Гіалуронова кислота при остеоартриті

Уколи гіалуронової кислоти в суглоби при остеоартриті роблять уже понад 30 років^[1]. За цей час їх перевірили у 169 рандомізованих дослідженнях, у яких взяли участь 21 163 людини. Коли науковці у 2022 році звели всі ці дані разом, то дійшли несподіваного висновку: уже з 2009 року доказів достатньо, щоб стверджувати, що за впливом на біль уколи практично не відрізняються від плацебо^[2]. Тим часом чимало людей після процедури справді відчувають полегшення. Звідки ця різниця і кому метод усе ж пропонують, пояснюють механізм його дії та дані досліджень.

Коли з кожним кроком суглоб ніби скрипить, а звичні рухи даються важче, життя поступово обмежується болем. Це типовий прояв остеоартриту (лікарі часто пишуть «остеоартроз», а в побуті кажуть просто «артроз»), стану, за якого хрящова тканина вже не виконує свою амортизувальну роль. Серед методів полегшення болю багато уваги привертає гіалуронова кислота. Знеболювальним у прямому сенсі вона не є: її вводять, щоб повернути суглобу ковзання і зробити рухи комфортнішими.

Читайте:

Остеоартрит і остеоартроз: у чому різниця

Остеоартрит і остеоартроз: чи це одна хвороба, звідки взялися дві назви, як її записують міжнародна класифіка...

Що таке гіалуронова кислота і як вона діє при остеоартриті

Гіалуронова кислота (гіалуронан, у побуті «гіалуронка») є природною сполукою, яка міститься у шкірі, очах і суглобах. Вона притягує та утримує воду, тому навіть слабкий її розчин стає в'язким^[3]. У суглобах ця речовина входить до складу синовіальної, тобто суглобової, рідини. Ця густа рідина діє як мастило між хрящами, що вкривають кінці кісток. Завдяки їй суглобові поверхні ковзають без болю, а рухи залишаються плавними.

При остеоартриті структура хряща порушується, а молекули гіалуронової кислоти в суглобовій рідині стають коротшими^[4]. Рідина гірше змащує хрящ, у ній накопичуються запальні медіатори, тобто речовини, що підтримують запалення. Через це рух стає болючим, а сам суглоб набряклим і чутливим. Задум ін'єкцій полягає в тому, щоб тимчасово заповнити дефіцит природного мастила і зменшити тертя. Метод називають віскосуплементацією, тобто «доповненням в'язкості», а в рекламі й побуті «рідким протезом» або «змащенням для суглоба».

Міф: укол гіалуронової кислоти працює як «рідкий протез» і відновлює зношений хрящ. Насправді: такий метод не відновлює пошкоджений хрящ і не усуває причину остеоартриту, а здатність гіалуронової кислоти змінювати перебіг хвороби досі не доведено^[1]. Ін'єкції вважають підтримувальним лікуванням симптомів, яке за потреби повторюють курсами.

Ефективність ін'єкцій гіалуронової кислоти

На папері все логічно: додаткове змащення має зменшити тертя, а з ним і біль. Перевірка в якісних дослідженнях дала значно скромніший результат. У найбільшому метааналізі головний висновок спирався на 24 великі плацебо-контрольовані дослідження з 8997 учасниками з артрозом коліна. Порівняно з уколом-пустушкою біль у коліні зменшувався в середньому на 2 мм за 100-міліметровою шкалою, тобто менше, ніж людина здатна відчути, і так само мало змінювалася робота суглоба^[2]. Огляд 38 досліджень із 5025 пацієнтами, переважно з легким і помірним артрозом коліна, оцінив роль ін'єкцій як обмежену: їх розглядають для тих, кому не допомогли ліки і фізична терапія^[1].

Помітне полегшення, яке відчувають люди, частково пояснюють самою процедурою. Американська колегія ревматології прямо згадує відчутний «контекстний» ефект внутрішньосуглобових уколів, близький до ефекту плацебо: людина отримує ін'єкцію від лікаря, чекає на результат і справді почувається краще^[5].

Дослідження 1998 року: на нього часто посилаються як на доказ того, що уколи захищають хрящ. Участь узяли 40 осіб з артрозом коліна, які отримали п'ять щотижневих ін'єкцій гіалуронової кислоти. Стан хряща оцінювали через мікроартроскопію, тобто огляд суглоба тонким оптичним інструментом, і за зразками тканини. Через шість місяців у 60% пацієнтів хрящ не змінився, у 32,5% стан покращився, а у 7,5% погіршився^[6]. Групи порівняння в дослідженні не було, тож відрізнити дію препарату від звичайних коливань хвороби неможливо, і самі автори закликали перевірити результати в плацебо-контрольованих дослідженнях. Огляд 2015 року, який популяризував ці дані, наводить їх як ознаку можливої дії на структуру хряща^[7].

Полегшення, якщо воно настає, з'являється не одразу. Інколи потрібно кілька процедур, щоб результат став відчутним. У дослідженнях ефект тримався до шести місяців незалежно від кількості уколів і виду препарату^[1]. Дія тимчасова, тож після її завершення курс за потреби повторюють.

Через скромні результати провідні настанови оцінюють метод стримано. Британська настанова NICE не рекомендує пропонувати ін'єкції гіалуронової кислоти при остеоартриті^[8]. Американська академія ортопедичних хірургів у 2021 році не рекомендувала їх для рутинного лікування артрозу коліна^[9]. Американська колегія ревматології у 2019 році умовно не радила їх при артрозі коліна та основи великого пальця кисті і категорично не радила при коксартрозі, остеоартриті кульшового суглоба. Умовна рекомендація залишає можливість спробувати уколи в коліно після спільного з лікарем рішення, коли інші методи вичерпано^[5]. Міжнародне товариство з дослідження остеоартриту OARSI допускає їх при артрозі коліна з урахуванням супутніх хвороб пацієнта, але не рекомендує при ураженні кульшового суглоба чи багатьох суглобів одночасно^[10].

Коротко: більшість людей уколи в коліно переносять добре, проте в середньому вони допомагають менше, ніж здатна відчути людина; у кульшовий суглоб настанови їх не радять.

Коли ін'єкції найефективніші

Якщо від уколів і чекати користі, то радше на початкових і середніх стадіях остеоартриту, коли в суглобі ще залишаються ділянки здорового хряща: саме таких пацієнтів найчастіше включали в дослідження^[1]. При тяжких формах хвороби, коли хрящ майже зруйнований, на помітний і тривалий ефект розраховувати не варто. Основою лікування на будь-якій стадії залишаються навчання пацієнта, лікувальні вправи і контроль ваги^[10], тобто фізична терапія та регулярні вправи при гонартрозі.

Ін'єкції можуть бути також варіантом для людей, які не переносять протизапальні препарати. Настанови OARSI нагадують, що людям із серцево-судинними хворобами чи ослабленим літнім пацієнтам нестероїдні протизапальні засоби (НПЗЗ) у таблетках не рекомендовані^[10], і саме для таких ситуацій внутрішньосуглобові уколи лишаються одним із запасних варіантів. Знеболювальним у звичному сенсі гіалуронова кислота не є: задум у тому, щоб в'язкіша суглобова рідина менше подразнювала внутрішні тканини суглоба.

Читайте:

Ходьба при артриті колін: коли допомагає, а коли шкодить

Ходьба при артриті колін може не лише не шкодити суглобам, а й полегшити біль, зменшити набряки й допомогти за...

Кому підходять ін'єкції гіалуронової кислоти

Реакція на лікування гіалуроновою кислотою різна: комусь воно помітно допомагає, а в інших результат мінімальний. Заздалегідь передбачити, хто відчує полегшення, поки не вміють, тому рішення ухвалюють разом із лікарем, зважаючи на стадію хвороби, супутні захворювання і вже випробувані методи.

Є кілька груп людей, яким цей метод можуть запропонувати:

• При недостатній дії нестероїдних протизапальних засобів: якщо НПЗЗ, як-от ібупрофен чи напроксен, не дають полегшення і вправи вже випробувано, уколи гіалуронової кислоти в коліно можна спробувати після обговорення з лікарем^[5].
• Для людей із цукровим діабетом: інші ін'єкції в колінний суглоб, з глюкокортикоїдами (кортикостероїдами, у побуті «гормональними уколами»), підвищують рівень глюкози в крові. У дослідженні з людьми з діабетом 2 типу після звичайного уколу тріамцинолону в коліно глюкоза протягом перших трьох днів піднімалася вище 13,9 ммоль/л (250 мг/дл) у 93% учасників^[11]. Гіалуронова кислота не є гормоном, тому при цукровому діабеті її інколи розглядають як альтернативу.
• При підвищеній чутливості до ліків: тяжкі алергічні реакції на гіалуронову кислоту трапляються вкрай рідко^[1]. Проте частину препаратів отримують із півнячих гребенів, тож людям з алергією на пташиний білок, пір'я чи яйця треба попередити про це лікаря^[12].

Однак цей метод підходить не всім. При тяжкому руйнуванні суглоба очікувати тривалого ефекту не варто. Укол не роблять, якщо в суглобі є інфекція або на шкірі в місці ін'єкції є висип чи запалення^[12]. Безпечність процедури під час вагітності та грудного вигодовування не встановлена^[12], тому лікарі радять обирати в таких випадках інші способи полегшення болю.

Як проходить процедура введення гіалуронової кислоти

Процедуру проводять амбулаторно, у кабінеті лікаря. Вона займає кілька хвилин і не потребує спеціальної підготовки. Її виконують у стерильних умовах, щоб уникнути інфекції. Зазвичай пацієнт може повернутися до звичайних справ уже того ж дня.

Процес складається з кількох етапів, кожен із яких має своє призначення:

• Очищення шкіри: медичний працівник дезінфікує ділянку навколо суглоба й може нанести місцевий знеболювальний засіб, щоб мінімізувати дискомфорт.
• Видалення надлишкової рідини: якщо в суглобі накопичилася рідина, лікар перед уколом відсмоктує її шприцом (пункція суглоба), щоб зменшити тиск усередині і не розбавити препарат^[12].
• Ін'єкція гіалуронової кислоти: препарат вводять безпосередньо в порожнину суглоба стерильною голкою.
• Накладання пов'язки: після введення місце ін'єкції закривають стерильною пов'язкою або пластирем.

Після процедури може виникнути легкий біль, набряк або відчуття скутості навколо суглоба. Зазвичай ці симптоми минають за кілька днів^[1]. Щоб полегшити стан, лікар може порадити короткий відпочинок і прикладання холодного компресу. Приблизно 48 годин після уколу варто уникати бігу, тенісу, силових вправ і тривалого стояння^[12].

Залежно від препарату лікування складається з однієї ін'єкції або курсу з двох-п'яти уколів раз на тиждень. У дослідженнях найчастіше вивчали одноразове введення і три щотижневі уколи^[1]. Схема і доза залежать від конкретного препарату та стану пацієнта, а повторний курс обговорюють, якщо симптоми повертаються.

Побічні ефекти та ризики

Зазвичай ці уколи добре переносяться, і більшість неприємних відчуттів пов'язана з механічним проколом тканини.

Міф: гіалуронова кислота є природною речовиною організму, тому уколи з нею не можуть зашкодити. Насправді: за даними 15 великих плацебо-контрольованих досліджень з 6462 учасниками, серйозні побічні реакції після віскосуплементації траплялися на 49% частіше, ніж після уколу-пустушки^[2]. Ризик невеликий, але реальний, і його варто зважувати разом із дуже скромною користю.

Після введення препарату можуть з'явитися легкі реакції, які зазвичай проходять самостійно протягом тижня. Найтиповіші з них такі:

• Біль у місці ін'єкції: короткочасне відчуття дискомфорту після процедури.
• Почервоніння або зміна кольору шкіри: локальна реакція на укол.
• Свербіж: може свідчити про подразнення шкіри, але не обов'язково про алергію.
• Набряк: невелике збільшення об'єму суглоба через запальну відповідь.
• Синець: можливий через пошкодження дрібних судин у місці проколу і зазвичай минає сам, як і будь-який інший синець.

Такі симптоми не потребують лікування і зазвичай зникають за кілька днів. Але у поодиноких випадках можуть виникати серйозні ускладнення. До них належить інфекція суглоба^[12]. Ще одне рідкісне ускладнення, псевдосептичний артрит, є бурхливим запаленням без мікробів, яке зазвичай починається протягом 72 годин після уколу. В усіх описаних випадках був сильний біль і випіт у суглобі, а гарячка приблизно в кожного п'ятого. Оскільки його важко відрізнити від інфекції, лікарі роблять пункцію суглоба і до отримання результатів посіву призначають антибіотики разом із протизапальними засобами^[13]. Якщо після процедури з'являється різкий біль, підвищується температура або суглоб червоніє, слід негайно звернутися по медичну допомогу.

Чи допомагають добавки гіалуронової кислоти

Окрім ін'єкцій, гіалуронова кислота доступна у вигляді харчових добавок. Їх часто позиціонують як засіб для підтримки здоров'я суглобів, але наукових доказів ефективності поки небагато. Огляд 2016 року дійшов висновку, що капсули зменшують біль у колінах, проте більшість його авторів працювали у відділі досліджень компанії, яка виробляє такі добавки^[14]. Ці результати потребують підтвердження у великих незалежних клінічних випробуваннях.

Дослідження 2014 року: у ньому брали участь 40 людей з ожирінням і остеоартритом колінного суглоба (гонартрозом). Протягом трьох місяців вони приймали препарат з гіалуроновою кислотою та іншими глікозаміногліканами або плацебо. У групі препарату біль і функція колін покращилися, у крові та суглобовій рідині знизився рівень більшості запальних цитокінів, а гіалуронова кислота в суглобовій рідині оновлювалася повільніше^[15]. Через те, що добавка мала кілька активних складників, приписати ефект саме гіалуроновій кислоті не можна. Вплив добавки на перебіг хвороби автори пропонують перевірити в наступних дослідженнях.

Дослідження 2015 року: охопило 72 людини з хронічним болем різного походження. Протягом чотирьох тижнів вони пили рідкий препарат високомолекулярної гіалуронової кислоти або плацебо. Біль зменшився в обох групах, у групі добавки помітніше, і ці учасники рідше приймали знеболювальні засоби. За останні два тижні в них покращилися сон і рівень енергії^[16]. Проте це пілотне дослідження тривало лише місяць і не стосувалося саме остеоартриту.

Тож науковці наголошують: потрібні масштабні дослідження, щоб визначити, у яких дозах і для яких пацієнтів добавки можуть бути корисними. Поки що такі засоби можна розглядати лише як допоміжну підтримку, а не як основне лікування остеоартриту.