Андрогены (половые гормоны): краткий обзор

Мужчина со сниженным тестостероном, женщина с избыточными волосами на лице, парень в спортзале, который колет стероиды, — все эти истории об одной группе гормонов. Андрогены влияют на внешность, настроение, влечение и здоровье обоих полов, а их дисбаланс иногда действительно требует лечения.

Андрогены часто называют «мужскими гормонами», но это упрощение: они вырабатываются у обоих полов, лишь в разном количестве. У мужчин андрогены образуются преимущественно в яичках, у женщин — в яичниках, а у обоих полов еще и в коре надпочечников. Все они синтезируются из холестерина.

Какие бывают андрогены

• Тестостерон — главный андроген. Большая его часть в крови связана с белком SHBG (глобулином, связывающим половые гормоны), и лишь небольшая доля свободна и активна.
• Дигидротестостерон (DHT) — самая активная форма, которая образуется из тестостерона под действием фермента 5-альфа-редуктазы. Он особенно важен для простаты, кожи и волосяных фолликулов. Препараты, блокирующие этот фермент (финастерид, дутастерид), применяют при увеличении простаты и облысении по мужскому типу.
• Андростендион, DHEA и DHEA-S — более слабые андрогены, преимущественно из надпочечников, из которых организм может образовывать тестостерон и эстрогены. DHEA-S является самым распространенным стероидным гормоном в крови. Он долго не разрушается, поэтому его уровень почти не меняется в течение суток, и для анализа неважно, в котором часу сдавать кровь. Самый высокий уровень DHEA-S бывает примерно в 25 лет, а затем он постепенно снижается^[1].

Зачем андрогены организму

У мужчин андрогены формируют половые органы еще до рождения, а в период полового созревания вызывают рост полового члена и яичек, ломку голоса, рост волос на лице и теле, увеличение мышечной массы. Во взрослом возрасте они нужны для образования сперматозоидов, полового влечения, эрекции, поддержания мышц и костей.

У женщин андрогены — предшественники эстрогенов (часть тестостерона превращается в эстрадиол), а также влияют на рост волос в подмышках и на лобке и, вероятно, на сексуальное желание.

Обмен веществ и сердце. Андрогены связаны с тем, как организм распоряжается жирами и сахаром. В метаанализе мужчины с метаболическим синдромом (сочетанием абдоминального ожирения, высокого давления, сахара и жиров в крови) имели заметно более низкий тестостерон, чем здоровые. Сахарный диабет 2 типа усиливал это снижение, а в долгосрочных наблюдениях у тех, у кого впоследствии развился метаболический синдром, тестостерон изначально был ниже^[2]. У женщин, наоборот, обмену веществ вредит избыток андрогенов: СПКЯ повышает риск диабета 2 типа и сердечно-сосудистых болезней^[3].

Читайте:

Тестостерон: норма, нехватка, избыток

Тестостерон у мужчин и женщин: где он образуется, как меняется с возрастом, чем проявляются его нехватка и изб...

Что нужно знать об эстрогене

Эстроген чаще всего считают «женским» гормоном, но он нужен и мужчинам: для костей, обмена жиров и половой фун...

Нехватка андрогенов у мужчин: гипогонадизм

Гипогонадизм возникает, когда яички вырабатывают слишком мало тестостерона (первичный) или когда гипофиз либо гипоталамус недостаточно их стимулируют (вторичный). Эндокринологическое общество советует ставить такой диагноз только при сочетании симптомов и стабильно низкого тестостерона, подтвержденного как минимум двумя утренними анализами натощак^[4].

С возрастом уровень тестостерона постепенно снижается, но настоящий возрастной гипогонадизм встречается не так часто, как утверждает реклама. В большом европейском исследовании EMAS с мужчинами 40–79 лет надежно связанными с низким тестостероном оказались лишь три сексуальных симптома: более редкие утренние эрекции, сниженное половое влечение и эректильная дисфункция. Диагноз возрастного гипогонадизма авторы предлагают ставить, когда есть все три симптома, а общий тестостерон ниже 11 нмоль/л и свободный — ниже 220 пмоль/л^[5].

Лечение — заместительная терапия тестостероном (гели, инъекции), но только после подтверждения диагноза и выяснения причины. Мужчинам с нормальным тестостероном ее не назначают^[4]. Долго обсуждали, не вредит ли эта терапия сердцу. В крупном рандомизированном исследовании TRAVERSE участвовали мужчины с гипогонадизмом и болезнями сердца или высоким риском таких болезней. Инфаркты, инсульты и сердечно-сосудистые смерти случались с одинаковой частотой: у 7,0% получавших тестостерон и у 7,3% в группе плацебо. Однако в группе тестостерона чаще возникали фибрилляция предсердий, острое повреждение почек и тромбоэмболия легочной артерии^[6].

Коротко: гипогонадизм диагностируют только по симптомам плюс двум низким утренним анализам, а тестостерон «для бодрости» без диагноза не назначают.

Избыток андрогенов у женщин

Самая частая причина — синдром поликистозных яичников (СПКЯ). Согласно международному руководству 2023 года, его диагностируют при наличии двух из трех признаков: нерегулярных менструаций, признаков избытка андрогенов (клинических или в анализах) и поликистозных изменений яичников на УЗИ либо повышенного АМГ. СПКЯ связан с более высоким риском диабета 2 типа, сердечно-сосудистых болезней, апноэ сна, тревоги и депрессии^[3]. Если СПКЯ не лечить, страдает и возможность забеременеть: это самая частая причина отсутствия овуляции у женщин и одна из ведущих причин бесплодия. По оценке ВОЗ, СПКЯ есть у 10–13% женщин репродуктивного возраста, но до 70% из них не знают своего диагноза^[7].

Основные проявления избытка андрогенов у женщин:

• гирсутизм — избыточный рост темных волос там, где он типичен для мужчин (лицо, грудь, живот);
• гормональное акне;
• выпадение волос по мужскому типу;
• нерегулярные менструации или их отсутствие.

Реже причиной бывают врожденная дисфункция коры надпочечников, андрогенпродуцирующие опухоли яичников или надпочечников. На опухоль указывают очень быстрое нарастание симптомов, огрубение голоса, увеличение мышечной массы^[8]. Такую опухоль яичника или надпочечника обычно удаляют хирургически, и после операции избыток андрогенов часто исчезает^[9]. Если опухоль надпочечника оказалась злокачественной, кроме удаления железы применяют лучевую терапию и химиотерапию^[10].

Эндокринологическое общество советует проверять уровень андрогенов всем женщинам с выраженным гирсутизмом, но не женщинам с регулярным циклом и лишь локальным нежелательным ростом волос. Для лечения гирсутизма в большинстве случаев первой линией являются комбинированные оральные контрацептивы, а антиандрогены добавляют, если за полгода эффект недостаточен, и только вместе с надежной контрацепцией^[8].

Бывает и противоположный вопрос: а если андрогенов у женщины слишком мало? Здесь медицина гораздо осторожнее, чем реклама.

«Андрогенная недостаточность» у женщин — не диагноз. Эндокринологическое общество не рекомендует ставить такой диагноз здоровым женщинам: нет четко определенного синдрома, а уровень андрогенов в крови плохо связан с симптомами. Так же не советуют принимать тестостерон или DHEA «для энергии», костей или самочувствия, а также рутинно назначать их при низких андрогенах из-за болезней надпочечников или гипофиза^[11]. Единственное обоснованное показание для тестостерона у женщин — расстройство сниженного сексуального желания в постменопаузе^[12]. Основания отказаться от рутинной терапии «от усталости» весомые, а доказательства для показания при сниженном желании умеренные.

Коротко: избыток андрогенов у женщин чаще всего связан с СПКЯ, а «андрогенная недостаточность» у здоровых женщин диагнозом не считается; тестостерон женщинам назначают лишь в одном случае.

Читайте:

Акне при синдроме поликистозных яичников: причины, лечение и уход

Акне при синдроме поликистозных яичников является сложным и распространенным явлением, которое связано с го...

Андрогены у детей

За несколько лет до полового созревания надпочечники начинают вырабатывать больше андрогенов. Это адренархе: из-за него появляются взрослый запах пота, волосы на лобке, а позже и в подмышках, более жирная кожа. Адренархе — не то же самое, что половое созревание, которое запускают гормоны гипофиза и половых желез.

Если волосы на лобке появляются слишком рано, чаще всего (более 90% случаев) причиной является преждевременное адренархе. Дети с ним растут немного быстрее, но конечный рост обычно не страдает; зато несколько выше риск ожирения, инсулинорезистентности, а у девочек впоследствии — и СПКЯ. В 5–10% случаев причина серьезнее, чаще всего неклассическая форма врожденной дисфункции коры надпочечников: тогда признаки нарастают быстро, и рост может пострадать^[13]. Поэтому ребенка с ранними признаками стоит показать детскому эндокринологу.

Бывает и наоборот: половое созревание запаздывает. У мальчиков о задержке говорят, если к 14 годам не начались изменения, в частности не увеличиваются яички. Чаще всего это семейная особенность, когда ребенок просто «поздно расцветает» и со временем догоняет сверстников. Но причиной может быть и нехватка тестостерона (гипогонадизм)^[14]:

• повреждение или нарушение развития яичек;
• проблемы в участках мозга, которые запускают половое созревание, в частности опухоли гипофиза;
• хронические болезни: целиакия, сахарный диабет, муковисцидоз, серповидноклеточная анемия;
• генетические синдромы, например синдром Клайнфельтера;
• последствия противоопухолевого лечения.

Ребенок с задержкой часто имеет маленькие яички, мало волос на теле, более низкий, чем у сверстников, рост и нередко переживает из-за своей «непохожести». Поэтому такого ребенка тоже показывают детскому эндокринологу: при необходимости половое созревание можно запустить инъекциями тестостерона раз в 4 недели^[14].

Отдельную группу состояний составляют врожденные нарушения полового развития, когда андрогены не могут выполнить свою работу еще до рождения. Самый известный пример: синдром нечувствительности к андрогенам. У ребенка хромосомы XY и яички, тестостерона хватает, но из-за изменений в гене AR рецепторы клеток на него не реагируют. При полной форме наружные половые органы женские, яички не опускаются в мошонку, менструаций нет; при частичной строение половых органов может быть любым между женским и мужским. Полная форма встречается у 2–5 из каждых 100 тысяч новорожденных, которых регистрируют как девочек^[15].

Простата и стероиды: когда андрогенов слишком много у мужчин

Рост предстательной железы зависит от андрогенов, в частности DHT. Поэтому при доброкачественной гиперплазии простаты среди лекарств применяют ингибиторы 5-альфа-редуктазы — финастерид и дутастерид^[16]. Андрогены питают и большинство опухолей простаты, поэтому при раке простаты высокого риска или распространенном врачи применяют андрогендепривационную терапию — лекарства, которые снижают уровень тестостерона или блокируют его действие^[17].

Другая сторона медали — анаболические стероиды, синтетические производные тестостерона, которые принимают для быстрого набора мышц. Эндокринологическое общество подчеркивает, что большинство их потребителей — не профессиональные спортсмены, а обычные посетители спортзалов, и они часто принимают дозы, во много раз превышающие физиологические, и сочетают несколько препаратов. Такие стероиды связаны с повышенным риском смерти, болезней сердца, печени и почек, психических расстройств, а после отмены — с длительным подавлением собственного тестостерона и бесплодием^[18].

Коротко: андрогены питают рост простаты, поэтому их блокируют при ее увеличении и раке, а анаболические стероиды без медицинских показаний наносят серьезный вред.

Образ жизни и гормональный баланс

Лекарства не единственный инструмент. Женщинам с СПКЯ ВОЗ советует здоровое питание и регулярную физическую активность даже тогда, когда вес при этом не снижается^[7]. В обзорах Кокрейновского сотрудничества изменение образа жизни (диета, физические упражнения, поддержка психолога или консультанта) умеренно снижало вес и индекс свободных андрогенов, то есть долю активных андрогенов в крови, хотя качество исследований было низким^[19].

У мужчин с ожирением лишний жир сам подавляет выработку тестостерона, и похудение частично это исправляет. В метаанализе 24 исследований и низкокалорийная диета, и бариатрическая операция повышали уровень тестостерона, причем чем больше человек похудел, тем больше был прирост^[20]. Влияет на гормоны и хронический стресс. При длительном стрессе гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая система вырабатывает больше кортизола и связанных с ним гормонов. Они подавляют сигналы мозга, которые запускают работу яичек и яичников, поэтому уровень тестостерона, эстрадиола и прогестерона снижается^[21]. Поэтому сон, отдых и борьба с хроническим стрессом имеют смысл и для гормонального баланса. Так что для многих мужчин с «низким тестостероном» на фоне ожирения лечение начинают с похудения, и лишь потом решают, нужны ли гормоны.

Какие анализы сдают

В зависимости от ситуации врач может назначить общий тестостерон (у мужчин — утром натощак, дважды), SHBG и расчет свободного тестостерона, ЛГ и ФСГ, пролактин, а у женщин — еще и индекс свободных андрогенов, DHEA-S, 17-гидроксипрогестерон, АМГ и УЗИ яичников^[4][8]. Сдавать «гормональную панель» без симптомов и без плана, что делать с результатами, не имеет смысла.