Ретинальная мигрень: причины, симптомы, лечение

Впервые о мигрени, которая «гасит» зрение в одном глазу, написали еще в 1882 году, но и спустя больше века врачи спорят, насколько часто она встречается на самом деле. Когда нейроофтальмологи проверили опубликованные случаи, которые авторы назвали «ретинальной мигренью», лишь у 16 пациентов картина была похожей, и только 5 соответствовали всем международным критериям^[1]. Остальные объяснялись другими причинами, в том числе сосудистыми. Поэтому ретинальную (глазную, сетчаточную) мигрень считают диагнозом исключения: сначала врач должен отбросить состояния, которые угрожают зрению и жизни, и лишь потом говорить о мигрени^[2].

Что такое ретинальная мигрень

Ретинальная мигрень (глазная или сетчаточная мигрень) относится к типам мигрени с аурой. По Международной классификации головной боли (ICHD-3) это повторяющиеся приступы зрительных нарушений только в одном глазу: мерцание, слепое пятно (скотома) или временная слепота, которые связаны с мигренозной головной болью и полностью проходят^[2]. Зрение после приступа восстанавливается, а головная боль может начаться во время зрительных нарушений, в течение часа после них или не появиться вовсе.

Основные признаки ретинальной мигрени могут включать:

• Временную слепоту в одном глазу (полную или частичную): ее описывают чаще всего^[3].
• Темные, серые или белые пятна, иногда с мерцающими вспышками^[3].
• Зигзагообразные мерцающие линии встречаются редко: «зубчатая» линия, которая ползет по полю зрения, типична для обычной ауры, которая рождается в коре мозга и затрагивает оба глаза^[2].
• Затуманивание или потускнение зрения в одном глазу, будто пропала контрастность^[3].

Зрительная фаза по критериям длится от 5 до 60 минут, а чаще всего 5–20 минут; у некоторых людей приступы повторяются несколько раз в день^[3]. В крупнейшем обзоре 46 случаев болезнь начиналась в возрасте от 7 до 54 лет, в среднем около 24 лет, чаще у женщин^[2]. У большинства людей зрение после приступов полностью восстанавливается, но описаны и случаи стойкой потери зрения, о чем пойдет речь в разделе об осложнениях.

Точных данных о распространенности ретинальной мигрени нет: за 15 лет (2006–2020) в медицинской литературе описали всего 12 случаев, которые соответствуют современным критериям^[4]. Для сравнения, мигрень в целом в течение года бывает примерно у 17% женщин и 6% мужчин^[5]. Часть людей не обращается к врачу, потому что приступ проходит быстрее, чем удается попасть на осмотр. Другие путают обычную ауру с «глазной» мигренью, поэтому реальную частоту оценить сложно.

Отличие от мигрени с аурой

Мигрень с аурой и ретинальная мигрень имеют похожие зрительные проявления, но главное отличие одно: при ретинальной мигрени нарушения возникают только в одном глазу. Обычная аура затрагивает одинаковую половину поля зрения обоих глаз, потому что ее источник находится в зрительной коре мозга. Люди часто ошибочно считают ее «одноглазой»: наружная (височная) часть поля зрения больше, поэтому кажется, что «плывет» именно глаз с той стороны^[2].

Проверить это просто: во время приступа поочередно закройте каждый глаз. Если мерцание видно, какой глаз ни закрывай, источник в мозге и это типичная аура. Если нарушение полностью исчезает, когда закрыт один конкретный глаз, проблема может быть в самом глазу или его сосудах, и это повод для срочного осмотра^[6].

Коротко: во время зрительных нарушений поочередно закройте каждый глаз; если расстройство исчезает только при одном закрытом глазе, нужен срочный осмотр^[6].

Боль при ретинальной мигрени чаще всего возникает с той же стороны, что и нарушение зрения^[7]. Ретинальная мигрень по определению ограничивается зрительными симптомами, а при мигрени с аурой могут добавляться онемение, покалывание или нарушения речи^[2]. Еще одно отличие касается характера зрительных явлений: при ретинальной мигрени чаще «выпадает» часть зрения (скотома, потеря верхней или нижней половины поля зрения), тогда как аура из коры обычно начинается с мерцающих зигзагов^[2].

Миф: головная боль после ауры бывает всегда, поэтому без боли это точно не мигрень. На самом деле: аура без головной боли хорошо известна: хотя бы раз она бывает у 38% людей с мигренью с аурой^[8]. Ретинальные приступы тоже могут проходить без боли, но именно такие эпизоды особенно тщательно проверяют на сосудистые причины, поэтому различить два состояния и исключить опасные диагнозы может только врач^[2].

Симптомы

Симптомы ретинальной мигрени касаются прежде всего зрения. Человек вдруг замечает, что один глаз видит плохо или не видит совсем, тогда как второй продолжает видеть нормально.

Зрительные проявления обычно включают:

• Слепые пятна (скотомы), которые частично закрывают поле зрения, или потерю верхней или нижней половины изображения^[2].
• Яркие мерцающие точки или «вспышки»^[3].
• Зигзагообразные линии или фигуры, которые перемещаются: их обычно видят при обычной ауре мигрени, при ретинальной они редки^[2].
• Ощущение «размытости», потускнения или потери контраста^[3].

После или во время этих изменений может появиться головная боль, пульсирующая или ноющая, чаще со стороны пораженного глаза^[7]. Если одновременно болит голова и зрение становится нечетким, причин бывает много, и мигрень лишь одна из них.

Читайте:

Почему головная боль и нечеткое зрение одновременно

Головная боль и нечеткое зрение одновременно: какие бытовые причины дают такое сочетание, за какими болезням...

К дополнительным симптомам головной боли нередко относятся:

• Тошнота и иногда рвота.
• Повышенная чувствительность к свету (светобоязнь, или фотофобия).
• Плохая переносимость громких звуков.
• Общая слабость и усталость.

Поскольку нарушение зрения затрагивает один глаз, ретинальную мигрень могут спутать с болезнями самого глаза, в частности с приступами закрытоугольной глаукомы, когда внутриглазное давление резко повышается, а также с отеком диска зрительного нерва или воспалением зрительного нерва^[2]. Эти состояния тоже могут давать короткие эпизоды ухудшения зрения, поэтому длительность приступа еще не доказывает мигрень. Причины затуманивания зрения бывают разными, и разобраться в них может только врач.

Причины

Механизм ретинальной мигрени до сих пор не выяснен. Самая распространенная гипотеза связывает приступ с кратковременным спазмом сосудов сетчатки. В 2013 году офтальмологи сняли видео глазного дна 29-летней пациентки прямо во время приступа: артерии и вены сетчатки сузились, диск зрительного нерва побледнел, а примерно через полторы минуты сосуды снова расширились^[2].

Другая гипотеза связывает приступ с волной угнетения активности нервных клеток, похожей на ту, что вызывает обычную ауру в коре мозга. Сетчатка развивается из той же ткани, что и мозг, а в опытах на животных такую волну удавалось вызвать и в сетчатке^[2]. Часть специалистов вообще считает название «ретинальная мигрень» неудачным, потому что механизм может отличаться от мигренозного^[2].

Наследственность тоже имеет значение: в обзоре 46 случаев родственники с мигренью были примерно у трети пациентов (30%)^[2]. Большинство людей с ретинальной мигренью раньше переносили другие приступы мигрени^[4].

Среди возможных провоцирующих факторов называют стресс, гормональные изменения, нарушения сна и изменения атмосферного давления и погоды^[9]. Однако ни один из них не объясняет, почему ретинальная мигрень возникает лишь у отдельных людей.

Триггеры ретинальной мигрени

Триггерами (провоцирующими факторами) ретинальной мигрени могут быть те же факторы, что и при других формах мигрени. В большом опросе 1207 людей с мигренью триггеры были у 75,9% участников: чаще всего стресс (79,7%), гормональные колебания у женщин (65,1%), пропущенные приемы пищи (57,3%), перемены погоды (53,2%) и нарушения сна (49,8%)^[9].

К самым распространенным относятся^[3]:

• Интенсивный или длительный стресс
• Курение
• Гормональные контрацептивы
• Физическое перенапряжение, а также наклоны туловища
• Пребывание на большой высоте
• Обезвоживание
• Гипогликемия (низкий уровень сахара в крови)
• Избыток тепла или пребывание в душном помещении
• Злоупотребление алкоголем (на алкоголь как триггер мигрени указывали 37,8% опрошенных)^[9]
• Чрезмерное потребление кофеина (как триггер его называют около 12% людей с мигренью)^[10]
• Нарушения сна^[9]
• Повышенное артериальное давление (артериальная гипертензия).

У каждого человека своя комбинация триггеров. Для одних главным оказывается стресс, другие реагируют на смену погоды или пропущенный обед. Триггеры нередко действуют вместе: недосып, напряженный день и пропущенная еда в сумме значат больше, чем каждый фактор по отдельности.

Осложнения

Чаще всего ретинальная мигрень проходит без последствий, но в медицинской литературе описаны случаи стойкой потери зрения. В обзоре 46 пациентов такое осложнение было у 21 (46%), и авторы советовали профилактическое лечение даже при редких приступах^[7]. Другие исследователи возражают: ни один пациент со стойкой потерей зрения в их обзоре не соответствовал строгим критериям ретинальной мигрени, поэтому в таких случаях причиной, вероятно, были другие сосудистые болезни^[1].

Среди повреждений, описанных у людей с диагнозом «ретинальная мигрень», отмечают^[2]:

• Окклюзию (закупорку) центральной артерии сетчатки, которую называют «инсультом глаза».
• Закупорку ветви артерии сетчатки и локальную ишемию (нарушение кровоснабжения) сетчатки.
• Окклюзию вен сетчатки.
• Атрофию зрительного нерва.
• Длительную нехватку кислорода в зрительном нерве или сосудистой оболочке глаза (хориоидее), которая может оставить стойкий дефект зрения^[3].

Риск таких осложнений выше у людей с повышенным артериальным давлением, атеросклерозом, серповидноклеточной анемией или красной волчанкой^[3]. Если зрительные симптомы стали более длительными, частыми или не проходят полностью, нужно офтальмологическое обследование. Любые сосудистые препараты стоит принимать только по согласованию с врачом.

Диагностика

Ретинальную мигрень диагностируют по описанию приступов и только после исключения других причин преходящей потери зрения в одном глазу^[2]. Осмотреть глаз именно во время эпизода удается редко. Если это получилось, врач может увидеть сужение сосудов сетчатки или подтвердить дефект поля зрения^[3]. Поэтому полезно во время приступа поочередно закрыть каждый глаз и потом нарисовать, какую часть зрения «выключило»: рисунок пациента входит в международные критерии диагноза^[2].

Обычно пациента осматривают офтальмолог и невролог. Они выясняют, как часто и сколько длятся приступы, были ли раньше мигрень с аурой или без нее, сопутствующие болезни. Затем проверяют поля зрения, фотографируют глазное дно, делают оптическую когерентную томографию (ОКТ, бесконтактное сканирование сетчатки), а при необходимости ультразвуковое исследование сонных артерий и анализы крови на маркеры воспаления^[2].

Отдельно исключают состояния, которые требуют немедленного лечения: закупорку артерии сетчатки, сужение сонной артерии, гигантоклеточный (височный) артериит^[2]. Гигантоклеточный артериит является самым распространенным системным васкулитом (воспалением сосудов) у людей старше 50 лет и без быстрого лечения может привести к слепоте^[11]. Окончательный диагноз «ретинальная мигрень» ставят только тогда, когда другие причины исключены^[2].

Лечение

Из-за редкости болезни доказательных протоколов лечения ретинальной мигрени нет, и рекомендации опираются на описания отдельных случаев^[2]. Короткие эпизоды часто вообще не требуют лекарств для снятия приступа, потому что проходят раньше, чем препарат подействует^[3]. Для облегчения головной боли пациентам, по наблюдениям, помогают обычные нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)^[4]. Людям с частыми приступами невролог может предложить профилактику.

К возможным методам относят:

• Избегание очевидных триггеров (коррекцию образа жизни).
• Блокаторы кальциевых каналов (например, верапамил, нифедипин): их применяли в описанных случаях, но сравнительных исследований не хватает, поэтому это не общепризнанный стандарт и выбор остается за неврологом^[3][2].
• Ацетилсалициловую кислоту в низких дозах: по наблюдениям, она может уменьшать тяжесть приступов; принимать ее постоянно можно только по назначению врача^[3].
• Противоэпилептические препараты и, в отдельных случаях, трициклические антидепрессанты (нортриптилин) по назначению невролога^[3][2].
• Триптаны, алкалоиды спорыньи (эрготамин) и бета-адреноблокаторы при мигрени с преходящей потерей зрения обычно не применяют: они сужают сосуды и теоретически могут усилить нехватку крови в глазу^[3][2].

У каждого препарата есть побочные эффекты и противопоказания, поэтому схему подбирают индивидуально. Кроме лекарств, помогают регулярный сон и питание и способы снизить стресс, ведь именно эти факторы чаще всего провоцируют приступы мигрени^[9].

Профилактика

Профилактика ретинальной мигрени прежде всего состоит в выявлении и избегании собственных триггеров. Дневник, в который записывают дату и время приступа, обстоятельства, эмоциональное состояние и питание, помогает увидеть закономерности.

Например, в дневнике можно фиксировать:

• Рацион и потребление потенциально провоцирующих продуктов (кофе, алкоголь).
• Уровень стресса или беспокойства.
• Качество и продолжительность ночного сна.
• Любые заметные гормональные изменения у женщин, например связь приступов с менструацией, как при менструальной мигрени.

Через несколько месяцев записей часто становится видно, что приступы совпадают с определенными обстоятельствами, и их можно избегать или готовиться заранее. Курение, повышенное артериальное давление и гормональные контрацептивы относятся к факторам риска, поэтому женщинам с такими приступами стоит обсудить с врачом выбор контрацепции^[3].

Прогноз

У большинства людей ретинальная мигрень протекает благоприятно: зрительные нарушения проходят, а с годами приступы часто становятся реже и слабее^[3]. Вместе с тем назвать ее полностью безопасной нельзя: описаны случаи стойкой потери зрения, хотя исследователи до сих пор спорят, вызвала ли их именно мигрень^[7][1].

Людям с повторяющимися эпизодами стоит регулярно наблюдаться у специалиста, чтобы вовремя заметить изменения и скорректировать лечение.

Когда обращаться к врачу

Первый эпизод потери зрения в одном глазу следует считать неотложным состоянием, пока врач не докажет обратное^[6]. Такая «преходящая слепота» (амавроз) может быть транзиторной ишемической атакой, то есть предупреждением об инсульте, или началом закупорки центральной артерии сетчатки, которая является неотложным состоянием^[12].

Вызывайте скорую по номеру 103 или 112, если^[13][14]:

• внезапно перестали видеть одним или обоими глазами, даже если зрение вернулось через несколько минут;
• перед глазом будто опустилась «занавеска» или темная пелена^[2];
• потеря зрения сочетается со слабостью или онемением половины тела, перекосом лица или нарушением речи;
• внезапно появилась сильная боль в глазу;
• вам больше 50 лет и вместе с изменениями зрения появилась новая головная боль, особенно в области виска^[11].

Не садитесь за руль, чтобы доехать до больницы: попросите кого-нибудь отвезти вас или дождитесь скорой^[13]. Миф: если зрение вернулось само, обращаться никуда не нужно. На самом деле: за помощью нужно обращаться немедленно, даже когда симптомы уже прошли^[14].

Если ретинальная мигрень уже диагностирована, но приступы становятся чаще, длительнее или сильнее либо меняется их характер, нужна повторная консультация. Сообщите врачу и о новых симптомах, например головокружении, нарушениях речи или онемении конечностей: они могут указывать на другой диагноз. Другие тревожные признаки головной боли тоже повод не ждать планового визита.

Является ли ретинальная мигрень инсультом

Сама по себе ретинальная мигрень не является мини-инсультом, но ее симптомы могут быть такими же, как при нарушении кровотока в глазу. Преходящая слепота из-за тромба или эмбола в артерии глаза по сути является предупреждением, похожим на транзиторную ишемическую атаку: если ее вызвал атеросклероз, риск инсульта в течение года составляет около 2%, а при тяжелом сужении сонной артерии риск инсульта с той же стороны достигает 16% за три года^[2]. Поэтому внезапные изменения зрения всегда требуют оценки врача.

Среди характерных проявлений инсульта называют^[14]:

• Паралич или слабость мышц на одной стороне тела, перекошенное лицо.
• Нарушение речи (афазия) или ее четкости (дизартрия).
• Внезапное онемение или потерю чувствительности.
• Выраженное головокружение, потерю координации.
• Сильную головную боль, которая возникает без понятной причины, например громовую головную боль.

Коротко: при подозрении на инсульт скорую (103 или 112) вызывают немедленно, даже если симптомы прошли. Ретинальную мигрень врач может установить только после того, как исключит инсульт и другие сосудистые причины^[14][2].