Причини та лікування болю у вульві

В опитуванні понад 7,5 тисячі дорослих у США 85,3% жінок розповіли, що доглядають лобкове волосся, і 27,1% із них хоча б раз при цьому травмувалися, найчастіше порізалися бритвою^[1]. Такий поріз дає біль, який минає за кілька днів. Схоже печіння чи різь буває і при молочниці, герпесі, хворобах шкіри, защемленні нерва або передракових змінах. Лікарі ділять біль у вульві на два типи: той, що має конкретну причину, і той, причину якого знайти не вдається. Другий називають вульводинією^[2].

Як проявляється біль у вульві

Вульвою називають зовнішні статеві органи жінки, тобто все, що розташоване навколо входу до піхви: лобок, великі й малі статеві губи, клітор і присінок піхви^[3]. У побуті всю цю ділянку часто називають «піхвою», хоча піхва є внутрішнім каналом, що веде до шийки матки. Біль у вульві не має єдиного сценарію. В одних він з'являється лише у відповідь на дотик чи тиск, в інших виникає сам. Він може охоплювати всю вульву або лише її частину, бути постійним чи то з'являтися, то зникати, а іноді віддає у внутрішню поверхню стегон, ділянку ануса чи сечівника (уретри). Від нього страждають сон, зосередженість і статеве життя.

Слова, якими людина описує відчуття, допомагають лікарю зрозуміти характер проблеми:

• Печіння: відчуття жару, яке з'являється раптово або триває постійно.
• Свербіж: нав'язливе бажання почухати, а розчухування ще більше подразнює шкіру.
• Колючий біль: гострі короткі напади, схожі на уколи.
• Різь і подразнення: шкіра болісно реагує навіть на легкий дотик білизни.
• Ниючий біль: тривалий фоновий дискомфорт, який виснажує й заважає зосередитися.
• Пульсація: відчуття ударів чи хвиль болю, що посилюється під час сидіння або ходьби.

Свербіж, почервоніння, плями чи виразки зазвичай означають ураження самої шкіри або слизової, яке лікар бачить під час огляду. При вульводинії вульва найчастіше має звичайний вигляд, хоча болить. Тому лікар розпитує, де саме болить, коли і що полегшує, і нерідко бере мазок, щоб виключити інфекцію.

Біль у присінку піхви

Присінок піхви (вестибул) є ділянкою між малими статевими губами, куди відкриваються піхва й сечівник. Це одна з найчутливіших зон вульви. Біль тут з'являється під час статевого акту, введення тампона, носіння тісних джинсів чи довгого сидіння. Для багатьох це несподіванка: ще вчора все було нормально, а сьогодні будь-який дотик спричиняє гострий біль.

Вестибулодинія

Вестибулодинією називають біль, обмежений присінком піхви, для якого не знайдено іншої причини. Найчастіше він спровокований, тобто з'являється у відповідь на дотик або тиск. Під час огляду лікар іноді обережно торкається ватною паличкою різних точок вульви, щоб знайти болючі^[3].

Найчастіші ситуації, коли болить присінок піхви:

• Статевий акт: біль з'являється в момент проникнення, і лікарі називають його диспареунією.
• Введення тампона: тиск на слизову спричиняє гострий дискомфорт.
• Тісний одяг: вузькі джинси чи легінси додатково тиснуть на ділянку.
• Сидіння: тривале перебування в одному положенні може провокувати біль.
• Гінекологічний огляд: дотик інструментів спричиняє болісну реакцію.

Людина відчуває печіння, різь або гострий біль саме в момент контакту.

Читайте:

Болить після сексу: 8 можливих причин

Біль після сексу або біль під час статевого акту знайомий багатьом: у жінок і в чоловіків його можуть виклика...

Вульводинія

Якщо біль у вульві триває щонайменше три місяці й не пояснюється іншою конкретною хворобою, лікарі ставлять діагноз вульводинія^[4]. Точна причина невідома. Серед можливих пояснень називають пошкодження, подразнення або надмірну чутливість нервів вульви, а також перенесені вагінальні інфекції, зміни рівня гормонів і слабкість м'язів тазового дна^[3]. Біль може бути постійним або періодичним, охоплювати всю вульву або лише її частину, як при вестибулодинії.

Коротко: вульводинію діагностують методом виключення. Спершу лікар шукає те, що видно під час огляду або в мазку: молочницю, герпес, дерматит, лишай, травму. Лише коли такої причини немає, а біль триває понад три місяці, говорять про вульводинію.

Ерозивна форма червоного плоского лишаю

Ерозивна форма червоного плоского лишаю (ліхен планусу) є прикладом болю з конкретною причиною, тому вульводинією її не вважають. Це рідкісна хронічна хвороба шкіри й слизових, за якої болючі виразки з'являються в роті та на статевих органах. Ураження часто охоплюють присінок піхви й малі статеві губи. Характерні печіння, саднення, вологі червоні ділянки та біль під час статевого акту, а рубці з часом можуть змінювати форму піхви. Хвороба триває довго й схильна до загострень, а тривала ерозивна форма може підвищувати ризик деяких видів раку, тож потрібне регулярне спостереження^[5].

Біль у великих статевих губах

Великі статеві губи прикривають інші структури вульви. Їхня зовнішня поверхня вкрита волоссям, тому тут часто трапляються проблеми з волосяними фолікулами й шкірою. Біль у цій ділянці найчастіше дають подразнення, інфекції або хронічні дерматози. Залежно від причини це дрібні болючі горбики, постійний свербіж чи печіння, що посилюється під час руху.

Фолікуліт

Коли запалюється волосяний фолікул, тобто мішечок, з якого росте волосина, розвивається фолікуліт. У побуті його найчастіше називають прищем на статевій губі. Він зазвичай виникає після:

• гоління
• депіляції воском чи епіляції
• носіння тісної білизни
• тертя.

Запалення буває інфекційним, найчастіше через золотистий стафілокок, або подразнювальним, коли волосина відростає після гоління чи воску; в останньому випадку бактерій у гнійничках не знаходять^[6]. На шкірі з'являються маленькі червоні болючі горбики, які сверблять і печуть. Якщо запалення йде вглиб фолікула, утворюється болючий фурункул. Щоб подразнювальний фолікуліт не повертався, радять відмовитися від видалення волосся приблизно на три місяці після того, як висип минув, а потім обирати м'якші способи^[6].

Шкірні захворювання

Великі статеві губи, як і будь-яка інша шкіра, можуть уражати хронічні хвороби. Серед них псоріаз, екзема та контактний дерматит. Ці стани проявляються почервонінням, кірками, мокнучими ділянками чи тріщинами. Вони дають сильний свербіж, а якщо уражений присінок піхви, ще й печіння та різь.

Простий хронічний лишай

Довготривала екзема або контактний дерматит можуть перейти в простий хронічний лишай, який також називають обмеженим нейродермітом. Він виникає через замкнене коло: свербіж змушує чухатися, а від постійного розчухування шкіра потовщується, стає шорсткою, з посиленим малюнком і лущенням. Вульва й лобок належать до місць, де цей стан трапляється найчастіше, а жінки хворіють на нього приблизно вдвічі частіше за чоловіків^[7]. Свербіж часто посилюється вночі й заважає спати. Якщо процес охоплює присінок піхви, біль і печіння стають сильнішими.

Біль у малих статевих губах

Малі статеві губи розташовані всередині великих і не мають волосся. Угорі вони сходяться біля клітора й утворюють його крайню плоть, так званий «капюшон». Поруч із входом до піхви лежать бартолінові залози, і з ними пов'язані одні з найболючіших станів цієї ділянки.

Бартолінові залози

Бартолінові залози розташовані по обидва боки входу до піхви й виділяють рідину, що зволожує слизову. Якщо протока залози закупорюється, формується бартолінова кіста: м'яка грудочка з одного боку від входу до піхви, завбільшки від горошини до м'ячика для гольфу. Найчастіше такі кісти бувають у жінок 20–50 років. Невелика кіста може роками не турбувати; іноді її помічають випадково під час профілактичного огляду^[8].

Кіста бартолінової залози

Коли кіста інфікується, вона перетворюється на абсцес, тобто гнійник. Запалення залози в побуті називають бартолінітом. Абсцес за години чи дні збільшується, стає гарячим, червоним і дуже болючим, з'являються виділення з неприємним запахом, нездужання й гарячка. Його можуть спричинити й статеві інфекції, зокрема гонорея чи хламідіоз. Видавлювати чи проколювати кісту самостійно не можна, бо це сприяє інфекції. При абсцесі призначають антибіотики, а якщо вони не допомагають або кіста повертається, її розкривають під місцевим чи загальним знеболенням і залишають отвір або тонкий катетер приблизно на 4 тижні^[8]. Простий розріз без катетера часто дає рецидив^[9].

Біль у кліторі

Клітор містить дуже багато нервових закінчень і під час збудження наповнюється кров'ю, тому особливо чутливий до подразнень. Біль у ньому може бути раптовим уколом, печінням чи постійним поколюванням. Він нерідко посилюється від дотику, ходьби або тісної білизни.

Клітородинія

Клітородинією називають біль у кліторі, обмежений саме цією ділянкою, без іншої видимої причини. Він буває гострим колючим, пекучим чи ріжучим, і навіть найменший дотик здатен його посилити. Біль може наростати під час рухів, зміни положення тіла чи носіння вузької білизни. Як і вестибулодинія, це локалізована форма вульводинії, тож спершу лікар виключає лишай, інфекцію та інші конкретні причини^[2].

Ліхен склероз

Ще одна хвороба, яка часто зачіпає ділянку клітора, це ліхен склероз (склероатрофічний лишай). Раніше його називали «краурозом вульви», і цю застарілу назву досі можна почути. Найчастіше він уражає вульву та шкіру навколо ануса, значно частіше в жінок після 50 років, хоча хворіють і діти. З'являються білі гладенькі або зморщені плями, які сверблять, легко травмуються й кровоточать від тертя. З часом вульва може зменшуватися й звужуватися, тому статевий акт стає болючим^[10]. Основне лікування становлять дуже сильні або сильні кортикостероїдні мазі разом з емолентами^[11]. На тлі ліхен склерозу частіше виникають передракові зміни й рак вульви, тому за хворобою потрібне регулярне спостереження^[12].

Стани, що вражають усю вульву

Біль не завжди обмежується певною ділянкою. Іноді він охоплює всю вульву, від присінка піхви до клітора й статевих губ. Причини тут дуже різні, від інфекцій до пухлин, і перебіг у них неоднаковий.

Інфекції

Найпоширеніша з таких причин вагінальний кандидоз, у побуті молочниця. Він дає свербіж і подразнення вульви та піхви, біль чи печіння під час статевого акту й сечовипускання, а виділення білі, схожі на сир, і зазвичай без запаху. Іноді симптомів немає зовсім. Якщо молочниця повертається частіше ніж 4 рази за 12 місяців, лікування може тривати до 6 місяців^[13]. Генітальний герпес починається з поколювання, печіння й свербежу, а далі з'являються дрібні пухирці, які лопаються й залишають болючі виразки; часто болить і під час сечовипускання^[14]. Міф: бактеріальний вагіноз завжди пече й свербить. Насправді: його головна ознака рідкі сірувато-білі виділення з сильним «рибним» запахом, особливо після сексу, а болю чи свербежу він зазвичай не дає, і половина жінок узагалі не має симптомів^[15]. Тож при печінні вульви лікар шукатиме й інші інфекції.

Рак вульви

Пухлини теж можуть бути причиною болю у вульві. Майже всі жінки з інвазивним раком вульви мають симптоми: ділянку, що відрізняється кольором від навколишньої шкіри, горбик чи вузол із бородавчастою або «сирою» поверхнею, потовщення шкіри, свербіж, біль чи печіння, кровотечу або виділення поза менструацією, виразку, яка не загоюється місяць і довше. Болючість і червона луската ділянка можуть бути проявом хвороби Педжета вульви, а зміна розміру, форми чи кольору родимки, що була роками, буває ознакою меланоми^[16]. Ці ознаки частіше мають інші, незлоякісні причини, але показати їх лікарю потрібно, бо рак, знайдений рано, лікується успішніше^[17]. За оцінками Американського онкологічного товариства, у США рак вульви становить близько 0,7% усіх онкологічних хвороб у жінок, а ризик захворіти на нього протягом життя дорівнює приблизно 1 до 333^[18].

Інтраепітеліальна неоплазія вульви

Інтраепітеліальна неоплазія вульви (VIN) є передраковим станом: клітини покривного шару змінюються, але ще не проростають углиб. Близько 90% таких змін пов'язані з вірусом папіломи людини. Решта виникає без участі вірусу, найчастіше на тлі ліхен склерозу, і саме ця рідша форма частіше переходить у рак^[12]. Більшість жінок із передраковими змінами не мають скарг. Якщо симптом є, то найчастіше це стійкий свербіж. Ділянка буває товщою й світлішою або, навпаки, червоною чи темнішою за навколишню шкіру^[16]. Передракові зміни лікують одразу після виявлення: форму, не пов'язану з вірусом, видаляють хірургічно, а пов'язану з ним можна лікувати також лазером чи кремом з іміквімодом. Зміни часто повертаються, тому спостерігатися потрібно довічно^[12].

Інші причини

Крім інфекцій і хвороб шкіри, біль у вульві можуть спричиняти стани, що діють на нерви, слизову чи тканини опосередковано. Вони здатні поєднуватися між собою й підсилювати одне одного.

Хронічні стани

Вульводинія часто поєднується з іншими тривалими болями. У дослідженні майже 1900 жінок наявність вульводинії підвищувала шанси мати кожен із трьох таких станів у 2,3–3,3 раза^[19]:

• Фіброміалгія: хронічний біль у м'язах по всьому тілу, втома й погіршений сон.
• Інтерстиціальний цистит (синдром болючого сечового міхура): постійний біль у ділянці міхура й таза та часті позиви до сечовипускання без інфекції в сечі.
• Синдром подразненого кишківника: біль і здуття живота, порушення випорожнень.

Коли болить кілька систем одразу, лікування зазвичай планують разом кілька фахівців: гінеколог, фізичний терапевт, психолог, спеціаліст із болю^[2].

Травма

Механічні пошкодження є поширеним джерелом болю. Вони виникають після пологів, унаслідок активного статевого життя чи під час занять спортом, наприклад їзди на велосипеді або коні. Такі навантаження спричиняють мікротріщини, подразнення або набряк тканин, а з ними й біль.

Неврологічні причини

Іноді біль іде від нервів. Нейропатія (ураження нерва), защемлення соромітного (пудендального) нерва чи кісти Тарлова порушують передачу сигналів, і біль виникає навіть тоді, коли шкіра й слизова мають здоровий вигляд. Невралгію соромітного нерва пов'язують із пологами, операціями на органах малого таза чи інтенсивною їздою на велосипеді. Типово біль посилюється протягом дня в положенні сидячи й слабшає стоячи або лежачи^[20]. Кісти Тарлова є заповненими рідиною мішечками біля корінців нервів у крижовому відділі хребта, і зрідка вони теж стискають соромітний нерв^[21].

Гормональні зміни

Коливання гормонів теж здатні провокувати біль. У період менопаузи через нестачу естрогенів слизові вульви й піхви стоншуються, пересихають і легко подразнюються. Цей стан називають генітоуринарним синдромом менопаузи, і за різними оцінками його мають від 27% до 84% жінок після менопаузи^[22]. Вагінальна сухість буває також під час вагітності й годування груддю, при прийманні деяких ліків, зокрема гормональних контрацептивів чи антидепресантів, і після лікування раку. Вона часто зачіпає й сечовий міхур: частіше хочеться в туалет, повторюються інфекції сечових шляхів^[23]. Під час менструації подразнення можуть підсилювати прокладки й тампони, а в частини жінок повторні епізоди молочниці пов'язані саме з місячними^[13].

Лікування

Підхід до лікування болю у вульві залежить від причини. Одним допомагають ліки, іншим фізична терапія чи операція, а нерідко поєднують кілька методів.

Медикаментозне лікування

Найчастіше починають із ліків, які діють на причину. При інфекції призначають протигрибкові, противірусні або антибактеріальні засоби, при лишаях і дерматитах кортикостероїдні мазі^[11]. При генітоуринарному синдромі менопаузи легкі прояви часто достатньо полегшують зволожувальні засоби й лубриканти без рецепта, а при помірних і тяжких ефективні низькодозові вагінальні естрогени^[22]. Коли біль дуже сильний, додають знеболювальні.

Основні групи ліків:

• Протигрибкові препарати: таблетки, вагінальні таблетки (песарії) або креми; молочниця зазвичай минає за 7–14 днів лікування^[13].
• Антибактеріальні та противірусні засоби: лікують бактеріальні інфекції та герпес.
• Місцеві кортикостероїди: зменшують запалення й свербіж при дерматитах, екземі та лишаях.
• Гормональна терапія: вагінальні естрогени зменшують сухість і біль, пов'язані з менопаузою.
• Знеболювальні: допомагають контролювати біль, поки лікується причина.

Лікування онкологічних процесів

Якщо виявлено рак, основою лікування є операція, і більшість пацієнток можна вилікувати лише хірургічно. Якщо пухлина поширилася на лімфатичні вузли, додають хіміотерапію чи хіміопроменеву терапію^[12]. Обсяг втручання залежить від виду пухлини та її поширеності.

Інші методи

Коли конкретної причини немає, як при вульводинії, на перший план виходять методи, що діють на м'язи тазового дна й нервову систему. Однієї схеми, яка допомагає всім, не існує, і часто доводиться пробувати кілька варіантів^[3].

До немедикаментозних і процедурних підходів належать:

• Біофідбек: датчик показує на екрані, наскільки напружені м'язи тазового дна, і людина вчиться їх розслабляти. У порівняльному дослідженні 78 жінок біль зменшився і після біофідбеку, і після групової когнітивно-поведінкової терапії, хоча після операції результат був кращим^[24].
• Фізична терапія тазового дна: вправи, мануальні техніки та робота з м'якими тканинами. У дослідженні 212 жінок зі спровокованою вестибулодинією фізична терапія зменшила біль під час статевого акту сильніше, ніж крем з лідокаїном, і ефект зберігався через пів року^[25].
• Місцеві анестетики: креми чи мазі з лідокаїном наносять перед статевим актом. У рандомізованому дослідженні лідокаїн зменшував біль не більше, ніж плацебо, тому його вважають допоміжним засобом^[26].
• Блокади нервів: ін'єкції анестетика біля нервів зовнішніх статевих органів тимчасово вимикають больові сигнали; їх застосовують, зокрема, при невралгії соромітного нерва^[20].
• Ін'єкції ботулотоксину: у двох плацебо-контрольованих дослідженнях вони не зменшили біль більше, ніж плацебо^[27][28]. Одне невелике новіше дослідження показало користь^[29], тож метод поки вважають експериментальним.
• Вестибулектомія: операція з видалення болючої ділянки присінка піхви, яку пропонують, коли інші методи не допомогли. В огляді 29 досліджень значне зменшення болю під час статевого акту мали від 52% до 93% жінок^[30].

Домашні засоби

Самодопомога не усуває причину хвороби, але зменшує подразнення й допомагає уникати того, що провокує біль. Особливо це важливо при хронічних проявах.

До корисних порад належать:

• Гігієна: уникати ароматизованого мила, дезодорантів для інтимної зони та спринцювань, бо вони подразнюють слизову^[3].
• Бавовняна білизна й прокладки: бавовна менше натирає й краще пропускає повітря, а під час менструації при вульводинії радять прокладки замість тампонів^[3].
• Вільний одяг: без тісних речей, що тиснуть або натирають вульву; також не варто довго сидіти в одній позі.
• Теплі сидячі ванночки: кілька хвилин у теплій воді полегшують біль, а при бартолінієвій кісті такі ванни радять робити кілька разів на день протягом 3–4 днів^[8]. Вода має бути теплою, але не гарячою.
• Акуратне вмивання: досить промивати ділянку чистою теплою водою або водою з емолентом замість мила, а після сечовипускання обережно промокати шкіру без тертя^[10].
• Лубрикант: під час сексу допомагають лубрикант на водній основі та зміна пози^[23].
• Психологічна підтримка: групи підтримки, когнітивно-поведінкова чи психосексуальна терапія допомагають упоратися з впливом болю на самооцінку та інтимне життя^[3].

Коли звертатися до лікаря

Багатьом ніяково говорити про біль у вульві, але для лікаря це звичайна скарга. Можна попросити, щоб огляд проводила жінка-лікар, і щоб під час нього в кабінеті був хтось знайомий або медсестра^[3].

До лікаря варто піти, якщо біль не минає або повертається, заважає вводити тампон чи займатися сексом, а також якщо з'явилися грудочка, виразка, нові плями чи свербіж, що не минає. Терміново потрібна допомога, коли грудочка біля входу до піхви за години чи дні збільшується, стає гарячою й дуже болючою, з'являються гній або гарячка: так проявляється абсцес бартолінової залози^[8].