Сухость глаз: синдром сухого глаза, причины и лечение

Человек жалуется, что глаза постоянно слезятся, а офтальмолог ставит диагноз «синдром сухого глаза». Парадокс объясняется просто: раздражение сухой поверхности глаза запускает рефлекторное слезоотделение^[1]. Такая проблема совсем не редкость: по данным международной рабочей группы TFOS DEWS II, в разных исследованиях её находят у 5–50% людей^[2].

Ключ к болезни лежит в слёзной плёнке, тончайшем слое жидкости на поверхности глаза. Долгое время её описывали как три отдельных слоя: слизистый, водный и жировой. Современные исследователи считают эту схему упрощённой: слизь (муцины) и вода образуют единый муцино-водный гель, а сверху лежит тонкий липидный, то есть жировой, слой^[3]. Муцины помогают плёнке равномерно растекаться по роговице, вода увлажняет и очищает, а жиры замедляют испарение. У здорового человека плёнка обновляется с каждым морганием. Когда она теряет стабильность, жидкость на поверхности глаза становится слишком концентрированной, появляются воспаление и повреждение клеток, и возникает синдром сухого глаза^[4]. Причины бывают разные: от гормональных изменений и сухого воздуха до аутоиммунных болезней и долгих часов перед экраном.

Типы синдрома сухого глаза

По механизму выделяют две основные формы, вододефицитную и испарительную, а также смешанную. Современная классификация рассматривает их как континуум: у большинства людей есть элементы обеих, и врач оценивает, какая преобладает^[4].

Вододефицитная форма (с недостаточной выработкой слезы) возникает тогда, когда глаз вырабатывает слишком мало водной части слёзной плёнки. В норме слёзные железы, расположенные в верхне-наружном углу глазницы, постоянно выделяют жидкость для увлажнения и очищения глаза. При аутоиммунных болезнях, хроническом воспалении и некоторых других состояниях железы теряют эту способность. Роговица остаётся недостаточно увлажнённой, и на её поверхности появляются раздражение и микротравмы.

Испарительная (эвапоративная) форма возникает тогда, когда слёз хватает, но они слишком быстро испаряются. Самая частая причина заключается в нарушении работы мейбомиевых желёз, которые расположены по краям век и вырабатывают жировой слой слёзной плёнки. Если железы закупорены, воспалены или выделяют густой и неравномерный секрет, защитный слой становится нестабильным. Тогда даже нормальный объём слёз не удерживается на глазу, и появляются сухость и раздражение. Именно испарение воды с поверхности глаза исследователи считают центральным механизмом болезни^[5].

Смешанная форма сочетает оба механизма: слёз вырабатывается меньше, а липидный барьер нарушен. Симптомы здесь обычно выраженнее: сухость, жжение, покалывание, нечёткое зрение. Часто добавляется парадоксальное слезотечение, потому что без качественного жирового слоя новые слёзы не задерживаются на поверхности глаза. Страдает и муциновая часть плёнки, которую вырабатывают бокаловидные клетки конъюнктивы. При хроническом воспалении их становится меньше, поверхность хуже смачивается, и плёнка разрывается ещё быстрее^[5]. В опытах на животных потерю бокаловидных клеток и сухость глаза вызывал также тяжёлый дефицит витамина A^[6].

Каждая форма бывает лёгкой или тяжёлой: от эпизодического дискомфорта до изменений, которые мешают видеть, работать и отдыхать. Самостоятельно определить тип болезни обычно невозможно. Для этого врач оценивает стабильность слёзной плёнки, количество слёз, состояние век и мейбомиевых желёз^[7], а от результата зависит выбор лечения.

Распространённость и связь с заболеваниями

Сухой глаз встречается у людей любого возраста, но с годами чаще. Женщины болеют чаще мужчин, и эта разница становится заметной именно с возрастом^[2]. Азиатское происхождение относится к самым устойчивым факторам риска, а влияние климата и окружающей среды на разные регионы ещё изучают. Точные цифры сильно зависят от критериев диагностики, поэтому оценки в разных исследованиях так различаются^[2].

Часто сухой глаз сопровождает другие хронические болезни. При синдроме Шегрена (сухом синдроме) иммунная система атакует железы, которые вырабатывают слёзы и слюну, поэтому к сухости глаз добавляется сухость во рту^[8]. При сахарном диабете сухой глаз встречается заметно чаще: в метаанализе 23 исследований шансы были выше в 2,3 раза^[9]. Риск растёт, если человек старше 50 лет, болеет диабетом больше 10 лет или имеет гликированный гемоглобин (HbA1c) выше 7%. Среди возможных механизмов исследователи называют поражение нервов, которые управляют слезоотделением, оксидативный стресс и воспаление^[9].

Свой вклад вносят и болезни щитовидной железы: и гипотиреоз, и гипертиреоз связаны с нестабильностью слёзной плёнки. В метаанализе 2024 года заболевания щитовидной железы повышали шансы сухого глаза на 57%^[10]. Тиреоидные гормоны вместе с половыми гормонами и инсулином влияют на слёзные и мейбомиевы железы^[11]. Частой причиной испарительной формы бывает хронический блефарит, воспаление краёв век, которое нарушает проходимость мейбомиевых желёз и уменьшает количество защитного жирового секрета.

Поэтому при стойкой сухости глаз врач выясняет и общее состояние здоровья: сопутствующие болезни, лекарства и перенесённые операции. Без этого причина может остаться незамеченной, а капли будут давать лишь временное облегчение.

Симптомы

Проявления синдрома сухого глаза разнообразны, потому что нарушение может затрагивать разные составляющие слёзной плёнки. Одно из самых характерных ощущений напоминает песчинку или соринку в глазу. Этот «песочный» эффект часто сопровождают покалывание, зуд или жжение, особенно при моргании. Многие замечают, что зрение становится размытым и проясняется после нескольких морганий: неровная слёзная плёнка преломляет свет неравномерно^[5].

К самым распространённым симптомам относятся:

• ощущение инородного тела в глазу («песок», «соринка»)
• жжение, покалывание или зуд
• нечёткое (размытое) или меняющееся зрение
• светобоязнь (фотофобия), то есть неприятные ощущения от яркого света
• парадоксальное слезотечение (глаза слезятся, хотя ощущаются сухими)
• нитевидная слизь в уголках глаз
• покраснение или раздражение глаз
• ощущение усталости глаз, особенно после зрительной нагрузки
• трудности с чтением или работой за компьютером
• дискомфорт при ношении контактных линз.

В тяжёлых случаях, когда роговица долго остаётся без должного увлажнения, на ней образуются микроповреждения и эрозии. Тогда появляется боль, а сон, учёба или работа даются с трудом. Тяжёлый сухой глаз может осложниться инфекционным воспалением роговицы, язвой и рубцами, что угрожает зрению^[12].

Когда нужен срочный осмотр

Некоторые симптомы нельзя списывать на обычную сухость. Обращайтесь к офтальмологу в тот же день или за неотложной помощью, если^[13]:

• глаз болит и покраснел, особенно если вы носите контактные линзы: это может быть кератит, инфекционное воспаление роговицы, а риск растёт, если спать в контактных линзах
• зрение ухудшилось, появились вспышки, волнистые линии или «пелена»
• на свет больно смотреть, а глаз при этом красный
• красный глаз сопровождают сильная головная боль и тошнота
• глаз травмирован или в нём застрял инородный предмет.

Причины и факторы риска

Болезнь начинается тогда, когда слёзная плёнка теряет стабильность или образуется в недостаточном количестве. То есть слёз либо слишком мало, либо они слишком быстро испаряются, а у многих людей действуют оба механизма^[4]. Чаще всего страдает слёзная железа, которая отвечает за водную часть, или мейбомиевы железы, образующие жировой слой. Причина бывает местной или системной, связанной с болезнями или лекарствами.

К самым распространённым факторам риска относятся:

• Возраст: с годами сухой глаз встречается чаще, причём объективные признаки нарастают быстрее, чем жалобы^[2].
• Зрительная нагрузка: во время работы за экраном человек моргает реже и часто не до конца, и слёзная плёнка успевает разорваться^[14]. Часть эффекта даёт сама сосредоточенность на задаче: при внимательном чтении с бумаги моргание тоже замедляется^[15].
• Контактные линзы: их ношение вызывает сухой глаз или связано с ним, особенно при длительном или неправильном использовании^[16].
• Операции на глазах: лазерная коррекция зрения (в частности LASIK) повреждает нервные волокна роговицы, а после хирургического лечения катаракты и операций на веках сухой глаз тоже возникает чаще^[16].
• Лекарства: антигистаминные средства, антидепрессанты, препараты от повышенного артериального давления, гормональные препараты, ретиноиды и другие системные лекарства могут уменьшать выработку слёз или менять их состав. Сушат глаза и некоторые глазные капли, особенно с консервантом бензалкония хлоридом^[16].
• Хронические болезни: сахарный диабет, заболевания щитовидной железы, аутоиммунные болезни часто сопровождаются сухостью глаз^[10].
• Воспаление век и кожи: блефарит и дисфункция мейбомиевых желёз вызывают дефицит жира в слёзной плёнке. Розацеа или акне повышают шансы сухого глаза почти вдвое^[10], а розацеа способна поражать и сами глаза (глазная розацеа).
• Гормональные изменения: половые гормоны, андрогены и эстрогены, регулируют работу слёзных и мейбомиевых желёз, и именно с ними связывают то, что женщины болеют чаще^[11]. Данные о самостоятельной роли менопаузы противоречивы: в одном из метаанализов связи не нашли^[10].
• Курение: табачный дым раздражает глаза; в метаанализе курение связано с несколько более высоким риском сухого глаза (на 18%), хотя не все анализы это подтверждают^[10].
• Климат и микроклимат: низкая влажность, кондиционированный или нагретый отоплением воздух, дым и пыль ускоряют испарение слёз^[13].
• Аллергии: аллергический конъюнктивит связан с самым сильным ростом риска среди изученных факторов, шансы выше в 4,6 раза^[10].

Чаще всего эти факторы действуют вместе, и поэтому одну причину найти трудно. Врач выясняет образ жизни, сопутствующие болезни и все лекарства, которые человек принимает, включая безрецептурные.

Коротко: если подозреваете, что глаза сушат назначенные лекарства, не отменяйте их самостоятельно: обсудите замену с врачом^[13].

Диагностика

Чтобы подтвердить синдром сухого глаза и понять его форму, офтальмолог проводит поэтапное обследование. Сначала он расспрашивает о симптомах: когда появились, как часто беспокоят, что их усиливает, мешают ли вождению, чтению, работе с экраном. Для этого часто используют короткие стандартные анкеты. Врач выясняет общее состояние здоровья: эндокринные, аутоиммунные и другие хронические болезни, перенесённые операции на глазах и веках. Важно также исключить состояния, которые лишь имитируют сухой глаз^[7].

Далее проводят инструментальные тесты, которые оценивают стабильность и количество слёз, состояние поверхности глаза и век^[7]:

• Биомикроскопия с щелевой лампой: с помощью микроскопа и узкого пучка света врач осматривает роговицу, конъюнктиву, края век и выводные протоки мейбомиевых желёз. Так видны отёк, микроповреждения и признаки воспаления. Для более точной оценки поверхность глаза окрашивают флуоресцеином или лиссаминовым зелёным, и повреждённые участки становятся заметными.
• Тест (проба) Ширмера: за край нижнего века закладывают узкую полоску фильтровальной бумаги, которая впитывает слёзы. По длине смоченной части через 5 минут оценивают, сколько слёз вырабатывают железы. Результат меньше 5–10 мм (в зависимости от выбранной границы) говорит о недостаточной выработке слёз^[12].
• Время разрыва слёзной плёнки (проба Норна, TBUT): в конъюнктивальный мешок закапывают безопасный краситель флуоресцеин и просят моргнуть. Затем врач считает секунды от последнего моргания до появления сухих пятен на роговице. Разрыв быстрее чем за 10 секунд указывает на нестабильность всей слёзной плёнки, причиной которой может быть нарушение как жирового, так и муцино-водного слоя^[12].

В сложных случаях врач может направить на анализы крови, в частности на специфические антитела при подозрении на синдром Шегрена или другие аутоиммунные болезни, и к ревматологу^[12]. Полное обследование показывает, какая именно часть слёзной плёнки нарушена, и от этого зависит лечение.

Лечение

Лечение подбирают с учётом причины и тяжести. Международные рекомендации предлагают действовать поэтапно: начать с устранения вредных факторов и искусственных слёз, а более сильные средства добавлять, если предыдущий шаг не помог^[17]. Цель: уменьшить симптомы, восстановить слёзную плёнку и предотвратить осложнения.

Домашние методы и изменения образа жизни

Сначала следует убрать то, что ухудшает состояние глаз. Часто изменения в окружающей обстановке и ежедневных привычках уже заметно облегчают симптомы^[17]:

• Увлажнение воздуха в помещении: увлажнитель помогает, когда воздух пересушивают отопление или кондиционер.
• Перерывы по правилу 20/20/20: каждые 20 минут работы с экраном рекомендуют на 20 секунд переводить взгляд на предмет примерно в 6 метрах. Правило популярно, но доказательств мало^[15]: в эксперименте 20-секундные перерывы не уменьшили жалоб на усталость глаз^[18].
• Избегание прямого потока воздуха: кондиционеры, вентиляторы и обогреватели не стоит направлять в лицо, потому что это усиливает испарение слёз.
• Тёплые компрессы и гигиена век: тёплая маска или салфетка на несколько минут размягчает густой секрет мейбомиевых желёз и уменьшает его застой, а ежедневное очищение краёв век советуют как базовый уход при сухом глазе^[13].
• Омега-3 жирные кислоты: Миф: омега-3 из рыбьего жира или льняного семени лечат сухой глаз. На самом деле: в большом рандомизированном исследовании DREAM 535 человек с сухим глазом год принимали 3000 мг омега-3 в сутки или плацебо, и симптомы, состояние роговицы, время разрыва слёзной плёнки и тест Ширмера в обеих группах изменились одинаково^[19]. Рыба полезна для здоровья, но полагаться на капсулы омега-3 как на лекарство от сухого глаза оснований нет.

Читайте:

Пробиотики и сухие глаза: исследование открывает связь с микробиомом

Опыты на мышах показали, что кишечные бактерии влияют на состояние поверхности глаза, а пробиотик L. reuteri умен...

Эти шаги бывают первой линией помощи при лёгких формах и дополняют лечение при более тяжёлых.

Глазные капли

Искусственные слёзы являются самым распространённым и доступным средством. Они увлажняют поверхность глаза и облегчают симптомы на какое-то время. Есть варианты с липидами, которые дополнительно стабилизируют слёзную плёнку. Если капли нужны много раз в день, лучше выбирать капли без консервантов, потому что консерванты сами могут раздражать глаз^[16].

Коротко: если после нескольких недель искусственных слёз и домашних мер сухость не проходит или меняется форма век, нужен осмотр офтальмолога^[13].

При выраженных или хронических формах врач может назначить рецептурные средства:

• Циклоспорин (глазные капли): подавляет воспаление на поверхности глаза. По обзору Кокрейновского сотрудничества 2026 года, капли 0,05% могут несколько уменьшать симптомы через три месяца, хотя доказательства невысокого качества; из-за побочных эффектов лечение прекращают примерно вдвое чаще, чем в группах сравнения^[20].
• Лифитеграст: противовоспалительные капли, которые в метаанализе уменьшали симптомы и повреждение роговицы по сравнению с плацебо; частые побочные эффекты: раздражение в месте закапывания и изменение вкуса^[21]. Препарат одобрен в США, а в ЕС производитель отозвал заявку на регистрацию в 2020 году^[22].
• Варениклин (назальный спрей): через нервные окончания в носу (ветви тройничного нерва) рефлекторно усиливает слезоотделение. В исследовании ONSET-2 значительного увеличения количества слёз достигли 47–49% участников против 28% в группе плацебо, а самым частым побочным эффектом было чихание^[23]. Спрей одобрен FDA в США^[24]. Лифитеграст и назальный варениклин, насколько известно, в Украине не зарегистрированы, поэтому о доступных альтернативах следует спрашивать офтальмолога.
• Капли из аутологичной сыворотки: их готовят из сыворотки собственной крови пациента, жидкой части крови без клеток и факторов свёртывания. Она содержит факторы роста и другие вещества, близкие по составу к естественным слезам. Капли используют в тяжёлых случаях, в частности при эрозиях роговицы. Кокрейновский обзор нашёл лишь небольшие исследования: сыворотка, возможно, лучше искусственных слёз облегчает симптомы через две недели, но доказательств мало^[25].

Процедуры

Если проблема связана с дисфункцией мейбомиевых желёз, применяют аппаратные методы. Например:

• Термопульсационная терапия: специальный аппарат прогревает веки изнутри и одновременно мягко массирует их, чтобы освободить протоки желёз и восстановить выделение жира.
• Интенсивный импульсный свет (IPL): световые вспышки на кожу вокруг глаз разжижают секрет в железах и уменьшают воспаление.

В метаанализе 12 рандомизированных исследований оба метода улучшали стабильность слёзной плёнки и симптомы по сравнению с контрольными группами, но прирост времени разрыва плёнки был небольшим (меньше 1 секунды после термопульсации и около 2 секунд после IPL), а прямых сравнений между методами пока нет^[26].

При недостаточной выработке слёз возможно применение окклюзии слёзных точек: в слёзные точки, маленькие отверстия во внутренних углах век, вставляют микропробки. Они задерживают отток жидкости, и собственные слёзы дольше увлажняют глаз. Кокрейновский обзор показал, что у людей с пробками сухости через 3 месяца было меньше, чем у тех, кто пользовался только искусственными слезами^[27]. Пробки относятся ко второму этапу лечения, после капель без консервантов, а хирургическое закрытие слёзных точек оставляют для более тяжёлых случаев^[12]. Сначала обычно ставят временные пробки, и если эффект хороший, переходят к постоянным силиконовым.

Терапевтические линзы

В некоторых случаях, особенно при эрозиях роговицы или повышенной чувствительности, офтальмолог может рекомендовать специальные контактные линзы с лечебным действием:

• Мягкие лечебные (бандажные) линзы: создают защитный барьер между веком и роговицей, уменьшают трение при моргании и помогают повреждённым участкам зажить.
• Склеральные линзы: больше по диаметру, опираются на склеру (белочную оболочку глаза) и не касаются роговицы. Между линзой и глазом остаётся резервуар жидкости, который постоянно увлажняет роговицу и одновременно улучшает зрение.

Подбирают такие линзы только после обследования, с учётом состояния поверхности глаза, и носят под наблюдением офтальмолога.

Профилактика

Полностью предотвратить сухой глаз удаётся не всегда, особенно с возрастом или при хронических болезнях. Но несколько привычек уменьшают риск и облегчают уже имеющийся дискомфорт.

К основным профилактическим шагам относятся:

• Поддержание влажности воздуха: особенно в отопительный сезон и в комнатах с кондиционером.
• Перерывы во время работы с экраном: регулярно переводите взгляд вдаль и следите, чтобы моргание было полным.
• Защита от воздушных потоков: садитесь так, чтобы кондиционер, обогреватель или вентилятор не дули в лицо.
• Сбалансированное питание: достаточное питьё и разнообразный рацион с рыбой, орехами и семенами полезны для организма, хотя отдельного действия на сухой глаз добавки не показали.
• Отказ от курения: табачный дым раздражает глаз, а вред курения для организма гораздо шире, чем для глаз.
• Защита глаз на улице: в ветреную или солнечную погоду помогают очки, закрывающие глаза с боков.
• Регулярные осмотры: людям с сахарным диабетом, болезнями щитовидной железы или аутоиммунными болезнями, а также перед лазерной коррекцией зрения или операцией на катаракте стоит вовремя проверять состояние поверхности глаза, чтобы выявить сухость на ранней стадии^[9][16].