Гонартроз: артроз колінного суглоба

2020 року остеоартроз мали близько 595 мільйонів людей, тобто кожен тринадцятий мешканець планети, і найчастіше він уражав саме коліна^[1]. За прогнозом того самого аналізу, до 2050 року випадків артрозу колін побільшає ще приблизно на 75%^[1]. Ліків, які зупиняють хворобу, досі немає, проте вправи, контроль ваги й правильно підібране знеболення дозволяють багатьом людям роками ходити без операції.

Що таке гонартроз

Гонартроз є різновидом остеоартрозу (остеоартриту), тобто хронічного ураження суглоба, під час якого поступово руйнується хрящ. Обидві назви трапляються в медичних текстах, а різниця між остеоартритом і остеоартрозом здебільшого термінологічна. Хрящ у здоровому коліні працює як амортизатор: він вкриває кінці кісток і допомагає їм вільно ковзати під час руху. Коли хрящ стоншується, кістки втрачають цей захист, з'являються біль у коліні, скутість і обмеження рухів.

Залежно від причин, лікарі розрізняють два типи гонартрозу. Первинний виникає без очевидного поштовху, найчастіше з віком: роки навантаження поєднуються з віковими змінами хрящової тканини. Вторинний гонартроз є наслідком інших проблем: травм, запальних захворювань суглоба, деформацій кісток або операцій на коліні.

Хвороба може вражати одне коліно або обидва. Буває, що спершу болить один бік, а потім через змінену ходу й перерозподіл навантаження страждає й друге коліно. Початок часто непомітний: зміни наростають поволі, і людина звертає на них увагу, коли біль уже заважає звичному життю.

Причини та фактори ризику

Хрящ із часом втрачає міцність і гладкість. Частково це природне старіння тканини, проте низка чинників помітно пришвидшує процес. Сучасні дослідники розглядають остеоартроз як хворобу всього суглоба, у якій поєднуються механічні, обмінні та спадкові причини, а найвагомішими чинниками первинної форми називають вік і ожиріння^[2].

Первинний гонартроз зазвичай не має однієї чіткої причини. Ключову частку дають вікові зміни: клітини хряща (хондроцити) гірше оновлюють тканину навколо себе, і вона поступово виснажується навіть без особливого навантаження.

Вторинний гонартроз розвивається після відомої причини, наприклад травми, операції чи іншої хвороби. Особливо часто це трапляється після пошкодження меніска, розривів зв'язок, деформацій кісток або запальних процесів, які порушують стабільність і механіку суглоба.

Ризик підвищують і зовнішні або спадкові чинники. Ось основні з них:

• Надмірна вага: кожен зайвий кілограм збільшує навантаження на колінний суглоб. За оцінкою Global Burden of Disease, високий індекс маси тіла пояснює близько 20% усіх випадків остеоартрозу^[1].
• Вік: ризик зростає з роками, особливо після 45 років, навіть без попередніх травм.
• Жіноча стать: у чоловіків ризик мати артроз коліна приблизно на третину нижчий, ніж у жінок, а в жінок після менопаузи хвороба частіше перебігає тяжче^[3].
• Травми коліна: переломи, вивихи, операції, пошкодження зв'язок і менісків. Після розриву передньої хрестоподібної зв'язки шанси захворіти зростають приблизно вчетверо, після травми меніска приблизно вшестеро^[4].
• Сімейна історія: якщо близькі родичі мають гонартроз, ймовірність підвищується. У дослідженні близнюків спадковість пояснювала приблизно половину ризику дійти до операції через артроз коліна, а в жінок ще більше^[5].
• Тип навантаження: важка фізична праця пов'язана приблизно з півторакратним зростанням шансів на гонартроз; несприятливими виявилися підіймання вантажів, робота навколішки, навпочіпки, часте ходіння сходами й тривале стояння^[6].

Як розвивається остеоартроз коліна

Усе починається з хряща. У здоровому стані його поверхня гладка, тож кістки в колінному суглобі легко ковзають. Коли обмін речовин у клітинах хряща порушується, вони виробляють менше колагену та протеогліканів, тобто речовин, що надають тканині міцності й пружності. Водночас активнішають ферменти, які розщеплюють хрящ, насамперед металопротеїнази.

Згодом поверхня хряща вкривається мікротріщинами. Вони поглиблюються, з'являються ерозії, тобто ділянки, де хряща вже немає. Кісткові поверхні опиняються без захисту, що спричиняє біль і запалення. На краях суглоба розростаються остеофіти, кісткові вирости, які ще більше обмежують рухливість і можуть подразнювати навколишні тканини.

Хвороба зачіпає весь суглоб^[2]: залучаються суглобова капсула, зв'язки, м'язи й синовіальна оболонка, тобто внутрішня оболонка суглоба, яка виробляє суглобову рідину. Її запалення може супроводжуватися набряком і накопиченням зайвої рідини. Змінюється й субхондральна кістка, розташована безпосередньо під хрящем: вона ущільнюється, стає менш пружною, у ній можуть з'являтися мікротріщини й порожнини (кісти).

На пізніх стадіях більшу частину хряща вже втрачено, остеофіти обмежують рух, кістки деформуються, а суглоб частково втрачає функцію. Якщо вправи, знеболення й інші консервативні методи вже не дають полегшення, розглядають операцію.

Ступені тяжкості гонартрозу

Найчастіше ступінь гонартрозу визначають за рентгенівською шкалою Келлгрена–Лоуренса: вона оцінює звуження суглобової щілини, остеофіти, ущільнення кістки й деформацію^[7]. Описані нижче відчуття типові для кожного ступеня, проте збіг знімка й самопочуття неточний: у когось при значних змінах коліно майже не болить, у когось навпаки.

• 1 ступінь: сумнівне звуження суглобової щілини і, можливо, ледь помітні кісткові вирости на краях^[7]. Біль відсутній або легкий і виникає лише після значного навантаження.
• 2 ступінь: на знімку чіткі остеофіти, щілина може бути трохи звуженою^[7]. З'являється біль після активності, особливо ввечері, або скутість після тривалого сидіння. Часто людина ще не сприймає це як хворобу.
• 3 ступінь: численні остеофіти, щілина помірно звужена, кістка під хрящем ущільнена, можлива деформація кінців кісток^[7]. Біль регулярний, може виникати навіть при звичних діях. Коліно втрачає рухливість, з'являються відчуття тертя, набряк або деформація.
• 4 ступінь: великі остеофіти, щілина різко звужена, виражене ущільнення кістки й явна деформація^[7]. Рухи різко обмежені, біль сильний і не минає навіть у спокої або вночі. Саме на цьому етапі найчастіше обговорюють ендопротезування.

Ступінь допомагає лікарю обрати тактику, а пацієнтові зрозуміти, чого очікувати. Проте рішення про лікування ухвалюють передусім за скаргами й обмеженням функції, а знімок лише доповнює картину.

Читайте:

Стадії коксартрозу, остеоартриту кульшового суглоба

Стадії коксартрозу, або остеоартриту кульшового суглоба: що відбувається з хрящем і кісткою на кожному етапі...

Симптоми гонартрозу

Прояви гонартрозу змінюються в міру прогресування хвороби. Спочатку вони майже непомітні, згодом стають постійними й обмежують рухливість.

Початкові симптоми

На ранніх стадіях хрящ лише починає втрачати пружність. Колінний суглоб ще повністю функціонує, але перші сигнали з'являються після фізичного навантаження, і людина може не пов'язувати дискомфорт із хворобою.

• Легкий біль після навантаження: наприклад, після тривалої ходьби, бігу або підйому сходами.
• Скутість уранці або після сидіння: минає через кілька хвилин руху.
• Незначне зниження гнучкості: відчуття тугорухомості під час повного згинання чи розгинання.

Симптоми при помірному ураженні

Коли хрящ руйнується далі, ознаки стають чіткішими. Біль уже не вдається ігнорувати, і людина змушена обмежувати активність. Саме на цьому етапі гонартроз найчастіше діагностують.

• Біль під час щоденної активності: при ходьбі, стоянні, навантаженні на суглоб.
• Скутість, що триває довше: після сну або тривалого перебування в одному положенні.
• Хрускіт у коліні: відчуття тертя або клацання під час руху.
• Локальний набряк: коліно здається трохи припухлим, особливо наприкінці дня.
• Нерівномірне навантаження: через біль з одного боку часто з'являється дискомфорт у другому коліні.

Прояви на пізніх стадіях

Коли хряща майже не залишилося, запалення стає стійким, форма коліна змінюється, а біль не відпускає навіть у спокої.

• Постійний біль: навіть у спокої або вночі, посилюється при найменших рухах.
• Сильне обмеження рухів: складно повністю зігнути або розігнути ногу.
• Помітна деформація суглоба: коліно втрачає симетрію, змінюється вісь ноги (вона стає О- або Х-подібною).
• М'язова слабкість і кульгавість: через обмеження рухливості м'язи стегна слабшають.
• Втрата опори на уражену ногу: коліно здається «нестабільним», зростає ризик падінь.

Найпоширеніші симптоми гонартрозу

Ознаки, які найчастіше супроводжують остеоартроз колінного суглоба на різних етапах:

• Біль у коліні: спершу після навантаження, згодом постійний.
• Скутість після відпочинку: зменшується з рухом, але з роками триває довше.
• Хрускіт або тертя в суглобі: особливо під час згинання чи розгинання.
• Обмеження рухливості: складно повністю зігнути чи розігнути ногу.
• Набряк або напруження: особливо після фізичної активності або наприкінці дня.
• Зміна форми коліна: на пізніх стадіях деформація, викривлення осі ноги.

Симптоми не завжди йдуть за чітким сценарієм. Огляд досліджень показав: серед людей із болем у коліні рентгенівські ознаки артрозу мали від 15 до 76%, а серед тих, у кого артроз видно на знімку, біль мали від 15 до 81%^[8]. Тому лікар оцінює і знімок, і те, що людина відчуває насправді.

Діагностика остеоартрозу коліна

Діагноз гонартрозу складають зі скарг, огляду й, за потреби, візуалізації. Британські настанови NICE радять ставити його клінічно, без рентгену, якщо людині 45 років або більше, біль у суглобі пов'язаний із навантаженням, а ранкової скутості немає або вона триває не довше 30 хвилин^[9].

Збір анамнезу

Збір анамнезу означає докладну розмову про історію хвороби. Лікар розпитує про характер болю, його тривалість, обставини появи, зв'язок із навантаженням, ранкову скутість чи нічний біль. З'ясовує також, чи були травми коліна, операції, запальні процеси або подібні симптоми в інших суглобах.

Фізикальне обстеження

Під час огляду лікар перевіряє симетрію колін, набряк, деформації, місцеве підвищення температури. Під час рухів може бути чутно характерний хрускіт (крепітацію). Оцінюють обсяг згинання та розгинання, болючість при натисканні та стабільність суглоба.

• Обмеження рухливості: ознака структурних змін або болю, що заважає руху.
• Крепітація: грубий хрускіт або тертя, що вказує на втрату гладкості хряща.
• Нестабільність: іноді свідчить про супутнє ураження зв'язок або м'язову слабкість.

Рентгенографія

Рентген не потрібен рутинно для типового гонартрозу; його призначають, коли картина нетипова або діагноз сумнівний^[9], а також перед плануванням операції. На знімку видно характерні зміни:

• Звуження суглобової щілини: свідчить про втрату хрящової тканини.
• Остеофіти: кісткові вирости на краях суглоба.
• Субхондральний склероз: ущільнення кісткової тканини під хрящем.
• Деформація суглобових поверхонь: вказує на тривалий перебіг хвороби.

На початкових стадіях зміни можуть бути мінімальними або відсутніми попри симптоми. У таких випадках діагноз ставлять за скаргами та клінічними ознаками.

Інші методи візуалізації

Магнітно-резонансна томографія (МРТ) корисна, якщо є підозра на супутнє ураження м'яких тканин: менісків, зв'язок, синовіальної оболонки. Для типового гонартрозу таке обстеження не потрібне^[9].

Лабораторні дослідження

Аналізи крові при остеоартрозі зазвичай у нормі. Їх призначають, щоб виключити інші хвороби, наприклад ревматоїдний артрит, подагру або інфекцію суглоба. Для цього визначають, зокрема, С-реактивний білок і швидкість осідання еритроцитів (ШОЕ): ці показники зростають при запаленні. Насторожує й ранкова скутість, яка триває довше пів години, бо вона більше характерна для запальних артритів.

Коротко: якщо вам за 45, коліно болить після навантаження, а ранкова скутість минає за пів години, лікар може поставити діагноз без знімка. Рентген і томографія потрібні, коли щось не вкладається в типову картину.

Методи лікування

Гонартроз не виліковується повністю, і ліків, що зупиняли б руйнування хряща, поки не зареєстровано^[2]. Проте перебіг можна сповільнити, а біль зменшити. Лікування спрямоване на контроль симптомів, рухливість і збереження функції коліна. Вибір залежить від ступеня ураження, сили болю, віку, активності та супутніх хвороб.

Загальні немедикаментозні підходи

Це перший і обов'язковий етап для пацієнтів із будь-яким ступенем гонартрозу: міжнародні настанови OARSI називають основою лікування навчання пацієнта, вправи й контроль ваги^[10].

• Зменшення маси тіла: настанови NICE наголошують, що корисне будь-яке схуднення, але втратити 10% ваги, імовірно, краще, ніж 5%^[9]. У дослідженні з біомеханіки кожен скинутий кілограм знімав із коліна приблизно чотири кілограми навантаження на кожному кроці^[11].
• Фізична активність: регулярні вправи при гонартрозі, особливо на зміцнення м'язів стегна (насамперед чотириголового м'яза), покращують стабільність суглоба. За даними Кокранівського огляду 44 досліджень, вправи знижували біль у середньому на 12 балів зі 100^[12].
• Фізіотерапія: заняття з фахівцем із фізичної терапії допомагають зберегти амплітуду рухів і навчитися правильно розподіляти навантаження.
• Ортопедичні засоби: тростина й ортез для колінного суглоба мають сильну рекомендацію Американського коледжу ревматології^[13]. Устілки й наколінники підбирають індивідуально.

Медикаментозне лікування

Препарати застосовують для контролю болю, особливо в періоди загострення. На сам процес руйнування хряща вони не впливають.

• Парацетамол: раніше його вважали препаратом першої лінії, але метааналіз 13 досліджень показав, що при артрозі коліна й кульшового суглоба він зменшує біль статистично помітно, проте настільки мало, що людина цього майже не відчуває; у тих, хто його приймав, частіше відхилялися печінкові проби^[14]. Настанови NICE не радять призначати парацетамол рутинно^[9].
• Нестероїдні протизапальні засоби (НПЗЗ): ібупрофен, напроксен або мелоксикам у таблетках розглядають, коли місцеві засоби не допомагають; разом із ними призначають захист шлунка^[9]. Ці ліки можуть шкодити шлунку й кишківнику, нирках і серцю, тому людям із серцево-судинними хворобами або ослабленим літнім пацієнтам таблетовані протизапальні засоби не рекомендують^[10].
• Місцеві препарати: гелі з диклофенаком або кетопрофеном є першим вибором ліків при артрозі коліна^[10]. У дослідженнях тривалістю 6–12 тижнів біль помітно зменшувався приблизно в 60% учасників, хоча частина цього ефекту припадала на саму основу гелю^[15].
• Глюкозамін і хондроїтин: Міф: такі добавки «відновлюють хрящ». Насправді: NICE зазначає, що переконливих доказів користі глюкозаміну немає^[9].

Ін'єкційні методи

Ін'єкції в колінний суглоб застосовують, коли таблетки й гелі недостатньо ефективні або протипоказані. Їхня користь дуже різниться.

• Кортикостероїди: мають потужну протизапальну дію, швидко зменшують набряк і біль. Полегшення короткочасне, від 2 до 10 тижнів^[9]. Часто колоти їх не варто: у дворічному дослідженні уколи тріамцинолону кожні три місяці прискорювали втрату хряща і не зменшували біль порівняно з фізіологічним розчином^[16].
• Гіалуронова кислота: її вводять, щоб «змастити» суглоб. Метааналіз 169 досліджень показав, що біль вона зменшує менше, ніж людина здатна відчути, а серйозні побічні реакції трапляються частіше, ніж після плацебо^[17]. Через це гіалуронова кислота при остеоартриті лишається одним із найсуперечливіших методів.
• Плазма, збагачена тромбоцитами (PRP): у рандомізованому дослідженні за участю 288 людей із легким і помірним артрозом коліна через 12 місяців ні біль, ні об'єм хряща не відрізнялися від групи, якій вводили фізіологічний розчин^[18].

Інтервенційні методи

Якщо звичні методи не працюють, іноді проводять радіочастотну абляцію: тонким електродом нагрівають нерви, що несуть больові сигнали від коліна, і тимчасово їх «вимикають». Причину болю процедура не усуває. Американський коледж ревматології дає їй умовну рекомендацію^[13], а в огляді 19 досліджень полегшення часто тривало 6–12 місяців^[19].

Хірургічне лікування

Операцію розглядають, коли інші методи неефективні, а функція суглоба суттєво обмежена. Рішення ухвалюють індивідуально; сам по собі вік чи надмірна вага не є причиною відмовити в направленні на заміну суглоба^[9].

• Остеотомія: операція, під час якої змінюють вісь навантаження в суглобі. Її виконують рідко, переважно молодшим активним пацієнтам з ураженням одного відділу коліна.
• Ендопротезування: заміна колінного суглоба штучним, найефективніший метод при 4 ступені, коли біль не вдається контролювати. У рандомізованому дослідженні через рік після ендопротезування біль і функція покращилися значно більше, ніж лише при консервативному лікуванні, але й серйозних ускладнень було більше: 24 проти 6^[20].

Артроскопічне «промивання» чи «чищення» суглоба при артрозі NICE не рекомендує^[9]. Жоден із наявних методів не зупиняє гонартроз повністю, проте правильний підхід дозволяє роками зберігати рухливість, зменшувати біль і відкладати операцію.

Коротко: найбільше доказів мають прості речі: вправи, схуднення й протизапальний гель. Гіалуронова кислота й плазма майже не перевершують плацебо, а гормональні уколи дають короткий перепочинок і не підходять для частого повторення.

Профілактика гонартрозу

Вікові зміни в суглобах повністю відвернути неможливо, проте ризик гонартрозу можна знизити, а його перебіг сповільнити. Профілактика стосується і людей без діагнозу, і тих, у кого вже з'явилися перші симптоми: більшість немедикаментозних методів одночасно лікує і запобігає прогресуванню. Особливо уважними варто бути людям із надмірною вагою, травмами коліна в минулому або спадковою схильністю.

Головне завдання полягає в тому, щоб зменшити навантаження на коліна, зберегти силу м'язів, рухливість і уникати травм. Складних дій для цього не потрібно, достатньо уваги до щоденних звичок.

• Контроль ваги: надмірна маса тіла є одним із найвагоміших чинників ризику, і навіть невелике схуднення зменшує тиск на коліна.
• Регулярна фізична активність: ходьба, плавання, їзда на велосипеді або вправи з низьким ударним навантаженням зміцнюють м'язи й підтримують обсяг рухів.
• Підтримка сили м'язів: особливо чотириголового м'яза стегна, який стабілізує коліно. Його слабкість збільшує навантаження на суглоб.
• Уникнення надмірних навантажень: тривале стояння, повторювані присідання з вагою, робота навколішки можуть пришвидшити розвиток хвороби.
• Захист суглобів від травм: правильна техніка рухів у спорті та побуті, зручне взуття, обережність на слизькій поверхні.
• Своєчасне відновлення після травм: повноцінна реабілітація після розтягнень, вивихів або операцій знижує ризик вторинного остеоартрозу.

Міф: біг неминуче «стирає» коліна. Насправді: у метааналізі 17 досліджень артроз колінного або кульшового суглоба мали 3,5% бігунів-аматорів, 10,2% людей, які не бігали, і 13,3% професійних бігунів^[21]. Помірний біг коліна не руйнує, а спорт при гонартрозі підбирають з урахуванням стану суглоба.

Профілактика гонартрозу працює, коли вона постійна: невеликі зміни в способі життя мають значення, якщо вони регулярні.

Коли звертатися до спеціаліста

Люди часто терплять біль у колінах, списуючи його на втому, вік або погоду. Проте гонартроз прогресує, і що раніше розпочато лікування, то більше шансів зберегти суглоб без операції. Тому корисно знати, коли звичний дискомфорт стає приводом звернутися по допомогу.

Консультація фахівця потрібна в таких ситуаціях:

• Біль у коліні не минає або посилюється: навіть після відпочинку, знеболення чи зміни активності.
• Суглоб набрякає або стає теплим: особливо якщо це повторюється або супроводжується обмеженням рухів.
• Коліно раптом стало гарячим, червоним і різко болючим: особливо з температурою чи ознобом. Так може проявлятися септичний (інфекційний) артрит, і тут потрібна термінова допомога^[22].
• Зміни форми коліна: помітне викривлення, асиметрія, виступання кісток чи опуклість.
• Відчуття нестабільності: коли здається, що коліно «підкошується» або не тримає вагу.
• Порушення сну через біль: якщо біль у коліні будить уночі або не дає заснути.
• Симптоми заважають звичним справам: підйом сходами, прогулянка, стояння біля плити стали важкими.

Не обов'язково чекати сильного болю чи втрати рухливості. Раннє звернення дає більше варіантів лікування, а помірні симптоми, які тримаються довше кількох тижнів, теж є приводом для огляду.