Фибромиалгия: симптомы и лечение

Болят спина, шея, плечи, ноги, а анализы в норме, на рентгене чисто, суставы не воспалены. Привычный ибупрофен почти не помогает. Так часто выглядит фибромиалгия: боль здесь сильнее и шире, чем можно объяснить состоянием мышц или суставов, потому что главная проблема кроется в том, как нервная система обрабатывает болевые сигналы^[1]. Люди с фибромиалгией часто выглядят здоровыми, поэтому их состояние иногда не воспринимают всерьёз. Это добавляет ещё и психологической нагрузки.

Читайте:

Виды боли: от острой до хронической

Боль бывает острой и хронической, физической и связанной с эмоциями. Здесь собраны основные виды боли: чем от...

Что такое фибромиалгия

Фибромиалгия является хроническим состоянием, при котором человек ощущает распространённую боль в теле, сильную усталость, плохо спит и хуже сосредотачивается^[2]. Раньше её считали болезнью мышц, связок и сухожилий, но в тканях не находят ни воспаления, ни повреждения. Сегодня боль при фибромиалгии относят к ноципластической, то есть возникающей из-за изменённой обработки боли в головном и спинном мозге: нервная система словно «прибавляет громкость» сигналов, и обычное прикосновение или нагрузка ощущаются как боль^[1]. Этим она отличается и от соматической боли из-за травмы или воспаления тканей, и от боли из-за повреждения нерва. Этот механизм называют центральной сенситизацией^[3].

Люди описывают боль как ноющую, тупую или жгучую, от умеренной до очень сильной. Усталость не проходит даже после долгого отдыха или полноценного по длительности сна. По утрам часто появляется скованность, особенно после того, как человек долго находился в одной позе^[4].

Состояние часто сопровождают «вспышки», когда в течение какого-то времени симптомы резко ухудшаются, а потом снова ослабевают^[4]. Обострение может касаться боли, усталости, сна или мышления. Может казаться, что боль «блуждает» по телу без очевидной логики.

Миф: фибромиалгия выдумана, «это всё в голове». На самом деле: у людей с фибромиалгией исследования фиксируют усиленное «суммирование» боли, более слабую работу собственной обезболивающей системы организма, изменения в обмене нейромедиаторов и в связях между участками мозга^[3]. Боль настоящая, просто её источник находится в системе обработки сигналов. Поэтому фибромиалгию не стоит путать с обычной болью в мышцах после нагрузки или травмы, которая проходит вместе с причиной.

Фибромиалгия встречается примерно у 2–3% людей, и с возрастом доля больных растёт^[3]. Женщинам диагноз ставят примерно вдвое чаще, чем мужчинам^[3]. Болеют и подростки: среди школьников, по разным данным, от 1 до 6%^[3].

Фибромиалгия может развиться на фоне других хронических болезней или после сильного стресса, травмы или инфекции. Многие случаи долго остаются без диагноза, потому что симптомы изменчивы, а обычные обследования ничего не показывают.

Симптомы фибромиалгии

Фибромиалгия имеет широкий спектр симптомов, касающихся и тела, и психики. Они меняются в зависимости от дня, нагрузки, уровня стресса и даже погоды^[4].

Физические симптомы

Главный признак фибромиалгии: распространённая боль, которая часто сильнее в спине или шее^[4]. Она усиливается после непривычной нагрузки или эмоционального стресса. Тело становится чрезвычайно чувствительным: неприятным может быть даже лёгкое прикосновение, яркий свет, дым или некоторые продукты^[4]. Люди жалуются также на утреннюю скованность, головную боль, онемение и покалывание в кистях и стопах, головокружение, синдром беспокойных ног и ощущение, что им то слишком жарко, то слишком холодно^[4]. У части людей болит челюсть или лицо.

Часто встречается синдром раздражённого кишечника с болью в животе, вздутием, диареей или запорами^[4]. У некоторых людей бывают частые позывы к мочеиспусканию или дискомфорт в области мочевого пузыря.

• Распространённая боль и ощущение отёчности (при осмотре суставы не отёчны, воспаления нет)^[3]
• Усталость даже после сна
• Головные боли или мигрени
• Нарушения пищеварения
• Неприятные ощущения в мочевом пузыре.

Психоэмоциональные симптомы

У многих людей появляются проблемы с концентрацией, памятью и речью, которые называют «фиброфогом», то есть «туманом в голове»^[4]. Депрессия или тревожность встречаются примерно у 30–50% людей с фибромиалгией^[3]. Плохое качество сна, боль, усталость и подавленное настроение усиливают друг друга, и человеку всё труднее справляться с повседневными делами.

Причины фибромиалгии

Точный механизм развития фибромиалгии неизвестен. Исследователи считают, что она возникает из-за сочетания наследственности, изменений в работе нервной системы и внешних триггеров^[5].

Наследственность имеет большой вес. В исследовании семей, где фибромиалгия была у нескольких человек, риск для братьев и сестёр больного оказался примерно в 13,6 раза выше, чем в среднем среди населения^[6]. Одного «гена фибромиалгии» не нашли: вероятно, действует совокупность многих генов^[3]. Меняется и обмен нейромедиаторов, химических веществ, с помощью которых нервные клетки передают сигналы, среди них ГАМК и глутамат^[3]. Из-за этого мозг реагирует болью даже на слабое раздражение. Нарушения сна могут появляться ещё до боли^[3].

Среди возможных триггеров называют физические и психологические травмы, сильный или длительный стресс и некоторые инфекции^[5]. Часто эти события лишь запускают болезнь у людей, у которых уже есть предрасположенность.

Факторы риска

Женщины, по статистике, болеют примерно вдвое чаще мужчин^[3]. Чаще всего фибромиалгия развивается в возрасте от 25 до 55 лет, хотя заболеть можно в любом возрасте, в том числе в детстве и старости^[5].

Риск выше у людей с другими хроническими болезнями. Ноципластическая боль может сочетаться с болью от повреждения тканей, например при остеоартрите^[1]. Фибромиалгию часто сопровождают синдром раздражённого кишечника, депрессия и тревожные расстройства. Вероятность болезни растёт и после серьёзной инфекции, травмы или сильного эмоционального потрясения.

Факторы, которые чаще всего ассоциируются с более высоким риском фибромиалгии:

• Женский пол и средний возраст
• Имеющиеся хронические заболевания
• Перенесённые тяжёлые инфекции или травмы
• Затяжной или сильный стресс
• Проблемы с психологическим состоянием (тревога, депрессия).

Что провоцирует обострение

Обострения часто бывают внезапными, хотя иногда люди заранее чувствуют, что состояние ухудшается. Чаще всего их связывают со стрессом, переменами погоды и уровнем физической активности: и перегрузка, и долгое сидение без движения могут ухудшать самочувствие^[4]. Впрочем, в систематическом обзоре 9 из 13 исследований не нашли устойчивой зависимости боли от температуры воздуха^[7]. Эмоциональные переживания, кризис в личной жизни или финансовые трудности «подпитывают» боль и усталость. Резкие изменения режима, ночные смены на работе, перелёт через несколько часовых поясов сбивают сон, а плохой сон усиливает боль.

Типичные триггеры обострений фибромиалгии:

• Сильное эмоциональное или психологическое напряжение
• Сбой привычного режима сна
• Резкие перемены погоды и температуры
• Непривычная нагрузка или, наоборот, длительная неподвижность
• Новые лекарства или резкое прекращение лечения
• Переломные периоды в жизни (переезд, увольнение, потери).

Некоторые люди замечают связь обострений с определённой едой, но убедительных доказательств, что конкретная диета или отказ от полуфабрикатов уменьшает симптомы фибромиалгии, нет. Резко бросать лекарства не следует: дулоксетин, прегабалин и другие препараты в умеренных и высоких дозах отменяют постепенно, чтобы не вызвать синдрома отмены^[3].

Диагностика фибромиалгии

Анализа или снимка, который бы «показал» фибромиалгию, не существует: диагноз клинический, то есть врач ставит его по симптомам и осмотру^[3]. Сегодня используют критерии Американской коллегии ревматологии 2010 года с пересмотром 2016 года. Диагноз можно поставить, если боль генерализованная, то есть охватывает не менее 4 из 5 областей тела, симптомы держатся не менее 3 месяцев, а сумма баллов за количество болезненных зон и выраженность усталости, проблем со сном и мышлением достигает порогового значения^[3]. Надавливать на 18 «болевых точек», как по старым критериям 1990 года, уже не обязательно^[3]. По пересмотренным критериям фибромиалгию диагностируют независимо от других болезней: она может сосуществовать, например, с артритом^[8].

Анализы нужны, чтобы не пропустить другие состояния со схожими симптомами. Взрослым обычно делают общий анализ крови и определяют СРБ или СОЭ, показатели воспаления; при необходимости проверяют гормоны щитовидной железы, железо, витамин D, B12^[3]. Анализы на ревматоидный фактор и антинуклеарные антитела назначают, только когда есть признаки воспалительной болезни, например ревматоидного артрита или красной волчанки^[3]. Если человек храпит и у него бывают остановки дыхания во сне, может понадобиться обследование сна на апноэ^[3].

Расскажите врачу, когда боль усиливается, в какое время суток больше всего слабости, как вы спите. Это помогает понять, соответствуют ли симптомы фибромиалгии. Диагностика может длиться долго, но без неё легко получить ненужные анализы и лекарства.

Лечение и поддержка

Лекарств, которые вылечат фибромиалгию, пока нет, но симптомы можно смягчить до уровня, позволяющего жить почти привычной жизнью^[5]. Рекомендации Европейского альянса ассоциаций ревматологов (EULAR) 2017 года предлагают действовать поэтапно^[9]. Сначала объясняют человеку природу болезни и начинают немедикаментозное лечение. Если этого мало, добавляют психологическую помощь, лекарства при сильной боли или бессоннице либо комплексную реабилитацию при выраженном ограничении жизнедеятельности. Эффект большинства методов умеренный, поэтому их сочетают^[9].

Единственный метод, получивший у EULAR «сильную» рекомендацию, это физические упражнения^[9]. Лучше всего подходят аэробные нагрузки с низкой ударной нагрузкой (ходьба, велосипед, плавание, аквааэробика), силовые упражнения и тайцзи; в начале боль может немного усилиться, поэтому нагрузку наращивают постепенно^[3]. Как подобрать нагрузку и почему движение облегчает боль, объясняет статья о физических упражнениях при фибромиалгии. Массаж EULAR не рекомендует (слабая рекомендация «против»), а гидротерапию и спа-терапию оценивает как возможный вспомогательный метод^[9]. Тепло многим приятно, но отдельных доказательств его пользы при фибромиалгии в рекомендациях нет.

Коротко: в основе лечения фибромиалгии лежит регулярное движение, которое наращивают постепенно, и понимание природы боли. Лекарства лишь помогают и действуют далеко не на каждого.

Медикаментозное лечение

Препараты при фибромиалгии действуют на то, как мозг обрабатывает боль, поэтому используют в основном средства, влияющие на нервную систему. Все они имеют у EULAR лишь «слабую» рекомендацию «за»^[9]. В Кокрейновских обзорах дулоксетин, милнаципран и прегабалин уменьшали боль как минимум вдвое примерно у 1 из 10 человек с умеренной или сильной болью, а доказательств эффекта дольше полугода нет^[10].

Миф: при сильной боли помогут более сильные обезболивающие. На самом деле: нестероидные противовоспалительные средства (ибупрофен, диклофенак и др.) EULAR не рекомендует. Сильные опиоиды и кортикостероиды не рекомендует категорически^[9]. Парацетамол и опиоиды мало полезны при фибромиалгии, а риски опиоидов, в том числе зависимость, перевешивают^[3].

Основные группы препаратов, которые применяют при фибромиалгии:

• Обезболивающие: трамадол как возможный вариант в тяжёлых случаях; обычные НПВП и опиоиды не рекомендованы^[9]
• Антидепрессанты для регуляции боли и настроения: амитриптилин в низких дозах (обычно 20–30 мг на ночь, то есть значительно меньше, чем для лечения депрессии), дулоксетин, милнаципран^[3]
• Средства для улучшения сна и уменьшения боли: прегабалин, особенно когда сон сильно нарушен^[3].

Любой из этих препаратов имеет побочные эффекты (сонливость, головокружение, тошнота, прибавка веса), поэтому дозу подбирает врач.

Немедикаментозная терапия

Комплексная программа включает умеренную физическую активность, растяжку и укрепление мышц. Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) помогает изменить мысли и привычки, которые усиливают боль, например катастрофизацию («это никогда не пройдёт») или избегание любого движения. Она уменьшает боль, нарушения сна, депрессию и тревогу, особенно вместе с обучением пациента, и может проводиться онлайн или по телефону^[3]. EULAR также слабо рекомендует йогу, цигун, тайцзи, практики осознанности и акупунктуру^[9].

Гигиена сна входит в базовые меры^[3]: стабильный распорядок, спокойный вечер без экранов, прохладная тёмная спальня. Если развилась бессонница, её лечат отдельно. Эрготерапевт поможет приспособить бытовые и рабочие задачи к возможностям человека, чтобы избегать переутомления.

Немедикаментозные методы, которые обычно входят в программу поддержки:

• Регулярные упражнения и растяжка
• Психотерапия для коррекции деструктивных мыслей
• Оптимизация режима отдыха
• Эрготерапия и адаптация быта.

Профилактика

Поскольку причины фибромиалгии до конца не выяснены, способов гарантированно её предотвратить не существует. Доказательств, что определённый образ жизни снижает риск заболеть, тоже нет. Те же привычки, которые помогают лечить болезнь, могут реже провоцировать обострения у людей, у которых диагноз уже есть: регулярный сон, движение и управление стрессом.

Практические советы, которые могут помочь уменьшить обострения:

• Соблюдать стабильный режим сна и отдыха
• Сбалансированно питаться
• Регулярно двигаться в посильном темпе
• Контролировать уровень стресса.

Прогноз и осложнения

Фибромиалгия обычно хроническая: симптомы длятся годами, то усиливаясь, то ослабевая^[3]. У подростков симптомы чаще всего сохраняются и в молодом возрасте^[3]. Кому-то удаётся достичь состояния, когда симптомы минимальны, а у других обострения частые. По разным данным, от 10 до 30% людей с фибромиалгией имеют инвалидность или значительное ограничение трудоспособности^[3]. Худший прогноз связывают с депрессией, пережитым насилием, привычкой катастрофизировать боль и большим количеством других жалоб на здоровье^[3].

Нелеченые депрессия и тревога могут углубляться и вести к социальной изоляции, а риск самоубийства при фибромиалгии повышен^[3]. Поэтому подавленное настроение, которое не проходит неделями, требует внимания: тяжёлая депрессия лечится, и чем раньше, тем лучше. Самые распространённые осложнения:

• Частые обострения и частые обращения за медицинской помощью
• Углубление депрессии и тревожных расстройств
• Когнитивные нарушения и забывчивость.

Когда обращаться к специалисту

Новая непонятная боль, которая не проходит несколько недель, или затяжные расстройства сна и настроения являются поводом обратиться к врачу. Серьёзными сигналами являются резкое усиление боли, постоянная усталость, ухудшение памяти и внимания, а также эмоциональные сбои, от тревожности до мыслей о самоповреждении. С мыслями о самоубийстве не откладывайте: обратитесь за помощью в тот же день. Раннее обращение позволяет исключить другие болезни и, если диагноз подтвердится, вовремя начать лечение.

Обратиться к специалисту следует при появлении таких признаков:

• Длительная необъяснимая боль
• Нарушения когнитивных функций
• Нарастание тревоги или депрессии
• Хроническая бессонница.