Исследование Women's Health Initiative с 27 347 участницами в начале 2000-х сделало гормонозаместительную терапию символом опасности. Однако после 18 лет наблюдения общая смертность в группе гормонов составила 27,1%, в группе плацебо 27,6%, а у женщин 50–59 лет гормоны во время лечения влияли на смертность значительно благоприятнее, чем у 70–79-летних[1]. Возраст на старте терапии оказался одним из главных факторов, определяющих ее безопасность.
Решение в пользу или против ЗГТ личное: оно зависит от возраста, времени после последней менструации, сопутствующих болезней, семейного анамнеза и того, насколько симптомы мешают жить. Риски различаются в зависимости от типа гормонов, дозы, длительности, способа введения, возраста на начало лечения и того, добавляют ли прогестоген[2].
Что такое гормонозаместительная терапия?
ЗГТ частично восполняет нехватку половых гормонов, которая наступает во время менопаузы. Для этого используют гормоны, идентичные человеческим (эстрадиол, микронизированный прогестерон), или их синтетические аналоги.
Гормонозаместительную терапию начали применять в середине ХХ века, когда ученые связали снижение уровня эстрогена с симптомами менопаузы. Со временем появились разные формы: таблетки, пластыри, гели, спреи, вагинальные средства, так что лечение стало возможно подбирать под конкретную женщину.
Ранние схемы чаще давали побочные эффекты из-за более высоких доз и одинакового подхода ко всем пациенткам. Современные рекомендации опираются на несколько десятилетий клинических исследований, в том числе на долгосрочные данные WHI[1].
Когда яичники прекращают работу, уровни эстрадиола и прогестерона падают, что вызывает ряд физических и психологических изменений. ЗГТ вводит эти гормоны извне, обычно в дозах, достаточных для контроля симптомов. Это позволяет:
- Уменьшить симптомы менопаузы: приливы, ночную потливость, сухость влагалища, перепады настроения и другие. ЗГТ остается самым эффективным лечением приливов[2].
- Предотвратить остеопороз: эстроген тормозит потерю костной массы и снижает риск переломов[2].
- Не вредить сердцу при раннем старте: ЗГТ, начатая до 60 лет, не повышает риск сердечно-сосудистых болезней; терапия одним эстрогеном связана с таким же или более низким риском ишемической болезни сердца[3].
Виды используемых гормонов
При ЗГТ используют несколько групп гормонов:
- Эстрогены: чаще всего эстрадиол (таблетки, пластырь, гель, спрей), реже конъюгированные эстрогены. Эстрадиол дает более низкий риск тромбоза, чем конъюгированные конские эстрогены[4].
- Прогестагены: микронизированный прогестерон, дидрогестерон, левоноргестрел во внутриматочной системе и другие. Женщинам с маткой их обязательно сочетают с эстрогеном, чтобы защитить эндометрий[3].
- Комбинации эстрогена и прогестагена: защищают от рака эндометрия; после гистерэктомии рекомендуют только эстроген[5].
Тиболон сочетает эстрогенное, прогестагенное и андрогенное действие; он подходит только женщинам, у которых последняя менструация была больше года назад[5]. Тестостерон (см. андрогены) врач может добавить при низком либидо, если сама ЗГТ не помогла; для женщин это применение вне инструкции[3].
Преимущества и возможности
Польза ЗГТ наибольшая для женщин с выраженными симптомами, которые начинают лечение в первые годы после менопаузы.
Облегчение симптомов
Главная причина назначать ЗГТ: она эффективнее любых других средств уменьшает вазомоторные симптомы и симптомы генитоуринарного синдрома[2]. С помощью терапии можно:
- Уменьшить частоту и интенсивность приливов, которые часто вызывают дискомфорт и нарушают сон.
- Облегчить ночную потливость, которая мешает полноценному отдыху.
- Уменьшить сухость во влагалище, которая сказывается на комфорте половой жизни.
- Улучшить настроение: эстроген обладает антидепрессивным эффектом у женщин в перименопаузе, особенно с приливами, хотя первой линией лечения депрессии остаются антидепрессанты и психотерапия[6].
- Улучшить качество сна, которое часто разрушают ночные приливы; при стойкой бессоннице нужно отдельное лечение.
Женщины, у которых ослабли приливы и потливость, лучше спят и сохраняют привычную активность днем.
Профилактика остеопороза
Снижение уровня эстрогена ускоряет потерю костной ткани и повышает риск остеопороза. ЗГТ помогает сохранить костную массу и уменьшает вероятность переломов:
- Восстановление баланса кальция в костях: в исследовании WHI минеральная плотность бедренной кости за 3 года выросла на 3,7% против 0,14% в группе плацебо[7].
- Улучшение метаболизма костной ткани: эстроген тормозит ее разрушение.
- Снижение риска переломов позвоночника, бедра и запястья: переломы были у 8,6% женщин на эстрогене с прогестином и у 11,1% на плацебо[7].
Защита костей сохраняется, пока женщина принимает гормоны, и ослабевает после отмены[3].
Другие преимущества
Помимо уменьшения симптомов и профилактики остеопороза, ЗГТ может влиять на другие стороны здоровья, хотя доказательства здесь слабее:
- Улучшение настроения и общей энергии: наиболее четко у женщин, которых изматывают приливы и плохой сон[6].
- Сердце и сосуды: начатая до 60 лет терапия не повышает риск сердечно-сосудистых болезней и не влияет на смертность от них[3]. Для профилактики инфаркта ЗГТ не назначают.
- Улучшение качества кожи и волос: системный и местный эстроген увеличивают содержание коллагена, толщину, эластичность и увлажненность кожи[8]; как косметическое средство ЗГТ не применяют.
- Когнитивные функции: влияет ли ЗГТ на риск деменции, неизвестно[3].
При правильном подборе препарата и режима ЗГТ может быть долговременной поддержкой, если для нее сохраняются показания.
Возможные риски и побочные эффекты
Общий обзор рисков
Как и любое лечение, ЗГТ имеет риски, и они сильно зависят от возраста, формы и длительности:
- Сердечно-сосудистые заболевания: пероральный (но не трансдермальный) эстроген немного повышает риск инсульта; у женщин до 60 лет базовый риск инсульта очень низкий[3].
- Рак молочной железы: Миф: ЗГТ вызывает рак груди у всех, кто ее принимает. На самом деле: 5 лет терапии с 50 лет добавляют примерно 1 случай рака на 50 женщин, принимающих эстроген с ежедневным прогестагеном, 1 на 70 при прерывистом прогестагене и 1 на 200 при одном эстрогене; за 10 лет избыток примерно вдвое больше, вагинальные эстрогены риск не повышают[9]. В исследовании WHI один эстроген у женщин после гистерэктомии даже снизил заболеваемость: 0,30% в год против 0,37% на плацебо[10].
- Тромбозы: таблетки повышают риск венозной тромбоэмболии (скорректированное отношение шансов 1,58), а пластыри и гели с ним не связаны (0,93)[4].
- Рак эндометрия: если женщина с маткой принимает эстроген без прогестагена, риск этого рака растет[5].
Побочные эффекты
К самым частым побочным эффектам ЗГТ относятся:
- Нерегулярные вагинальные кровотечения: часты в первые месяцы и обычно проходят в течение 6 месяцев; если кровотечения длятся дольше, усиливаются или появились после долгого перерыва, нужно обратиться к врачу[11].
- Боли в груди: чувствительность и болезненность молочных желез типичны для эстрогена и прогестагена[11].
- Изменения настроения и ощущение вздутия: перепады настроения чаще связаны с прогестагеном.
Другие возможные эффекты: головная боль, тошнота, судороги в ногах, акне, зуд кожи. Большинство из них ослабевает за несколько недель, поэтому врачи советуют продолжать лечение не меньше 3 месяцев, прежде чем менять препарат[11].
Как снизить риски
Чтобы минимизировать негативные последствия ЗГТ, необходимо:
- Проводить тщательную оценку здоровья: перед началом терапии врач выясняет историю болезней, риск тромбозов и рака и подбирает схему.
- Подбирать дозу индивидуально: цель состоит в контроле симптомов при наименьшем риске; лечение регулярно переоценивают[2].
- Регулярно консультироваться с врачом: контроль эффективности и переносимости через 3 месяца после начала, далее ежегодно[3].
- Здоровый образ жизни: отказ от курения, контроль веса и физическая активность снижают риски, которые добавляются к гормональным.
Подготовка к терапии
Консультация с врачом
Перед началом гормонозаместительной терапии врач расспрашивает о личном и семейном анамнезе (тромбозы, рак груди, инсульт, болезни печени), характере симптомов и ожиданиях женщины, а затем объясняет риски и преимущества разных вариантов.
Необходимые анализы и обследования
Чтобы определить целесообразность и безопасность ЗГТ, врач может назначить:
- Гормональный профиль: у здоровых женщин после 45 лет менопаузу диагностируют по симптомам, без анализов; тест на ФСГ имеет смысл только в 40–45 лет или у более молодых женщин[3].
- Гинекологическое обследование: осмотр и, по показаниям, УЗИ органов малого таза.
- Маммография и другие исследования: обследование молочных желез по возрастной программе скрининга, измерение давления, при необходимости липидограмма.
Обследование помогает выявить противопоказания и выбрать форму лечения.
Виды и формы приема ЗГТ
Системная терапия
Системная терапия предполагает введение гормонов, которые попадают в кровоток и действуют на весь организм. Она нужна для лечения приливов, потливости и других общих симптомов:
- Таблетки: одна из самых распространенных форм, удобная в использовании и дозировании.
- Пластыри: обеспечивают постепенное высвобождение гормонов через кожу, без первого прохождения через печень.
- Гели и спреи: наносятся на кожу ежедневно и дают более стабильный уровень гормонов в крови.
Локальная терапия
Локальная гормонозаместительная терапия лечит симптомы генитоуринарного синдрома: сухость влагалища, раздражение, боль во время полового акта[2]. Основные формы:
- Вагинальные кремы: применяются непосредственно на слизистую оболочку для увлажнения и восстановления эластичности тканей.
- Кольца и таблетки (свечи): высвобождают гормоны непосредственно во влагалище, что минимизирует системное влияние.
Локальная терапия требует значительно более низких доз гормонов; на приливы, настроение и сон она не влияет[5].
Процедуры и механизмы введения гормонов
Выбор формы введения зависит от медицинских показаний, риска тромбозов, личных предпочтений и цели лечения.
Таблетки и капсулы
Таблетки позволяют точно дозировать препараты и легко менять схему лечения.
- Таблетки принимают внутрь, обычно один раз в день.
- Удобство применения делает этот метод самым распространенным.
- Таблетки могут вызывать тошноту и другие жалобы со стороны желудочно-кишечного тракта.
- Пероральный эстроген, в отличие от трансдермального, повышает риск тромбозов[4].
Пластыри и гели
Пластыри и гели обеспечивают стабильный уровень гормонов благодаря постепенному поступлению через кожу.
- Пластыри наклеивают на кожу и меняют раз в несколько дней.
- Гели втирают в кожу (на руки, живот или бедра) ежедневно.
- Трансдермальный путь минует первичный метаболизм гормонов в печени.
- Иногда возможно раздражение кожи в месте нанесения.
Вагинальные средства
Локальные препараты подходят для лечения сухости влагалища или дискомфорта во время полового акта.
- Кремы, кольца или вагинальные таблетки используются для местного применения.
- Миф: вагинальный эстроген так же опасен, как таблетки. На самом деле: за 18 лет наблюдения в Nurses' Health Study его использование не повысило риск сердечно-сосудистых болезней, рака или перелома бедра[12], а метаанализ не выявил связи с раком груди[9].
- Лечение можно продолжать столько, сколько нужно: после отмены симптомы часто возвращаются[3].
Преимущества выбора формы введения
У каждого способа свои преимущества:
- Таблетки удобны для контроля регулярности приема.
- Пластыри и гели обеспечивают стабильное высвобождение гормонов и не зависят от работы желудка.
- Вагинальные средства эффективны для устранения местных симптомов, таких как сухость или раздражение.
Форму стоит выбирать вместе с врачом, учитывая симптомы, возраст и факторы риска.
Риски и меры предосторожности
Риски ЗГТ зависят от конкретной женщины, поэтому решение принимают после обследования и с последующим контролем.
Индивидуальные факторы риска
Решение о применении ЗГТ принимают с учетом многих индивидуальных показателей. Основные из них:
- Генетическая предрасположенность к раку: рак молочной железы в анамнезе или высокий наследственный риск требуют консультации специалиста по менопаузе, а лечение подбирают с учетом онкологических рекомендаций[3].
- Состояние сердечно-сосудистой системы: при повышенном риске тромбозов предпочтение отдают трансдермальным формам, потому что риск тромбоэмболии с ними ниже, чем с таблетками[3].
- Наличие или отсутствие матки: женщинам после гистерэктомии назначают только эстроген, поскольку прогестаген нужен именно для защиты эндометрия.
- Возраст: для женщин до 60 лет или в пределах 10 лет после менопаузы без противопоказаний соотношение пользы и риска благоприятное; более поздний старт повышает абсолютные риски ишемической болезни сердца, инсульта, тромбозов и деменции[2].
- Индивидуальная чувствительность к гормонам: у некоторых женщин побочные эффекты выражены сильнее, тогда помогает смена прогестагена, дозы или формы.
Мониторинг во время терапии
Безопасность ЗГТ во многом зависит от регулярного медицинского наблюдения. Основные этапы мониторинга:
- Периодические визиты к врачу: первый контроль через 3 месяца, далее ежегодно, если нет повода для более раннего визита[3].
- Анализы крови: рутинный контроль уровней гормонов не нужен, эффективность оценивают по симптомам; тесты слюны на гормоны не отражают их уровень в крови[13].
- Обследование молочных желез: маммографию проходят по возрастной программе скрининга; о новых уплотнениях в груди нужно сообщать сразу.
- Ультразвуковое исследование органов малого таза: нужно при кровотечениях, которые длятся больше 6 месяцев от начала лечения, усиливаются или появляются после долгого перерыва[11].
Стратегии снижения рисков
Чтобы минимизировать потенциальные риски, врачи рекомендуют несколько стратегий:
- Периодическая переоценка вместо обязательных перерывов: более долгое лечение должно быть обосновано, например стойкими приливами, и его целесообразность регулярно пересматривают[2]. Отменить ЗГТ можно постепенно или сразу: постепенное снижение дозы уменьшает возврат симптомов только в первые недели[3].
- Адаптация доз: подбор дозы, которая контролирует симптомы, с коррекцией при побочных эффектах.
- Выбор безопасных форм ЗГТ: важен и тип гормонов: среди таблеток наименьший риск тромбоза дало сочетание эстрадиола с дидрогестероном (отношение шансов 1,18), наибольший конъюгированные эстрогены с медроксипрогестероном (2,10)[4].
- Интеграция здорового образа жизни: регулярная физическая активность, сбалансированное питание, отказ от курения и ограничение алкоголя.
- Комбинация с немедикаментозными методами: при легких симптомах сухости влагалища сначала пробуют лубриканты и вагинальные увлажнители[2].
Дополнительные меры предосторожности
Женщинам, получающим гормонозаместительную терапию, стоит учитывать несколько рекомендаций:
- Не меняйте дозу или форму препарата без консультации с врачом.
- Сообщайте врачу о новых симптомах: кровотечениях после 6 месяцев лечения, сильной головной боли, боли или отеке ноги, боли в груди.
- Миф: «биоидентичные» гормоны из аптек индивидуального изготовления безопаснее обычных препаратов. На самом деле: такие смеси не проходят тех же проверок качества, их доза может колебаться от партии к партии, а преимуществ перед зарегистрированными лекарствами не доказано[13].
- Миф: ЗГТ нельзя принимать дольше 5 лет. На самом деле: жесткого предела нет; длительность обсуждают с врачом, учитывая симптомы и риски, и пересматривают решение ежегодно[2].
Коротко: рутинные анализы на гормоны, обязательные перерывы и предел в 5 лет устарели: ЗГТ контролируют по симптомам и ежегодно пересматривают, перевешивает ли польза риски.
Альтернативы гормонозаместительной терапии
Гормоны подходят не всем: противопоказаниями могут быть гормонозависимый рак, тромбозы или сердечно-сосудистые болезни, а часть женщин просто не хочет принимать гормоны[14].
Немедикаментозные методы
Немедикаментозные подходы основаны на изменениях образа жизни и психологических методах.
- Изменение образа жизни: снижение веса может уменьшить приливы у женщин с избыточным весом[14]. Регулярные физические нагрузки и достаточное потребление кальция поддерживают кости, а отказ от курения и ограничение алкоголя снижают сердечно-сосудистый риск.
- Техники релаксации и психотерапия: когнитивно-поведенческая терапия и клинический гипноз уменьшают влияние приливов[14], а КПТ помогает и при сниженном настроении или тревоге в менопаузе[3]. Йога, медитация и дыхательные упражнения улучшают самочувствие, но для лечения приливов не рекомендованы из-за недостатка доказательств[14].
- Использование охлаждающих средств: вентилятор, прохладная спальня и многослойная одежда делают приливы терпимее, хотя их частоту не уменьшают[14].
Фармакологические альтернативы
Некоторые лекарства не содержат гормонов, но уменьшают проявления менопаузы.
- Антидепрессанты: селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и серотонина и норадреналина уменьшают приливы и рекомендованы женщинам, которым не подходит ЗГТ[14].
- Селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов (СМЭР): ралоксифен применяют для лечения и профилактики остеопороза; менопаузальные симптомы он не облегчает. Приливы являются его частым побочным эффектом, как и повышенный риск тромбозов[15].
- Другие препараты: габапентин, оксибутинин и новый негормональный препарат фезолинетант уменьшают приливы; клонидин среди рекомендованных вариантов не значится[14].
Локальные средства
Для облегчения сухости влагалища и других местных проявлений менопаузы используют и негормональные средства.
- Вагинальные увлажнители и лубриканты: увлажняют слизистую оболочку, уменьшают раздражение и дискомфорт во время половых контактов. Они доступны в виде кремов, гелей или суппозиториев.
- Фитотерапия: изофлавоны (в частности из красного клевера) и клопогон (цимицифуга) могут уменьшать приливы, но их безопасность не установлена и описаны взаимодействия с лекарствами[3]. Женьшень и другие растительные добавки для лечения приливов не рекомендуют[14].
Дополнительные подходы
Существуют также методы, которые помогают через улучшение общего состояния здоровья:
- Акупунктура: доказательства противоречивы. Обзор для Международного общества по менопаузе считает данные обнадеживающими, но преимущественно низкого качества[16], а The Menopause Society акупунктуру для лечения приливов не рекомендует[14].
- Пищевые добавки: кальций и витамин D поддерживают кости; для витамина D есть доказательства умеренного качества в пользу снижения риска переломов и высокая уверенность в безопасности[16]. Омега-3 жирные кислоты среди средств от приливов не рекомендованы[14].
Читайте:
Заключение
Для большинства здоровых женщин до 60 лет или в первые 10 лет после менопаузы ЗГТ остается самым эффективным способом избавиться от приливов и одновременно защищает кости. Абсолютный риск рака груди зависит от состава и длительности лечения и минимален при терапии одним эстрогеном, пластыри и гели не повышают риск тромбозов, вагинальный эстроген можно использовать долго. Тем, кому гормоны противопоказаны, помогают негормональные средства с доказанным действием: СИОЗС, габапентин, фезолинетант, когнитивно-поведенческая терапия.
Источники16
- Исследование. Manson JE. и др. Menopausal Hormone Therapy and Long-term All-Cause and Cause-Specific Mortality: The Women's Health Initiative Randomized Trials. JAMA, 2017.
- Справочник. The 2022 hormone therapy position statement of The North American Menopause Society. Menopause, 2022.
- Справочник. Recommendations | Menopause: identification and management | Guidance | NICE.
- Исследование. Vinogradova Y. и др. Use of hormone replacement therapy and risk of venous thromboembolism: nested case-control studies using the QResearch and CPRD databases. BMJ, 2019.
- Types of hormone replacement therapy (HRT). NHS.
- Справочник. Maki PM. и др. Guidelines for the Evaluation and Treatment of Perimenopausal Depression: Summary and Recommendations. J Womens Health (Larchmt), 2019.
- Исследование. Cauley JA. и др. Effects of estrogen plus progestin on risk of fracture and bone mineral density: the Women's Health Initiative randomized trial. JAMA, 2003.
- Обзор. Archer DF. Postmenopausal skin and estrogen. Gynecol Endocrinol, 2012.
- Мета-анализ. Type and timing of menopausal hormone therapy and breast cancer risk: individual participant meta-analysis of the worldwide epidemiological evidence. Lancet, 2019.
- Исследование. Chlebowski RT. и др. Association of Menopausal Hormone Therapy With Breast Cancer Incidence and Mortality During Long-term Follow-up of the Women's Health Initiative Randomized Clinical Trials. JAMA, 2020.
- Side effects of hormone replacement therapy (HRT). NHS.
- Исследование. Bhupathiraju SN. и др. Vaginal estrogen use and chronic disease risk in the Nurses' Health Study. Menopause, 2018.
- Mayo Clinic
- Справочник. The 2023 nonhormone therapy position statement of The North American Menopause Society. Menopause, 2023.
- Raloxifene: MedlinePlus Drug Information. MedlinePlus.
- Мета-анализ. Maunder A. и др. Complementary therapies for management of menopausal symptoms: a systematic review to inform the update of the International Menopause Society recommendations on women's midlife health. Climacteric, 2026.