Стадії коксартрозу, остеоартриту кульшового суглоба

Коли в американському Фрамінгемі зробили рентген таза 946 учасникам великого дослідження суглобів, з'ясувалося дивне. Лише 15,6% кульшових суглобів у людей, яких майже щодня турбував біль у стегні, мали на знімку ознаки артрозу. А з тих суглобів, де рентген артроз показав, часто боліли тільки 20,7%^[1]. Стадія на знімку і те, що відчуває людина, збігаються гірше, ніж прийнято думати. Проте стадії все одно потрібні: вони пояснюють, що відбувається всередині суглоба, і підказують, які методи лікування мають сенс саме зараз. Хвороба досить поширена: ризик до 85 років отримати коксартроз із симптомами становить близько 25%, а ризик колись пройти ендопротезування кульшового суглоба близько 10%^[2].

Читайте:

Артроз (остеоартрит): причини і лікування

Остеоартрит (остеоартроз): що відбувається із суглобом, кого він уражає найчастіше, які симптоми дає, як його ...

Що відбувається з кульшовим суглобом при коксартрозі

Коксартроз, або остеоартрит кульшового суглоба, у Міжнародній класифікації хвороб (МКХ-10) має рубрику M16 «артроз кульшового суглоба»^[3]. Назви остеоартрит і остеоартроз позначають ту саму хворобу. У побуті частіше кажуть «артроз тазостегнового суглоба»: «тазостегновий» і «кульшовий» тут означають один і той самий суглоб, просто анатомічна назва українською саме «кульшовий». У старих виписках трапляється ще «деформуючий остеоартроз». Хвороба починається з поступового стирання гіалінового хряща, який покриває суглобові поверхні головки стегнової кістки та кульшової западини. У нормі цей хрящ діє як амортизатор, розподіляє навантаження та забезпечує легке ковзання кісток одна відносно одної. З часом хрящ стає тоншим, втрачає гладкість і гірше виконує свою роботу^[4].

У відповідь на пошкодження запускається перебудова кістки, але вона відбувається нерівномірно. На краях суглоба з'являються остеофіти, кісткові нарости, які обмежують рух і можуть подразнювати навколишні тканини^[4]. Саме їх на знімку в побуті часто називають «відкладенням солей». Назва неточна: остеофіти складаються з кістки, тож відмова від солоного їх не розчинить. Змінюється і синовіальна, тобто суглобова, рідина: вона гірше змащує хрящ. У частини хворих у ній менше білка-мастила лубрицину, а молекули гіалуронової кислоти стають коротшими^[5]. Внутрішня оболонка суглоба повільно, «тліюче» запалюється, і це запалення підтримує руйнування тканин. За силою воно значно слабше, ніж при запальних артритах.

На пізніших стадіях коксартрозу деформуються суглобові поверхні, зникає амортизація, і навіть найпростіші рухи супроводжуються болем. Коли хрящ стирається майже повністю, страждає вже кістка під ним (субхондральна): вона ущільнюється, у ній утворюються кісти, а головка стегнової кістки втрачає круглу форму^[6]. Усе це суттєво обмежує рухливість і змінює звичний спосіб життя.

Стадії коксартрозу

Коксартроз розвивається поступово, через кілька послідовних стадій, кожна з яких має свої особливості. Розуміння цих етапів дозволяє оцінити ступінь ураження та обрати лікування, що відповідає реальному стану суглоба. Симптоми можуть змінюватися від незначного дискомфорту після фізичного навантаження до постійного болю й втрати здатності самостійно пересуватися.

Як стадію визначають на рентгені

Чотири стадії, описані нижче, приблизно відповідають шкалі Келлгрена–Лоуренса, запропоновану ще 1957 року. За нею рентгенолог ставить від 0 до 4 балів: 0 означає, що змін немає; 1 ставлять, коли звуження суглобової щілини сумнівне, а дрібні остеофіти лише можливі; 2 означає чіткі остеофіти і можливе звуження; 3 означає помірне звуження, численні остеофіти й ущільнення кістки; 4 означає різке звуження, великі остеофіти та деформацію кінців кісток. Остеоартрит формально вважають наявним, починаючи з 2 балів^[7].

Для кульшового суглоба ортопеди часто користуються ще й шкалою Тенніса з трьома ступенями. На першому ступені щілина трохи звужена, кістка під хрящем ущільнена, є дрібні остеофіти. На другому звуження помірне, з'являються дрібні кісти, а головка стегнової кістки стає менш круглою. На третьому щілина майже зникає, кісти великі, головка сильно деформована^[6]. Бал на знімку описує анатомію, але погано передбачає силу болю. Тому рішення про операцію ухвалюють за скаргами та тим, наскільки хвороба обмежує життя^[8].

Стадія 1: незначні зміни

На першій стадії явних ознак ураження ще немає. Хрящ лише починає втрачати свої захисні властивості, але залишається достатньо товстим і функціональним. Біль зазвичай відсутній. Іноді людина помічає легку втому або ниючі відчуття в ділянці стегна чи паху після фізичних навантажень, тривалого стояння або підйому сходами.

Внутрішні зміни на цьому етапі включають початкову дегенерацію хряща та поодинокі остеофіти по краях суглоба. Рентген може ще не показати чітких змін: за шкалою Келлгрена–Лоуренса це той самий «сумнівний» перший бал^[7]. Тому коксартроз на цьому етапі часто залишається непоміченим.

Стадія 2: легкий перебіг

На другій стадії хрящ помітно тоншає і втрачає цілісність: на його поверхні утворюються дрібні тріщини й нерівності. Це подразнює суглоб, і симптоми стають чітко відчутними. Часто біль виникає після фізичної активності або тривалого сидіння, хоча ще не постійний.

Найчастіші скарги на цій стадії включають:

• біль у паху, рідше в сідниці чи на передній поверхні стегна; він може віддавати в коліно, і тоді людина спершу шукає причину болю в коліні^[9]
• болючість у стегні з одного боку, що посилюється після навантаження
• ранкову скутість, яка минає приблизно за пів години, щойно людина «розходиться»^[8]
• відчуття слабкості в нозі або труднощі при спробі піднятися сходами.

На рентгені можуть бути помітні остеофіти та невелике звуження суглобової щілини. У цей період люди часто починають приймати знеболювальні, хоча до лікаря ще звертаються рідко. Біль від кульшового суглоба інколи відчувається навіть у попереку^[9], тому його легко сплутати з болем у спині.

Стадія 3: помірна

Третя стадія стає межею, після якої якість життя починає різко знижуватися. Хрящ втрачений на значну глибину, щілина між суглобовими поверхнями помітно звужена, остеофітів більшає, кістка під хрящем ущільнюється^[7]. Уламки хряща потрапляють у суглобову рідину, запалення оболонки посилюється, і це ще більше руйнує тканини.

У цьому періоді людина може помічати:

• біль навіть при незначному русі або тривалому стоянні
• набряк або дискомфорт у ділянці суглоба наприкінці дня
• звуки при русі: хрускіт, клацання або тертя (лікарі називають це крепітацією)^[4]
• неповне розгинання ноги або «залипання» суглоба після тривалого сидіння
• вимушену зміну ходи, кульгавість, втрату впевненості в русі.

Стадія 4: тяжка

Це фінальний етап розвитку коксартрозу. Хряща майже не залишилося, і кістки труться одна об одну, що спричиняє сильний біль. Суглоб деформований, суглобова щілина різко звужена або майже зникла. Остеофіти можуть досягати значних розмірів, що додатково обмежує амплітуду рухів^[7].

Характерні ознаки цієї стадії:

• постійний, інтенсивний біль навіть у стані спокою
• суттєве зменшення або повна втрата рухливості в кульшовому суглобі
• відчуття слабкості або нестабільності ноги: «вивертає», «не тримає»
• компенсаторне перевантаження протилежного стегна з розвитком вторинного болю
• порушення сну через біль, навіть при спробах знайти зручну позу.

На цьому етапі ліки часто вже не дають достатнього полегшення, і постає питання про ендопротезування кульшового суглоба.

Методи лікування на різних стадіях

Лікування коксартрозу залежить від сили симптомів і від того, на якому етапі перебуває хвороба. Стратегії змінюються від корекції способу життя на ранніх стадіях до операції, коли інші методи більше не допомагають. Людям від 45 років із болем під час навантаження і ранковою скутістю не довше 30 хвилин діагноз зазвичай ставлять за скаргами та оглядом, без знімків. Рентген потрібен, коли симптоми нетипові або є підозра на іншу хворобу^[8]. Скутість, що тримається зранку годину й довше, більше схожа на ревматоїдний артрит і потребує іншого обстеження^[4]. Магнітно-резонансну томографію (МРТ) чи комп'ютерну томографію при типовому коксартрозі роблять нечасто, переважно для уточнення інших причин болю або перед операцією.

Стадія 1: попереджувальні дії

У період, коли симптомів майже немає, основне завдання полягає в тому, щоб не дати хворобі просунутися далі. Хоча біль може бути мінімальним або короткочасним, ігнорувати перші сигнали не варто. На цьому етапі добре працює корекція способу життя.

До рекомендованих дій належать:

• Зниження маси тіла: при надмірній вазі будь-яке схуднення зменшує біль і покращує рухливість, а втрата 10% ваги ймовірно дає більше, ніж 5%^[8].
• Перехід на вправи з мінімальним ударним навантаженням: плавання, їзда на велосипеді, аквааеробіка чи ходьба зберігають активність і не перевантажують суглоб. Настанови радять поєднувати загальну аеробну активність із силовими вправами для м'язів навколо суглоба^[8].
• Дозування навантажень: якщо біг, стрибки чи глибокі присідання з вагою посилюють біль наступного дня, їх краще тимчасово замінити спокійнішими вправами. Кидати рух узагалі не потрібно.
• Розгляд приймання хондропротекторів: так у побуті називають добавки з глюкозаміном і хондроїтином. Міф: вони «відновлюють хрящ». Насправді: у дворічному дослідженні при коксартрозі глюкозамін не відрізнявся від плацебо ні за болем, ні за швидкістю звуження суглобової щілини^[10]. Метааналіз великих досліджень також не знайшов користі глюкозаміну, хондроїтину чи їх поєднання для кульшових і колінних суглобів^[11], тому настанови їх не рекомендують^[8].

Коротко: на ранніх стадіях найбільше дають рух і контроль ваги. Таблетки і добавки цієї роботи не замінять.

Стадія 2: зменшення болю і підтримка функції

Коли симптоми вже заважають у повсякденному житті, лікування спрямоване на зменшення болю та збереження активності. Хрящ повністю не відновиться, але біль і рухливість часто вдається тримати під контролем.

Дієвими можуть бути:

• Нестероїдні протизапальні засоби (НПЗЗ): ібупрофен або напроксен зменшують біль і запалення. Їх приймають у найменшій дієвій дозі якомога коротше, з урахуванням ризиків для шлунка, нирок, печінки та серця, а для захисту шлунка лікар зазвичай додає інгібітор протонної помпи^[8].
• Парацетамол: довго вважався м'якшим варіантом для тривалого приймання. Огляд Cochrane показав, що при артрозі кульшового і колінного суглобів він зменшує біль лише на 3 бали зі 100 порівняно з плацебо, тобто клінічно непомітно, а відхилення в печінкових аналізах трапляються частіше^[12]. Тому для постійного лікування його вже не радять^[8].
• Цілеспрямовані вправи: згинання, розгинання, відведення ноги вбік зміцнюють м'язи, що стабілізують суглоб. В огляді Cochrane вправи при коксартрозі зменшували біль у середньому на 8 балів зі 100 і покращували функцію на 7 балів; помітну користь відчуває приблизно кожен шостий^[13].
• Фізична терапія: включає тренування рівноваги та корекцію ходи. Масаж і мануальні техніки мають сенс тільки як доповнення до вправ^[8].
• Ортопедичні засоби: якщо поряд є ураження коліна, тобто гонартроз, ортези, устілки чи бандажі допомагають лише тоді, коли суглоб нестабільний або навантаження розподіляється неправильно^[8].

Стадія 3: комбіноване медикаментозне лікування

На цьому етапі біль стає частим або постійним, тому застосовують комбіновану терапію: таблетки, ін'єкції, підтримувальну фізичну активність. Завдання полягає в тому, щоб якомога довше зберегти рухливість і відсунути момент, коли без операції вже не обійтися.

До можливих варіантів лікування належать:

• Комбінація парацетамолу з протизапальними препаратами: її досі часто призначають при сильних нападах болю, але сам парацетамол додає мало, тож основний ефект дає протизапальний препарат^[12].
• Селективні протизапальні препарати: целекоксиб є прикладом препарату з меншою шлунковою токсичністю. У великому дослідженні з понад 24 тисячами учасників він спричиняв менше шлунково-кишкових ускладнень, ніж ібупрофен і напроксен, а за ризиком для серця не поступався їм^[14].
• Ін'єкції глюкокортикоїдів: гормональний препарат вводять у порожнину суглоба, зазвичай під контролем УЗД або рентгена, бо кульшовий суглоб лежить глибоко^[2]. Полегшення найсильніше в перший тиждень і зазвичай триває від 2 до 10 тижнів^[15][8].
• Віскосуплементація: ін'єкції гіалуронової кислоти мали б покращувати ковзання. У дослідженнях при коксартрозі користь порівняно з фізрозчином виявилася незначною^[16], тому настанови Американської колегії ревматології (ACR) 2019, OARSI 2019 і британського NICE ці ін'єкції при остеоартриті кульшового суглоба не рекомендують^[17][18][8].
• Продовження фізичної активності: навіть за болю рух залишається важливою складовою лікування. На початку занять біль може тимчасово посилитися, але регулярні вправи в довшій перспективі зменшують його^[8].

Стадія 4: симптоматичне лікування або операція

Коли консервативна терапія більше не дає результату, основне завдання полягає в тому, щоб полегшити біль і зберегти базову самостійність до операції. Раніше заміну суглоба радили відкладати якомога довше, бо протези мають обмежений термін служби. Ці побоювання частково перебільшені: за даними національних реєстрів, близько 58% штучних кульшових суглобів служать 25 років^[19]. Сучасні настанови радять направляти на ендопротезування, коли біль, скутість чи деформація суттєво погіршують життя, а лікування без операції не допомагає. Вік, стать, куріння, супутні хвороби чи вага самі по собі не є причиною відмовити в направленні^[8].

Застосовуються такі заходи:

• Ін'єкції глюкокортикоїдів: можуть тимчасово полегшити симптоми, особливо поки операція не показана або її доводиться чекати. Ін'єкції гіалуронової кислоти настанова NICE не рекомендує^[8].
• Опіоїдні анальгетики: застосовують за суворими показаннями, короткими курсами та під медичним наглядом. У рандомізованому дослідженні за рік лікування опіоїди не покращили функцію порівняно з неопіоїдними ліками, а побічних ефектів давали більше^[20]. Сильні опіоїди при остеоартриті не рекомендують зовсім^[8].
• Допоміжні засоби для ходьби: тростина, милиці чи ходунки знижують тиск на уражену сторону^[8].
• Остеотомія: операція, під час якої кістку підрізають і змінюють її положення, щоб перерозподілити навантаження. Її пропонують переважно молодим людям із дисплазією кульшового суглоба, щоб зберегти власний суглоб і відтермінувати артроз^[21].
• Ендопротезування: повна заміна суглоба на штучний, коли інші методи вже неефективні або неможливі.

Коротко: про операцію вирішують за тим, як суглоб обмежує життя, а не за балом на рентгені.