Склерит: воспаление оболочки глаза

Иногда первым о болезни суставов или сосудов «сообщает» глаз. В большом исследовании 500 человек со склеритом у 38,7% воспаление глаза появилось раньше, чем врачи установили системное заболевание, которое за ним стояло^[1]. Острая боль в глазу имеет много причин, и склерит относится к тем, что угрожают зрению. Поэтому сильная боль и покраснение глаза, которые не проходят, требуют осмотра офтальмолога.

Читайте:

Болезни глаз: симптомы, причины, лечение

Проблемы со зрением встречаются в любом возрасте, от школьной близорукости до глаукомы в пожилом возрасте. К...

5 возможных причин затуманивания зрения

Затуманивание зрения, или «туман в глазах»: чем оно отличается от обычной размытости, за какими болезнями скр...

Что такое склерит

Склерит означает воспаление склеры, плотной белой оболочки глаза, которую в быту называют «белком глаза». Склера состоит из волокнистой ткани и образует внешний каркас глазного яблока, поэтому при склерите воспаляется вся толща стенки глаза. Обычно он проявляется сильной болью, которая усиливается при движении глаз, и выраженным покраснением^[2]. Без лечения воспаление может повредить ткани глаза настолько, что человек частично или полностью потеряет зрение^[3].

Типы склерита

Склерит различают по месту воспаления и по форме поражения. Чаще всего поражается передняя часть склеры, которую можно увидеть в зеркале: передний склерит составляет подавляющее большинство случаев^[2]. Реже возникает задний склерит, расположенный глубже, позади глазного яблока. Без специального обследования его легко пропустить, а оценки его доли различаются от 2%^[2] до примерно 10%^[3]. В серии из 500 больных задний склерит был у 6,2%, и эти люди были в среднем моложе (43,6 против 54,4 года) и вдвое чаще теряли остроту зрения (29% против 14,9%)^[4].

Кроме локализации, есть еще одна классификация: по форме поражения. Воспаление может быть диффузным (распространенным), узелковым или некротизирующим (разрушительным). Эти варианты различаются силой симптомов и опасностью для зрения.

• Диффузный склерит: самая частая форма, на нее приходится 45–61% переднего склерита^[2]. Воспаление равномерно охватывает большую площадь склеры и обычно сопровождается длительной болью.
• Узелковый склерит: воспаление ограничивается отдельным участком, на котором видно уплотнение. Такой узел хорошо заметен и болит при надавливании или движении глазами.
• Некротизирующий склерит: самая опасная форма, при которой ткань склеры разрушается. Именно при ней чаще всего бывают осложнения (у 90% больных) и сопутствующие системные болезни (у 80%)^[1]. Есть и безболезненный вариант, перфорирующая склеромаляция (scleromalacia perforans): воспаления почти не видно, а склера истончается так, что сквозь нее просвечивает темная сосудистая оболочка^[2]. На этот тип приходится около 4% всех случаев склерита^[3].

Некоторые формы протекают агрессивно и быстро ухудшают состояние глаза. Другие развиваются медленнее, но все равно требуют наблюдения и лечения.

Кто болеет и распространенность

Склерит может возникнуть в любом возрасте, но чаще всего появляется у людей от 47 до 60 лет. У детей он бывает редко: данные о них ограничиваются описаниями отдельных случаев^[2].

Женщины составляют 60–74% больных^[2], что связывают с большей распространенностью аутоиммунных заболеваний среди них. У мужчин же склерит чаще имеет инфекционное происхождение^[3].

По популяционным данным, ежегодно выявляют примерно 4–6 новых случаев склерита на каждые 100 000 человек^[2]. В исследовании в Северной Калифорнии частота склерита составила 3,4 на 100 000 человеко-лет и росла с возрастом^[5]. Это редкая болезнь, но задний склерит легко пропустить, поэтому ухудшение зрения вместе с болью в глазу требует осмотра даже тогда, когда глаз не очень красный^[4].

Симптомы

Склерит обычно имеет четко выраженные проявления, которые сложно не заметить. Основной симптом: сильная глубокая боль в глазу. Она часто усиливается ночью и может будить, а иногда отдает в другие области лица^[3].

Другие частые симптомы выглядят так:

• Покраснение склеры: белочная оболочка глаза становится темно-красной, иногда с синюшно-фиолетовым оттенком, который лучше виден при дневном свете^[2].
• Отек: ткани выглядят уплотненными или слегка выпуклыми.
• Слезотечение: глаз постоянно увлажнен, даже без раздражения.
• Светобоязнь: свет вызывает неприятные ощущения или боль^[3].
• Болезненность при прикосновении: глаз болит, если слегка надавить на него через веко^[2].
• Ухудшение зрения: возможно, особенно при заднем и некротизирующем склерите^[2].

В отличие от конъюнктивита, склерит не дает выделений, зато боль при нем значительно сильнее. Именно сила боли и то, что она не проходит, помогают заподозрить это заболевание.

Причины

В большинстве случаев склерит возникает на фоне других состояний. Бывают и формы без установленной причины (идиопатические), но примерно у половины больных находят аутоиммунное заболевание, иногда еще не диагностированное на момент обращения. Чаще всего это ревматоидный артрит и системные васкулиты, то есть воспаления сосудов^[2]. В большой серии из 500 больных сопутствующую болезнь выявили у 35,8%^[1], так что доля зависит от того, кого и насколько тщательно обследуют. Склерит также нередко появляется после операций на глазах, например после удаления птеригиума (крыловидного разрастания конъюнктивы)^[2], или при применении отдельных препаратов.

Среди основных заболеваний, которые ассоциируются со склеритом^[3]:

• Ревматоидный артрит: самая частая сопутствующая болезнь; в когорте из 141 пациента со склеритом он был у 22,7%^[6]
• Системная красная волчанка
• Болезнь Крона и язвенный колит (воспалительные заболевания кишечника)
• Синдром Шегрена
• Склеродермия
• Гранулематоз с полиангиитом (раньше его называли гранулематозом Вегенера): системный васкулит мелких сосудов

Кроме аутоиммунных состояний, причинами могут быть бактериальные, вирусные или грибковые инфекции, на которые приходится 4–10% случаев^[2]. Среди них сифилис, вирус простого герпеса, опоясывающий лишай и болезнь Лайма^[6]. Самый неблагоприятный прогноз у грибкового поражения: в исследовании инфекционного склерита оно в разы чаще заканчивалось потерей зрения^[7]. Склерит также может появиться после травм глаза^[3] или как редкая реакция на бисфосфонаты, препараты для лечения остеопороза^[2].

Диагностика

Склерит диагностирует офтальмолог. Он осматривает глаз с помощью щелевой лампы: под микроскопом с узким пучком света видно, на какой глубине расширены сосуды, есть ли отек, узлы или участки истончения склеры^[3]. Это стандартная процедура в офтальмологии.

Чтобы отличить склерит от более легкого эписклерита, в глаз закапывают капли фенилэфрина 2,5%, которые сужают поверхностные сосуды. При эписклерите расширенные сосуды бледнеют, и глаз заметно белеет, а при склерите глубокие сосуды почти не меняются^[2].

Если есть подозрение на задний склерит, визуального осмотра недостаточно. Нужно ультразвуковое исследование глаза (В-сканирование), на котором видно утолщение задней стенки глаза более 2 мм и характерный признак в форме буквы «Т», а также компьютерная или магнитно-резонансная томография^[2].

Поскольку склерит часто связан с системными болезнями, врач назначает анализы крови: общий анализ, скорость оседания эритроцитов (СОЭ) и С-реактивный белок как показатели воспаления, ревматоидный фактор, антинуклеарные антитела, антитела к цитоплазме нейтрофилов (маркер васкулитов), а при необходимости тесты на сифилис и болезнь Лайма^[2].

Если склерит имеет инфекционное происхождение, врач может взять мазок выделений из глаза для лабораторного анализа. Это помогает определить тип возбудителя (бактерию, грибок или вирус) и подобрать подходящее лечение. В очень редких случаях, когда диагноз остается неясным, проводят биопсию участка склеры^[3].

Лечение

Склерит не проходит сам и всегда требует медицинского лечения^[3]. Выбор методов зависит от формы, тяжести и причины. Капли со стероидами при склерите помогают ограниченно, поэтому основу лечения составляют лекарства внутрь. При легком и умеренном переднем склерите без некроза сначала назначают нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) в таблетках, например ибупрофен, напроксен или индометацин^[2].

Если противовоспалительных препаратов недостаточно, назначают системные глюкокортикоиды (кортикостероиды, в быту их называют «гормонами»), например преднизолон, которые подавляют воспаление во всем организме. Курс обычно дольше недели: полную дозу принимают до месяца после стихания воспаления, а затем постепенно снижают^[2]. При повторном обострении глюкокортикоиды могут вводить внутривенно, чтобы быстрее снять воспаление. Если установлено, что склерит вызван инфекцией, лечат саму инфекцию антибиотиками, противовирусными или противогрибковыми препаратами^[3].

При более тяжелых формах, особенно при некротизирующем склерите, и тогда, когда воспаление возвращается после снижения дозы глюкокортикоидов, добавляют иммуносупрессанты, то есть лекарства, которые подавляют избыточную активность иммунитета. К ним относятся метотрексат, микофенолата мофетил, азатиоприн и циклофосфамид, а следующим шагом становятся биологические препараты, такие как инфликсимаб, адалимумаб или ритуксимаб^[2]. Такое лечение офтальмолог проводит вместе с ревматологом^[3]. От него зависит и общее состояние человека: в исследовании 34 пациентов с ревматоидным артритом и некротизирующим склеритом или язвой роговицы за 10 лет от сосудистых осложнений умерли 9 из 17 человек на обычной противовоспалительной терапии и 1 из 17 на длительной иммуносупрессии^[8].

Если воспаление привело к разрушению тканей, возможно хирургическое вмешательство: склеру укрепляют заплатой из донорской ткани или пересаживают ткань^[3]. Такие операции восстанавливают целостность оболочки глаза и предотвращают ее прорыв, который без лечения может закончиться потерей зрения^[9].

Коротко: склерит лечат в основном лекарствами внутрь, от противовоспалительных таблеток до глюкокортикоидов и иммуносупрессантов, потому что одни капли с ним обычно не справляются; при некротизирующей форме промедление угрожает и зрению, и общему здоровью.

Прогноз

Легкий и умеренный склерит при лечении обычно имеет хороший прогноз для зрения^[2]. Если же склерит не лечить, воспаление может распространиться и повредить ткани глаза настолько, что наступит частичная или полная потеря зрения. Наибольшую опасность представляют некротизирующий и задний склерит^[2], а агрессивнее всего протекает их сочетание, некротизирующий задний склерит^[3].

Осложнения в серии из 500 больных были у 45% людей со склеритом. Среди них ухудшение зрения (15,8%), периферическая язва роговицы, то есть кератит с разрушением края роговицы (7,4%), и повышенное внутриглазное давление (14,2%)^[1], которое со временем может повредить зрительный нерв, как при глаукоме. Среди возможных последствий также катаракта и истончение склеры или роговицы^[2].

Даже при эффективном лечении склерит редко бывает изолированной проблемой. Во многих случаях он связан с другими хроническими, прежде всего аутоиммунными, болезнями, поэтому прогноз зависит и от контроля над основным заболеванием^[3]. Склерит может возвращаться, так что людям с аутоиммунными болезнями советуют регулярно проверять глаза у офтальмолога, который знаком с этой проблемой^[9].

Профилактика

Склерит часто возникает как осложнение других состояний, поэтому во многих случаях предотвратить его невозможно^[3]. Однако простые правила уменьшают риск инфекции и травмы глаза, особенно для тех, кто носит контактные линзы или перенес операцию на глазах.

Чтобы снизить вероятность раздражения и инфекций, стоит придерживаться нескольких правил^[3]:

• Защита глаз: используйте защитные очки или щитки при работе с химикатами, в мастерских или во время контактных видов спорта.
• Гигиена рук: мойте руки перед тем, как касаться лица или глаз, особенно если пользуетесь линзами.
• Уход за линзами: очищайте их в соответствии с инструкцией, храните в чистом контейнере, не превышайте сроки ношения.

Эти советы не гарантируют полной защиты, но уменьшают риск инфицирования и дополнительного раздражения глаз. Людям с аутоиммунными заболеваниями больше всего помогает контроль основной болезни и ранний осмотр офтальмолога при первых глазных симптомах.

Жизнь со склеритом

Любые изменения в глазах, особенно боль, покраснение или отек, не стоит оставлять без внимания. Это особенно касается людей с ревматоидным артритом, волчанкой, васкулитом или другими аутоиммунными заболеваниями. Симптомы склерита могут нарастать постепенно, поэтому ждать, пока дискомфорт станет невыносимым или ухудшится зрение, нельзя.

Сильная боль и покраснение глаза требуют срочного осмотра: обратитесь к офтальмологу (в быту говорят «окулисту») в тот же день^[10]. Неотложная помощь нужна, если вместе с красным глазом ухудшилось зрение, появились волнистые линии или вспышки, больно смотреть на свет, глаз стал очень темно-красным или один зрачок больше другого^[10]. У человека с аутоиммунной болезнью склерит может сигнализировать об обострении системного процесса, поэтому о глазных симптомах стоит сообщить и ревматологу.

Частые вопросы

В чем разница между склеритом и эписклеритом?

Эписклерит поражает эписклеру, тонкий наружный слой ткани на поверхности склеры. Он обычно проходит сам^[3], а боль при нем слабая или ее нет. Эписклерит встречается примерно в 12 раз чаще склерита: 41 случай на 100 000 человеко-лет^[5]. Склерит глубже, дает сильную боль, болезненность при прикосновении и может повредить глаз. Окончательно их различает офтальмолог, в том числе по тому, бледнеют ли сосуды после сосудосуживающих капель.

Чем отличается склерит от увеита?

Увеит поражает сосудистую оболочку глаза (увею), расположенную под склерой. Оба состояния могут вызывать боль и покраснение, но затрагивают разные части глаза. Они нередко сочетаются: передний увеит развился у 26,4% больных склеритом^[1], и это усложняет диагностику.

Как отличить склерит от конъюнктивита?

Конъюнктивит возникает, когда воспаляется конъюнктива, тонкая слизистая оболочка, которая покрывает склеру и внутреннюю поверхность век. Он вызывает покраснение, слезотечение, зуд и выделения, а вместо боли человек ощущает жжение или «песок» в глазу^[11]. Склерит, наоборот, дает сильную глубокую боль и не сопровождается выделениями. Покраснение глаз без сильной боли бывает и при других состояниях, например при глазной розацеа.