Ретиноиды: типы, преимущества, способы использования

В 1969 году американский дерматолог Альберт Клигман опубликовал работу о лечении акне кислотой витамина A, то есть третиноином^[1]. Через 17 лет тот же исследователь показал под микроскопом, что третиноин частично восстанавливает кожу, поврежденную солнцем: появляется новый коллаген и новые сосуды, а клеточные изменения уменьшаются^[2]. Так средство от прыщей стало одним из самых исследованных средств против морщин. Сегодня ретиноиды входят и в рецептурные лекарства, и в обычную косметику, поэтому стоит разобраться, чем они отличаются.

Что такое ретиноиды и как они действуют

Ретиноидами называют витамин A и его природные и синтетические производные. Они действуют через особые рецепторы в ядре клеток и регулируют, как клетки кожи делятся, созревают и отмирают. Кроме того, ретиноиды тормозят ферменты, которые разрушают коллаген, и защищают его от распада^[3].

Солнце запускает разрушение коллагена даже тогда, когда кожа еще не покраснела: доза ультрафиолета, недостаточная для загара, за несколько часов включает ферменты, расщепляющие коллаген. Нанесение третиноина перед облучением значительно тормозило этот процесс^[4]. Именно это объясняет, как ретиноиды противодействуют фотостарению.

Ретинол в косметике действует как «предшественник» третиноина: в коже он постепенно превращается в активную форму. В исследовании на 10 добровольцах ретинол под повязкой вызывал те же изменения кожи, что и 0,025% третиноин, в том числе утолщение эпидермиса, но почти без покраснения^[5].

Преимущества ретиноидов

Ретиноиды ценят за то, что одно средство работает сразу с несколькими проблемами кожи. Вот что они умеют, если опираться на исследования:

• Лечат акне. Ретиноиды упорядочивают обновление клеток в протоках волосяных фолликулов, поэтому поры реже забиваются и образуется меньше черных и белых точек (комедонов). Кроме того, они гасят воспаление: Национальная служба здравоохранения Великобритании (NHS) описывает третиноин и адапален как средства, которые уменьшают воспаление и жирность кожи^[6], а в инструкции к адапалену указано, что он влияет и на ороговение, и на воспалительные процессы^[7].
• Уменьшают жирность кожи. Сильнее всего на сальные железы действует изотретиноин в таблетках: он подавляет их работу и даже уменьшает их размер. Меньше кожного сала означает и меньше пищи для бактерий, которые размножаются в закупоренных порах^[8].
• Выравнивают тон и осветляют пигментные пятна. В исследовании с 0,1% третиноином пигментные пятна от солнца заметно светлели уже через месяц, а через 10 месяцев посветление пятен на лице было у 20 из 24 участников против 8 из 28 в группе обычного крема. Исчезнувшие пятна не возвращались как минимум полгода после окончания лечения^[9]. При мелазме (темных пятнах, которые часто появляются у женщин на лице) в исследовании с темнокожими пациентами третиноин за 40 недель уменьшил ее выраженность на 32% против 10% в группе плацебо^[10]. Местные ретиноиды также помогают избавиться от темных следов, которые остаются после прыщей, особенно на смуглой и темной коже^[11].
• Разглаживают морщины. Даже низкая концентрация работает: третиноин 0,025% за 48 недель улучшал фотостареющую кожу лица так же, как 0,1%, но раздражал значительно меньше^[12].
• Замедляют фотостарение. Ретиноиды не являются барьером от ультрафиолета, однако тормозят разрушение коллагена, которое запускает солнце^[4]. Поэтому лучший результат дает их сочетание с солнцезащитным кремом.

Типы ретиноидов

Ретинол и ретинальдегид. Ретинол и ретинальдегид значительно мягче третиноина и тазаротена^[13]. В исследовании людей в среднем 87 лет 0,4% ретинол, который наносили на руку до 3 раз в неделю в течение 24 недель, заметно уменьшил мелкие морщины и увеличил выработку коллагена^[14]. Ретинальдегид 0,05% в течение года утолщал эпидермис и улучшал упругость кожи по сравнению с обычным кремом^[15].

Адапален. Метаанализ 5 исследований с 900 пациентами показал, что адапален 0,1% лечит акне так же эффективно, как третиноин 0,025%, действует быстрее и лучше переносится^[16]. В 2016 году FDA разрешило продавать его в США без рецепта, и он стал первым ретиноидом для лечения акне, доступным без рецепта^[17].

Третиноин. Третиноин считают самым сильным и лучше всего исследованным ретиноидом для борьбы с фотостарением^[13]. В 16-недельном исследовании он улучшил состояние кожи лица у 14 из 15 участников, а основным побочным эффектом было раздражение^[18]. После как минимум 6 месяцев использования слой коллагена под эпидермисом становился вдвое толще^[19].

Тазаротен. Тазаротен 0,1% в течение 24 недель улучшал мелкие морщины, пигментацию и вид пор, но 20 из 283 пациентов прекратили лечение из-за побочных эффектов^[20].

Трифаротен. Трифаротен действует избирательно на один тип рецепторов ретиноидов и эффективен при акне как на лице, так и на туловище, у пациентов от 9 лет^[21]. Это первая новая молекула ретиноида для акне более чем за 20 лет^[22].

Изотретиноин. Таблетки изотретиноина назначают при тяжелом акне (например, узловом с глубокими болезненными узлами), акне, которое оставляет рубцы или сильно влияет на психическое состояние, либо не поддается обычному лечению^[23]. Кокрановский обзор 31 исследования отмечает, что он вызывает больше незначительных побочных эффектов, например сухость кожи, губ и выпадение волос^[24]. Доза зависит от веса^[25][26]. Продолжительность курса определяет суммарная доза на килограмм веса, и по инструкции к препарату для ремиссии обычно достаточно 16–24 недель, то есть 4–6 месяцев^[8].

Коротко: для акне ретиноиды являются одним из средств первой линии, а для морщин лучше всего изучен третиноин, хотя ретинол тоже дает эффект.

Ретиноиды в лечении акне

Американская академия дерматологии в рекомендациях 2024 года дает сильную рекомендацию местным ретиноидам, как и бензоилпероксиду, местным антибиотикам и доксициклину^[23]. Ретиноиды хорошо сочетаются с другими средствами, например с бензоилпероксидом или азелаиновой кислотой, но комбинацию лучше подбирать с дерматологом.

Читайте:

Лечение акне: изотретиноин (Роаккутан) и альтернативы

Лечение акне: как действует изотретиноин, кому он нужен, чем его можно заменить при легких и средних формах, к...

Как правильно использовать местные ретиноиды

Местные ретиноиды наносят тонким слоем один раз в день, вечером после умывания, перед сном. Заметный результат при акне, согласно инструкции к адапалену, появляется через 8–12 недель лечения^[7]. Для морщин нужно больше времени: в исследованиях эффект оценивали через 16–24 недели^[18][14]. Практические советы для начинающих:

• начинайте с мягкой формы и более низкой концентрации, например с ретинола; для третиноина стартовая концентрация обычно 0,025%, и она разглаживает морщины не хуже 0,1%, а раздражает меньше^[12];
• перед нанесением умойтесь мягким средством и не трите кожу скрабом, потому что это усиливает раздражение^[6];
• наносите средство на сухую кожу, количество примерно с горошину на все лицо;
• обходите участки вокруг глаз, губы, углы крыльев носа и слизистые оболочки, потому что эти участки легче всего раздражаются^[7];
• первые недели используйте его 2–3 раза в неделю и постепенно увеличивайте частоту;
• после нанесения пользуйтесь увлажняющим кремом: в исследовании, где увлажняющий крем добавляли к третиноину только на одной половине лица, именно эта половина лучше переносила лечение^[27]; если кожа очень чувствительная, дерматологи иногда советуют сначала нанести увлажняющий крем, а уже поверх него ретиноид, чтобы смягчить его действие;
• ежедневно наносите солнцезащитный крем, потому что ретиноиды не защищают от солнца, а кожа становится чувствительнее.

Как принимать ретиноиды в таблетках

Изотретиноин в капсулах действует намного сильнее кремов, поэтому и правил для него больше. Вот основные этапы лечения:

• Консультация с врачом. Изотретиноин назначает только врач, который оценивает состояние кожи и общее здоровье, подбирает дозу по весу и продолжительность курса^[8].
• Прием с едой. Капсулы глотают целиком один или два раза в день во время еды^[25]. Это важно: с едой лекарство всасывается вдвое лучше, чем натощак^[8].
• Возможное обострение на старте. В начале курса акне иногда ненадолго усиливается, но обычно это проходит за 7–10 дней без изменения дозы, поэтому бросать лечение из-за этого не стоит^[8].
• Уход при сухости. С первого дня пользуйтесь увлажняющим кремом и бальзамом для губ. Сухость глаз облегчают увлажняющие капли, то есть искусственная слеза, а контактные линзы на время курса иногда приходится заменить очками^[8].
• Избегание рисков. Во время лечения лучше не пить алкоголь, не делать восковую или лазерную эпиляцию, а женщинам нужна надежная контрацепция за месяц до курса, весь курс и месяц после него^[25].
• Контроль здоровья. Во время курса регулярно сдают анализы крови и приходят к врачу на осмотр, чтобы оценить результат и при необходимости изменить дозу^[25].
• Защита от солнца. Изотретиноин тоже повышает чувствительность кожи к ультрафиолету, поэтому на солнце нужен крем с SPF не менее 30, который надо регулярно обновлять, а солярий под запретом^[25].

Распространенные ошибки

• Ожидать мгновенного результата. Для акне нужно 8–12 недель, для морщин несколько месяцев.
• Наносить слишком много или ежедневно с первого дня, что усиливает раздражение.
• Сочетать ретиноиды с кислотами, скрабами и другими раздражающими средствами без совета врача.
• Забывать о солнцезащите.
• Делать восковую депиляцию, пилинги или лазерные процедуры на фоне ретиноидов. Во время лечения изотретиноином NHS советует отказаться от восковой и лазерной эпиляции^[25].

Истончают ли ретиноиды кожу? Нет, наоборот. Исследования под микроскопом показали, что эпидермис и слой коллагена под ним от ретиноидов становятся толще^[2][19][5]. Кожа лишь становится чувствительнее к раздражению и солнцу. Данные убедительны, хотя и не окончательны.

Побочные эффекты

Чаще всего местные ретиноиды вызывают легкое раздражение, жжение, сухость и шелушение, особенно в первые недели^[6]. Третиноин и тазаротен раздражают сильнее всего, а ретинол и ретинальдегид значительно меньше^[13]. Изотретиноин в таблетках вызывает сухость кожи и губ, зуд и выпадение волос^[24], поэтому во время лечения нужно избегать алкоголя, который нагружает печень, и регулярно сдавать анализы крови^[25]. Метаанализ 26 исследований показал, что изменения липидов, печеночных ферментов и лейкоцитов на изотретиноине бывают, но серьезные отклонения редки, поэтому ежемесячные анализы стандартным пациентам не всегда нужны^[28].

Типичные побочные эффекты местных ретиноидов

• Сухость и шелушение. Кожа может стягиваться и шелушиться. По инструкции к адапалену такие реакции наиболее вероятны в первые 2–4 недели, а потом ослабевают^[7]. Увлажняющий крем заметно облегчает этот период^[27].
• Покраснение и раздражение. Чаще всего они возникают в начале, особенно у людей с сухой или чувствительной кожей, а экзему ретиноиды могут обострять из-за своего подсушивающего действия^[11].
• «Пурджинг». Так называют обострение акне в первые недели использования. В инструкции к адапалену объяснено, что средство может «выводить на поверхность» высыпания, которые уже формировались под кожей, и это не повод бросать лечение^[7]. В то же время обзор клинических исследований не нашел данных, что местные ретиноиды действительно ухудшают акне: в исследованиях кожа улучшалась уже в первые недели, а ухудшение в течение недели-двух может быть обычным колебанием болезни^[29]. Поэтому если высыпаний стало значительно больше и это длится дольше нескольких недель, стоит показаться дерматологу.

Ретиноиды, беременность и грудное вскармливание

Самый серьезный риск ретиноидов связан с беременностью. В исследовании 154 беременностей, которые наступили на фоне приема изотретиноина, риск тяжелых пороков развития был в 25 раз выше. Чаще всего страдали уши, сердце, тимус и нервная система: у 15 из 21 ребенка с пороками были недоразвиты или отсутствовали ушные раковины^[30]. Это состояние называют ретиноидной эмбриопатией.

Поэтому в Европе для таблеток изотретиноина, ацитретина и алитретиноина действует программа предотвращения беременности: тесты на беременность до, во время и после лечения, надежная контрацепция и подписание информированного согласия. Местные адапален, изотретиноин, тазаротен и третиноин нельзя использовать во время беременности и женщинам, которые ее планируют^[31]. Контрацепцию при изотретиноине нужно начинать за месяц до лечения и продолжать месяц после него^[25], а после ацитретина целых 3 года^[32].

Во время грудного вскармливания изотретиноин в таблетках также запрещен: он хорошо растворяется в жирах и, скорее всего, попадает в грудное молоко, поэтому может навредить ребенку^[25][8]. Местный третиноин плохо всасывается через кожу, поэтому риск для младенца считают низким, но его нельзя наносить на грудь и ареолу, а кожа ребенка не должна касаться обработанных участков^[33]. Любой ретиноид в период кормления лучше обсудить с врачом.

Если местный ретиноид случайно использовался в начале беременности, обязательно ли это навредит ребенку? Скорее всего, нет. Метаанализ более 650 беременностей с таким контактом не выявил повышения риска тяжелых пороков или выкидышей, хотя данных мало, чтобы назвать эти средства безопасными^[34]. Поэтому средство нужно отменить и посоветоваться с врачом. Доказательств пока мало.

Изотретиноин и настроение

Связь изотретиноина с депрессией обсуждают десятилетиями. Метаанализ 31 исследования не выявил повышения риска депрессии, а ее частота после лечения даже снижалась^[35]. Масштабный метаанализ 2024 года с более чем 1,6 миллиона участников показал, что риск попыток самоубийства через 3 года был даже несколько ниже^[36]. Однако авторы советуют следить за настроением, а NHS не рекомендует изотретиноин людям с депрессией или мыслями о самоповреждении в анамнезе^[25]. Европейское агентство по лекарственным средствам тоже предупреждает о возможном риске депрессии и тревоги, хотя причинная связь не установлена^[31].

Ретиноиды не используют во время беременности и при ее планировании. Людям с чувствительной кожей, розацеа или экземой стоит начинать только после консультации с дерматологом. Немедленно обратитесь к врачу, если на фоне изотретиноина появились подавленное настроение, мысли о самоповреждении, сильная головная боль с нарушением зрения или сильная боль в животе, а также если вы забеременели во время лечения^[25][31]. Поддержку можно получить и на линии Национальной психологической ассоциации 0 800 100 102 или «Ла Страда-Украина» 116 123.