Артроз (остеоартрит): причини і лікування

У 2020 році остеоартрит мали 595 мільйонів людей, тобто 7,6% населення планети, а з 1990 року кількість хворих зросла на 132%. Для людей від 70 років це сьома за значенням причина років, прожитих з інвалідністю, і найчастіше страждає коліно^[1]. Попри такі масштаби, найдієвіше лікування коштує недорого: правильні вправи та кілька скинутих кілограмів часто дають більше, ніж дорогі уколи й добавки.

Що таке остеоартрит?

Остеоартрит є хронічною хворобою суглоба, за якої поступово руйнується суглобовий хрящ, гладенька пружна тканина на кінцях кісток. Хрящ дозволяє кісткам ковзати без тертя і пом'якшує удари. Коли він тоншає, під ним перебудовується кістка, по краях з'являються кісткові нарости, суглоб болить, набрякає і гірше рухається^[2].

В Україні лікарі часто пишуть «остеоартроз» або просто «артроз», а в міжнародній літературі прийнятий термін «остеоартрит». Ідеться про одну й ту саму хворобу. Закінчення «-ит» відображає те, що в процесі бере участь і слабке запалення внутрішньої оболонки суглоба, хоча воно значно м'якше, ніж при запальних артритах.

Читайте:

Остеоартрит і остеоартроз: у чому різниця

Остеоартрит і остеоартроз: чи це одна хвороба, звідки взялися дві назви, як її записують міжнародна класифіка...

Міф: артроз означає «сіль у суглобах», і її треба «виганяти» дієтою чи чистками. Насправді: в основі хвороби лежать руйнування хряща і кісткові нарости, а не відкладення солі^[2]. Кристали в суглобі характерні для іншої хвороби, подагри, де відкладається сечова кислота. Хрускіт і «пісок» у суглобі теж не означають, що там накопичилася сіль.

Остеоартрит є найпоширенішою хворобою суглобів і розвивається роками. Найчастіше він уражає коліна, кульшові (тазостегнові) суглоби і дрібні суглоби кистей^[2], а також суглоби хребта.

Основні особливості остеоартриту:

• Дегенеративний характер: головну роль відіграє поступове пошкодження хряща, а запалення в суглобі слабке і місцеве.
• Повільний розвиток: симптоми з'являються поступово і можуть роками то посилюватися, то вщухати.
• Локалізація: найчастіше уражаються коліна, кульшові суглоби, кисті та хребет.
• Обмеження рухливості: спочатку це легка скутість, згодом обсяг рухів у суглобі може зменшуватися.
• Відсутність системного запалення: на відміну від ревматоїдного артриту, остеоартрит не є аутоімунною хворобою і не дає лихоманки чи змін у загальному аналізі крові.

Від запальних артритів остеоартрит відрізняється і механізмом, і перебігом: хрящ страждає під дією віку, зайвої ваги, травм і перевантаження суглоба. Не варто плутати його і з остеопорозом, за якого кістки втрачають щільність і стають крихкими^[3].

Повністю вилікувати остеоартрит неможливо, проте він не обов'язково з роками погіршується^[2]. Біль і обмеження рухів добре піддаються контролю.

Поширені види остеоартриту за локалізацією

Остеоартрит може уражати будь-який суглоб, але прояви й підходи до лікування залежать від того, який саме.

Колінний остеоартрит (гонартроз)

Гонартроз є найчастішою формою остеоартриту^[1]. Коліно болить під час ходьби, підйому сходами і після тривалого стояння, вранці або після сидіння буває скутість, рухи стають обмеженими, з'являється хрускіт і відчуття нестабільності. Згодом можлива деформація ніг (О- чи Х-подібна).

Тазостегновий остеоартрит (коксартроз)

Коксартроз, або остеоартрит кульшового суглоба, частіше розвивається в середньому і старшому віці. Він дає глибокий біль у паху, стегні або сідниці, що посилюється при навантаженні. Іноді біль віддає в коліно, і людина довго лікує не той суглоб. У пізніх стадіях з'являються кульгавість, важко взути шкарпетки, нога може здаватися коротшою.

Остеоартрит кистей

Остеоартрит кистей частіше трапляється в жінок, особливо після менопаузи. Уражаються дистальні міжфалангові суглоби (найближчі до нігтів), де утворюються вузлики Гебердена, рідше проксимальні міжфалангові з вузликами Бушара. Окремо страждає суглоб в основі великого пальця, і тоді біль відчувається біля зап'ястя, слабшає захват^[4]. Схожі скарги дають і артрити кисті та пальців рук іншого походження, тому діагноз уточнює лікар.

Остеоартрит хребта (спондильоз)

Остеоартрит хребта уражає дрібні міжхребцеві (фасеткові) суглоби, його називають спондилоартрозом. Разом зі зношенням міжхребцевих дисків ці зміни часто об'єднують терміном спондильоз. Зазвичай страждають шийний і поперековий відділи, рідше грудний. По краях хребців утворюються остеофіти, які іноді тиснуть на нервові корінці.

Прояви залежать від того, який відділ хребта залучений. Найпоширеніші варіанти:

• Шийний відділ: біль у шиї після тривалого сидіння, обмеження поворотів голови, хрускіт. Якщо остеофіт тисне на нервовий корінець, з'являються оніміння, поколювання або слабкість у руці, можливий головний біль.
• Грудний відділ: тупий біль між лопатками, скутість під час нахилів і поворотів тулуба. Інколи такий біль нагадує серцевий, тому новий біль у грудях спершу треба перевірити в лікаря.
• Поперековий відділ: біль у попереку після навантаження або тривалого стояння, обмеження рухів, біль, що віддає в ногу, поколювання чи слабкість у ногах. У важких випадках можливе зміщення хребця (спондилолістез).

Остеоартрит плечового та ліктьового суглобів

Ці форми трапляються рідше і зазвичай пов'язані з повторюваними рухами або давніми травмами. Остеоартрит плеча дає біль у плечі при піднятті руки і поступове обмеження амплітуди рухів, нерідко біль заважає спати на боці. Ураження ліктя проявляється болем при розгинанні руки і стисканні предметів.

Остеоартрит гомілковостопного суглоба

Як правило, розвивається через роки після травм: переломів, вивихів, повторних розтягнень зв'язок. Проявляється болем під час ходьби, набряком, обмеженням рухів і відчуттям нестабільності, що особливо відчутно для фізично активних людей.

Типи остеоартриту

Остеоартрит поділяють на первинний та вторинний. Вони відрізняються причинами і швидкістю розвитку.

Первинний остеоартрит

Первинний остеоартрит не має однієї чіткої зовнішньої причини на кшталт травми чи іншої хвороби. Він розвивається поступово на тлі вікових змін: хрящ втрачає пружність і гірше витримує навантаження.

Суглобова щілина (простір між кістками, який на знімку займає хрящ) звужується, кістка під хрящем ущільнюється, утворюються остеофіти, що додатково обмежують рухи. Цей процес лікарі називають ремоделюванням кісткової тканини.

Ризик первинного остеоартриту зростає з віком^[2]. Сприяють йому:

• Генетична схильність
• Особливості будови суглобів
• Вікові зміни хряща, який втрачає воду і пружність
• Малорухливий спосіб життя або, навпаки, надмірні навантаження.

Повністю запобігти первинному остеоартриту неможливо, але контроль ваги і тренування м'язів зменшують навантаження на суглоби і полегшують симптоми.

Вторинний остеоартрит

Вторинний остеоартрит має конкретну причину, може виникати в молодому віці і часто прогресує швидше.

Причини вторинного остеоартриту:

• Травми: переломи, що зачіпають суглоб, розриви зв'язок і менісків, операції на суглобі. Через 10–20 років після розриву передньої хрестоподібної зв'язки або меніска остеоартрит з болем і обмеженням функції мають у середньому 50% пацієнтів^[5].
• Спортивні навантаження: професійний спорт з високими ударними навантаженнями і частими травмами.
• Повторювані механічні рухи: тривале навантаження на суглоб у певних професіях (будівельники, вантажники, танцюристи).
• Запальні захворювання суглобів: ревматоїдний артрит, подагра, псоріатичний артрит пошкоджують хрящ і створюють ґрунт для остеоартриту^[2].
• Метаболічні порушення: цукровий діабет, порушення обміну сечової кислоти, кальцію.
• Вроджені патології: дисплазія кульшового суглоба, викривлення осі ніг, сколіоз, порушення формування кісткової тканини.

Тому лікування вторинного остеоартриту включає і роботу з причиною: правильне відновлення після травми, контроль основної хвороби, корекцію навантаження на суглоб.

Причини остеоартриту

Остеоартрит виникає через поєднання кількох чинників, частину з яких можна змінити.

Основні чинники ризику остеоартриту:

• Вік: з роками хрящ гірше відновлюється, і ризик зростає^[2].
• Генетична схильність: остеоартрит буває сімейним, хоча одного «гена артрозу» не знайшли^[2].
• Ожиріння: висока маса тіла відповідає за 20,4% усіх випадків остеоартриту у світі^[1]. Зайва вага перевантажує коліна і кульшові суглоби, а жирова тканина ще й виробляє речовини, що підтримують запалення.
• Травми: переломи, розриви зв'язок і менісків роками пізніше часто дають вторинний остеоартрит.
• Професійне навантаження: робота з постійними присіданнями, підйомом вантажів, повторюваними рухами прискорює зношування суглобів.
• Стать і гормональні зміни: жінки хворіють частіше за чоловіків^[2], особливо після менопаузи, коли змінюється гормональний фон.

Ці чинники підсилюють один одного: наприклад, давня травма коліна разом із зайвою вагою підвищує ризик сильніше, ніж кожен з них окремо.

Симптоми

Головним симптомом остеоартриту є біль, але картина залежить від того, який суглоб уражений.

Основні симптоми остеоартриту:

• Біль: типово посилюється під час руху і навантаження та слабшає у спокої. На пізніх стадіях суглоб може боліти і вночі.
• Скутість: зранку або після тривалого сидіння суглоб «розходжується», зазвичай не довше 30 хвилин^[6]. Довша ранкова скутість більше схожа на запальний артрит і потребує обстеження.
• Набряк: суглоб може збільшуватися в об'ємі через надлишок рідини або кісткові нарости, іноді шкіра над ним тепла.
• Хрускіт та клацання: скрипіння чи хрускіт під час руху^[2]. Безболісне клацання саме по собі ще не означає хворобу.
• Деформації: потовщення суглобів пальців, викривлення осі колін, видимі зміни форми суглоба.
• М'язова слабкість: м'язи навколо хворого суглоба слабшають, суглоб стає менш стабільним, і це підсилює біль.

Симптоми часто йдуть хвилями: тижні відносного спокою змінюються загостреннями після незвичного навантаження. Багато людей помічають, що суглоби «відчувають погоду», хоча дослідження зв'язку між болем у суглобах і зміною погоди дають суперечливі результати.

Додаткові ознаки

Під час загострення суглоб буває теплим на дотик, трохи почервонілим і чутливим при натисканні^[2]. Це прояв місцевого запалення. Різкий набряк з почервонінням і лихоманкою більше схожий на подагру або інфекцію суглоба і потребує швидкого огляду лікаря.

Діагностика

Остеоартрит у типових випадках діагностують за скаргами й оглядом. Настанова Національного інституту охорони здоров'я та досконалості допомоги Великої Британії (NICE) 2022 радить ставити діагноз клінічно, без знімків, якщо людині 45 років або більше, суглоб болить під час навантаження, а ранкової скутості немає або вона триває не довше 30 хвилин^[6].

Причина проста: знімок погано відповідає на питання, наскільки болить. У популяційному дослідженні лише 47% людей з помітними рентгенологічними змінами в коліні скаржилися на біль, а серед тих, у кого коліно боліло, такі зміни знайшли лише в 15%^[7].

Методи діагностики остеоартриту:

• Фізичний огляд: лікар оцінює обсяг рухів, болючість, набряк, деформації, силу м'язів і стабільність суглоба.
• Рентгенографія: показує звуження суглобової щілини, остеофіти та ущільнення кістки. Рутинно для діагнозу не потрібна, її призначають при нетипових симптомах, підозрі на іншу хворобу або перед операцією^[6].
• Магнітно-резонансна томографія (МРТ): детально показує хрящ, меніски, зв'язки. Потрібна, коли є підозра на інше ушкодження, а не для підтвердження типового артрозу.
• Комп'ютерна томографія (КТ): дає точне зображення кісток, корисна при плануванні складних операцій.
• Лабораторні аналізи: при остеоартриті аналізи крові зазвичай у нормі. Їх роблять, щоб виключити ревматоїдний артрит, подагру або інфекцію, а при набряку іноді досліджують суглобову рідину.

Ультразвукове дослідження допомагає побачити рідину в суглобі і запалення оболонки, а також прицільно зробити ін'єкцію.

Інновації в діагностиці

Аналіз біомаркерів у крові й сечі та програми штучного інтелекту для оцінки знімків поки залишаються інструментами досліджень. У звичайній практиці діагноз і лікування визначають за симптомами та тим, наскільки людина може рухатися^[6].

Лікування

Основу лікування становлять три речі: лікувальні вправи, зниження ваги за потреби, а також зрозуміла інформація про хворобу і підтримка^[6]. Ліки й ін'єкції лише доповнюють їх.

Основні методи лікування остеоартриту:

• Лікувальні вправи (фізична терапія): силові вправи для м'язів навколо суглоба і загальна аеробна активність показані всім людям з остеоартритом^[6]. В огляді Cochrane вправи зменшували біль у колінах на 12 балів зі 100 і покращували функцію на 10 балів^[8]. На початку занять біль може тимчасово посилитися, це не шкодить суглобу, а регулярність з часом дає ефект. Для колін добре підходять вправи при гонартрозі на силу стегна і рівновагу.
• Зниження ваги: людям із надмірною вагою будь-яке схуднення допомагає, але мінус 10% маси тіла дає більше, ніж 5%^[6]. Кожен скинутий кілограм зменшує навантаження на коліно під час ходьби приблизно на 4 кілограми^[9]. У дослідженні IDEA люди, які поєднали дієту і вправи та схудли в середньому на 11,4%, через 18 місяців мали менше болю і кращу функцію, ніж ті, хто лише тренувався^[10].
• Ортопедичні засоби: палиця чи інші засоби для ходьби допомагають при артрозі ніг. Устілки, бандажі, ортези і тейпи рутинно не рекомендовані, їх розглядають, коли суглоб нестабільний, а самі вправи не справляються^[6].
• Медикаментозна терапія: ліки застосовують разом із вправами, у найменшій дієвій дозі і найкоротший час. При артрозі коліна першими пропонують мазі чи гелі з нестероїдними протизапальними засобами (НПЗЗ), при ураженні інших суглобів, зокрема кистей, їх теж варто спробувати^[6]. Гелі з диклофенаком і кетопрофеном знеболюють краще за плацебо, а побічні ефекти здебільшого зводяться до подразнення шкіри^[11]. Якщо місцеві засоби не допомагають, розглядають НПЗЗ у таблетках (наприклад, ібупрофен чи напроксен) з урахуванням ризиків для шлунка, нирок і серця та разом із засобом для захисту шлунка^[6].
• Ін'єкційні методи: уколи глюкокортикоїдів у суглоб розглядають, коли інші ліки не діють або щоб полегшити вправи. Полегшення триває лише 2–10 тижнів^[6]. Часто повторювати їх не варто: у дворічному дослідженні уколи тріамцинолону кожні 3 місяці не зменшили біль порівняно з фізрозчином, зате хрящ втрачався швидше^[12].
• Хірургічне втручання: при вираженому ураженні виконують остеотомію (корекцію осі кістки) або ендопротезування, тобто заміну суглоба штучним. Направлення на заміну кульшового, колінного чи плечового суглоба розглядають, коли біль і обмеження суттєво погіршують життя, а неоперативне лікування не допомогло. Вік, стать, зайва вага чи супутні хвороби самі по собі не є причиною відмовити в операції^[6].

Парацетамол і слабкі опіоїди при остеоартриті рутинно не призначають: при артрозі коліна і кульшового суглоба парацетамол дає ефект, надто малий, щоб людина його відчула^[13]. Сильні опіоїди не рекомендовані взагалі^[6]. У річному дослідженні SPACE опіоїди не покращили функцію порівняно з неопіоїдними ліками, а біль у групі без опіоїдів був навіть трохи меншим, як і побічних ефектів^[14].

Коротко: при остеоартриті найбільше працює те, що робить сама людина: регулярні вправи і зниження ваги. Гель з НПЗЗ на коліно чи кисть розумно спробувати раніше за таблетки.

Що не рекомендовано або має слабкі докази

Міф: хондропротектори відновлюють хрящ. Насправді: у метааналізі 10 великих досліджень (3803 пацієнти) глюкозамін, хондроїтин і їх комбінація не зменшували біль помітно для людини і не впливали на звуження суглобової щілини, а дослідження без фінансування виробників показували ще менший ефект^[15]. NICE не рекомендує глюкозамін^[6].

• Гіалуронова кислота в суглоб: за даними 169 досліджень, вона зменшує біль у коліні лише на 2 мм за 100-міліметровою шкалою, тобто непомітно, і частіше дає серйозні побічні ефекти, ніж плацебо^[16]. NICE не рекомендує ці ін'єкції^[6].
• Плазма, збагачена тромбоцитами (PRP): у рандомізованому дослідженні RESTORE (288 пацієнтів) три уколи PRP через 12 місяців не відрізнялися від фізрозчину ні за болем, ні за об'ємом хряща^[17].
• Артроскопічне промивання і «чищення» суглоба: не рекомендовані при остеоартриті^[6]. Порівняно з консервативним лікуванням артроскопія дає дуже невелике полегшення до 3 місяців і майже жодного через 2 роки^[18].

Комбінована терапія

Найкращий результат дає поєднання вправ, контролю ваги і, за потреби, знеболення. Ліки та уколи мають сенс насамперед тоді, коли допомагають регулярно рухатися. Лазерна терапія, ультразвук, ТЕНС-терапія (електростимуляція через шкіру) та інша електротерапія не рекомендовані через брак доказів користі, а мануальну терапію розглядають лише як доповнення до вправ при артрозі коліна чи кульшового суглоба^[6]. Те саме стосується голковколювання^[6].

Профілактика

Профілактика остеоартриту зводиться до того, щоб берегти хрящ від перевантажень і травм і тримати м'язи сильними.

Основні методи профілактики остеоартриту:

• Регулярна фізична активність: ходьба, плавання, велосипед, силові вправи зміцнюють м'язи, які розвантажують суглоби. Навіть при вже наявному артрозі ходьба при артриті колін здебільшого допомагає.
• Контроль ваги: найсильніший чинник ризику, на який можна вплинути, особливо для колін.
• Збалансоване харчування: жодна дієта чи продукт не відновлює хрящ, тому дієти при артритах важливі насамперед для контролю ваги.
• Правильна техніка рухів і профілактика травм: безпечне піднімання вантажів, розминка, тренування рівноваги і м'язів стегна зменшують ризик травм коліна, а саме травми зв'язок і менісків часто дають ранній артроз^[5].
• Своєчасне звернення до лікаря: рентген «про всяк випадок» без скарг не потрібен, але біль у суглобі, що не минає кілька тижнів, і травми з набряком варто показати лікарю.

Міф: бігати шкідливо для колін, бо біг «стирає» суглоби. Насправді: у метааналізі 17 досліджень (понад 114 тисяч людей) остеоартрит колін чи кульшових суглобів мали 3,5% бігунів-аматорів, 10,2% людей, які не бігали і вели малорухливе життя, і 13,3% професійних бігунів^[19]. Ризик зростає при професійних навантаженнях, а помірний біг суглобам не шкодить. Що обрати для себе, допоможе порівняння ходьби і бігу.

Профілактичні програми

Для людей з уже наявним артрозом добре працюють програми, де заняття проходять під наглядом фахівця: їх рекомендує NICE, бо регулярність і правильна техніка підсилюють ефект^[6]. Для спортсменів існують комплекси розминки, що тренують приземлення, рівновагу і силу ніг, щоб уберегти зв'язки коліна.

Життя з остеоартритом

Остеоартрит змінює побут, але не мусить забирати активність. Головне навчитися дозувати навантаження: не сидіти тижнями без руху і не перевантажувати суглоб через силу.

Допомагають розуміння хвороби, план вправ, складений разом з лікарем чи фізичним терапевтом, і підтримка близьких.

Основні методи адаптації:

• Адаптація побуту: поручні у ванній, підвищене сидіння унітазу, зручні ручки на посуді, речі першої потреби на рівні рук спрощують щоденні справи.
• Соціальна підтримка: групи підтримки і спілкування з людьми з таким самим діагнозом допомагають обмінюватися практичними порадами і не відчувати себе самотнім.
• Психологічна адаптація: тривога і пригнічений настрій підсилюють біль, тому консультація психолога чи техніки розслаблення бувають корисні.

Ефект дає саме регулярність: вправи, контроль ваги і перегляд лікування з лікарем, коли симптоми змінюються^[6].

Особистий досвід та практичні поради

• Розподіляйте важкі справи на кілька підходів з перервами.
• Користуйтеся палицею в руці, протилежній хворій нозі.
• Обирайте взуття з м'якою підошвою без високих підборів.
• Перед прогулянкою зробіть кілька хвилин легких рухів, щоб «розігріти» суглоб.
• Після загострення повертайтеся до вправ поступово, а не чекайте, поки біль зникне повністю.

Часті питання

• Чи можна вилікувати остеоартрит? Повністю ні, але біль і рухливість можна суттєво покращити без операції.
• Чому з'являється остеоартрит? Основні причини: вік, зайва вага, давні травми, велике навантаження на суглоби та спадковість. Іноді він розвивається на тлі інших хвороб суглобів.
• Як зрозуміти, що у мене остеоартрит? Типові ознаки: біль у суглобі під час руху, короткочасна скутість після відпочинку, хрускіт, іноді набряк або деформація.
• Як лікарі діагностують остеоартрит? Найчастіше за скаргами й оглядом. Рентген, МРТ чи аналізи крові потрібні, коли картина нетипова або треба виключити іншу хворобу.
• Як лікують остеоартрит? Основа: вправи, зниження ваги, розуміння своєї хвороби. За потреби додають гелі або таблетки НПЗЗ, уколи глюкокортикоїдів, у важких випадках заміну суглоба.
• Чи можна запобігти остеоартриту? Повністю ні, але нормальна вага, сильні м'язи і профілактика травм помітно знижують ризик.

Якщо суглоб болить кілька тижнів, набряк не минає, ранкова скутість триває довше пів години або суглоб раптом почервонів і став гарячим, зверніться до лікаря.