К 40 годам симптомы, соответствующие вульводинии, появляются примерно у 7–8% женщин. От трети до почти половины из них никогда не обращаются за помощью, а среди обратившихся больше половины так и не получают диагноза[1]. В другом исследовании 60% женщин, искавших помощи, обошли трех и более врачей, и многие из них не могли объяснить, что происходит[2]. Анализы чистые, кожа на вид здоровая, а жжение или резкая боль при прикосновении сохраняются месяцами. Именно так обычно и выглядит вульводиния.

Что такое вульводиния

Вульводиния означает хроническую боль в вульве, то есть в наружных половых органах, которая длится три месяца и дольше и не имеет четкой установленной причины. Такое определение в 2015 году приняли Международное общество по изучению вульвовагинальных болезней (ISSVD) и еще два профессиональных общества: боль должна длиться не менее 3 месяцев, и ее нельзя лучше объяснить другой конкретной болезнью[3]. В быту такие жалобы описывают как «жжение в интимной зоне» или «боль там, где ничего не видно». Состояние не связано с инфекцией, кожной болезнью или травмой, и ни один анализ его не подтверждает. Однако боль вполне реальна и изнурительна, а вульводиния является отдельным диагнозом.

Другое дело, когда боль в вульве имеет конкретный источник: молочницу, герпес, дерматит, склерозирующий лихен, нехватку эстрогенов после менопаузы или травму. Такие причины лечат отдельно, и вульводинию диагностируют только тогда, когда они исключены.

Боль при вульводинии бывает разной: от жжения до пульсирующей или резкой, постоянной или приступами. Одни чувствуют ее в одной точке, другие по всей вульве, а у кого-то она перемещается. Общее у всех одно: обследования не находят понятного объяснения, почему болит.

Миф: если анализы и осмотр в норме, боль «в голове» или выдуманная. На самом деле: при измерениях чувствительность вульвы у женщин с вульводинией выше, чем у женщин без нее[4]. Американская коллегия акушеров-гинекологов (ACOG) отдельно подчеркивает: когда врач советует обратиться к психологу, пациентка может решить, что ей не верят, поэтому лечение стоит начинать с объяснения диагноза[5].

Типы вульводинии

Вульводинию описывают по нескольким признакам: где болит, нужно ли для боли прикосновение, когда боль началась и как она меняется со временем. Консенсус 2015 года содержит 11 таких описательных признаков, и в 2019 году профессиональные общества дали каждому точное определение[6]. Такое описание помогает врачу точнее понять, как именно проявляется состояние у конкретного человека.

Локализованная вульводиния

Боль сосредоточена в одном участке, чаще всего в преддверии влагалища или в клиторе[7]. Преддверие влагалища (вестибулум) находится между внутренними (малыми) половыми губами, отверстием мочеиспускательного канала (уретры) и входом во влагалище. Клитор является небольшим чувствительным органом в верхней части вульвы. Боль в преддверии называют вестибулодинией, боль в клиторе называют клитородинией. Локализованную форму иногда называют синдромом локальной вульварной боли.

Когда-то боль в преддверии называли «вульварным вестибулитом», и это название до сих пор можно услышать. Однако исследования не подтвердили, что причиной является воспаление, поэтому в 1999 году специалисты заменили термин на «вестибулодинию»[8].

Генерализованная вульводиния

Боль охватывает несколько участков вульвы или меняет место со временем. У одних это постоянная боль по всей поверхности, у других она «мигрирует» между разными зонами. Бывает и смешанный вариант, когда локализованная боль сочетается с распространенной.

Спровоцированная и неспровоцированная вульводиния

По реакции на раздражители вульводинию делят на спровоцированную и неспровоцированную (спонтанную). При спровоцированной боль возникает в ответ на прикосновение, трение или давление, например во время секса, ходьбы, занятий спортом или даже сидения. При неспровоцированной боль появляется сама по себе. Еще один признак касается начала: первичная вульводиния болит с первой попытки ввести тампон или первого полового акта, вторичная появляется после периода, когда все было в порядке.

Читайте:

Боль в клиторе: причины и лечение
Боль в клиторе: причины и лечение
Боль в клиторе бывает из-за инфекции, раздражения, болезней кожи, сращения капюшона или нервов. Какие причины ...

Реклама

Как вульводиния влияет на жизнь

Постоянная или периодическая боль ограничивает физическую активность, сказывается на настроении, самооценке и близости с партнером. Даже выбор одежды или поездка в транспорте могут стать испытанием.

Вот как это выглядит в повседневности[7]:

  • Боль при сидении: долгое пребывание в одном положении вызывает дискомфорт, что затрудняет работу в офисе или поездки.
  • Нарушение интимной жизни: половые контакты могут стать болезненными или невозможными, что создает напряжение в отношениях.
  • Проблемы со сном: дискомфорт мешает расслабиться и уснуть, сон становится прерывистым.
  • Ограничения в выборе одежды: синтетическое белье, узкие брюки или тесные колготки могут усилить симптомы.
  • Психоэмоциональное давление: боль, которая длится неделями или месяцами, изматывает и может приводить к тревоге или подавленному настроению.

Последствия вульводинии часто недооценивают, хотя они затрагивают все: работу, отдых, отношения.

Кто в группе риска и распространенность

Вульводиния может возникнуть в любом возрасте, но чаще всего ее диагностируют у женщин от 20 до 60 лет[7]. Боль иногда появляется еще до начала половой жизни: женщины с хронической болью в вульве в 7–8 раз чаще вспоминали сильную боль и трудности уже при первом использовании тампона[2]. В том же исследовании боль от прикосновения с возрастом встречалась реже, а жжение и «режущая» боль были одинаково распространены во всех возрастных группах.

Вульводиния считается самой частой причиной боли во время секса (диспареунии) и хронической тазовой боли у женщин репродуктивного возраста[7]. Точную статистику установить сложно, потому что многие не обращаются за помощью, а диагноз ставят поздно.

Многие молчат о боли, потому что считают ее «нормальной» или стесняются описывать симптомы. Кроме того, вульводинию часто путают с другими болезнями, например с грибковыми инфекциями или дерматитами. Из-за этого диагноз устанавливают с опозданием или не устанавливают вовсе.

Симптомы и причины

Вульводиния проявляется по-разному. У кого-то боль появляется только от прикосновения, у кого-то без всякого внешнего воздействия. Одни ощущают симптомы постоянно, другие волнами. Объединяет всех субъективное ощущение боли, которого не объясняют результаты обследований.

Как ощущается боль

Боль в вульве может менять силу и характер. Она бывает легкой, но раздражающей, или настолько сильной, что человек не может работать. Возможны такие варианты[9]:

  • Жжение: ощущение, похожее на раздражение после ожога.
  • Покалывание или резкая боль: как от иглы или удара ножом.
  • Зуд или раздражение: часто не проходит ни от каких средств гигиены.
  • Саднение или пульсация: ощущение «стертой» кожи или ритмичной боли без видимых выделений и изменений.

Иногда боль концентрируется в одном месте, иногда перемещается или распространяется на всю вульву. Она может отдавать во внутреннюю поверхность бедер, область заднего прохода или мочеиспускательного канала, а у некоторых женщин усиливается при опорожнении кишечника[9]. Характер боли может меняться в течение дня.

Когда проявляется боль

Боль может появляться и исчезать внезапно или длиться без перерыва месяцами. Часто она обостряется в таких ситуациях:

  • Во время полового акта или мастурбации
  • Во время занятий спортом или активной ходьбы
  • Во время введения тампона
  • Во время сидения на твердой поверхности

Эти ситуации могут как запускать боль, так и усиливать уже имеющуюся.

Возможные причины

Точная причина вульводинии неизвестна, но есть несколько факторов, которые, вероятно, в этом участвуют[9]:

  • Воспаление: ткани могут быть хронически раздражены даже без инфекции.
  • Гормональные факторы: изменения уровня эстрогена могут влиять на чувствительность слизистых оболочек. В систематическом обзоре прием оральных контрацептивов на момент исследования связывали с вдвое более высоким шансом боли в преддверии влагалища, однако причинная связь не доказана[10].
  • Наследственность: у некоторых людей есть генетическая предрасположенность к боли без очевидной причины.
  • Поражение нервов: повреждение, раздражение или избыточная чувствительность нервных окончаний вульвы меняют передачу болевых сигналов.
  • Последствия прошлых инфекций: особенно после повторных эпизодов вагинального кандидоза (молочницы).
  • Слабость или спазм мышц: особенно мышц тазового дна.
  • Раздражение кожи: агрессивные средства интимной гигиены или гели для душа.

Сопутствующие состояния

У многих людей с вульводинией диагностируют другие состояния, связанные с хронической болью. В популяционном исследовании женщины с вульводинией имели в 2,3–3,3 раза более высокий шанс получить каждый из трех других болевых диагнозов[11]. Это может указывать на общие механизмы[7]:

Связь с психоэмоциональными факторами

Стресс, тревожность или пережитые травмы не являются прямой причиной вульводинии, но у людей с этим состоянием чаще встречаются[7]:

Связь работает в обе стороны. В исследовании 240 пар женщин депрессия или тревожное расстройство, существовавшие еще до появления боли, вчетверо повышали шанс вульводинии. А уже имеющаяся вульводиния повышала риск нового или повторного эпизода депрессии или тревоги в 1,7 раза[12]. Похоже, нервная система может быть настроена на усиленное восприятие боли, а длительная боль, в свою очередь, истощает психику.

Реклама

Диагностика

Чтобы установить диагноз вульводинии, врач должен исключить другие причины боли в вульве: инфекцию, кожную болезнь или травму. Ни один тест прямо не подтверждает это состояние, поэтому важны подробный разговор и внимательный осмотр.

Осмотр начинается со сбора анамнеза. Врач уточняет[7]:

  • Где именно возникает боль: одна точка или несколько зон
  • Как ощущается боль: жжение, покалывание, пульсация и т. д.
  • Когда появляется боль: от прикосновения, после активности, без очевидной причины
  • История операций, инфекций и сексуальной жизни

После этого проводят физикальное обследование, которое включает:

  • Осмотр вульвы: оценка состояния кожи, наличия раздражений или высыпаний
  • Осмотр в зеркалах: оценка шейки матки и стенок влагалища
  • Оценка мышц тазового дна: поиск болезненных участков или спазмов

Важным тестом является проба с ватной палочкой. Врач осторожно касается разных участков вульвы, чтобы определить, где именно возникает боль и какая она[9]. Метод особенно информативен при локализованной форме. Однако положительная проба не обязательна для диагноза: у 13,8% женщин с вульводинией чувствительность к прикосновению палочки не была повышенной, и течение болезни у них не отличалось[4].

Дополнительно берут мазки, чтобы исключить бактериальный вагиноз, трихомониаз, хламидиоз, кандидоз и другие инфекции, а при необходимости проверяют на генитальный герпес. В редких случаях назначают кольпоскопию (осмотр под увеличением) или биопсию, чтобы не пропустить кожные болезни вроде склерозирующего лихена[7].

Диагноз ставят только тогда, когда другие причины исключены, а боль длится больше трех месяцев.

Лечение и контроль симптомов

Облегчение при вульводинии редко приходит быстро даже при правильном лечении[5]. Подход всегда индивидуальный: то, что помогло одному человеку, не обязательно сработает для другого. Коллегия акушеров-гинекологов советует сочетать несколько направлений и привлекать команду специалистов.

Медицинское лечение

Местные средства с анестетиком, например лидокаином, временно снижают чувствительность кожи[7]. Иногда назначают кремы с эстрогенами, если подозревают их нехватку. Таблетки для воздействия на нервную чувствительность, в частности антидепрессанты или противоэпилептические (противосудорожные) средства, назначают даже тогда, когда депрессии или судорог нет.

Доказательная база для лекарств пока скромная. В 12-недельном рандомизированном исследовании ни крем с лидокаином, ни антидепрессант дезипрамин, ни их сочетание не уменьшили боль больше, чем плацебо, хотя во всех группах она заметно ослабевала, в том числе на 33% в группе таблеток-пустышек[13]. Габапентин в плацебо-контролируемом исследовании тоже не уменьшил боль[14], хотя улучшил сексуальную функцию[15]. Метаанализ рандомизированных исследований пришел к выводу, что ни одно из проверенных средств не уменьшало боль во время секса по сравнению с плацебо[16]. Это не значит, что лекарства бесполезны для всех, однако рассчитывать только на таблетки не стоит.

Если стандартное лечение не помогает, могут применять блокады нервов, то есть инъекции, которые временно прерывают передачу болевых сигналов. Инъекции ботулотоксина в мышцы у входа во влагалище в двух плацебо-контролируемых исследованиях не уменьшили боль во время секса[17][18]. Одно небольшое более новое исследование показало пользу[19], поэтому метод пока считают экспериментальным. Когда боль сосредоточена в преддверии и не проходит после консервативного лечения, возможна операция по удалению болезненного участка, вестибулэктомия. По данным систематического обзора, ее успешность составляет 52–93%, довольны результатом 79–93% женщин, а самое частое осложнение, киста бартолиновой железы, бывает до 9% случаев[20].

Еще одно направление, физическая терапия тазового дна. Напряжение или спазм мышц тазового дна могут поддерживать боль даже тогда, когда исходный фактор уже исчез. В рандомизированном исследовании 212 женщин с болью в преддверии 10 недель физической терапии (упражнения с биологической обратной связью, мануальная терапия, расширители) уменьшили боль во время секса сильнее, чем ночные аппликации 5% лидокаина, и эффект сохранялся через полгода[21]. Расширители в форме тампона (вагинальные тренажеры) постепенно приучают ткани к прикосновению[9].

Психоэмоциональная поддержка

Жить с хронической болью тяжело физически и морально, поэтому к лечению часто добавляют психотерапию, индивидуальную или парную. В исследовании 108 пар когнитивно-поведенческая терапия для пары дала лучшие результаты, чем крем с лидокаином: через полгода боль была менее неприятной, женщины меньше боялись боли, меньше переживали из-за сексуальных трудностей и были больше довольны лечением[22]. Психотерапия помогает справиться со стрессом, улучшить отношения, сексуальную жизнь и отношение к собственному телу.

Коротко: в исследованиях физическая терапия тазового дна и когнитивно-поведенческая терапия для пары превзошли крем с лидокаином, а таблетки по отдельности не имели преимущества перед плацебо. Лучше всего работает сочетание нескольких методов.

Домашний уход и привычки

Уход за вульвой должен быть максимально щадящим. Стоит избегать экспериментов с косметикой и агрессивных процедур и обращать внимание на мелочи, которые раньше казались неважными.

Вот что можно делать каждый день, чтобы уменьшить раздражение[7]:

  • Мыть вульву только водой или мягким мылом без запаха: никаких гелей с ароматами или эффектом «свежести». Вместо мыла можно использовать эмолент[9].
  • Носить хлопковое белье: без синтетики, грубых швов и резинок, которые давят на чувствительные участки.
  • Избегать тесной одежды: в частности джинсов, колготок или спортивной одежды, которая натирает.
  • Применять холодные компрессы: не дольше 15 минут за раз и только через ткань.
  • Использовать увлажняющие лубриканты без ароматизаторов: во время секса или при сухости, без согревающего или охлаждающего эффекта.

Также помогают достаточный сон, подушка-«бублик», если приходится долго сидеть, и отказ от долгого ношения мокрого купальника или пропотевшей спортивной одежды. Не стоит делать спринцевания, пользоваться «интимными» дезодорантами и принимать горячие ванны. Во время менструации лучше выбирать прокладки вместо тампонов[9]. Эти советы не лечат, но помогают не усиливать боль и не провоцировать новые обострения.

Прогноз и профилактика

Вульводиния часто проходит, хотя может возвращаться. В популяционном исследовании из 239 женщин, за которыми наблюдали несколько лет, у 50,6% симптомы исчезли без возврата, у 39,7% вернулись после ремиссии в течение 6–30 месяцев, и лишь у 9,6% боль сохранялась постоянно[23]. Затяжное течение чаще бывало при более сильной боли, большей длительности симптомов и сопутствующей фибромиалгии.

Способа предотвратить вульводинию не существует[7]. Однако бережное отношение к интимной зоне, избегание раздражителей и внимание к сигналам тела помогают не усилить боль, если симптомы уже появились.

Жизнь с вульводинией

Жить с болью, которую никто не видит и не может измерить, тяжело. Однако человек не обязан оставаться с ней один. Главное не привыкать к постоянному дискомфорту как к «новой норме»: чем раньше начать поиск решения, тем больше шансов улучшить качество жизни, даже если путь состоит из нескольких этапов.

Большинство людей сначала обращается к гинекологу. Лечение вульводинии часто требует нескольких специалистов: физического терапевта, психолога или психотерапевта, иногда врача по лечению боли[9]. Командный подход помогает лучше понять источники боли и ее влияние на разные сферы жизни. На осмотр можно попросить врача-женщину и взять с собой кого-то, с кем спокойнее.

Перед визитом полезно записать, когда начались симптомы, где именно болит, что ухудшает или облегчает ощущения. Не менее полезно подготовить собственные вопросы.

Вот примеры, которые помогут получить максимум пользы от консультации[7]:

  • Какие обследования нужны, чтобы исключить другие причины боли?
  • Есть ли действия или привычки, которые могут усиливать мое состояние?
  • Может ли вульводиния быть связана с другими болезнями, которые у меня есть?
  • Как поддерживать половую жизнь без боли?
  • Какие препараты или процедуры могут мне подойти?

Боль не повод молчать. Искать решение можно в своем темпе, без давления, но с реальными шансами на облегчение.

Частые вопросы

Когда симптомы появляются без понятной причины, вопросов возникает много. Чаще всего люди спрашивают о двух вещах.

Как вылечить вульводинию?

Универсального рецепта нет, план лечения подбирают индивидуально. Одним помогает физическая терапия, другим сочетание лекарств и психотерапии. Подбор часто занимает несколько попыток. В небольшом исследовании 70 женщин боль заметно уменьшилась (в среднем с 8 до 4 баллов из 10) только при сочетании методов, тогда как ни один отдельный метод не дал значимого эффекта[24].

Есть ли способ быстро снять боль?

Местные анестетики в виде кремов или мазей дают временное облегчение, снижая чувствительность[7]. Холодный компресс через ткань тоже ненадолго приглушает жжение. Для длительного результата нужно лечение, которое учитывает все факторы боли.

Заключение

Вульводиния является отдельным диагнозом с настоящей, хоть и невидимой болью: ее ставят, когда боль в вульве длится больше трех месяцев, а инфекции, кожные болезни и травмы исключены. Лучшие результаты в исследованиях дают физическая терапия тазового дна, психотерапия и сочетание методов, а операцию оставляют для стойкой боли в преддверии. Щадящий уход и отказ от раздражителей не лечат, но не дают боли усиливаться. У половины женщин симптомы со временем исчезают, поэтому к врачу стоит идти, не дожидаясь, пока боль станет «нормой».

Источники24
  1. Исследование. Harlow BL. и др. Prevalence of symptoms consistent with a diagnosis of vulvodynia: population-based estimates from 2 geographic regions. Am J Obstet Gynecol, 2014.
  2. Исследование. Harlow BL. и др. A population-based assessment of chronic unexplained vulvar pain: have we underestimated the prevalence of vulvodynia?. J Am Med Womens Assoc (1972), 2003.
  3. Обзор. Radici G. и др. The International Classification of Diseases, 11th Revision: A Step-Back for Women With Vulvodynia?. J Low Genit Tract Dis, 2020.
  4. Исследование. Reed BD. и др. Does Degree of Vulvar Sensitivity Predict Vulvodynia Characteristics and Prognosis?. J Pain, 2017.
  5. Руководство. Committee Opinion No 673: Persistent Vulvar Pain. Obstet Gynecol, 2016.
  6. Обзор. Bornstein J. и др. Descriptors of Vulvodynia: A Multisocietal Definition Consensus (International Society for the Study of Vulvovaginal Disease, the International Society for the Study of Women Sexual Health, and the International Pelvic Pain Society). J Low Genit Tract Dis, 2019.
  7. Vulvodynia: Causes, Symptoms, Management & Treatment. Cleveland Clinic.
  8. Обзор. Tuma R. и др. [Vulvar pain syndrome (vulvodynia)--dilemmas in terminology]. Harefuah, 2006.
  9. Vulvodynia (vulval pain). NHS.
  10. Мета-анализ. Champaneria R. и др. Hormonal contraception and pelvic floor function: a systematic review. Int Urogynecol J, 2016.
  11. Исследование. Reed BD. и др. Relationship between vulvodynia and chronic comorbid pain conditions. Obstet Gynecol, 2012.
  12. Исследование. Khandker M. и др. The influence of depression and anxiety on risk of adult onset vulvodynia. J Womens Health (Larchmt), 2011.
  13. Исследование. Foster DC. и др. Oral desipramine and topical lidocaine for vulvodynia: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol, 2010.
  14. Исследование. Brown CS. и др. Gabapentin for the Treatment of Vulvodynia: A Randomized Controlled Trial. Obstet Gynecol, 2018.
  15. Исследование. Bachmann GA. и др. Effect of gabapentin on sexual function in vulvodynia: a randomized, placebo-controlled trial. Am J Obstet Gynecol, 2019.
  16. Мета-анализ. Pérez-López FR. и др. Systematic review and meta-analysis of the effects of treatment modalities for vestibulodynia in women. Eur J Contracept Reprod Health Care, 2019.
  17. Исследование. Petersen CD. и др. Botulinum toxin type A-a novel treatment for provoked vestibulodynia? Results from a randomized, placebo controlled, double blinded study. J Sex Med, 2009.
  18. Исследование. Haraldson P. и др. Botulinum Toxin A as a Treatment for Provoked Vestibulodynia: A Randomized Controlled Trial. Obstet Gynecol, 2020.
  19. Исследование. Pelletier F. и др. Electromyography-guided botulinum toxin injections in provoked vestibulodynia: a randomized double-blind placebo-controlled clinical trial. Am J Obstet Gynecol, 2026.
  20. Мета-анализ. Saçıntı KG. и др. Surgical Treatment for Provoked Vulvodynia: A Systematic Review. J Low Genit Tract Dis, 2024.
  21. Исследование. Morin M. и др. Multimodal physical therapy versus topical lidocaine for provoked vestibulodynia: a multicenter, randomized trial. Am J Obstet Gynecol, 2021.
  22. Исследование. Bergeron S. и др. Cognitive-behavioral couple therapy versus lidocaine for provoked vestibulodynia: A randomized clinical trial. J Consult Clin Psychol, 2021.
  23. Исследование. Reed BD. и др. Remission, Relapse, and Persistence of Vulvodynia: A Longitudinal Population-Based Study. J Womens Health (Larchmt), 2016.
  24. Исследование. Aalto AP. и др. Vulvodynia-Younger Age and Combined Therapies Associate With Significant Reduction in Self-Reported Pain. J Low Genit Tract Dis, 2017.