Артроз (остеоартрит): причины и лечение

В 2020 году остеоартритом болели 595 миллионов человек, то есть 7,6% населения планеты, а с 1990 года число больных выросло на 132%. Для людей старше 70 лет это седьмая по значимости причина лет, прожитых с инвалидностью, и чаще всего страдает колено^[1]. При таких масштабах самое действенное лечение стоит недорого: правильные упражнения и несколько сброшенных килограммов часто дают больше, чем дорогие уколы и добавки.

Что такое остеоартрит?

Остеоартрит — хроническое заболевание сустава, при котором постепенно разрушается суставной хрящ, гладкая упругая ткань на концах костей. Хрящ позволяет костям скользить без трения и смягчает удары. Когда он истончается, под ним перестраивается кость, по краям появляются костные разрастания, сустав болит, отекает и хуже двигается^[2].

В Украине врачи часто пишут «остеоартроз» или просто «артроз», а в международной литературе принят термин «остеоартрит». Речь идет об одной и той же болезни. Окончание «-ит» отражает то, что в процессе участвует и слабое воспаление внутренней оболочки сустава, хотя оно намного мягче, чем при воспалительных артритах.

Читайте:

Остеоартрит и остеоартроз: в чем разница

Остеоартрит и остеоартроз: одна ли это болезнь, откуда взялись два названия, как ее записывают международная ...

Миф: артроз означает «соль в суставах», и ее нужно «выгонять» диетой или чистками. На самом деле: в основе болезни лежат разрушение хряща и костные разрастания, а не отложение соли^[2]. Кристаллы в суставе характерны для другой болезни, подагры, при которой откладывается мочевая кислота. Хруст и «песок» в суставе тоже не означают, что там накопилась соль.

Остеоартрит является самым распространенным заболеванием суставов и развивается годами. Чаще всего он поражает колени, тазобедренные суставы и мелкие суставы кистей^[2], а также суставы позвоночника.

Основные особенности остеоартрита:

• Дегенеративный характер: главную роль играет постепенное повреждение хряща, а воспаление в суставе слабое и местное.
• Медленное развитие: симптомы появляются постепенно и могут годами то усиливаться, то стихать.
• Локализация: чаще всего поражаются колени, тазобедренные суставы, кисти и позвоночник.
• Ограничение подвижности: сначала это легкая скованность, со временем объем движений в суставе может уменьшаться.
• Отсутствие системного воспаления: в отличие от ревматоидного артрита, остеоартрит не является аутоиммунной болезнью и не дает лихорадки или изменений в общем анализе крови.

От воспалительных артритов остеоартрит отличается и механизмом, и течением: хрящ страдает под действием возраста, лишнего веса, травм и перегрузки сустава. Не стоит путать его и с остеопорозом, при котором кости теряют плотность и становятся хрупкими^[3].

Полностью вылечить остеоартрит невозможно, однако он не обязательно с годами ухудшается^[2]. Боль и ограничение движений хорошо поддаются контролю.

Распространенные виды остеоартрита по локализации

Остеоартрит может поражать любой сустав, но проявления и подходы к лечению зависят от того, какой именно.

Остеоартрит коленного сустава (гонартроз)

Гонартроз является самой частой формой остеоартрита^[1]. Колено болит при ходьбе, подъеме по лестнице и после долгого стояния, утром или после сидения бывает скованность, движения становятся ограниченными, появляются хруст и ощущение нестабильности. Со временем возможна деформация ног (О- или Х-образная).

Остеоартрит тазобедренного сустава (коксартроз)

Коксартроз, или остеоартрит тазобедренного сустава, чаще развивается в среднем и пожилом возрасте. Он дает глубокую боль в паху, бедре или ягодице, которая усиливается при нагрузке. Иногда боль отдает в колено, и человек долго лечит не тот сустав. На поздних стадиях появляются хромота, трудно надеть носки, нога может казаться короче.

Остеоартрит кистей

Остеоартрит кистей чаще встречается у женщин, особенно после менопаузы. Поражаются дистальные межфаланговые суставы (ближайшие к ногтям), где образуются узелки Гебердена, реже проксимальные межфаланговые с узелками Бушара. Отдельно страдает сустав у основания большого пальца, и тогда боль ощущается возле запястья, слабеет хват^[4]. Похожие жалобы дают и артриты кисти и пальцев рук другого происхождения, поэтому диагноз уточняет врач.

Остеоартрит позвоночника (спондилез)

Остеоартрит позвоночника поражает мелкие межпозвонковые (фасеточные) суставы, его называют спондилоартрозом. Вместе с износом межпозвонковых дисков эти изменения часто объединяют термином спондилез. Обычно страдают шейный и поясничный отделы, реже грудной. По краям позвонков образуются остеофиты, которые иногда давят на нервные корешки.

Проявления зависят от того, какой отдел позвоночника вовлечен. Самые распространенные варианты:

• Шейный отдел: боль в шее после долгого сидения, ограничение поворотов головы, хруст. Если остеофит давит на нервный корешок, появляются онемение, покалывание или слабость в руке, возможна головная боль.
• Грудной отдел: тупая боль между лопатками, скованность при наклонах и поворотах туловища. Иногда такая боль напоминает сердечную, поэтому новую боль в груди сначала нужно проверить у врача.
• Поясничный отдел: боль в пояснице после нагрузки или долгого стояния, ограничение движений, боль, отдающая в ногу, покалывание или слабость в ногах. В тяжелых случаях возможно смещение позвонка (спондилолистез).

Остеоартрит плечевого и локтевого суставов

Эти формы встречаются реже и обычно связаны с повторяющимися движениями или давними травмами. Остеоартрит плеча дает боль в плече при подъеме руки и постепенное ограничение амплитуды движений, нередко боль мешает спать на боку. Поражение локтя проявляется болью при разгибании руки и сжатии предметов.

Остеоартрит голеностопного сустава

Как правило, развивается через годы после травм: переломов, вывихов, повторных растяжений связок. Проявляется болью при ходьбе, отеком, ограничением движений и ощущением нестабильности, что особенно заметно для физически активных людей.

Типы остеоартрита

Остеоартрит делят на первичный и вторичный. Они различаются причинами и скоростью развития.

Первичный остеоартрит

Первичный остеоартрит не имеет одной четкой внешней причины вроде травмы или другой болезни. Он развивается постепенно на фоне возрастных изменений: хрящ теряет упругость и хуже выдерживает нагрузку.

Суставная щель (пространство между костями, которое на снимке занимает хрящ) сужается, кость под хрящом уплотняется, образуются остеофиты, которые дополнительно ограничивают движения. Этот процесс врачи называют ремоделированием костной ткани.

Риск первичного остеоартрита растет с возрастом^[2]. Ему способствуют:

• Генетическая предрасположенность
• Особенности строения суставов
• Возрастные изменения хряща, который теряет воду и упругость
• Малоподвижный образ жизни или, наоборот, чрезмерные нагрузки.

Полностью предотвратить первичный остеоартрит невозможно, но контроль веса и тренировка мышц уменьшают нагрузку на суставы и облегчают симптомы.

Вторичный остеоартрит

Вторичный остеоартрит имеет конкретную причину, может возникать в молодом возрасте и часто прогрессирует быстрее.

Причины вторичного остеоартрита:

• Травмы: переломы, затрагивающие сустав, разрывы связок и менисков, операции на суставе. Через 10–20 лет после разрыва передней крестообразной связки или мениска остеоартрит с болью и нарушением функции имеют в среднем 50% пациентов^[5].
• Спортивные нагрузки: профессиональный спорт с высокими ударными нагрузками и частыми травмами.
• Повторяющиеся механические движения: длительная нагрузка на сустав в некоторых профессиях (строители, грузчики, танцоры).
• Воспалительные заболевания суставов: ревматоидный артрит, подагра, псориатический артрит повреждают хрящ и создают почву для остеоартрита^[2].
• Метаболические нарушения: сахарный диабет, нарушения обмена мочевой кислоты, кальция.
• Врожденные патологии: дисплазия тазобедренного сустава, искривление оси ног, сколиоз, нарушения формирования костной ткани.

Поэтому лечение вторичного остеоартрита включает и работу с причиной: правильное восстановление после травмы, контроль основной болезни, коррекцию нагрузки на сустав.

Причины остеоартрита

Остеоартрит возникает из-за сочетания нескольких факторов, часть из которых можно изменить.

Основные факторы риска остеоартрита:

• Возраст: с годами хрящ хуже восстанавливается, и риск растет^[2].
• Генетическая предрасположенность: остеоартрит бывает семейным, хотя одного «гена артроза» не нашли^[2].
• Ожирение: высокая масса тела отвечает за 20,4% всех случаев остеоартрита в мире^[1]. Лишний вес перегружает колени и тазобедренные суставы, а жировая ткань еще и вырабатывает вещества, поддерживающие воспаление.
• Травмы: переломы, разрывы связок и менисков спустя годы часто дают вторичный остеоартрит.
• Профессиональная нагрузка: работа с постоянными приседаниями, подъемом тяжестей, повторяющимися движениями ускоряет износ суставов.
• Пол и гормональные изменения: женщины болеют чаще мужчин^[2], особенно после менопаузы, когда меняется гормональный фон.

Эти факторы усиливают друг друга: например, давняя травма колена вместе с лишним весом повышает риск сильнее, чем каждый из них по отдельности.

Симптомы

Главным симптомом остеоартрита является боль, но картина зависит от того, какой сустав поражен.

Основные симптомы остеоартрита:

• Боль: обычно усиливается при движении и нагрузке и ослабевает в покое. На поздних стадиях сустав может болеть и ночью.
• Скованность: утром или после долгого сидения сустав «расхаживается», обычно не дольше 30 минут^[6]. Более длительная утренняя скованность больше похожа на воспалительный артрит и требует обследования.
• Отек: сустав может увеличиваться в объеме из-за избытка жидкости или костных разрастаний, иногда кожа над ним теплая.
• Хруст и щелчки: скрип или хруст при движении^[2]. Безболезненный щелчок сам по себе еще не означает болезнь.
• Деформации: утолщение суставов пальцев, искривление оси коленей, видимые изменения формы сустава.
• Мышечная слабость: мышцы вокруг больного сустава слабеют, сустав становится менее стабильным, и это усиливает боль.

Симптомы часто идут волнами: недели относительного покоя сменяются обострениями после непривычной нагрузки. Многие замечают, что суставы «чувствуют погоду», хотя исследования связи между болью в суставах и сменой погоды дают противоречивые результаты.

Дополнительные признаки

Во время обострения сустав бывает теплым на ощупь, слегка покрасневшим и чувствительным при надавливании^[2]. Это проявление местного воспаления. Резкий отек с покраснением и лихорадкой больше похож на подагру или инфекцию сустава и требует быстрого осмотра врача.

Диагностика

Остеоартрит в типичных случаях диагностируют по жалобам и осмотру. Руководство Национального института здравоохранения и совершенствования медицинской помощи Великобритании (NICE) 2022 советует ставить диагноз клинически, без снимков, если человеку 45 лет или больше, сустав болит при нагрузке, а утренней скованности нет или она длится не дольше 30 минут^[6].

Причина простая: снимок плохо отвечает на вопрос, насколько болит. В популяционном исследовании лишь 47% людей с заметными рентгенологическими изменениями в колене жаловались на боль, а среди тех, у кого колено болело, такие изменения нашли только у 15%^[7].

Методы диагностики остеоартрита:

• Физический осмотр: врач оценивает объем движений, болезненность, отек, деформации, силу мышц и стабильность сустава.
• Рентгенография: показывает сужение суставной щели, остеофиты и уплотнение кости. Рутинно для диагноза не нужна, ее назначают при нетипичных симптомах, подозрении на другую болезнь или перед операцией^[6].
• Магнитно-резонансная томография (МРТ): детально показывает хрящ, мениски, связки. Нужна, когда есть подозрение на другое повреждение, а не для подтверждения типичного артроза.
• Компьютерная томография (КТ): дает точное изображение костей, полезна при планировании сложных операций.
• Лабораторные анализы: при остеоартрите анализы крови обычно в норме. Их делают, чтобы исключить ревматоидный артрит, подагру или инфекцию, а при отеке иногда исследуют суставную жидкость.

Ультразвуковое исследование помогает увидеть жидкость в суставе и воспаление оболочки, а также прицельно сделать инъекцию.

Инновации в диагностике

Анализ биомаркеров в крови и моче и программы искусственного интеллекта для оценки снимков пока остаются инструментами исследований. В обычной практике диагноз и лечение определяют по симптомам и тому, насколько человек может двигаться^[6].

Лечение

Основу лечения составляют три вещи: лечебные упражнения, снижение веса при необходимости, а также понятная информация о болезни и поддержка^[6]. Лекарства и инъекции лишь дополняют их.

Основные методы лечения остеоартрита:

• Лечебные упражнения (физическая терапия): силовые упражнения для мышц вокруг сустава и общая аэробная активность показаны всем людям с остеоартритом^[6]. В обзоре Cochrane упражнения уменьшали боль в коленях на 12 баллов из 100 и улучшали функцию на 10 баллов^[8]. В начале занятий боль может временно усилиться, это не вредит суставу, а регулярность со временем дает эффект. Для коленей хорошо подходят упражнения при гонартрозе на силу бедра и равновесие.
• Снижение веса: людям с избыточным весом любое похудение помогает, но минус 10% массы тела дает больше, чем 5%^[6]. Каждый сброшенный килограмм уменьшает нагрузку на колено при ходьбе примерно на 4 килограмма^[9]. В исследовании IDEA люди, которые сочетали диету и упражнения и похудели в среднем на 11,4%, через 18 месяцев имели меньше боли и лучшую функцию, чем те, кто только тренировался^[10].
• Ортопедические средства: трость или другие средства для ходьбы помогают при артрозе ног. Стельки, бандажи, ортезы и тейпы рутинно не рекомендуются, их рассматривают, когда сустав нестабилен, а одни упражнения не справляются^[6].
• Медикаментозная терапия: лекарства применяют вместе с упражнениями, в наименьшей действенной дозе и кратчайшее время. При артрозе колена первыми предлагают мази или гели с нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП), при поражении других суставов, в том числе кистей, их тоже стоит попробовать^[6]. Гели с диклофенаком и кетопрофеном обезболивают лучше плацебо, а побочные эффекты в основном сводятся к раздражению кожи^[11]. Если местные средства не помогают, рассматривают НПВП в таблетках (например, ибупрофен или напроксен) с учетом рисков для желудка, почек и сердца и вместе со средством для защиты желудка^[6].
• Инъекционные методы: уколы глюкокортикоидов в сустав рассматривают, когда другие лекарства не действуют или чтобы облегчить упражнения. Облегчение длится лишь 2–10 недель^[6]. Часто повторять их не стоит: в двухлетнем исследовании уколы триамцинолона каждые 3 месяца не уменьшили боль по сравнению с физраствором, зато хрящ терялся быстрее^[12].
• Хирургическое вмешательство: при выраженном поражении выполняют остеотомию (коррекцию оси кости) или эндопротезирование, то есть замену сустава искусственным. Направление на замену тазобедренного, коленного или плечевого сустава рассматривают, когда боль и ограничения существенно ухудшают жизнь, а неоперативное лечение не помогло. Возраст, пол, лишний вес или сопутствующие болезни сами по себе не являются причиной отказать в операции^[6].

Парацетамол и слабые опиоиды при остеоартрите рутинно не назначают: при артрозе колена и тазобедренного сустава парацетамол дает эффект, слишком малый, чтобы человек его почувствовал^[13]. Сильные опиоиды не рекомендуются вовсе^[6]. В годовом исследовании SPACE опиоиды не улучшили функцию по сравнению с неопиоидными лекарствами, а боль в группе без опиоидов была даже немного меньше, как и побочных эффектов^[14].

Коротко: при остеоартрите лучше всего работает то, что делает сам человек: регулярные упражнения и снижение веса. Гель с НПВП на колено или кисть разумно попробовать раньше таблеток.

Что не рекомендуется или имеет слабые доказательства

Миф: хондропротекторы восстанавливают хрящ. На самом деле: в метаанализе 10 крупных исследований (3803 пациента) глюкозамин, хондроитин и их комбинация не уменьшали боль заметно для человека и не влияли на сужение суставной щели, а исследования без финансирования производителей показывали еще меньший эффект^[15]. NICE не рекомендует глюкозамин^[6].

• Гиалуроновая кислота в сустав: по данным 169 исследований, она уменьшает боль в колене лишь на 2 мм по 100-миллиметровой шкале, то есть незаметно, и чаще дает серьезные побочные эффекты, чем плацебо^[16]. NICE не рекомендует эти инъекции^[6].
• Плазма, обогащенная тромбоцитами (PRP): в рандомизированном исследовании RESTORE (288 пациентов) три укола PRP через 12 месяцев не отличались от физраствора ни по боли, ни по объему хряща^[17].
• Артроскопическое промывание и «чистка» сустава: не рекомендуются при остеоартрите^[6]. По сравнению с консервативным лечением артроскопия дает очень небольшое облегчение до 3 месяцев и почти никакого через 2 года^[18].

Комбинированная терапия

Лучший результат дает сочетание упражнений, контроля веса и, при необходимости, обезболивания. Лекарства и уколы имеют смысл прежде всего тогда, когда помогают регулярно двигаться. Лазерная терапия, ультразвук, ЧЭНС (чрескожная электростимуляция) и другая электротерапия не рекомендуются из-за недостатка доказательств пользы, а мануальную терапию рассматривают лишь как дополнение к упражнениям при артрозе колена или тазобедренного сустава^[6]. То же касается иглоукалывания^[6].

Профилактика

Профилактика остеоартрита сводится к тому, чтобы беречь хрящ от перегрузок и травм и держать мышцы сильными.

Основные методы профилактики остеоартрита:

• Регулярная физическая активность: ходьба, плавание, велосипед, силовые упражнения укрепляют мышцы, которые разгружают суставы. Даже при уже имеющемся артрозе ходьба при артрите коленей в большинстве случаев помогает.
• Контроль веса: самый сильный фактор риска, на который можно повлиять, особенно для коленей.
• Сбалансированное питание: ни одна диета или продукт не восстанавливает хрящ, поэтому диеты при артритах важны прежде всего для контроля веса.
• Правильная техника движений и профилактика травм: безопасный подъем тяжестей, разминка, тренировка равновесия и мышц бедра уменьшают риск травм колена, а именно травмы связок и менисков часто дают ранний артроз^[5].
• Своевременное обращение к врачу: рентген «на всякий случай» без жалоб не нужен, но боль в суставе, которая не проходит несколько недель, и травмы с отеком стоит показать врачу.

Миф: бегать вредно для коленей, потому что бег «стирает» суставы. На самом деле: в метаанализе 17 исследований (более 114 тысяч человек) остеоартрит коленей или тазобедренных суставов имели 3,5% бегунов-любителей, 10,2% людей, которые не бегали и вели малоподвижную жизнь, и 13,3% профессиональных бегунов^[19]. Риск растет при профессиональных нагрузках, а умеренный бег суставам не вредит. Что выбрать для себя, поможет сравнение ходьбы и бега.

Профилактические программы

Для людей с уже имеющимся артрозом хорошо работают программы, где занятия проходят под наблюдением специалиста: их рекомендует NICE, потому что регулярность и правильная техника усиливают эффект^[6]. Для спортсменов существуют комплексы разминки, которые тренируют приземление, равновесие и силу ног, чтобы уберечь связки колена.

Жизнь с остеоартритом

Остеоартрит меняет быт, но не обязан отнимать активность. Главное научиться дозировать нагрузку: не сидеть неделями без движения и не перегружать сустав через силу.

Помогают понимание болезни, план упражнений, составленный вместе с врачом или физическим терапевтом, и поддержка близких.

Основные методы адаптации:

• Адаптация быта: поручни в ванной, приподнятое сиденье унитаза, удобные ручки на посуде, вещи первой необходимости на уровне рук упрощают ежедневные дела.
• Социальная поддержка: группы поддержки и общение с людьми с таким же диагнозом помогают обмениваться практическими советами и не чувствовать себя одиноким.
• Психологическая адаптация: тревога и подавленное настроение усиливают боль, поэтому консультация психолога или техники расслабления бывают полезны.

Эффект дает именно регулярность: упражнения, контроль веса и пересмотр лечения с врачом, когда симптомы меняются^[6].

Личный опыт и практические советы

• Разделяйте тяжелые дела на несколько подходов с перерывами.
• Пользуйтесь тростью в руке, противоположной больной ноге.
• Выбирайте обувь с мягкой подошвой без высоких каблуков.
• Перед прогулкой сделайте несколько минут легких движений, чтобы «разогреть» сустав.
• После обострения возвращайтесь к упражнениям постепенно, а не ждите, пока боль исчезнет полностью.

Частые вопросы

• Можно ли вылечить остеоартрит? Полностью нет, но боль и подвижность можно существенно улучшить без операции.
• Почему появляется остеоартрит? Основные причины: возраст, лишний вес, давние травмы, большая нагрузка на суставы и наследственность. Иногда он развивается на фоне других болезней суставов.
• Как понять, что у меня остеоартрит? Типичные признаки: боль в суставе при движении, кратковременная скованность после отдыха, хруст, иногда отек или деформация.
• Как врачи диагностируют остеоартрит? Чаще всего по жалобам и осмотру. Рентген, МРТ или анализы крови нужны, когда картина нетипичная или нужно исключить другую болезнь.
• Как лечат остеоартрит? Основа: упражнения, снижение веса, понимание своей болезни. При необходимости добавляют гели или таблетки НПВП, уколы глюкокортикоидов, в тяжелых случаях замену сустава.
• Можно ли предотвратить остеоартрит? Полностью нет, но нормальный вес, сильные мышцы и профилактика травм заметно снижают риск.

Если сустав болит несколько недель, отек не проходит, утренняя скованность длится дольше получаса или сустав внезапно покраснел и стал горячим, обратитесь к врачу.