воска; в последнем случае бактерий в гнойничках не находят^[6]. На коже появляются маленькие красные болезненные бугорки, которые чешутся и жгут. Если воспаление уходит вглубь фолликула, образуется болезненный фурункул. Чтобы раздражающий фолликулит не возвращался, советуют отказаться от удаления волос примерно на три месяца после того, как сыпь прошла, а затем выбирать более мягкие способы^[6].

Кожные заболевания

Большие половые губы, как и любую другую кожу, могут поражать хронические болезни. Среди них псориаз, экзема и контактный дерматит. Эти состояния проявляются покраснением, корками, мокнущими участками или трещинами. Они дают сильный зуд, а если поражено преддверие влагалища, еще и жжение и резь.

Простой хронический лишай

Длительная экзема или контактный дерматит могут перейти в простой хронический лишай, который также называют ограниченным нейродермитом. Он возникает из-за замкнутого круга: зуд заставляет чесаться, а от постоянного расчесывания кожа утолщается, становится шершавой, с усиленным рисунком и шелушением. Вульва и лобок относятся к местам, где это состояние встречается чаще всего, а женщины болеют им примерно вдвое чаще мужчин^[7]. Зуд часто усиливается ночью и мешает спать. Если процесс охватывает преддверие влагалища, боль и жжение становятся сильнее.

Боль в малых половых губах

Малые половые губы расположены внутри больших и не имеют волос. Вверху они сходятся у клитора и образуют его крайнюю плоть, так называемый «капюшон». Рядом со входом во влагалище лежат бартолиновы железы, и с ними связаны одни из самых болезненных состояний этой области.

Бартолиновы железы

Бартолиновы железы расположены по обе стороны от входа во влагалище и выделяют жидкость, которая увлажняет слизистую. Если проток железы закупоривается, формируется бартолинова киста: мягкое уплотнение с одной стороны от входа во влагалище, размером от горошины до мяча для гольфа. Чаще всего такие кисты бывают у женщин 20–50 лет. Небольшая киста может годами не беспокоить; иногда ее замечают случайно во время профилактического осмотра^[8].

Киста бартолиновой железы

Когда киста инфицируется, она превращается в абсцесс, то есть гнойник. Воспаление железы в быту называют бартолинитом. Абсцесс за часы или дни увеличивается, становится горячим, красным и очень болезненным, появляются выделения с неприятным запахом, недомогание и лихорадка. Его могут вызвать и половые инфекции, в частности гонорея или хламидиоз. Выдавливать или прокалывать кисту самостоятельно нельзя, потому что это способствует инфекции. При абсцессе назначают антибиотики, а если они не помогают или киста возвращается, ее вскрывают под местным или общим обезболиванием и оставляют отверстие или тонкий катетер примерно на 4 недели^[8]. Простой разрез без катетера часто дает рецидив^[9].

Боль в клиторе

Клитор содержит очень много нервных окончаний и во время возбуждения наполняется кровью, поэтому особенно чувствителен к раздражению. Боль в нем может быть внезапным уколом, жжением или постоянным покалыванием. Она нередко усиливается от прикосновения, ходьбы или тесного белья.

Клитородиния

Клитородинией называют боль в клиторе, ограниченную именно этой областью, без другой видимой причины. Она бывает острой колющей, жгучей или режущей, и даже малейшее прикосновение способно ее усилить. Боль может нарастать при движениях, смене положения тела или ношении узкого белья. Как и вестибулодиния, это локализованная форма вульводинии, поэтому сначала врач исключает лишай, инфекцию и другие конкретные причины^[2].

Склероатрофический лишай

Еще одна болезнь, которая часто затрагивает область клитора, это склероатрофический лишай (лихен склероз). Раньше его называли «краурозом вульвы», и это устаревшее название до сих пор можно услышать. Чаще всего он поражает вульву и кожу вокруг ануса, значительно чаще у женщин после 50 лет, хотя болеют и дети. Появляются белые гладкие или морщинистые пятна, которые чешутся, легко травмируются и кровоточат от трения. Со временем вульва может уменьшаться и сужаться, поэтому половой акт становится болезненным^[10]. Основу лечения составляют очень сильные или сильные кортикостероидные мази вместе с эмолентами^[11]. На фоне склероатрофического лишая чаще возникают предраковые изменения и рак вульвы, поэтому за болезнью нужно регулярное наблюдение^[12].

Состояния, поражающие всю вульву

Боль не всегда ограничивается определенной областью. Иногда она охватывает всю вульву, от преддверия влагалища до клитора и половых губ. Причины здесь очень разные, от инфекций до опухолей, и течение у них неодинаковое.

Инфекции

Самая распространенная из таких причин вагинальный кандидоз, в быту молочница. Он дает зуд и раздражение вульвы и влагалища, боль или жжение во время полового акта и мочеиспускания, а выделения белые, похожие на творог, и обычно без запаха. Иногда симптомов нет совсем. Если молочница возвращается чаще 4 раз за 12 месяцев, лечение может длиться до 6 месяцев^[13]. Генитальный герпес начинается с покалывания, жжения и зуда, а затем появляются мелкие пузырьки, которые лопаются и оставляют болезненные язвы; часто болит и при мочеиспускании^[14]. Миф: бактериальный вагиноз всегда жжет и чешется. На самом деле: его главный признак жидкие серовато-белые выделения с сильным «рыбным» запахом, особенно после секса, а боли или зуда он обычно не дает, и половина женщин вообще не имеет симптомов^[15]. Поэтому при жжении вульвы врач будет искать и другие инфекции.

Рак вульвы

Опухоли тоже могут быть причиной боли в вульве. Почти у всех женщин с инвазивным раком вульвы есть симптомы: участок, отличающийся цветом от окружающей кожи, бугорок или узел с бородавчатой или «сырой» поверхностью, утолщение кожи, зуд, боль или жжение, кровотечение или выделения вне менструации, язва, которая не заживает месяц и дольше. Болезненность и красный шелушащийся участок могут быть проявлением болезни Педжета вульвы, а изменение размера, формы или цвета родинки, которая была годами, бывает признаком меланомы^[16]. Эти признаки чаще имеют другие, незлокачественные причины, но показать их врачу нужно, потому что рак, найденный рано, лечится успешнее^[17]. По оценкам Американского онкологического общества, в США рак вульвы составляет около 0,7% всех онкологических заболеваний у женщин, а риск заболеть им в течение жизни равен примерно 1 к 333^[18].

Интраэпителиальная неоплазия вульвы

Интраэпителиальная неоплазия вульвы (VIN) представляет собой предраковое состояние: клетки покровного слоя меняются, но еще не прорастают вглубь. Около 90% таких изменений связаны с вирусом папилломы человека. Остальные возникают без участия вируса, чаще всего на фоне склероатрофического лишая, и именно эта более редкая форма чаще переходит в рак^[12]. У большинства женщин с предраковыми изменениями жалоб нет. Если симптом есть, то чаще всего это стойкий зуд. Участок бывает толще и светлее или, наоборот, краснее или темнее окружающей кожи^[16]. Предраковые изменения лечат сразу после выявления: форму, не связанную с вирусом, удаляют хирургически, а связанную с ним можно лечить также лазером или кремом с имиквимодом. Изменения часто возвращаются, поэтому наблюдаться нужно пожизненно^[12].

Другие причины

Кроме инфекций и болезней кожи, боль в вульве могут вызывать состояния, которые действуют на нервы, слизистую или ткани опосредованно. Они способны сочетаться между собой и усиливать друг друга.

Хронические состояния

Вульводиния часто сочетается с другими длительными болями. В исследовании почти 1900 женщин наличие вульводинии повышало шансы иметь каждое из трех таких состояний в 2,3–3,3 раза^[19]:

• Фибромиалгия: хроническая боль в мышцах по всему телу, усталость и ухудшение сна.
• Интерстициальный цистит (синдром болезненного мочевого пузыря): постоянная боль в области пузыря и таза и частые позывы к мочеиспусканию без инфекции в моче.
• Синдром раздраженного кишечника: боль и вздутие живота, нарушения стула.

Когда болит сразу несколько систем, лечение обычно планируют вместе несколько специалистов: гинеколог, физический терапевт, психолог, специалист по боли^[2].

Травма

Механические повреждения являются распространенным источником боли. Они возникают после родов, в результате активной половой жизни или во время занятий спортом, например езды на велосипеде или лошади. Такие нагрузки вызывают микротрещины, раздражение или отек тканей, а вместе с ними и боль.

Неврологические причины

Иногда боль идет от нервов. Нейропатия (поражение нерва), ущемление полового (пудендального) нерва или кисты Тарлова нарушают передачу сигналов, и боль возникает даже тогда, когда кожа и слизистая выглядят здоровыми. Невралгию полового нерва связывают с родами, операциями на органах малого таза или интенсивной ездой на велосипеде. Типично боль усиливается в течение дня в положении сидя и ослабевает стоя или лежа^[20]. Кисты Тарлова представляют собой заполненные жидкостью мешочки у корешков нервов в крестцовом отделе позвоночника, и изредка они тоже сдавливают половой нерв^[21].

Гормональные изменения

Колебания гормонов тоже способны провоцировать боль. В период менопаузы из-за нехватки эстрогенов слизистые вульвы и влагалища истончаются, пересыхают и легко раздражаются. Это состояние называют генитоуринарным синдромом менопаузы, и по разным оценкам он есть у 27–84% женщин после менопаузы^[22]. Вагинальная сухость бывает также во время беременности и грудного вскармливания, при приеме некоторых лекарств, в частности гормональных контрацептивов или антидепрессантов, и после лечения рака. Она часто затрагивает и мочевой пузырь: чаще хочется в туалет, повторяются инфекции мочевых путей^[23]. Во время менструации раздражение могут усиливать прокладки и тампоны, а у части женщин повторные эпизоды молочницы связаны именно с месячными^[13].

Лечение

Подход к лечению боли в вульве зависит от причины. Одним помогают лекарства, другим физическая терапия или операция, а нередко сочетают несколько методов.

Медикаментозное лечение

Чаще всего начинают с лекарств, которые действуют на причину. При инфекции назначают противогрибковые, противовирусные или антибактериальные средства, при лишаях и дерматитах кортикостероидные мази^[11]. При генитоуринарном синдроме менопаузы легкие проявления часто достаточно облегчают увлажняющие средства и лубриканты без рецепта, а при умеренных и тяжелых эффективны низкодозированные вагинальные эстрогены^[22]. Когда боль очень сильная, добавляют обезболивающие.

Основные группы лекарств:

• Противогрибковые препараты: таблетки, вагинальные таблетки (пессарии) или кремы; молочница обычно проходит за 7–14 дней лечения^[13].
• Антибактериальные и противовирусные средства: лечат бактериальные инфекции и герпес.
• Местные кортикостероиды: уменьшают воспаление и зуд при дерматитах, экземе и лишаях.
• Гормональная терапия: вагинальные эстрогены уменьшают сухость и боль, связанные с менопаузой.
• Обезболивающие: помогают контролировать боль, пока лечится причина.

Лечение онкологических процессов

Если выявлен рак, основой лечения является операция, и большинство пациенток можно вылечить только хирургически. Если опухоль распространилась на лимфатические узлы, добавляют химиотерапию или химиолучевую терапию^[12]. Объем вмешательства зависит от вида опухоли и ее распространенности.

Другие методы

Когда конкретной причины нет, как при вульводинии, на первый план выходят методы, действующие на мышцы тазового дна и нервную систему. Одной схемы, которая помогает всем, не существует, и часто приходится пробовать несколько вариантов^[3].

К немедикаментозным и процедурным подходам относятся:

• Биофидбек: датчик показывает на экране, насколько напряжены мышцы тазового дна, и человек учится их расслаблять. В сравнительном исследовании 78 женщин боль уменьшилась и после биофидбека, и после групповой когнитивно-поведенческой терапии, хотя после операции результат был лучше^[24].
• Физическая терапия тазового дна: упражнения, мануальные техники и работа с мягкими тканями. В исследовании 212 женщин со спровоцированной вестибулодинией физическая терапия уменьшила боль во время полового акта сильнее, чем крем с лидокаином, и эффект сохранялся через полгода^[25].
• Местные анестетики: кремы или мази с лидокаином наносят перед половым актом. В рандомизированном исследовании лидокаин уменьшал боль не больше, чем плацебо, поэтому его считают вспомогательным средством^[26].
• Блокады нервов: инъекции анестетика возле нервов наружных половых органов временно отключают болевые сигналы; их применяют, в частности, при невралгии полового нерва^[20].
• Инъекции ботулотоксина: в двух плацебо-контролируемых исследованиях они не уменьшили боль больше, чем плацебо^[27][28]. Одно небольшое более новое исследование показало пользу^[29], поэтому метод пока считают экспериментальным.
• Вестибулэктомия: операция по удалению болезненного участка преддверия влагалища, которую предлагают, когда другие методы не помогли. В обзоре 29 исследований значительное уменьшение боли во время полового акта отмечали от 52% до 93% женщин^[30].

Домашние средства

Самопомощь не устраняет причину болезни, но уменьшает раздражение и помогает избегать того, что провоцирует боль. Особенно это важно при хронических проявлениях.

К полезным советам относятся:

• Гигиена: избегать ароматизированного мыла, дезодорантов для интимной зоны и спринцеваний, потому что они раздражают слизистую^[3].
• Хлопковое белье и прокладки: хлопок меньше натирает и лучше пропускает воздух, а во время менструации при вульводинии советуют прокладки вместо тампонов^[3].
• Свободная одежда: без тесных вещей, которые давят или натирают вульву; также не стоит долго сидеть в одной позе.
• Теплые сидячие ванночки: несколько минут в теплой воде облегчают боль, а при бартолиновой кисте такие ванны советуют делать несколько раз в день в течение 3–4 дней^[8]. Вода должна быть теплой, но не горячей.
• Аккуратное подмывание: достаточно промывать область чистой теплой водой или водой с эмолентом вместо мыла, а после мочеиспускания осторожно промокать кожу без трения^[10].
• Лубрикант: во время секса помогают лубрикант на водной основе и смена позы^[23].
• Психологическая поддержка: группы поддержки, когнитивно-поведенческая или психосексуальная терапия помогают справиться с влиянием боли на самооценку и интимную жизнь^[3].

Когда обращаться к врачу

Многим неловко говорить о боли в вульве, но для врача это обычная жалоба. Можно попросить, чтобы осмотр проводила женщина-врач, и чтобы во время него в кабинете был кто-то знакомый или медсестра^[3].

К врачу стоит пойти, если боль не проходит или возвращается, мешает вводить тампон или заниматься сексом, а также если появились уплотнение, язва, новые пятна или зуд, который не проходит. Срочно нужна помощь, когда уплотнение у входа во влагалище за часы или дни увеличивается, становится горячим и очень болезненным, появляются гной или лихорадка: так проявляется абсцесс бартолиновой железы^[8].