Что такое увеит и как он влияет на зрение

В крупном исследовании примерно 40% людей, пришедших к офтальмологу с острым передним увеитом «без видимой причины», имели еще не выявленный воспалительный артрит позвоночника, и для многих именно красный болезненный глаз становится первым поводом обратиться к врачу^[1]. Глаз в такой ситуации срабатывает как ранняя сигнализация. Внутри него почти нет свободного места, поэтому даже небольшой отек меняет форму тканей, а вместе с ней и четкость зрения^[2]. Увеит как раз тот случай, когда кажется, что «просто немного печет», хотя на самом деле состояние требует внимания с первых дней.

Что такое увеит

Увеит означает воспаление увеи, средней оболочки глаза, которую еще называют сосудистой. Она лежит между белой оболочкой (склерой) и сетчаткой и состоит из трех частей: радужки, которая дает глазам цвет, цилиарного тела, помогающего хрусталику фокусироваться, и собственно сосудистой оболочки (хориоидеи), соединяющей сетчатку со склерой^[3]. Воспаление часто затрагивает и соседние структуры глаза, поэтому зрение может заметно ухудшиться. Передний увеит в быту и во многих справочниках называют иритом (иридоциклитом), то есть воспалением радужки^[4]; проще говорят «воспаление глаза», хотя так называют и совсем другие болезни.

Увеит бывает острым, когда появляется внезапно с резкими симптомами, и хроническим, когда длится долго. Иногда он проходит быстро, но позже возвращается: обострения чередуются с периодами затишья. Воспаление может возникнуть в одном глазу или в обоих^[3].

Врачи выделяют четыре основные формы увеита в зависимости от того, какая часть глаза воспаляется^[3]:

• Передний увеит: поражены радужка и цилиарное тело. Самый распространенный и обычно наименее опасный вариант, симптомы заметны сразу.
• Промежуточный увеит: воспаление цилиарного тела и стекловидного тела, студенистого вещества, заполняющего глаз.
• Задний увеит: страдают сетчатка и хориоидея в задней части глаза, что напрямую сказывается на качестве зрения.
• Панувеит: воспаление охватывает все части увеи, от передней до задней, и может сочетать признаки всех форм^[5].

При переднем увеите изменения видны невооруженным глазом: покраснение, суженный зрачок. Промежуточный и задний чаще проявляются только «мушками» в поле зрения или размытостью, которую человек не всегда связывает с болезнью глаза^[2]. Именно поэтому такой увеит легко пропустить.

Ежегодно в мире регистрируют около 4 миллионов новых случаев увеита. Чаще болеют взрослые, и с возрастом вероятность растет^[2]; больше всего случаев приходится на возраст от 20 до 60 лет^[3]. Дети составляют от 2 до 20% всех заболевших^[2].

Симптомы увеита

Признаки увеита зависят от того, какая часть глаза поражена. Иногда они очень заметны: глаз болит, краснеет, не переносит света. А бывает, что изменения происходят глубоко внутри, и человек просто замечает, что «что-то не так со зрением». Симптомы могут развиться за несколько часов или дней либо постепенно, за недели и месяцы, а порой увеит вообще ничем себя не выдает^[4].

Передний увеит

Это самая распространенная форма. Симптомы в основном выраженные, и часто именно они приводят человека к офтальмологу.

Основные признаки, заметные уже на первых этапах:

• Боль в глазу: чаще всего ноющая, глубокая, может усиливаться во время чтения^[4]. Характерная подсказка для врача: пораженный глаз болит, даже когда свет направляют в здоровый; при конъюнктивите так бывает редко^[5].
• Покраснение: сильнее всего у края роговицы, кольцом вокруг радужки, а не равномерно по всему белку^[5].
• Светобоязнь: яркий свет вызывает боль и дискомфорт, глаз может слезиться^[4].
• Изменение зрачка: он может сужаться, терять круглую форму^[2] или слипаться с хрусталиком; такие спайки называют синехиями^[5].
• Гипопион: белый осадок в нижней части передней камеры глаза, то есть скопление лейкоцитов. Он появляется при тяжелом воспалении^[5].

Миф: красный глаз, который болит, это конъюнктивит, и он пройдет сам. На самом деле: похожие симптомы дают также увеит, глаукома, кератит, склерит и травма глаза^[4]. Боль в глазу, светобоязнь, изменения зрения или очень сильное покраснение являются поводом срочно обратиться к врачу, а внезапная потеря зрения требует неотложной помощи^[4].

Промежуточный и задний увеит

Когда воспаление развивается глубже, в стекловидном теле или сетчатке, симптомы становятся менее очевидными. Человеку кажется, что он просто устал или что зрение немного «плывет». Промежуточный увеит обычно вообще не болит^[5].

На какие проявления стоит обратить внимание^[2]:

• Плавающие «мушки» перед глазами (миодезопсии): темные точки или ниточки, которые движутся вместе со взглядом. Тревожно, когда их вдруг становится больше или они заметнее, чем обычно; иногда добавляются вспышки света на периферии зрения^[4].
• Размытость зрения: изображение становится нечетким, будто сквозь туман; в быту говорят «пелена перед глазами». Такое затуманивание зрения имеет и много других причин, поэтому без осмотра их не различить.
• Выпадение части поля зрения: исчезают отдельные участки картинки, будто в поле зрения появляются «дыры».
• Снижение остроты зрения: труднее читать или узнавать лица на расстоянии, даже в очках.

Симптомы могут нарастать медленно, и человек замечает проблему, лишь когда сетчатка или зрительный нерв уже существенно пострадали. Поэтому любой из этих признаков, особенно внезапный и в одном глазу, является поводом не откладывать визит к офтальмологу.

Коротко: боль, покраснение и светобоязнь в одном глазу или новые «мушки» с ухудшением зрения требуют осмотра офтальмолога в ближайшее время, обычно в течение суток^[4].

Читайте:

Острая боль в глазу: основные причины

Острая боль в глазу: от чего она бывает (соринка, эрозия роговицы, химические вещества, ультрафиолет, инфекции...

Возможные причины увеита

У воспаления увеи много причин, и найти их удается не всегда. В 50–70% случаев врачи ставят диагноз «идиопатический увеит», то есть причину установить не удалось^[2]. Но есть и немалый перечень факторов, которые могут запустить или поддерживать это состояние.

Инфекционные факторы

Инфекции относятся к наиболее изученным причинам. Инфекционный увеит обычно поражает только один глаз^[2].

Самые частые инфекционные причины^[2]:

• Вирусы: вирус простого герпеса, вирус ветряной оспы, который позже вызывает и опоясывающий лишай, цитомегаловирус, вирус краснухи. Цитомегаловирус поражает сетчатку преимущественно у людей с ослабленным иммунитетом^[5].
• Бактерии: Treponema pallidum, возбудитель сифилиса, и Mycobacterium tuberculosis, возбудитель туберкулеза; в регионах, где распространены клещи, еще и боррелии, вызывающие болезнь Лайма^[5].
• Грибковые инфекции: Candida (кандидоз) и плесневые грибы Aspergillus (аспергиллез).
• Паразиты: токсоплазма (через недоваренное мясо, почву или кошачьи фекалии), которая является ведущей причиной заднего увеита в большинстве стран^[6]; токсокара (от собак), цистицерк (через недоваренную свинину).

Читайте:

Глазные паразиты: виды, симптомы и как уберечь зрение

Глазные паразиты: какие простейшие, черви и клещи способны поразить глаз, как они попадают в организм, по каки...

Системные заболевания

Иногда увеит является частью общего воспалительного процесса в организме, и тогда он чаще поражает оба глаза одновременно^[2].

К таким системным причинам относятся:

• Аутоиммунные болезни: системная красная волчанка, саркоидоз, болезнь Бехчета^[2], рассеянный склероз^[4], синдром Фогта-Коянаги-Харады^[3].
• Воспалительные артриты, связанные с геном HLA-B27: анкилозирующий спондилит (в быту болезнь Бехтерева), реактивный артрит, псориатический артрит, ювенильный идиопатический артрит^[2]. Примерно 40% людей с анкилозирующим спондилитом хотя бы раз переносят острый передний увеит, который обычно внезапно начинается в одном глазу^[1].
• Воспалительные заболевания кишечника: болезнь Крона, язвенный колит.
• Редкие синдромы: синдром TINU (тубулоинтерстициальный нефрит с увеитом).

У детей с ювенильным идиопатическим артритом увеит развивается примерно в 14% случаев^[7]. Он часто начинается незаметно, без боли и покраснения, а без лечения ведет к катаракте, глаукоме и необратимой потере зрения^[8]. Поэтому таким детям нужны регулярные осмотры у офтальмолога, даже когда глаза не беспокоят.

Коротко: если острый увеит возвращается, а по утрам болит и скована поясница, стоит показаться ревматологу: глаз иногда первым сигнализирует о воспалительном артрите позвоночника.

Травмы и вмешательства

Любое повреждение глаза, в том числе операция, может запустить воспаление, потому что иммунная система восстанавливает ткани именно через воспалительную реакцию^[2]. После операции умеренное воспаление ожидаемо, и передний увеит после вмешательств врачи видят нередко^[5]; если же оно затягивается, нужно лечение.

К возможным травматическим причинам относятся:

• Проникающие ранения или тупые травмы глаза.
• Офтальмологические операции: например, по поводу катаракты или глаукомы.

Изредка воспаление в глазу маскирует опухоль, например лимфому^[3].

Лекарства

Иногда увеит, преимущественно передний, является побочным действием лекарств^[5]. Такие реакции встречаются нечасто, но о них стоит знать.

Самые известные препараты, которые могут вызвать увеит^[2]:

• Рифабутин: антибиотик, который применяют при туберкулезе и других микобактериальных инфекциях.
• Цидофовир: противовирусное средство для лечения цитомегаловирусной инфекции.
• Бисфосфонаты: препараты против остеопороза. В небольшой серии случаев увеит после золедроновой кислоты появлялся через 24–72 часа после первой дозы и полностью проходил на каплях с кортикостероидами^[9].
• Некоторые глазные капли: в частности с бримонидином, которые применяют при глаукоме.
• Некоторые противоопухолевые препараты: ингибиторы тирозинкиназ, ингибиторы контрольных точек иммунитета, ингибиторы BRAF/MEK, а также сульфаниламиды и инъекции в глаз против сосудистого фактора роста (анти-VEGF)^[5].

Заразен ли увеит

Нет, сам увеит не передается от человека к человеку^[2]. Однако его могут вызывать заразные инфекции, а некоторые из них переходят к человеку от животных. Токсоплазмой, например, заражаются через недоваренное мясо, загрязненную почву или кошачьи фекалии. От другого человека можно подхватить возбудителя, скажем герпеса или туберкулеза, но воспаление в глазу от этого развивается далеко не всегда.

Осложнения увеита

Увеит не та болезнь, которую можно «перетерпеть». Самые тяжелые последствия, вплоть до глубокой и необратимой потери зрения, бывают тогда, когда воспаление вовремя не распознали или лечили недостаточно^[5]. Чем дольше длится воспаление, тем больше изменений накапливается внутри глаза.

Среди самых распространенных осложнений^[2]:

• Катаракта: помутнение хрусталика, которое нарушает четкость зрения. Возникает из-за самого воспаления или из-за длительного лечения кортикостероидами^[5].
• Глаукома: повышение внутриглазного давления, которое повреждает зрительный нерв. Ее тоже могут вызвать и воспаление, и стероиды^[5]; она может развиваться без боли, поэтому и опасна.
• Макулярный отек: скопление жидкости в центральной части сетчатки (желтом пятне), которая отвечает за четкое зрение. Человек хуже видит мелкие детали и буквы. Именно этот отек чаще всего ухудшает зрение при увеите^[5].
• Синехии: радужка слипается с хрусталиком или роговицей. Из-за этого зрачок теряет подвижность и плохо реагирует на свет.
• Поражение зрительного нерва: отек и воспаление могут повредить нервные волокна, и тогда зрение не восстанавливается даже после лечения увеита.

Отдельно следует упомянуть отслойку сетчатки, критическое состояние, когда сетчатка отходит от задней стенки глаза^[5]. Она может стать следствием запущенного увеита, особенно когда в глазу появляются рубцы и отеки.

Эти осложнения не появляются за день, поэтому реагировать на симптомы нужно сразу, не дожидаясь, пока все «само пройдет».

Как диагностируют увеит

Поставить диагноз «увеит» может только офтальмолог после специального осмотра. Внешних признаков часто мало, особенно когда воспаление глубоко в глазу. Поэтому нужны приборы, которые позволяют заглянуть внутрь глаза и оценить оболочки, сетчатку, зрительный нерв и внутриглазное давление^[2].

Вот что обычно включает обследование:

• Щелевая лампа: специальный микроскоп с яркой узкой полосой света, в котором видны даже отдельные воспалительные клетки в жидкости передней камеры глаза, отложения на роговице, изменение формы зрачка^[5].
• Осмотр глазного дна с расширенным зрачком: после капель, расширяющих зрачок, врач осматривает стекловидное тело и сетчатку; это безболезненно^[3].
• Оптическая когерентная томография (ОКТ): послойные снимки сетчатки, на которых виден отек или рубцовые изменения на ранней стадии.
• Тонометрия: измерение внутриглазного давления, чтобы не пропустить глаукому.
• Оценка зрения: стандартная проверка остроты зрения по таблице. Это базовая точка, с которой потом сравнивают результат лечения.
• Анализы крови: помогают выявить инфекции, маркеры воспаления или аутоиммунные заболевания^[2].
• Флюоресцеиновая ангиография: в вену вводят краситель и фотографируют глазное дно; изменения в том, как краситель заполняет сосуды, подсказывают причину увеита.
• МРТ или рентген: например, рентген грудной клетки или МРТ головного мозга, если есть подозрение на системное заболевание или поражение нервной системы^[2].

Набор обследований зависит от конкретного случая. Иногда все ограничивается осмотром и анализом крови, а иногда нужна серия сложных исследований. Врач не «перестраховывается»: увеит часто является лишь частью более широкой проблемы, и ее источник нужно найти. Человека с острым передним увеитом, особенно с геном HLA-B27, стоит расспросить о боли в пояснице воспалительного характера и других признаках артрита позвоночника^[1].

Лечение увеита

Причин увеита много, и каждая требует своего подхода, поэтому лечение всегда подбирают индивидуально. Обычно сочетают лекарства, которые уничтожают инфекцию, если она есть, снимают воспаление, расслабляют мышцы глаза и уменьшают боль^[4]. Все зависит от формы, тяжести и того, как быстро человек обратился за помощью.

Обезболивание и капли, расширяющие зрачок

Увеит часто болит из-за спазма мышц внутри глаза. Чтобы уменьшить боль, назначают капли-циклоплегики, которые временно обездвиживают радужку^[2], например гоматропин или циклопентолат; они расслабляют цилиарную мышцу и расширяют зрачок^[5]. Расширенный зрачок меньше соприкасается с хрусталиком, поэтому ниже и риск синехий.

Противовоспалительные препараты

Центральная задача лечения состоит в том, чтобы обуздать воспаление, пока оно не вызвало необратимых изменений в структуре глаза.

Для этого применяют несколько типов лекарств:

• Кортикостероиды: основной вариант. Их назначают в каплях (например, преднизолона ацетат или дексаметазон), при тяжелом воспалении закапывают даже ежечасно^[5]. Также используют инъекции в глаз или вокруг него, таблетки, а если другое не помогает, имплант, который постепенно высвобождает лекарство^[3]. В обзоре Cochrane имплант реже давал повторные обострения, чем стандартное лечение, но операция по поводу катаракты после него понадобилась примерно втрое чаще^[10]. Стероиды повышают риск катаракты и глаукомы, поэтому во время лечения нужны регулярные осмотры^[3].
• Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП): например, ибупрофен или диклофенак, помогают уменьшить боль и воспаление^[2], но при увеите они лишь дополняют основное лечение.
• Иммуносупрессанты: препараты, подавляющие активность иммунной системы, используют при тяжелом, хроническом или рецидивирующем увеите^[4]. В обзоре Cochrane метотрексат немного чаще, чем микофенолата мофетил, позволял взять воспаление под контроль и уменьшить дозу стероидов^[11].
• Биологические препараты: ингибиторы фактора некроза опухоли (ФНО)^[4], прежде всего адалимумаб. В метаанализе он на треть снижал риск неудачи лечения по сравнению с плацебо, хотя чаще вызывал реакции в месте укола^[12].

Капли с кортикостероидами назначает только офтальмолог после осмотра: сначала нужно убедиться, что воспаление не вызвано инфекцией, которую требуется лечить отдельно^[4].

Противоинфекционное лечение

Если причина в конкретном возбудителе, лечение направляют именно на него^[5]. При токсоплазмозе назначают противопаразитарные средства, при туберкулезе противотуберкулезные антибиотики, при герпетическом увеите противовирусные препараты (ацикловир, валацикловир). Лекарства не взаимозаменяемы: противовирусные не действуют на бактерии, грибки или паразитов^[2], а антибиотики не действуют на вирусы.

Если увеит тяжелый или постоянно возвращается, могут понадобиться лазерное лечение, криотерапия (временное замораживание части глаза) или операция^[4], в частности удаление стекловидного тела (витрэктомия)^[5]. Хирургическое вмешательство нужно и тогда, когда уже развились осложнения: катаракта, отслойка сетчатки, глаукома.

Даже когда симптомы исчезли, контрольные осмотры обязательны: офтальмолог проверяет, действует ли лечение, нет ли побочных эффектов и осложнений^[4]. Без такого контроля воспаление может вернуться.

Прогноз и течение

Увеит протекает очень по-разному. Чаще всего он быстро проходит на лечении, но позже может вернуться^[4]. Острый передний увеит обычно хорошо отвечает на капли с кортикостероидом и средством, расширяющим зрачок, без дополнительной терапии^[1]. У других людей он переходит в хроническую форму или сопровождает другое заболевание, которое постоянно «подбрасывает дров в огонь».

Что влияет на прогноз^[2]:

• Своевременность диагностики: чем раньше выявить увеит и начать лечение, тем выше шансы полностью сохранить зрение.
• Локализация воспаления: передний увеит обычно менее опасен, чем задний или панувеит^[3].
• Причина: если удалось найти причину и вылечить ее, увеит может пройти вместе с ней.
• Общее состояние организма: сопутствующие болезни, в частности ослабленный иммунитет, осложняют течение.

В тяжелых случаях, когда увеит длится долго или дает осложнения, возможна частичная потеря зрения или даже слепота. По оценкам американских офтальмологов, увеит стоит за 2,8–10% случаев юридической слепоты^[13], а чаще всего болеют люди трудоспособного возраста.

Хорошая новость в том, что при ранней диагностике и лечении риск длительных проблем со зрением значительно ниже^[2]. Главное не игнорировать симптомы, не лечиться самостоятельно и не откладывать повторные осмотры: иногда самые малые изменения сигнализируют о новом обострении.

Можно ли предотвратить увеит

Полностью уберечься от увеита, к сожалению, невозможно: многие причины возникают непредсказуемо или до сих пор непонятны^[2]. Однако кое-что сделать можно, чтобы снизить риск или вовремя заметить проблему.

Вот что действительно имеет смысл:

• Защищайте глаза: защитные очки на производстве, во время занятий спортом или работы с химикатами уменьшают риск и тяжесть травм^[2].
• Лечите инфекции: вовремя вылеченная инфекция не успевает распространиться или осложниться^[2]. Чтобы не заразиться токсоплазмозом, хорошо готовьте мясо, мойте овощи и работайте с почвой в перчатках^[14].
• Регулярно проходите обследование: осмотр глаз раз в 1–2 года, а если есть аутоиммунные или воспалительные заболевания, то чаще, как посоветует врач^[2].
• Заботьтесь об общем здоровье: прежде всего бросьте курить. Курение повышает риск увеита^[3]: в исследовании воспаление глаза у курильщиков встречалось в 2,2 раза чаще, чем у тех, кто никогда не курил^[15].

Профилактика не гарантирует, что увеит не возникнет. Зато человек, который знает свои риски и ранние признаки, заметит изменения тогда, когда лечение дает лучший результат.