Лихен планус: красный плоский лишай

Красный плоский лишай чаще прячется во рту, чем на коже. Самая распространенная оральная форма выглядит как белая кружевная сеточка на внутренней стороне щек и нередко совсем не болит^[1], поэтому человек может годами не знать о ней, пока изменения не заметит стоматолог. Есть у этой болезни и неожиданный «сосед»: у людей с лихен планусом антитела к вирусу гепатита C находят примерно в 5 раз чаще, чем у людей без него^[2].

Что такое красный плоский лишай

Красный плоский лишай (лихен планус, от латинского lichen planus) представляет собой хроническое воспалительное заболевание кожи, слизистых оболочек, ногтей и волос, в развитии которого участвует иммунная система^[3]. Он относится к группе лихеноидных дерматозов, а в Международной классификации болезней (МКБ-10) имеет код L43. На коже болезнь проявляется мелкими плотными узелками (папулами), которые могут сливаться в более крупные бляшки. Поражения имеют четкие границы, плоскую блестящую поверхность и характерный красновато-фиолетовый оттенок.

В быту «лишаем» называют почти любую пятнистую сыпь, чаще всего грибковый стригущий лишай, который подхватывают от кошек и собак. С ним у красного плоского лишая общее только название: грибки его не вызывают, и противогрибковые мази здесь не помогают^[4].

Помимо кожи, болезнь часто затрагивает слизистую оболочку полости рта, ногти, волосистую часть головы и область половых органов. Вид сыпи зависит от места: на теле это обычно папулы, во рту белые точки или сетчатые узоры, на ногтях истончение, борозды, ломкость и даже потеря ногтевой пластины.

Точная причина болезни до сих пор неизвестна. Считается, что иммунная система ошибочно атакует собственные клетки кожи и слизистых. Поэтому течение длительное, а интенсивность симптомов может меняться с периодами обострений.

Типы

Врачи различают несколько основных вариантов красного плоского лишая^[4]:

• Кожный: проявляется сыпью на теле; при толстых шелушащихся бляшках, преимущественно на голенях, говорят о гипертрофической форме^[5].
• Слизистых оболочек: чаще всего поражается полость рта, реже половые органы.
• Волосистой части головы: сопровождается выпадением волос.
• Ногтей: приводит к бороздам, расслоению или потере ногтя.
• Лекарственно-индуцированный: сыпь, вызванная приемом определенных лекарств; врачи называют ее лихеноидной лекарственной реакцией.

Несколько форм могут сочетаться: например, сыпь на коже бывает вместе с поражением рта или ногтей. Если лишай одновременно поражает половые органы женщины и слизистую рта, такое состояние называют вульвовагинально-гингивальным синдромом^[1].

Причины и механизм развития

Врачи относят болезнь к идиопатическим, то есть ее истинная причина неизвестна. Большинство исследователей считает его иммуноопосредованной болезнью, близкой к аутоиммунным: иммунная система, которая должна защищать от вирусов и бактерий, атакует клетки поверхностного слоя кожи и слизистых. Главную роль в этом играют Т-лимфоциты, которые поддерживают воспаление и вызывают появление характерной сыпи^[1].

Почему иммунитет так себя ведет, остается неясным. Однако известны факторы, которые могут запускать болезнь или ее обострение. Прямой причиной их считать нельзя^[4]:

• Вирусные инфекции: лучше всего изучена связь с гепатитом C, и она работает в обе стороны: среди людей с хроническим гепатитом C лихен планус встречается примерно в 4,5 раза чаще^[2]. Среди возможных триггеров называют также гепатит B и вирус, вызывающий ветряную оспу и опоясывающий лишай^[4].
• Лекарства: противомалярийные препараты, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), тиазидные диуретики, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), хинидин, бета-адреноблокаторы, ингибиторы фактора некроза опухоли альфа и препараты золота^[1]. Сыпь на фоне лекарств может появиться через недели или месяцы после начала лечения.
• Контактная аллергия: на ртуть, медь и золото, в том числе из амальгамных пломб, которые соприкасаются со слизистой щеки или языка^[4].
• Недостаточность витамина D: по метаанализу семи исследований, у людей с оральной формой уровень витамина D в крови ниже, чем у здоровых^[6]. Является ли это причиной болезни или ее спутником, пока неизвестно.
• Физические и эмоциональные нагрузки: стресс может провоцировать обострения, а травма кожи способна запускать новые высыпания. Сыпь часто появляется именно вдоль царапин; это называют феноменом Кебнера^[4].

Сама болезнь не наследственная, хотя склонность к ней иногда прослеживается в семьях, особенно у близнецов^[4].

Чем отличается от других болезней

Внешне болезнь бывает похожа на другие хронические дерматологические состояния, но отличается течением и излюбленными местами. Чаще всего его сравнивают с лихен склерозом и псориазом, ведь оба имеют хронический характер и связаны с работой иммунной системы.

Отличие от лихен склероза

Лихен склероз (склероатрофический лишай) вызывает постепенное истончение кожи, сильный зуд и рубцевание. Чаще всего поражаются половые органы и анальная область, где кожа становится белой и тонкой, как пергамент. Слизистую рта лихен склероз почти не затрагивает, тогда как для красного плоского лишая рот является одним из самых частых мест поражения.

Отличие от псориаза

Псориаз проявляется шелушащимися бляшками, которые покрывают большие участки кожи, и имеет другой механизм: клетки эпидермиса делятся слишком быстро. Его также считают иммуноопосредованным, но бляшки при нем обычно розово-красные с серебристыми чешуйками, а не фиолетовые и блестящие. Еще одно отличие: псориаз обычно не поражает слизистую оболочку рта.

Кого поражает и насколько распространен

Заболеть может любой человек, но чаще всего его диагностируют в возрасте от 30 до 60 лет. Женщины болеют примерно в 1,5 раза чаще мужчин^[1], а у детей болезнь встречается редко^[4].

Во рту болезнь встречается чаще, чем на коже. По метаанализу исследований со всего мира, ее имеют 1,01% людей, в Европе 1,43%, а после 40 лет вероятность заметно растет^[7]. Кожную форму диагностируют у 0,2–1% взрослых^[1]. Формы часто сочетаются: примерно у половины людей с сыпью на теле есть изменения и во рту^[4].

Миф: лишай заразен, поэтому больному нужны отдельная посуда и полотенце, а от интимной близости лучше отказаться. На самом деле: красный плоский лишай не является инфекцией и не передается другим людям, в том числе половым партнерам^[5].

Как проявляется

Симптомы зависят от того, какой участок поражает болезнь. Сыпь может возникать на коже, во рту, на ногтях, в области половых органов или на волосистой части головы, и в каждом месте имеет свои особенности.

Кожа

На теле появляются блестящие папулы диаметром 3–5 миллиметров с плоской верхушкой и красновато-фиолетовым цветом^[5]. На их поверхности видны тонкие белые линии, известные как сетка Уикхема^[1]. Сыпь часто зудит, папулы могут сливаться в бляшки, иногда утолщенные и шелушащиеся. Чаще всего она располагается на запястьях, лодыжках и пояснице. На ногах и на смуглой коже поражения бывают темнее, коричневатыми. В единичных случаях появляются пузыри.

Полость рта

Оральная форма чаще всего проявляется белыми точками и линиями в виде кружева на слизистой щек. Она может затрагивать также язык, губы и десны; белые узоры на языке легко спутать с другими изменениями цвета языка. Сетчатая форма обычно не болит, а эрозивная вызывает жжение и болезненные язвы^[1], которые затрудняют еду и разговор. Возможны также красные и белые пятна и болезненные покрасневшие десны^[5], которые похожи на заболевания десен, но от обычной чистки не проходят.

Волосистая часть головы

Лишай на коже головы называют фолликулярным красным плоским лишаем (лихен планопилярис). Он вызывает покраснение, раздражение и мелкие узелки вокруг волосяных фолликулов. Волосы в пораженных участках редеют, а фолликулы замещаются рубцом, поэтому выпадение волос на этих местах необратимо^[1].

Ногти

Ногти поражаются примерно у 10–15% людей с красным плоским лишаем^[8]. Пластины истончаются, на них появляются продольные борозды и желобки, ноготь становится хрупким и расслаивается^[5]. В серии из 15 пациентов, у которых болезнь затронула только ногти, самым частым признаком был онихорексис (73%), а самым частым изменением ногтевого ложа был онихолизис, то есть отслоение ногтя^[9]. У трети этих людей образовался птеригий: рубцовое сращение кожи ногтевого валика с ногтевым ложем, которое делит ноготь надвое. Иногда рост ногтя прекращается полностью, а потеря может быть временной или постоянной.

Читайте:

Что ногти могут сказать о здоровье

Что ногти могут сказать о здоровье: какие изменения цвета, формы и поверхности ногтей бывают признаком болез...

Коротко: ногти при красном плоском лишае лучше лечить рано, потому что рубец в области матрикса и птеригий уже не исчезают, и исследователи прямо подчеркивают высокий риск стойкой деформации^[9].

Половые органы

У мужчин на головке полового члена появляются фиолетовые или белые кольцевидные пятна или плоские блестящие узелки, которые часто не зудят^[5]. Такие изменения легко спутать с баланитом. У женщин высыпания появляются на половых губах и у входа во влагалище, образуя белый кружевной рисунок. Возможны жжение, боль в вульве и во время полового акта, выделения, язвы и эрозивный вагинит. У части пациенток рубцевание сужает вход во влагалище^[5].

Диагностика

Чаще всего диагноз красного плоского лишая ставят во время осмотра. Врач оценивает вид сыпи, ее форму, цвет и расположение на коже, во рту или на ногтях, и в характерных случаях этого достаточно.

В дерматологии существует описание «шесть P», которое помогает распознать лишай^[1]:

• Pruritic (зудящий): сыпь часто сопровождается зудом.
• Polygonal (многоугольный): папулы имеют угловатую форму.
• Planar (плоский): верхушка ровная, как срезанная.
• Purple (фиолетовый): цвет варьирует от красновато-фиолетового до насыщенного сиреневого.
• Papules (папулы): сыпь состоит из мелких плотных узелков.
• Plaques (бляшки): при слиянии папул образуются более крупные возвышающиеся участки.

Когда диагноз вызывает сомнение, делают биопсию: берут небольшой образец ткани для исследования под микроскопом. Это самый надежный способ подтвердить болезнь, а прямая иммунофлюоресценция того же образца помогает отличить ее от красной волчанки и других похожих состояний^[1]. Биопсия особенно важна при длительных язвах во рту или на половых органах, чтобы не пропустить предраковые изменения. Анализы крови помогают исключить другие заболевания, а из-за связи с вирусом гепатита C врач может предложить анализ на антитела к нему.

Лечение

Окончательного лекарства от болезни нет, однако многие методы облегчают симптомы и сокращают обострения. Легкая форма без жалоб часто не требует лечения^[4]: кожная сыпь может пройти сама, поэтому достаточно наблюдения. При более тяжелом течении применяют лекарства и процедуры.

Медикаментозное

Лечение чаще всего начинают с местных средств. Основой являются кортикостероидные кремы и мази, которые уменьшают воспаление и зуд, причем обычно нужны сильные или очень сильные препараты^[4]. При ограниченной сыпи первым выбором считают мазь клобетазола 0,05% дважды в день в течение 2–4 недель, а при распространенной врач может назначить кортикостероиды в таблетках, например преднизолон, коротким курсом^[1]. От зуда помогают антигистаминные таблетки^[10]. При поражении ногтей первой линией являются инъекции триамцинолона ацетонида в область матрикса или внутримышечно^[9].

Если стандартное лечение не помогает, есть другие варианты^[1]:

• Фототерапия: облучение ультрафиолетом B или ПУВА-терапия (таблетки псоралена, повышающие чувствительность кожи к свету, плюс ультрафиолет A).
• Ретиноиды: производные витамина A в таблетках, в частности ацитретин^[10]; во время их приема и определенное время после него нужна надежная контрацепция.
• Иммунодепрессанты: метотрексат, а при тяжелом стойком течении азатиоприн, циклоспорин и микофенолата мофетил, которые подавляют активность иммунной системы.
• Ингибиторы кальциневрина: такролимус (мазь) и пимекролимус (крем), которые применяют местно, в том числе на деликатных участках, где нежелательно долго мазать гормонами^[4].

Лечение оральной формы

Легкая сетчатая форма без боли часто не требует лечения, а при жжении, язвах или боли первым средством является кортикостероидный гель или мазь^[10]. Очень сильный стероид наносят на пораженные участки трижды в день до стихания воспаления^[1]. В метаанализе 17 рандомизированных исследований клобетазол чаще других средств давал полное заживление поражений, в 1,6 раза^[11]. Врач может также назначить ополаскиватели и спреи для уменьшения боли^[5], а при тяжелом течении кортикостероиды или ретиноиды в таблетках. Регулярный стоматологический уход помогает вовремя заметить опасные изменения.

Домашние методы

Домашний уход не устраняет причину болезни, однако заметно уменьшает раздражение. Рекомендации зависят от места поражения.

При поражении кожи главная задача состоит в том, чтобы меньше ее раздражать и сдерживать зуд^[5]:

• Теплая вода: мыться без мыла, пены для ванны и гелей для душа.
• Мытье головы отдельно: чтобы шампунь не стекал на тело, волосы лучше мыть над раковиной.
• Прохладные компрессы: смоченная в прохладной воде ткань ненадолго уменьшает зуд.
• Избегать расчесывания: царапины могут запускать новые высыпания.
• Увлажнение: регулярное нанесение эмолентов уменьшает сухость и зуд^[4]; засохшие на ткани эмоленты легковоспламеняемы, поэтому одежду и постель держат подальше от огня и сигарет.

Для оральной формы ключевое значение имеет бережная гигиена^[10]:

• чистить зубы дважды в день мягкой щеткой и пастой без лаурилсульфата натрия
• ежедневно пользоваться зубной нитью без ароматизаторов или ирригатором
• полоскать рот только безалкогольными ополаскивателями
• проходить профессиональную чистку зубов каждые 3–4 месяца.

Стоит избегать острых, кислых, хрустящих и соленых продуктов, алкоголя и крепких напитков, которые усиливают жжение^[5]. У отказа от курения и жевательного табака есть и другая причина: курение почти вдвое, а алкоголь более чем вдвое повышают риск злокачественного перерождения оральной формы^[12].

Когда лишай поражает половые органы, полезными будут такие советы^[5]:

• Душ вместо ванны: это уменьшает раздражение кожи; мыться теплой водой без мыла.
• Холодные компрессы: пакет со льдом, завернутый в чистое полотенце, снимает зуд и отек.
• Осторожное высушивание: после туалета кожу аккуратно промокают, без трения.
• Защитный слой: эмолент вроде вазелина защищает кожу от мочи и трения.
• Лубриканты: снижают боль во время полового контакта.
• Свободная одежда: лучше избегать тесного белья и колготок.

Эти простые шаги не заменяют лекарств, но делают ежедневный дискомфорт заметно меньше.

Течение и прогноз

Течение зависит от места поражения. Кожная форма часто проходит сама за 6–9 месяцев^[5], а у большинства людей в течение 1–2 лет. Рецидивы случаются часто, и после сыпи нередко остаются более темные пятна, то есть гиперпигментация, которая постепенно светлеет^[1].

Поражение рта более стойкое. Она может пройти в течение пяти лет, однако часто становится хронической и не исчезает полностью^[1]. Симптомы иногда возвращаются даже после долгого затишья, поэтому изменения во рту требуют регулярного контроля.

При поражении ногтей или волосистой части головы возможны необратимые последствия: потеря ногтей или рубцовая алопеция, то есть облысение, при котором фолликул замещает рубец. Поражения половых органов тоже бывают длительными и вызывают значительный дискомфорт.

Для жизни красный плоский лишай опасности не представляет, но его течение может существенно влиять на ежедневный комфорт и качество жизни.

Возможные осложнения

У части людей красный плоский лишай приобретает эрозивную форму. Тогда на слизистой рта и половых органов образуются болезненные эрозии и язвы, которые жгут во время разговора, еды или половой жизни. Такая форма часто заживает с рубцеванием, которое может сужать пораженные участки, например вход во влагалище.

Вторая опасность связана с длительным воспалением. По обновленному метаанализу 101 исследования (38 083 пациента), оральная форма переходит в рак полости рта в среднем в 1,43% случаев, а при наличии дисплазии, то есть предраковых изменений клеток, в 5,13%^[13]. Риск выше при поражении языка, эрозивных и атрофических изменениях, курении, употреблении алкоголя и инфекции вирусом гепатита C. Вне рта перерождение случается редко: при поражении вульвы примерно в 2%, а при кожной форме почти никогда^[14]. Рак полового члена на фоне лишая описывают единично, преимущественно там, где эрозивное поражение держится годами^[4].

Коротко: риск рака при красном плоском лишае мал, но реален и касается прежде всего слизистых, поэтому людям с эрозивной формой во рту или на половых органах нужны регулярные осмотры, даже когда ничего не болит.

Когда обращаться к врачу

Обратиться к врачу нужно, если сыпь не проходит несколько недель, распространяется или появляются новые симптомы. Сигналом служат также нарастание боли, отек или гнойные выделения, которые указывают на присоединение инфекции. Не стоит медлить, когда возникают болезненные язвы во рту или на половых органах, которые мешают есть, говорить или вести интимную жизнь. Язва, уплотнение или красное пятно, которые не заживают дольше двух-трех недель, требуют осмотра и, возможно, биопсии.

Еще один повод для визита появляется, если сыпь возникла после начала приема новых лекарств. В таком случае возможна лихеноидная лекарственная реакция, и врач решит, нужно ли заменить препарат; самостоятельно отменять назначенные лекарства не следует. Своевременная диагностика помогает избежать рубцов и подобрать лечение.