Бактериальный вагиноз (гарднерелла)

По данным CDC, бактериальный вагиноз является самым распространенным вагинальным состоянием у женщин в возрасте 15–44 лет^[1]. Метаанализ исследований из всех регионов мира оценил его распространенность в общей популяции в 23–29%, а лечение только симптомных случаев ежегодно обходится примерно в 4,8 млрд долларов^[2]. Еще одна его особенность: после стандартного лечения он часто возвращается, и в 2025 году исследователи показали, что часть ответа скрывается у партнера.

Что такое бактериальный вагиноз

Бактериальный вагиноз (БВ) развивается, когда нарушается равновесие между разными видами бактерий во влагалищной флоре. В норме в ней преобладают лактобактерии, которые создают кислую среду и сдерживают рост условно-патогенных микроорганизмов. Когда анаэробные бактерии начинают активно размножаться, они вытесняют лактобактерии, и рН поднимается выше 4,5^[3]. В США общенациональное обследование выявило БВ у 29,2% женщин^[4].

Хотя состояние чаще всего ассоциируется с сексуально активными женщинами, у тех, кто никогда не имел половых контактов, оно встречается редко^[1]. На риск влияют поведенческие и физиологические факторы^[5]:

• Беременность и гормональные колебания; распространенность БВ растет и во время менструации.
• Наличие медной внутриматочной спирали; гормональная контрацепция риск не повышает.
• Использование спринцевания или агрессивных средств гигиены.
• Частая смена половых партнеров или новый партнер (в том числе партнерша-женщина).
• Неиспользование презервативов или стоматологических дам (при оральном сексе).

Некоторые женщины более склонны к БВ: от природы у них меньше лактобактерий или анаэробные бактерии размножаются быстрее. В общенациональном обследовании в США частота БВ заметно различалась между этническими группами (51,4% среди темнокожих женщин и 23,2% среди белых) и росла с числом половых партнеров на протяжении жизни и с частотой спринцеваний^[4].

Причины и механизм развития

БВ возникает из-за нарушения естественного баланса микрофлоры влагалища. В отличие от классических инфекций, его не вызывает один чужеродный микроб. Количество лактобактерий (Lactobacillus) уменьшается, а анаэробные бактерии, которые в норме присутствуют в малом количестве, размножаются чрезмерно. Может ли БВ быть следствием заражения одним половым возбудителем, до сих пор неизвестно^[5].

Лактобактерии вырабатывают молочную кислоту, которая поддерживает кислый рН и подавляет рост других микроорганизмов. Чаще всего процесс запускает Gardnerella vaginalis: она образует на слизистой биопленку, в которой затем легко поселяются другие условно-патогенные бактерии^[3]. Из-за этого меняются и рН, и состав выделений, что дает характерные симптомы.

Влияние внешних факторов

Спринцевание вымывает вместе с потенциально вредными бактериями и защитные лактобактерии. Антибиотики, назначенные по другому поводу, тоже могут уничтожить полезные микроорганизмы и «расчистить» путь анаэробам.

Незащищенный секс, новый партнер или большое число партнеров связаны с более высоким риском БВ. Официально он не относится к инфекциям, передающимся половым путем, но половые контакты могут его спровоцировать или передать^[6]. У женщин, вступающих в половые отношения с женщинами, БВ часто бывает у обеих партнерш^[5]. Способствовать изменениям бактериального баланса могут и медная внутриматочная спираль или механическое воздействие во время интенсивных половых актов.

Симптомы бактериального вагиноза

Частое бессимптомное течение затрудняет своевременное выявление БВ. Однако есть характерные признаки, по которым его можно заподозрить.

Характерные симптомы:

• Выделения необычного цвета: серовато-белые, грязно-белые или зеленоватые^[7]. Они однородные и жидкие, равномерно покрывают стенки влагалища и не содержат комочков^[3], что отличает их от выделений при молочнице.
• «Рыбный» запах выделений: самый характерный признак, который особенно усиливается после секса^[6]. Сперма имеет щелочную реакцию, а в щелочной среде запах становится резче; на этом же принципе построен «тест на запах» со щелочью.
• Жжение и раздражение: иногда появляется вагинальное жжение или жжение при мочеиспускании^[7]. Зуд для БВ нетипичен, в отличие от молочницы.
• Дискомфорт во время полового акта: неприятные ощущения или боль могут быть связаны с изменениями слизистой. Это не основной признак БВ, и такой дискомфорт чаще имеет другие причины, например вагинальную сухость.

Читайте:

Почему во время месячных появляется запах и как его уменьшить

Запах во время месячных: откуда он берется, чем отличаются металлический, «рыбный» и гнилостный запахи, что и...

Бактериальный вагиноз и молочница: в чем разница

Бактериальный вагиноз часто путают с вагинальным кандидозом, который в народе называют «молочницей». Оба состояния меняют выделения и вызывают дискомфорт, но природа у них разная.

Молочницу вызывает чрезмерное размножение грибов рода Candida (чаще всего Candida albicans). Выделения становятся густыми, белыми, похожими на творог, а для нее более характерны сильный зуд и раздражение влагалища и вульвы. Ее лечат противогрибковыми средствами в форме кремов, свечей или таблеток.

БВ проявляется рыбным запахом и жидкими сероватыми или зеленоватыми выделениями; сильный зуд нетипичен. Его лечат антибиотиками (метронидазол или клиндамицин), а противогрибковые средства и средства от молочницы могут состояние даже ухудшить^[7].

Коротко: самостоятельно отличить БВ от молочницы по выделениям удается не всегда, поэтому перед лечением лучше подтвердить диагноз мазком.

Диагностика и тесты

При подозрении на БВ стоит обратиться к гинекологу или семейному врачу. Врач собирает анамнез, в том числе о прошлых инфекциях, контрацепции и половой жизни, потому что эти факторы влияют на вагинальную флору.

Основные методы диагностики

Самые распространенные способы подтвердить БВ:

• Гинекологический осмотр: врач оценивает состояние слизистой влагалища и шейки матки и характер выделений: цвет, запах и вязкость.
• Забор образца выделений: специальным тампоном берут вагинальный секрет для лабораторного исследования.
• Микроскопический анализ: в нативном мазке («wet mount») ищут «ключевые клетки» (clue cells), то есть клетки эпителия, облепленные палочковидными бактериями; для диагноза их должно быть не менее 20%^[3].
• Тест на запах: к образцу добавляют несколько капель раствора гидроксида калия; появление резкого рыбного запаха говорит в пользу БВ.
• Проверка рН: при БВ вагинальный рН превышает 4,5.

Диагноз ставят по совокупности признаков. По критериям Амселя нужны как минимум три из четырех: характерные выделения, ключевые клетки, рН выше 4,5 и положительный тест на запах^[5]. В исследованиях используют еще шкалу Ньюджента по мазку, окрашенному по Граму: 7–10 баллов соответствуют БВ^[5].

Лечение и управление состоянием

Лечение направлено на подавление чрезмерного роста анаэробных бактерий и восстановление баланса микрофлоры. CDC рекомендует лечить БВ у женщин с симптомами^[5].

Антибиотики, которые используются для лечения БВ^[5]:

• Метронидазол: таблетки по 500 мг два раза в день в течение 7 дней или вагинальный гель 0,75% один раз в день в течение 5 дней.
• Клиндамицин: вагинальный крем 2% на ночь в течение 7 дней; как альтернатива, вагинальные суппозитории 100 мг на ночь 3 дня или таблетки по 300 мг два раза в день 7 дней.

Альтернативными препаратами являются также тинидазол (2 г раз в день 2 дня или 1 г раз в день 5 дней) и секнидазол (однократно 2 г в гранулах)^[5]. Врач выбирает препарат и форму с учетом состояния, удобства и противопоказаний. Клиндамициновый крем имеет масляную основу и еще 5 дней после применения может ослаблять латексные презервативы и диафрагмы, поэтому во время лечения лучше воздерживаться от секса или последовательно пользоваться презервативами^[5].

Курс нужно завершить, даже если симптомы исчезли раньше: преждевременное прекращение антибиотиков повышает риск рецидива^[7]. Запрет алкоголя во время приема метронидазола CDC в рекомендациях 2021 года считает необязательным, поскольку доказательств реакции, подобной дисульфирамовой, недостаточно^[5]; однако инструкции к препарату часто советуют воздержаться, так что это стоит обсудить с врачом.

Примерно 30% случаев БВ проходят без лечения^[3], но предсказать, у кого именно, невозможно. Средств без антибиотика с доказанной эффективностью для лечения БВ нет, поэтому самолечение редко заканчивается хорошо.

Лечение беременных требует особого внимания из-за риска преждевременных родов. Метронидазол в исследованиях не показал тератогенного действия, а тинидазола во время беременности следует избегать^[5].

Профилактика бактериального вагиноза

Стопроцентной защиты от БВ нет: даже CDC признает, что механизмы его распространения и лучшие способы профилактики до сих пор до конца не понятны^[1]. Однако несколько привычек способны снизить вероятность этого состояния.

Рекомендации для поддержания здоровой микрофлоры

• Избегайте спринцевания: Миф: спринцевание «очищает» влагалище и помогает избавиться от запаха. На самом деле: оно нарушает естественный баланс бактерий, данных в пользу спринцевания для лечения или облегчения симптомов нет, а риск рецидива БВ оно может повышать^[5].
• Ограничивайте число половых партнеров: частая смена партнеров связана с более высоким риском БВ. Презервативы и стоматологические дамы уменьшают риск.
• Контролируйте гигиену: для наружных половых органов достаточно воды и простого мыла; вагинальные дезодоранты, ароматизированные гели и агрессивные стиральные средства для белья лучше не использовать^[6].
• Носите дышащее белье: хлопковое или хотя бы с хлопковой ластовицей, которая отводит лишнюю влагу^[7].
• Очищайте секс-игрушки: мойте их после каждого использования, а если игрушкой пользуются оба партнера или ее применяют попеременно для анального и вагинального проникновения, надевайте новый презерватив каждый раз^[7].

Еще один фактор риска, который можно изменить, это курение: NHS советует отказаться от него среди мер профилактики^[6]. Антибиотики стоит принимать только по назначению врача.

Миф: йогурт или пробиотики из аптеки вылечат БВ или надежно защитят от него. На самом деле: CDC отмечает, что ни одно исследование не подтвердило пользы таких продуктов вместо антибиотиков или в дополнение к ним^[5]; кокрановский обзор также не нашел достаточных доказательств ни за, ни против^[8]. Перспективным выглядит вагинальный препарат со штаммом Lactobacillus crispatus: в рандомизированном исследовании после курса метронидазола БВ за 12 недель вернулся у 30% женщин, которые его использовали, против 45% в группе плацебо^[9]. Речь идет об отдельном лекарственном средстве.

Осложнения и риски

Сам по себе БВ обычно не опасен, однако без лечения он повышает риск ряда осложнений, связанных прежде всего с репродуктивным здоровьем.

• Повышенный риск инфекций, передающихся половым путем, таких как гонорея, хламидиоз и трихомониаз^[5], а также ВИЧ: по метаанализу 23 публикаций, БВ повышал риск заражения ВИЧ в 1,6 раза^[10].
• Дисбаланс микрофлоры снижает естественную защиту слизистой, делая ее более уязвимой к патогенам.
• Развитие воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ), а также более высокий риск инфекций после гинекологических операций^[3]. Инфекция может распространяться на матку, маточные трубы и яичники и вызывать воспаление и боль.
• Нарушение фертильности. После ВЗОМТ в маточных трубах могут образовываться рубцы и спайки; в исследовании женщин, перенесших ВЗОМТ, бесплодие чаще развивалось у тех, у кого трубы были частично или полностью непроходимы^[11].
• Осложнения во время беременности. БВ с симптомами связан с преждевременным разрывом плодных оболочек, преждевременными родами и другими неблагоприятными исходами беременности^[5].

Почему важно лечить бактериальный вагиноз

Частые рецидивы могут указывать на более глубокие проблемы с микрофлорой. Если БВ возвращается снова и снова или лечение не помогает, врач может назначить дополнительные исследования, проверку на другие инфекции или оценить влияние гормональных изменений. Для женщин с множеством рецидивов существует поддерживающая схема: метронидазоловый гель два раза в неделю более 3 месяцев; она уменьшает число рецидивов, но после ее прекращения эффект не сохраняется^[5].

Бактериальный вагиноз во время беременности

Гормональные изменения во время беременности делают вагинальную флору более уязвимой: БВ бывает примерно у 25% беременных^[7]. Его связывают примерно с двукратным ростом риска преждевременных родов^[3], хотя в большинстве беременностей БВ проблем не создает^[6].

Лечение рекомендовано всем беременным с симптомами, а рутинное обследование беременных без симптомов для профилактики преждевременных родов не рекомендовано^[5]. Кокрановский обзор 21 исследования показал, что антибиотики эффективно устраняют БВ во время беременности и снижают риск позднего выкидыша, но в целом не уменьшают риск преждевременных родов до 37 недель^[12]. Назначенный курс не стоит сокращать или менять дозировку без согласования с врачом.

Партнерские отношения и передача бактерий

Сексуальная активность влияет на вероятность БВ, хотя классической половой инфекцией его не считают. Мужчины не могут болеть БВ, поскольку это состояние связано с вагинальной флорой, но могут передавать связанные с ним бактерии^[7].

Миф: раз БВ не считают ИППП, партнера-мужчину лечить нет смысла. На самом деле: в рандомизированном исследовании 2025 года мужчины получали таблетки и крем с антимикробными средствами для кожи полового члена, и БВ в течение 12 недель вернулся у 35% их партнерш против 63% в группе, где лечили только женщину; исследование остановили досрочно из-за очевидного преимущества^[13]. Метаанализ шести исследований подтвердил, что лечение мужчины одними таблетками рецидивов не уменьшает, а комбинированная схема требует дальнейшей проверки^[14]. Рекомендации CDC 2021 года, принятые до этого исследования, рутинного лечения партнеров не предусматривают^[5], поэтому решение стоит обсудить с врачом.

Коротко: при повторных эпизодах БВ у женщины с постоянным партнером-мужчиной стоит спросить врача об одновременном лечении обоих.

Можно ли полностью избежать бактериального вагиноза

Гарантий нет, поскольку состояние зависит от особенностей собственной микрофлоры и ряда внешних факторов.

Один эпизод БВ не означает, что он обязательно вернется, однако рецидивы случаются часто. В исследовании после курса метронидазола БВ вернулся у 58% женщин в течение 12 месяцев; риск был выше у тех, кто уже имел БВ раньше, имел постоянного партнера или партнершу-женщину^[15]. По оценке Cleveland Clinic, на протяжении жизни повторно сталкиваются с БВ до 80% женщин^[7].