У британському дослідженні CSAW 313 людей з болем у плечі розподілили на три групи: одним хірурги спилювали кістковий виступ, який нібито тисне на сухожилля, іншим лише оглядали суглоб артроскопом без жодних втручань, третіх не оперували взагалі. Через пів року дві хірургічні групи не відрізнялися між собою, а їхня перевага над тими, кого не оперували, виявилася клінічно незначущою[1]. Ця історія добре пояснює, чому біль у плечі так часто лікують неправильно: плече складне, снімок не завжди показує причину, а найпопулярніша операція працює не краще за плацебо.

Що таке біль у плечі

Плечовий суглоб найрухоміший у тілі: він дає змогу тягнутися до полиці, кидати м'яч, обертати руку і тримати телефон біля вуха. За цю свободу доводиться платити стабільністю, тому плече легко перевантажити, травмувати чи «застудити» запаленням.

Скарги на плече дуже поширені. У систематичному огляді 18 популяційних досліджень частка людей, у яких плече болить саме зараз, коливалася від 6,9 до 26 %, а протягом року від 4,7 до 46,7 %[2]. Такий розкид залежить від того, як дослідники визначали біль: з обмеженням рухів чи без, тривалий чи будь-який.

Найчастіше біль ниє і посилюється, коли людина піднімає руку або несе вагу. Іноді він гострий і різкий, майже не дає рухати рукою. Причиною буває сам суглоб, сухожилля й сумки навколо нього, а буває орган, від якого біль лише віддає в плече.

Як проявляється біль у плечі

Біль буває постійним або нападоподібним, від легкого дискомфорту до такого, що руку неможливо відвести від тулуба. Характер болю і рухи, які його провокують, підказують лікарю, яку структуру шукати.

Загальні симптоми болю в плечі:

  • Слабкість у руці або плечі. Рука здається важкою, а підняти чи втримати предмет на витягнутій руці стає важко. Так часто проявляється ураження обертальної манжети.
  • Ниючий або пульсуючий біль. Типовий для бурситу й тендиніту: наростає поступово і посилюється під час роботи з піднятими руками[3].
  • Обмежена рухливість. Біль і скутість, що тримаються місяцями, характерні для замороженого плеча та артрозу[3].
  • Набряк або біль при торканні. Набряклість і болючі точки з'являються після розтягнення м'язів, ушкодження зв'язок або при запаленні сумки.
  • Хрускіт або клацання при русі. Хрускіт під час рухів буває при артрозі[4], а клацання, відчуття заклинювання, поколювання чи слабкість Національна служба охорони здоров'я Великої Британії (NHS) пов'язує з нестабільністю плеча[3].

Якщо плече заболіло раптово після падіння, удару чи невдалого ривка, біль зазвичай різкий, колючий або пекучий.

  • Різкий, колючий біль. Може означати розрив м'яза чи сухожилка: біль виникає миттєво після руху, що перевищив можливості суглоба.
  • Набряк і синці. Свідчать про ушкодження дрібних судин і м'яких тканин.
  • Неможливість рухати плечем або рукою. Разом зі зміненою формою плеча вказує на вивих або перелом плечової кістки чи ключиці[3].
  • Біль, що не зменшується. Якщо за кілька днів після травми біль не слабшає або наростає, слід виключити розрив сухожилка чи перелом.

Після травми потрібен огляд лікаря, а терміново звертатися слід, якщо плече змінило форму або сильно набрякло, руку неможливо підняти, оніміння чи поколювання не минає, рука стала гарячою або холодною на дотик, болять обидва плечі або піднялася температура[3]. Залежно від огляду лікар призначає рентген, УЗД або МРТ.

Реклама

Анатомія плеча

Плече складається з кісток, двох суглобів і низки м'яких структур, які разом тримають головку плечової кістки на місці й водночас дають руці величезну амплітуду рухів.

Кістки плеча

Плечовий суглоб формують три кістки:

  • Плечова кістка. Довга кістка руки; її округла головка входить у суглобову западину лопатки.
  • Лопатка. Плоска трикутна кістка на задній поверхні грудної клітки, до якої кріпиться більшість м'язів плеча.
  • Ключиця. З'єднує лопатку з грудниною і тримає плечовий пояс на відстані від грудної клітки.

Суглоби плеча

У плечі працюють два основні суглоби:

  • Акроміально-ключичний суглоб. З'єднує акроміон (виступ лопатки) з ключицею і бере участь у підніманні руки вище голови.
  • Плечовий (гленогумеральний) суглоб. Кулястий суглоб, де головка плечової кістки лежить у неглибокій западині лопатки; саме він дає змогу обертати і піднімати руку.

Допоміжні структури плечового суглоба

Стабільність і плавність рухів забезпечують:

  • Акроміон. Кістковий «дашок» над суглобом, місце кріплення дельтоподібного м'яза.
  • Синовіальні сумки (бурси). Невеликі мішечки з рідиною, які пом'якшують тертя між кісткою, сухожиллями і м'язами[5]. У плечі найважливіша субакроміальна сумка під акроміоном.
  • Дзьобоподібний відросток. Виступ лопатки спереду, до якого кріпляться зв'язки та м'язи.
  • Суглобова губа (лабрум). Хрящове кільце по краю западини лопатки, яке поглиблює її й утримує головку плечової кістки.
  • Обертальна (ротаторна) манжета. Чотири м'язи (надостьовий, підостьовий, підлопатковий і малий круглий), сухожилля яких охоплюють головку плечової кістки і притискають її до западини під час рухів.

Ця конструкція жертвує стабільністю заради рухливості, тому плече вразливе до перевантажень, вивихів і зношування сухожиль.

Основні причини болю в плечах

Більшість випадків пов'язані з м'якими тканинами навколо суглоба (сухожиллями обертальної манжети і сумками), рідше з самим суглобом. NHS групує причини за характером скарг: місяцями скуте плече, біль під час використання руки, нестабільність або гостра травма[3].

Артрит

Найчастіше плече уражає остеоартрит, при якому стоншується хрящ, що вкриває кістки; зазвичай він розвивається після 50 років[4]. Біль посилюється з навантаженням, часто турбує вночі, обсяг рухів поступово зменшується. Плече також уражають ревматоїдний артрит (зазвичай з обох боків), посттравматичний артрит після переломів і вивихів та артропатія після великого давнього розриву обертальної манжети, коли головка плечової кістки без опори треться об акроміон[4].

Читайте:

Остеоартрит і артрит: у чому різниця
Остеоартрит і артрит: у чому різниця
Остеоартрит і артрит часто вважають одним і тим самим: чим зношення суглоба відрізняється від запалення, як р...

Бурсит

Бурсит означає, що сумка з рідиною, яка пом'якшує тертя, стала болючою і набрякла[5]. У плечі це зазвичай субакроміальна сумка: біль посилюється, коли людина відводить руку вбік або піднімає її над головою. Бурсит часто супроводжує проблеми сухожиль обертальної манжети, а інколи його спричиняє інфекція[5].

Вивих плеча або імпіджмент

Вивих виникає, коли головка плечової кістки виходить із западини лопатки, найчастіше під час падіння на витягнуту руку або в контактному спорті. Вивихнуте плече змінює форму, рухати рукою неможливо, тож потрібна невідкладна допомога[3]. Після першого вивиху суглоб може залишатися нестабільним. Імпіджмент (синдром зіткнення) описує біль, коли сухожилля обертальної манжети і субакроміальна сумка подразнюються під акроміоном під час піднімання руки. Екстреної допомоги він не потребує. Його лікують вправами і корекцією навантаження, а теорію «кістка тре сухожилля» сильно похитнули дослідження з плацебо-операцією.

Заморожене плече (адгезивний капсуліт)

При замороженому плечі суглобова капсула потовщується, стає тугою і запаленою, у ній утворюються спайки[6]. Стан проходить три стадії: «замерзання» з наростанням болю, часто нічного (від 6 тижнів до 9 місяців), «заморожене» плече, коли біль слабшає, а скутість лишається (2–6 місяців), і «відтавання» (від 6 місяців до 2 років)[6]. Найчастіше хворіють люди 40–60 років і жінки. Сильний фактор ризику становить цукровий діабет: у метааналізі 18 досліджень люди з діабетом мали адгезивний капсуліт у 5 разів частіше, ніж без нього, а серед хворих на капсуліт діабет був приблизно у 30 %[7]. Лікують знеболенням, вправами, ін'єкціями кортикостероїдів; якщо за рік покращення немає, суглоб розробляють під наркозом або розсікають капсулу артроскопічно[6].

Травми м'язів і тканин

Розтягнення і розриви виникають від ривка, падіння або удару по плечу. Найчастіше страждають сухожилля обертальної манжети, особливо надостьового м'яза. З віком вони поступово зношуються, тому в людей старшого віку розрив може статися навіть від незначного зусилля або без явної травми. Розрив дає біль і слабкість під час піднімання руки, а лікування починають з фізичної терапії; операція потрібна не всім.

Тендиніт

Тендиніт (тендинопатія) обертальної манжети розвивається через перевантаження сухожилля, частіше у тих, хто багато працює з піднятими руками: у плавців, тенісистів, волейболістів, малярів, будівельників. Біль виникає при підніманні руки, особливо вбік, і може заважати лежати на ураженому боці.

Окремий варіант становить кальцифікуючий тендиніт, коли в сухожиллі відкладаються кристали кальцію. Він може давати дуже сильний біль. Серед малоінвазивних методів найкраще вивчена високоенергетична ударно-хвильова терапія: у метааналізі 20 досліджень (1544 учасники) вона мала помірної якості докази зменшення болю і поліпшення функції[8].

Інші можливі причини болю в плечі

Серед інших причин:

  • Проблеми з шийним відділом хребта. Грижа диска чи дегенеративні зміни шийних хребців подразнюють нервові корінці, і біль у шиї віддає в плече та руку.
  • Захворювання внутрішніх органів. Серце, легені, жовчний міхур і діафрагма можуть давати біль, що відчувається в плечі; такий біль не залежить від рухів рукою.
  • Ураження акроміально-ключичного суглоба. Біль зверху плеча, там, де ключиця з'єднується з лопаткою, дають розтягнення чи розрив його зв'язок і вивих[3].

Встановити точну причину може лише лікар після огляду, за потреби з рентгеном, УЗД або МРТ.

Реклама

Біль у плечі при серйозних захворюваннях

Якщо біль не змінюється від рухів рукою і з'являється разом з болем у грудях, задишкою, лихоманкою чи втратою ваги, джерелом можуть бути внутрішні органи.

Серцеві захворювання

Під час серцевого нападу біль із грудей може поширюватися в руки, шию і щелепу[9]. Його супроводжують:

  • Біль або відчуття стискання, здавлювання в грудях.
  • Запаморочення.
  • Виражена задишка.
  • Нудота або блювання.
  • Пітливість, бліда або сіра шкіра[9].

Інфаркт виникає, коли закупорюється артерія, що живить серцевий м'яз, найчастіше на тлі ішемічної хвороби серця. Такий біль не пов'язаний з рухами плеча. Якщо біль у грудях здавлює або віддає в руку, шию чи щелепу, слід негайно викликати швидку допомогу[9].

Онкологічні захворювання

Пухлини теж можуть проявлятися болем у плечі:

  • Пухлина Панкоста. Різновид раку легень, що росте у верхівці легені й тисне на нервове сплетення та симпатичні нерви; на неї припадає 3–5 % усіх випадків раку легень. Біль у плечі буває майже в усіх таких пацієнтів (до 96 %) і часто стає першим симптомом; інколи до нього додаються опущена повіка і звужена зіниця з одного боку (синдром Горнера)[10].
  • Метастази в кістки плечового пояса. Пухлини з інших органів можуть поширюватися на плечову кістку чи лопатку і давати біль, який поступово посилюється.

Тривалий біль, що не минає у спокої і посилюється вночі, разом із схудненням, слабкістю чи постійною втомою є приводом для обстеження.

Проблеми з легенями

Деякі хвороби легень і плеври також дають біль у плечі:

  • Плеврит. Запалення оболонки легень дає біль, який посилюється на вдиху і може віддавати в плече.
  • Пневмонія. Може супроводжуватися болем у плечі, коли запалення зачіпає плевру біля діафрагми: біль від діафрагми часто відчувається у верхівці плеча[11].
  • Пневмоторакс. Повітря в плевральній порожнині спричиняє раптовий біль у грудях і плечі та задишку.

Неврологічні стани

Іноді джерело болю в нервах:

  • Проблеми з шийним відділом хребта. Защемлення нервового корінця супроводжується онімінням, поколюванням або слабкістю в руці.
  • Периферична нейропатія. Ураження нервів плечового сплетення чи окремих нервів плеча (наприклад, при діабетичній нейропатії) дає біль і слабкість у цій ділянці.

Інші серйозні захворювання

Рідше біль у плечі сигналізує про такі стани:

  • Хвороби жовчного міхура. Біль під час нападу жовчної кольки деякі люди відчувають у правій руці чи плечі або між лопатками[12].
  • Піддіафрагмальний абсцес. Гнійник під діафрагмою подразнює її, і біль віддає у верхівку плеча[11].
  • Розшарування аорти. Раптовий, дуже сильний, «роздираючий» біль у грудях або спині, що досягає максимуму за лічені хвилини і може мігрувати[13]; потребує екстреної допомоги.

Лікування болю у плечі

Лікування залежить від причини, тому план складає лікар після огляду. При більшості проблем з м'якими тканинами плеча першим кроком є вправи і знеболення; операцію розглядають пізніше.

Зменшення навантаження на плече

Після травми або при загостренні тендиніту чи бурситу плече розвантажують, але не знерухомлюють: повний спокій сприяє скутості, тому NHS радить продовжувати обережно рухати рукою і уникати лише того, що посилює біль[3]. Зазвичай рекомендують:

  • Тимчасово відмовитися від важких тренувань і роботи з руками над головою.
  • Уникати рухів, що викликають біль, наприклад піднімання важких предметів.
  • Використовувати пов'язку чи бандаж лише короткочасно, якщо так порадив лікар (наприклад, після вивиху чи перелому).

Лікарські засоби

Знеболення потрібне насамперед для того, щоб людина могла рухатися і виконувати вправи[3]:

  • Нестероїдні протизапальні засоби (НПЗЗ). Ібупрофен, диклофенак або напроксен зменшують біль і набряк при бурситі, тендиніті й артрозі.
  • Парацетамол. Знеболює, але не належить до НПЗЗ і майже не діє на запалення; підходить тим, кому НПЗЗ протипоказані.
  • Місцеві засоби. Гелі й креми з НПЗЗ наносять на шкіру над болючою ділянкою; фармацевт допоможе обрати[3].
  • Ін'єкції кортикостероїдів. Ін'єкція в субакроміальну сумку при ураженні обертальної манжети або в суглоб при замороженому плечі дає переважно короткочасне полегшення; у кокранівському огляді 26 досліджень перевага над НПЗЗ для манжети не підтвердилася[14].

Фізіотерапія та вправи для плеча

Вправи становлять основу лікування болю, пов'язаного з обертальною манжетою. Їхній ефект порівняно з плацебо помірний: у кокранівському огляді найякісніше дослідження показало, що мануальна терапія з вправами успішна у 57 % людей проти 41 % після імітації процедури[15]. Проте операція в більшості випадків не дає більшого, тому вправи лишаються першим вибором. NHS радить виконувати їх 6–8 тижнів[3]. Фізичний терапевт підбирає:

  • Зміцнення м'язів обертальної манжети і лопатки. Вправи з гумовою стрічкою на зовнішню і внутрішню ротацію повертають силу і зменшують біль під час піднімання руки.
  • Розтягування. Особливо важливе при замороженому плечі, щоб поступово повернути обсяг рухів.
  • Мануальна терапія. Мобілізація суглоба і м'яких тканин фахівцем; її застосовують лише як доповнення до вправ[15].

Хірургічне лікування

Операцію розглядають, коли консервативне лікування не допомогло або травма її явно потребує:

  • Пошкодження обертальної манжети. Великий свіжий травматичний розрив у молодої активної людини часто зшивають.
  • Вивих плеча або дефекти суглоба. При повторних вивихах і пошкодженні суглобової губи її фіксують артроскопічно.
  • Артрит. При тяжкому артрозі, коли інші методи не допомагають, виконують ендопротезування плечового суглоба.

Субакроміальна декомпресія, найпоширеніша операція при болю в плечі, у двох дослідженнях з плацебо-операцією не перевершила простого огляду суглоба артроскопом: у CSAW через 6 місяців[1], у фінському FIMPACT через 2 роки[16].

Міф: якщо МРТ показала розрив сухожилка обертальної манжети, без операції не обійтися. Насправді: зміни манжети з віком знаходять і в людей без болю, від 9,7 % у віці до 20 років до 62 % після 80[17], а в дослідженні 452 пацієнтів з повним нетравматичним розривом фізична терапія виявилася ефективною приблизно для 75 % протягом 2 років, і на операцію погодилися менше ніж 25 %[18].

Коротко: розрив на МРТ сам по собі не є показанням до операції; при нетравматичному болю в плечі спершу пробують 6–12 тижнів вправ.

Як полегшити біль у плечі вдома

Якщо біль помірний і немає ознак, які потребують термінової допомоги, полегшити його можна вдома. Біль зазвичай починає вщухати приблизно за 2 тижні самодопомоги, а повне відновлення може тривати 6 місяців і довше[3]. Для свіжих травм часто згадують метод RICE.

RICE метод

  • Відпочинок (Rest). Перші дні після травми уникайте рухів, що посилюють біль, але не тримайте руку зовсім нерухомо.
  • Лід (Ice). Пакет із замороженими овочами, загорнутий у рушник, прикладайте до 20 хвилин до трьох разів на день[3]; лід безпосередньо на шкіру не кладуть.
  • Компресія (Compression). На плече пов'язку накласти складно, тому цей пункт корисніший для ліктя чи кисті; туге бинтування порушує кровообіг.
  • Піднімання (Elevation). Подушка під передпліччя, коли ви сидите чи лежите, зменшує набряк кисті й передпліччя після травми і розвантажує плече.

Додаткові способи полегшення болю

  • Знеболювальні засоби. Ібупрофен (НПЗЗ) або парацетамол допомагають зберігати рухливість[3]; при захворюваннях шлунка, нирок чи серця спершу порадьтеся з лікарем або фармацевтом.
  • Тепло. Коли гострий період минув, грілка в рушнику до 20 хвилин два-три рази на день розслабляє м'язи[3].
  • Легка розтяжка та масаж. Обережні рухи і масаж можуть зменшити м'язову напругу; різкі ривки і вправи «через біль» з важкими гантелями не рекомендовані.
  • Постава. Сидіть з подушкою під попереком, плечі опущені й трохи відведені назад, рука лежить на подушці на колінах[3].

Як спати при болю в плечі

Уночі біль у плечі часто посилюється. Як вплинути на нього позою, докладно пояснює стаття про біль у плечі після сну на боці; основні правила такі:

  • Спіть на спині або на здоровому боці. Так вага тіла не тисне на хворе плече.
  • Підтримка для руки. Подушка під хвору руку або між руками утримує плече в зручному положенні.
  • Подушка відповідної висоти. Подушка, яка тримає шию рівно, зменшує напругу в шиї та плечовому поясі; переваг певного матеріалу, зокрема піни з пам'яттю, для плеча не доведено.

Підсумок

Біль у плечі найчастіше дають сухожилля обертальної манжети, сумки, заморожене плече й артроз, і більшість цих станів минає без операції: розвантаження без повного спокою, знеболення, щоб рухатися, і 6–8 тижнів регулярних вправ. Ін'єкції допомагають ненадовго, а знахідка на МРТ не дорівнює показанню до операції. Окремо слід пам'ятати про біль, який не залежить від рухів рукою: разом з болем у грудях, задишкою чи пітливістю він потребує швидкої допомоги, а тривалий нічний біль із схудненням потребує обстеження.

Джерела18
  1. Дослідження. Beard DJ. та ін. Arthroscopic subacromial decompression for subacromial shoulder pain (CSAW): a multicentre, pragmatic, parallel group, placebo-controlled, three-group, randomised surgical trial. Lancet, 2018.
  2. Мета-аналіз. Luime JJ. та ін. Prevalence and incidence of shoulder pain in the general population; a systematic review. Scand J Rheumatol, 2004.
  3. Shoulder pain. NHS.
  4. Arthritis of the Shoulder - OrthoInfo - AAOS.
  5. Bursitis. NHS.
  6. What Is Frozen Shoulder?. Cleveland Clinic.
  7. Мета-аналіз. Zreik NH. та ін. Adhesive capsulitis of the shoulder and diabetes: a meta-analysis of prevalence. Muscles Ligaments Tendons J, 2016.
  8. Мета-аналіз. Louwerens JK. та ін. Evidence for minimally invasive therapies in the management of chronic calcific tendinopathy of the rotator cuff: a systematic review and meta-analysis. J Shoulder Elbow Surg, 2014.
  9. Heart attack. NHS.
  10. Довідник. NCBI Bookshelf
  11. Довідник. NCBI Bookshelf
  12. What You Need To Know About Gallstones. Cleveland Clinic.
  13. Довідник. NCBI Bookshelf
  14. Мета-аналіз. Buchbinder R. та ін. Corticosteroid injections for shoulder pain. Cochrane Database Syst Rev, 2003.
  15. Мета-аналіз. Page MJ. та ін. Manual therapy and exercise for rotator cuff disease. Cochrane Database Syst Rev, 2016.
  16. Дослідження. Paavola M. та ін. Subacromial decompression versus diagnostic arthroscopy for shoulder impingement: randomised, placebo surgery controlled clinical trial. BMJ, 2018.
  17. Мета-аналіз. Teunis T. та ін. A systematic review and pooled analysis of the prevalence of rotator cuff disease with increasing age. J Shoulder Elbow Surg, 2014.
  18. Дослідження. Kuhn JE. та ін. Effectiveness of physical therapy in treating atraumatic full-thickness rotator cuff tears: a multicenter prospective cohort study. J Shoulder Elbow Surg, 2013.