Подагра: причини, симптоми і лікування

Подагра любить ніч. У дослідженні за участю 724 людей із цією хворобою ризик нападу з опівночі до восьмої ранку був у 2,36 раза вищим, ніж удень^[1]. Сценарій типовий: людина лягає спати здоровою, а під ранок прокидається від пекучого болю у великому пальці стопи. Суглоб червоний, гарячий, набряклий, і навіть дотик простирадла стає нестерпним.

Подагра є формою запального артриту, тобто запалення суглобів. Її спричиняє стійко високий рівень сечової кислоти в крові, або гіперурикемія: надлишок кислоти випадає в суглобах у вигляді голчастих кристалів. У світі 2020 року подагру мали 55,8 млн людей, серед чоловіків вона трапляється в 3,26 раза частіше, ніж серед жінок, і з віком стає поширенішою^[2]. У жінок рівень сечової кислоти підвищується після менопаузи, коли зникає захисна дія естрогенів, які допомагають ниркам її виводити^[3].

Що таке подагра?

Подагра є хронічною хворобою: кристали солі сечової кислоти (уратів натрію) роками відкладаються в суглобах і довкола них, а імунна система час від часу атакує їх. Так виникає напад із сильним болем, набряком і почервонінням.

Найчастіше уражається великий палець стопи, але запалитися можуть колінні, гомілковостопні, ліктьові суглоби та суглоби кистей. Тому при болю в лікті з раптовим набряком і почервонінням лікар теж може запідозрити подагру.

У нормі сечова кислота розчиняється в крові й виводиться нирками. Коли її утворюється забагато або нирки виводять її гірше, концентрація зростає, і кристали осідають у тканинах. Головні чинники: спадковість, харчування, алкоголь, ожиріння та деякі хронічні хвороби.

Добра новина в тому, що процес оборотний: коли рівень сечової кислоти тривалий час лишається низьким, кристали поступово розчиняються.

Причини подагри

Сечова кислота утворюється під час розщеплення пуринів. Ці речовини організм виробляє сам, а частину отримує з їжею. У чоловіків, які їли найбільше м'яса, ризик подагри був на 41% вищим, а з морепродуктами на 51% вищим, ніж у тих, хто їв їх найменше^[4]. Багато пуринів містять червоне м'ясо, субпродукти (печінка, нирки, серце), оселедець, сардини, анчоуси, тунець і мідії. Овочі з високим вмістом пуринів і загальна кількість білка з ризиком подагри не пов'язані^[4].

Міф: подагра є «хворобою багатіїв», і заробляють її лише ті, хто об'їдається м'ясом. Насправді: у великому метааналізі когорт харчування пояснювало не більше 0,3% різниці в рівні сечової кислоти між людьми, тоді як поширені генетичні варіанти пояснювали 23,9%^[5]. Головна причина зазвичай криється в тому, як нирки виводять сечову кислоту, а це значною мірою закладено в генах.

Окрім харчування, ризик підвищують такі чинники:

• Спадковість. Подагра часто трапляється в кількох членів однієї родини^[6], бо гени задають, наскільки добре нирки виводять сечову кислоту.
• Вживання алкоголю. Що більше алкоголю, то вищий ризик: при 50 г етанолу на день і більше він зростав у 2,53 раза. Найсильніше діяло пиво (кожна щоденна пляшка 355 мл додавала 49% ризику), слабше міцні напої, а помірне вживання вина з ризиком пов'язане не було^[7].
• Надмірне споживання цукру. Чоловіки, які випивали дві й більше порції солодкої газованки на день, хворіли на 85% частіше, ніж ті, хто пив її рідше разу на місяць. Дієтичні напої без цукру ризику не підвищували, а фруктові соки й фрукти, багаті на фруктозу, теж були пов'язані з вищим ризиком^[8].
• Ожиріння та зайва вага. Зайва маса тіла підвищує рівень сечової кислоти і ризик подагри^[6].
• Медикаментозна терапія. Деякі ліки підвищують ризик подагри^[6]: сечогінні (діуретики), які призначають при гіпертонії та серцевій недостатності, а також деякі імунодепресанти.
• Супутні захворювання. Подагра частіше трапляється в людей із серцево-судинними хворобами, гіпертензією, цукровим діабетом і хронічною хворобою нирок^[6].

Висока сечова кислота може роками нічим себе не виявляти. Навіть у людей з рівнем 10 мг/дл (близько 600 мкмоль/л) і вище подагра за 15 років розвинулася лише приблизно в половини, а при рівні нижче 6 мг/дл (360 мкмоль/л) лише в 1,1%^[9].

Симптоми подагри

Найяскравіше подагра проявляється під час гострого нападу. Біль раптовий, сильний, пульсуючий і за кілька годин сягає піку. Шкіра над суглобом червоніє, може набувати багряного відтінку, на дотик гаряча. Суглоб набрякає, рухи в ньому болючі, а при ураженні стопи людині буває важко навіть ходити.

Без лікування напад зазвичай триває від одного до двох тижнів^[6]. Потім біль, почервоніння й набряк минають, і суглоб може здаватися цілком здоровим. На початку хвороби між нападами людина часто не відчуває нічого.

Окрім болю, набряку й почервоніння, на подагру можуть вказувати:

• Відчуття жару в ділянці суглоба, ніби він «палає».
• Скутість і обмеження рухів в ураженому суглобі.
• Різка чутливість, коли навіть легкий тиск спричиняє сильний біль.
• Поступове полегшення в міру того, як напад стихає, проте з високим ризиком повторення.

Якщо подагру не лікувати, напади частішають, тривають довше, охоплюють більше суглобів і поступово руйнують їх. З часом під шкірою з'являються тофуси: тверді безболісні вузлики з кристалів сечової кислоти, найчастіше на вухах, пальцях і ліктях^[6]. Ще одне ускладнення стосується нирок: у них можуть утворюватися камені із сечової кислоти^[6]. Водночас хронічна хвороба нирок сама сприяє подагрі, бо нирки гірше виводять сечову кислоту^[3].

Діагностика подагри

Лікар з'ясовує, коли вперше з'явився біль, які суглоби уражені, чи повторюються напади, які ліки людина приймає, чи була подагра в родичів. Потім оглядає суглоби: набряк, почервоніння, болючість, наявність тофусів. Подагру важливо відрізнити від інших артритів, зокрема остеоартриту, ревматоїдного артриту і псоріатичного артриту, а також від інфекції суглоба.

Додаткові обстеження:

• Аналіз крові на сечову кислоту. Високий рівень підтримує діагноз, але сам його не доводить. Під час нападу приблизно в половини людей сечова кислота буває в нормі, тому аналіз повторюють через кілька тижнів після загострення^[3].
• Пункція суглоба (аспірація синовіальної рідини). Тонкою голкою лікар бере трохи рідини із суглоба і досліджує її під мікроскопом. Голчасті кристали уратів натрію остаточно підтверджують подагру.
• Візуалізаційні методи. Рентген допомагає виключити інші види артриту й показує давні ушкодження кісток. Ультразвукове дослідження (УЗД) виявляє відкладення кристалів на поверхні хряща, а МРТ чи КТ уточнюють, наскільки уражені тканини довкола суглоба.

Особливий метод, двоенергетична КТ, «підсвічує» відкладення уратів. У метааналізі 28 досліджень її чутливість становила 89%, проте в перші два роки хвороби, коли кристалів ще мало, вона знижувалася до 75%^[10]. Тому основою діагнозу лишаються типова картина нападу, аналіз крові та, якщо можливо, дослідження суглобової рідини.

Лікування подагри

Лікування подагри має два завдання: швидко зняти напад і на роки знизити рівень сечової кислоти, щоб кристали розчинилися, а нові не утворювалися.

Медикаментозне лікування

Під час гострого нападу однаково рекомендовані три групи препаратів; вибір залежить від супутніх хвороб і переносимості^[11]. Почати лікування краще в першу добу^[3].

• НПЗЗ (нестероїдні протизапальні препарати). Наприклад, напроксен чи ібупрофен у повних протизапальних дозах. При хворобах шлунка, нирок або серця їх застосування узгоджують з лікарем.
• Колхіцин. Найкраще діє, якщо прийняти його в перші 24 години нападу. Великі дози, які призначали раніше, не мають переваг: у дослідженні низька доза (1,2 мг, а через годину ще 0,6 мг) знімала біль не гірше, а побічні ефекти майже не відрізнялися від плацебо. На великих дозах діарею мали 76,9% пацієнтів^[12].
• Кортикостероїди. Їх приймають у таблетках або вводять у суглоб чи внутрішньом'язово^[11]. Вони швидко гасять запалення, але можуть підвищувати рівень цукру в крові, тож при діабеті їх застосовують обережно.

Знизити рівень сечової кислоти й запобігти новим нападам допомагають уратознижувальні препарати. Їх призначають усім, хто має тофуси, ушкодження суглобів на рентгені або часті напади^[11]. Лікування ведуть за принципом «лікування до мети»: дозу поступово підвищують, контролюючи аналізи, доки рівень сечової кислоти не стане нижчим за 6 мг/дл (360 мкмоль/л), а при тяжкій подагрі нижчим за 5 мг/дл (300 мкмоль/л)^[13]. Перші 3–6 місяців разом з ними приймають низькі дози колхіцину чи НПЗЗ, бо на початку лікування, поки кристали розчиняються, напади можуть почастішати^[11].

• Алопуринол. Препарат першого вибору, зокрема при хворобі нирок. Пригнічує утворення сечової кислоти. Починають з малої дози, не більше 100 мг на добу (при ураженні нирок ще менше), і поступово підвищують^[11]. Почати його можна навіть під час нападу, якщо людина вже отримує протизапальне лікування^[3]: у рандомізованому дослідженні це не посилило біль^[14]. Рідко алопуринол викликає тяжку алергічну реакцію зі шкірними ураженнями. Її ризик значно вищий у носіїв гена HLA-B*5801, тому людям із Південно-Східної Азії та афроамериканцям перед лікуванням радять генетичний тест^[3].
• Фебуксостат. Діє подібно до алопуринолу, його призначають, коли алопуринол не допомагає або не переноситься^[13]. У людей із серцево-судинними хворобами його застосовують обережно: у дослідженні CARES смертність від серцево-судинних причин на фебуксостаті була на 34% вищою, ніж на алопуринолі^[15], хоча в пізнішому дослідженні FAST такої різниці не виявили^[16].
• Пробенецид. Посилює виведення сечової кислоти нирками. Не підходить людям із каменями в нирках і майже не діє при вираженій нирковій недостатності^[3].
• Пеглотиказа. Фермент, який розщеплює сечову кислоту. Його вводять внутрішньовенно при тяжкій подагрі, коли інші засоби не допомогли^[13], зазвичай раз на два тижні^[3].

Зміни способу життя

Окрім ліків, допомагає зміна способу життя:

• Дієта з меншою кількістю пуринів. Обмежити червоне м'ясо, субпродукти, частину морепродуктів, алкоголь і солодкі напої з фруктозою^[11].
• Достатнє пиття води. Зневоднення провокує напади, а рідина допомагає ниркам виводити сечову кислоту^[6].
• Помірна фізична активність. Допомагає знизити вагу, а схуднення лікарі радять усім людям із подагрою та зайвою вагою^[11].
• Відмова від алкоголю або суворе його обмеження, особливо пива^[7].
• Контроль супутніх захворювань: артеріального тиску, рівня цукру в крові, ваги.

Міф: подагру можна вилікувати самою дієтою. Насправді: харчування пояснює лише малу частину рівня сечової кислоти^[5], тому при частих нападах, тофусах чи ушкодженні суглобів дієта лише доповнює ліки^[6].

Коротко: дієта зменшує кількість «палива» для подагри, а саму хворобу контролює стабільно низький рівень сечової кислоти, якого при частих нападах зазвичай досягають лише з ліками.

Профілактика подагри

Профілактика подагри зводиться до контролю рівня сечової кислоти та чинників, які його підвищують. Ті самі обмеження в їжі й напоях, що й при лікуванні, знижують ризик першого нападу. Молочні продукти, навпаки, пов'язані з меншим ризиком: у чоловіків, які їх споживали найбільше, подагра траплялася на 44% рідше^[4].

Регулярна помірна активність, наприклад ходьба, плавання чи йога, допомагає утримувати вагу.

Відмова від шкідливих звичок

Алкоголь шкодить двічі: пиво приносить пурини, а будь-який спиртний напій гальмує виведення сечової кислоти нирками. Що менше людина п'є, то нижчий ризик, і залежність прослідковується вже від 15 г етанолу на день^[7]. Якщо відмовитися від алкоголю важко, допомогти може лікування розладу вживання алкоголю.

Контроль супутніх захворювань

Якщо в людини є гіпертензія, цукровий діабет або хвороби нирок, важливо лікувати їх і регулярно перевірятися. Ураження нирок, зокрема діабетична нефропатія, погіршує виведення сечової кислоти. Якщо подагру провокують ліки, наприклад сечогінні, лікар може переглянути схему лікування^[6].

Життя з подагрою

Подагра лишається хронічною хворобою, але її можна надійно контролювати. Головне правило: приймати уратознижувальні ліки щодня й регулярно перевіряти рівень сечової кислоти.

Міф: алопуринол треба пити лише під час нападу, а коли біль минув, його можна кинути. Насправді: алопуринол не знімає біль нападу, він потрібен для постійного зниження сечової кислоти. Його приймають щодня, навіть коли симптомів немає^[6], і не припиняють під час загострення^[11]. Якщо кинути лікування, рівень сечової кислоти знову зростає, і напади повертаються.

Раціон харчування

У раціоні варто віддавати перевагу таким продуктам:

• Овочі, навіть багаті на пурини^[4], і фрукти в помірній кількості.
• Цільнозернові продукти. У метааналізі цільнозерновий хліб був пов'язаний з нижчим рівнем сечової кислоти^[5].
• Нежирні молочні продукти, пов'язані з меншим ризиком подагри^[4].
• Корисні джерела білка: птиця без шкіри, яйця, риба з невисоким вмістом пуринів, рослинні білки.

Вишні часто радять як «ліки від подагри». У дослідженні 633 людей вживання вишень протягом двох днів було пов'язане з на 35% меншим ризиком нападу^[17], але це спостереження, а рандомізовані дослідження дають суперечливі результати^[18]. Тож вишні можна їсти, але вони не замінять ліків.

Читайте:

Дієта при артриті: що їсти

Дієта при артриті: які продукти й поживні речовини мають доказову базу при остеоартриті, ревматоїдному артри...

Худнути краще поступово, без жорстких дієт^[6].

Фізична активність та догляд за суглобами

Під час нападу уражений суглоб потребує спокою:

• Тримати кінцівку піднятою, щоб зменшити набряк^[6].
• Прикладати холод: пакет льоду, загорнутий у рушник, до 20 хвилин за раз^[6].
• Берегти суглоб від зайвих рухів і тиску, зокрема від ковдри.

Намагатися «розходити» гострий біль не варто. Коли напад минув, помірні навантаження повертають рухливість і допомагають утримувати здорову вагу.

Психологічний аспект життя з подагрою

Повторні болючі напади виснажують. У метааналізі 20 досліджень люди з подагрою частіше мали депресію, і ризик був вищим у тих, у кого більше тофусів і частіші напади^[19]. Найчастіше людей з подагрою турбують:

• Страх перед наступним загостренням.
• Тривожність через невизначеність.
• Пригнічений настрій через біль і обмеження.

Якщо тривога чи пригнічений настрій тримаються тижнями, варто звернутися по психологічну допомогу. Добре контрольована подагра, при якій напади стають рідкісними, сама по собі знімає частину цього тягаря.

Часті питання

Ось відповіді на питання, які найчастіше виникають у людей з новим діагнозом або підозрою на подагру.

• Чи може подагра бути в молодому віці? Так, хоча рідше: поширеність подагри зростає з віком^[2].
• Чому біль часто починається вночі? Ризик нападу вночі більш ніж удвічі вищий, ніж удень, навіть у людей, які не пили алкоголю й не їли багато пуринів^[1]. Причину точно не встановлено; серед пояснень називають охолодження суглобів, легке зневоднення під час сну та нічні зміни гормонів.
• Як відрізнити подагру від інших типів артриту? Найточніше знайти кристали уратів у суглобовій рідині. Допомагають також типова картина нападу, аналіз крові та візуалізаційні методи.
• Чи завжди висока сечова кислота означає подагру? Ні. Цей стан називають безсимптомною гіперурикемією, і більшість людей з нею так і не захворюють на подагру, хоча що вищий рівень, то більший ризик^[9].
• Чи можна вилікувати подагру назавжди? Хвороба хронічна, але якщо роками тримати сечову кислоту нижче цільового рівня, напади можуть припинитися зовсім. Європейські рекомендації прямо називають таку мету «вилікуванням» хвороби, проте ліки для цього доводиться приймати постійно^[13].
• Чи потрібно пити багато води? Так, достатньо, щоб не допускати зневоднення: це знижує ризик нападів і допомагає виводити сечову кислоту^[6]. При хворобах серця чи нирок норму рідини визначає лікар.