Псоріатичний артрит: симптоми і лікування

Біль у суглобах, який людина місяцями списує на втому чи «відкладення солей», може коштувати їй здорових суглобів. У дослідженні 283 пацієнтів із псоріатичним артритом лише 30% потрапили до ревматолога в перші пів року від початку симптомів. Ті, хто прийшов пізніше, мали вчетверо вищі шанси на ерозії (руйнування кістки) у суглобах рук і ніг і гірше рухалися через роки^[1].

Хвороба трапляється частіше, ніж здається. У метааналізі 266 досліджень, де зібрали дані майже мільйона людей із псоріазом, артрит мав приблизно кожен п'ятий: 19,7%, а серед європейських пацієнтів 22,7%^[2]. Багато хто з них роками не пов'язує шкіру й суглоби в одну історію.

Що таке псоріатичний артрит?

Псоріатичний артрит є хронічним запальним захворюванням суглобів, яке розвивається переважно в людей із псоріазом, хронічною хворобою шкіри з червоними лускатими бляшками. Він належить до аутоімунних хвороб: імунна система помилково атакує власні тканини. Під ударом опиняються суглоби, місця кріплення сухожиль до кісток, хребет, шкіра й нігті, тому з'являються біль, набряк і скутість.

Міф: псоріатичний артрит буває лише в тих, у кого вже є псоріаз на шкірі. Насправді: приблизно в 17% пацієнтів артрит з'являється раніше за шкірні висипання^[3]. Тоді лікареві допомагають сімейний анамнез псоріазу, зміни нігтів і характерний «малюнок» ураження суглобів.

Перебіг хвороби непередбачуваний. В одних людей вона роками обмежується періодичним болем у кількох суглобах, в інших швидко руйнує суглоби.

Вилікувати псоріатичний артрит назавжди поки неможливо, проте сучасні ліки дають змогу досягти ремісії (стану, коли запалення майже не проявляється) або низької активності хвороби в багатьох пацієнтів^[4]. Ліки поєднують із вправами, контролем ваги й відмовою від куріння.

Форми псоріатичного артриту

Картина хвороби залежить від того, які суглоби уражені. Класично виділяють п'ять форм, хоча в однієї людини вони часто поєднуються або змінюють одна одну з роками^[3]:

• Дистальний міжфаланговий артрит. Уражає дрібні суглоби біля кінчиків пальців рук і ніг. Часто супроводжується змінами нігтів: вони потовщуються, розшаровуються або змінюють колір.
• Симетричний поліартрит. Запалення охоплює п'ять і більше суглобів одночасно з обох боків тіла. Зовні ця форма схожа на ревматоїдний артрит, що ускладнює діагностику.
• Асиметричний олігоартрит. Уражає від двох до чотирьох суглобів, причому без «дзеркальності»: наприклад, одне коліно і протилежний гомілковостопний суглоб.
• Спондиліт. Запалення хребта і крижово-клубових суглобів (з'єднань хребта з тазом). Дає біль у попереку і ранкову скутість, які зменшуються після руху.
• Мутилюючий артрит. Найтяжча форма: кістки в суглобах кистей і стоп руйнуються, пальці вкорочуються й деформуються. Вона рідкісна, хоча оцінки її частоти дуже різняться через різні визначення: від 2% до 21%^[3].

Форма хвороби впливає на вибір ліків: для переважного ураження хребта або місць кріплення сухожиль EULAR пропонує окремий алгоритм лікування^[4], а деякі біологічні препарати на хребет майже не діють^[3].

Причини псоріатичного артриту

Захворювання виникає через поєднання спадковості, збою в роботі імунної системи та зовнішніх чинників. Точний механізм досі вивчають, але кілька факторів ризику відомі добре.

• Генетична схильність. Від третини до половини пацієнтів мають щонайменше одного близького родича (батька, матір, брата, сестру чи дитину) із псоріазом або псоріатичним артритом. Важливу роль відіграють гени системи HLA, яка допомагає імунітету відрізняти «своє» від «чужого»^[3].
• Порушення роботи імунної системи. Імунні клітини виробляють надлишок запальних сигнальних молекул (цитокінів), зокрема фактора некрозу пухлини (ФНП), інтерлейкінів 17 і 23. Саме на ці молекули спрямовані сучасні біологічні препарати^[4].
• Зовнішні чинники. Як можливі пускові механізми обговорюють травми суглобів, інфекції та сильний стрес. Доказів тут менше, ніж для спадковості й ожиріння, тому вони вважаються радше ймовірними тригерами.
• Спосіб життя. Надмірна вага підвищує ризик: у дослідженні понад 75 тисяч людей із псоріазом при індексі маси тіла 35 і більше артрит розвивався в 1,48 раза частіше, ніж при нормальній вазі^[5]. З курінням усе заплутаніше. У загальній популяції воно пов'язане з вищим ризиком псоріатичного артриту, а серед людей, які вже мають псоріаз, зв'язок статистично навіть зворотний. Цей ефект назвали «парадоксом куріння», і він не робить сигарети корисними: у курців гірше діють ліки і рідше вдається дотримуватися лікування^[6].
• Вік і гормони. Хвороба найчастіше починається в дорослому віці, хоча буває й у дітей: серед пацієнтів із псоріазом до 18 років артрит має 3,3%^[2]. Роль гормональних коливань (статеве дозрівання, менопауза) обговорюють, але переконливих даних про неї поки немає.

Окремо лікарі звертають увагу на «підказки» на шкірі: псоріаз на волосистій частині голови, у міжсідничній складці та біля заднього проходу, а також ямки на нігтях частіше трапляються в тих, у кого згодом розвивається артрит^[3].

Симптоми псоріатичного артриту

Запалення може зачіпати будь-які суглоби, а також хребет, сухожилля, шкіру, нігті й очі. Головні скарги: біль, скутість і набряк суглобів, які то посилюються під час загострень, то майже зникають.

Характерна риса хвороби, яка відрізняє її від багатьох інших артритів, це ентезит, тобто запалення місця, де сухожилля чи зв'язка кріпиться до кістки^[3]. Також типовий дактиліт: увесь палець набрякає так, що його порівнюють із сосискою.

• Біль у суглобах. Найчастіший симптом. Буває різної сили, турбує і в спокої, і під час руху.
• Скутість. Найпомітніша вранці або після тривалого сидіння, з рухом поступово минає.
• Набряк і почервоніння. Шкіра над ураженим суглобом може бути теплою, червонуватою і болючою на дотик.
• Дактиліт. Запалення цілого пальця руки чи ноги: він червоний, набряклий, болючий.
• Біль у місцях кріплення сухожиль. Найчастіше в ділянці ахіллового сухожилля над п'ятою або підошовної фасції (щільної пластини на підошві стопи).

Багатьох пацієнтів виснажує постійна втома, яка не минає після відпочинку^[7]. Ще один супутник хвороби: увеїт, тобто запалення судинної оболонки ока. При псоріатичному артриті він часто буває хронічним і двобічним^[3], тому почервоніння ока, біль і погіршення зору потребують швидкого огляду офтальмолога.

Шкірні прояви

Класичні бляшки псоріазу мають сріблясто-білий лусочковий верхній шар на червоній або рожевій основі. Найчастіше бляшки з'являються на таких ділянках:

• волосиста частина голови
• лікті та коліна
• нижня частина спини.

Зміни нігтів

Нігті уражаються в 80–90% людей із псоріатичним артритом^[3], тому їх огляд допомагає запідозрити хворобу. Нігті можуть багато сказати про здоров'я, і при цій хворобі на них з'являються характерні ознаки:

• ямкові заглиблення на поверхні нігтя
• розшарування та ламкість
• жовтуватий або коричневий відтінок
• відшарування нігтя від нігтьового ложа.

Діагностика псоріатичного артриту

Діагноз ставить ревматолог. Він розпитує про характер болю, ранкову скутість, псоріаз у пацієнта та родичів, оглядає суглоби, хребет, п'яти, шкіру (зокрема голову й складки) і нігті.

Специфічного аналізу, який підтверджує псоріатичний артрит, немає. Лікарі орієнтуються на критерії CASPAR: у людини має бути запальне ураження суглобів, хребта або ентезів і щонайменше 3 бали за ознаками. Найбільше балів дає псоріаз на момент огляду; враховують також псоріаз у минулому чи в родичів, дактиліт, зміни нігтів, характерні кісткові розростання біля суглобів на рентгені та негативний ревматоїдний фактор. Точність цих критеріїв висока: вони правильно відсіюють 98,7% людей з іншими артритами^[8]. Для обстеження використовують:

• Аналізи крові. С-реактивний білок (СРБ) і швидкість осідання еритроцитів (ШОЕ) показують запалення, хоча в багатьох пацієнтів вони нормальні. Ревматоїдний фактор, типовий для ревматоїдного артриту, тут зазвичай негативний: позитивний лише у 2–10% хворих^[3].
• Рентгенографія. Виявляє ерозії кісток, звуження суглобових щілин і нові кісткові розростання.
• Магнітно-резонансна томографія (МРТ). Показує запалення в м'яких тканинах, сухожиллях, суглобах і хребті, зокрема в крижово-клубових суглобах на ранній стадії.
• Комп'ютерна томографія (КТ). Використовується в складних випадках, коли треба детально роздивитися структуру кісток.
• Ультразвукове дослідження (УЗД). Виявляє рідину і запалення в суглобах, сухожиллях та ентезах, яких ще не видно на рентгені.
• Консультації спеціалістів. Ревматолог веде артрит, дерматолог оцінює шкіру, офтальмолог допомагає при увеїті.

Лікар також виключає хвороби зі схожою картиною: ревматоїдний і реактивний артрит, остеоартрит, подагру. Людям із псоріазом, які отримують лікування, Національний інститут охорони здоров'я та досконалості допомоги Великої Британії (NICE) радить щороку проходити оцінку на псоріатичний артрит^[9]. Для цього є опитувальник PEST із 5 простих запитань про набряклі суглоби, біль у п'ятах, ямки на нігтях тощо: у дослідженні, де його розробили, він виявляв 92% людей з артритом^[10]. Проте PEST не помічає ураження хребта і не перевірений у дітей^[9].

Коротко: якщо при псоріазі набрякають пальці, болять п'яти чи суглоби довше кількох тижнів, попросіть направлення до ревматолога: діагноз ставлять за клінічними ознаками, а аналізи часто бувають нормальними.

Лікування псоріатичного артриту

Лікування спрямоване на те, щоб погасити запалення, зняти біль і зберегти суглоби. Сучасний підхід називають «лікуванням до цілі»: лікар разом із пацієнтом обирає мету (ремісію або низьку активність хвороби), регулярно перевіряє результат і змінює терапію, якщо ціль не досягнута^[4]. У рандомізованому дослідженні TICOPA такий щільний контроль у людей із нещодавно встановленим діагнозом майже вдвічі підвищував шанси на помітне покращення суглобів за 48 тижнів порівняно зі звичайним спостереженням^[11].

Основу становлять ліки, а також фізична реабілітація і, у тяжких випадках, хірургія. Рекомендації Європейського альянсу ревматологічних асоціацій (EULAR) 2023 року пропонують таку послідовність^[4]:

• Нестероїдні протизапальні засоби (НПЗЗ). Ібупрофен, напроксен, диклофенак та інші зменшують біль і запалення. Як єдине лікування їх застосовують лише при легкому перебігу і короткими курсами.
• Кортикостероїди. Таблетки гормонів EULAR 2023 не рекомендує. Лікарі традиційно остерігаються загострення псоріазу після їх відміни, хоча систематичний огляд показав, що такі спалахи трапляються нечасто^[12]. Найчастіше гормон вводять безпосередньо в запалений суглоб: це швидко знімає набряк без впливу на весь організм^[3].
• Хворобомодифікувальні антиревматичні препарати. Ці ліки гальмують перебіг хвороби і захищають суглоби від руйнування. При ураженні периферичних суглобів їх призначають якомога раніше, і найчастіше обирають метотрексат; альтернативою є лефлуномід^[4]. Апреміласт (таблетки, що пригнічують фермент фосфодіестеразу-4) застосовують при легкому ураженні суглобів і шкіри^[3]. Ефект цих ліків з'являється не одразу, тому їх не кидають через кілька тижнів^[7].
• Біологічні та таргетні препарати. Якщо цілі не досягнуто, призначають біологічні препарати: інгібітори ФНП (адалімумаб, етанерцепт, інфліксимаб, голімумаб, цертолізумаб пегол), інгібітори інтерлейкіну-17 (секукінумаб, іксекізумаб, бімекізумаб) або інтерлейкіну-23 (гуселькумаб, ризанкізумаб, тільдракізумаб), а також устекінумаб. При вираженому псоріазі шкіри перевагу віддають інгібіторам інтерлейкінів 17 і 23, а при супутньому увеїті чи запальній хворобі кишківника обирають моноклональні інгібітори ФНП. Інгібітори янус-кіназ (тофацитиніб, упадацитиніб) у таблетках призначають переважно тоді, коли біологічні ліки не допомогли або не підходять, з урахуванням індивідуальних факторів ризику^[4].

Ліки доповнюють фізичною реабілітацією. Фізичний терапевт підбирає програму, яка включає:

• вправи для зміцнення м'язів
• покращення координації та рухливості суглобів і хребта
• зменшення болю.

У тяжких випадках, коли суглоб зруйнований, може знадобитися операція, зокрема ендопротезування (заміна суглоба штучним).

Лікування підбирають з урахуванням форми хвороби, ураження шкіри, супутніх хвороб і побажань пацієнта. При стійкій ремісії лікар може обговорити поступове зниження доз^[4].

Профілактика

Надійного способу запобігти псоріатичному артриту не існує. Проте людям із псоріазом, особливо з ураженням нігтів, голови і складок або з родичами з артритом, можна знизити ризик і помітити хворобу рано.

Найбільше користі дає здоровий спосіб життя:

• збалансоване харчування для нормальної ваги
• регулярна фізична активність
• відмова від куріння: воно погіршує перебіг хвороби^[7].

Головна «профілактика» ускладнень полягає в ранньому зверненні до лікаря при перших симптомах, щоб лікування почалося до того, як суглоби встигнуть зруйнуватися.

Регулярні огляди потрібні ще й через серце й судини. У метааналізі 11 досліджень люди з псоріатичним артритом мали на 43% вищий ризик серцево-судинних хвороб, а інфаркту міокарда на 68% вищий, ніж загальна популяція^[13]. Майже в половини пацієнтів (46%) знаходять метаболічний синдром: поєднання зайвої ваги на животі, підвищеного тиску, цукру та порушень жирів крові^[14]. Тому тиск, холестерин і глюкозу при цій хворобі перевіряють регулярно.

Стрес часто згадують як тригер загострень. Прямих доказів цього небагато, але зниження стресу, психотерапія та підтримка близьких покращують самопочуття й допомагають дотримуватися лікування.

Життя з псоріатичним артритом

Хронічна хвороба змінює ритм життя: доводиться планувати навантаження, відвідувати лікаря, приймати ліки роками. Із правильно підібраною терапією багато людей зберігають роботу, спорт і звичні справи.

Рух лікує суглоби. Плавання, ходьба та йога зміцнюють м'язи й захищають суглоби, не перевантажуючи їх^[7]. Під контролем фахівця можна додати й силові тренування при псоріатичному артриті. Схуднення теж має відчутний ефект: у людей із зайвою вагою, які почали лікування інгібіторами ФНП, втрата 5–10% маси тіла підвищувала шанси на мінімальну активність хвороби в 3,75 раза, а понад 10% у 6,67 раза^[15].

Читайте:

Дієта при артриті: що їсти

Дієта при артриті: які продукти й поживні речовини мають доказову базу при остеоартриті, ревматоїдному артри...

Хвороба б'є і по настрою. Депресію мають від 9% до 22% пацієнтів, тривожний розлад від 15% до 30%^[16]. Пригніченість не списують на «характер»: про неї кажуть лікарю, бо лікування депресії і тривоги допомагає, а групи підтримки і робота з психологом зменшують відчуття ізоляції.

Іноді доводиться змінювати умови праці: обирати місце, де можна чергувати сидіння і рух, користуватися зручними інструментами для кистей. З правильним підходом і підтримкою якість життя може залишатися високою.

Часті питання

Ці питання найчастіше ставлять люди, які щойно отримали діагноз, та їхні близькі.

• Чи є псоріатичний артрит тяжчим за ревматоїдний артрит? Обидві хвороби аутоімунні й можуть руйнувати суглоби. Псоріатичний артрит відрізняється тим, що зазвичай супроводжується псоріазом і змінами нігтів, частіше вражає дистальні суглоби пальців, хребет, місця кріплення сухожиль і дає дактиліт, а ревматоїдний фактор при ньому зазвичай негативний^[3]. Тяжкість залежить від конкретного перебігу, а не від назви.
• Як швидко може розвинутися псоріатичний артрит після появи псоріазу? Найчастіше псоріаз з'являється першим, а артрит через кілька років, але термін у кожного свій. Буває й навпаки, коли суглоби починають боліти раніше за висипання.
• Які аналізи чи обстеження допомагають встановити діагноз? Діагноз ставлять за сукупністю ознак: огляд суглобів, шкіри й нігтів, аналізи крові (запальні показники, ревматоїдний фактор), рентген, УЗД або МРТ. Остаточне рішення ревматолог ухвалює за критеріями CASPAR^[8].
• Чи можливо повне одужання від псоріатичного артриту? Ліків, які прибирають хворобу назавжди, поки немає. Проте ремісія цілком досяжна, і завдання лікування саме в тому, щоб її досягти й утримати^[4].

Відповіді на ці питання в кожного свої, тому план лікування обговорюють із ревматологом: що краще людина розуміє свою хворобу, то легше їй дотримуватися терапії.