Прогестерон: норма, аналіз і роль у вагітності

У 2019 році понад 4 тисячі жінок із кровотечею на ранньому терміні вагітності отримували або вагінальний прогестерон, або плацебо. Живою дитиною вагітність завершилася у 75% жінок у групі прогестерону і в 72% у групі плацебо, і ця різниця виявилася статистично незначущою^[1]. «Гормон вагітності» рятує вагітність далеко не завжди, і це лише один із сюрпризів, які приховує прогестерон.

Прогестерон належить до основних жіночих статевих гормонів. Здебільшого він виробляється після овуляції і готує слизову оболонку матки до прикріплення ембріона^[2]. Його рівень змінюється протягом циклу, зростає під час вагітності й падає в роки перед менопаузою.

Функції прогестерону

Головне завдання прогестерону полягає в підготовці ендометрія, слизової оболонки матки, до імплантації заплідненої яйцеклітини. Якщо зачаття не відбувається, рівень гормону падає, ендометрій відторгається і починається менструація^[2].

Прогестерон також робить слиз шийки матки густішим, і він стає бар'єром для сперматозоїдів. Крім того, гормон зменшує скоротливість м'язового шару матки^[2]. Разом з естрогеном він впливає на ріст тканини молочних залоз^[2].

Прогестерон і менструальний цикл

Після виходу яйцеклітини з фолікула на його місці утворюється жовте тіло, яке починає виробляти прогестерон. Другу половину циклу, від овуляції до менструації, називають лютеїновою фазою. Якщо запліднення немає, жовте тіло розпадається, рівень прогестерону знижується, і ендометрій відторгається під час менструації^[2].

Саме тому рівень прогестерону в одній і тій самій жінки може бути дуже різним залежно від дня циклу. Аналіз, зданий навмання, нічого не скаже про те, чи все гаразд.

Читайте:

Менструальний цикл: що потрібно знати

Менструальний цикл: як гормони керують кожною його фазою, коли настає овуляція і які дні фертильні, що вважаю...

Прогестерон під час вагітності

Підтримка вагітності

Якщо відбувається запліднення, жовте тіло продовжує виробляти прогестерон, і ендометрій не відторгається. Приблизно до 8–10-го тижня вагітність залежить саме від жовтого тіла, далі цю роботу перебирає плацента^[2]. Прогестерон розслаблює м'язовий шар матки, тож вона не скорочується передчасно^[2].

Він же гальмує вироблення молока, поки триває вагітність. Різке падіння прогестерону після народження плаценти «знімає гальмо», і починається лактація^[2].

Зміни рівня прогестерону

З кожним триместром рівень прогестерону поступово зростає і найвищим стає в третьому триместрі. Високий рівень зазвичай свідчить про те, що вагітність розвивається нормально, а дуже високий трапляється при багатоплідній вагітності^[3]. У роки перед менопаузою, коли овуляції стають рідшими, прогестерону теж стає менше^[4].

Прогестерон розслаблює гладенькі м'язи і в травному тракті. Головна причина печії під час вагітності полягає в тому, що жіночі статеві гормони, передусім прогестерон, знижують тиск нижнього стравохідного сфінктера, «клапана» між стравоходом і шлунком. Кислота від цього не збільшується, вона просто легше потрапляє в стравохід. Після пологів печія зазвичай минає^[5].

Виробництво прогестерону в організмі

Жовте тіло

Жовте тіло є тимчасовою залозою, яка утворюється з фолікула, що лопнув. У жінок репродуктивного віку воно головне джерело прогестерону. Гормон воно починає виробляти вже в перші дні після овуляції.

Термін його життя обмежений. Аналіз понад 600 тисяч циклів показав, що лютеїнова фаза триває в середньому 12,4 дня, а в більшості жінок від 7 до 17 днів^[6]. Без запліднення жовте тіло згасає, рівень прогестерону падає, і починається менструація.

Наднирники та плацента

Невелику кількість прогестерону виробляють наднирники, причому як у жінок, так і в чоловіків, а також яєчка. Сировиною для гормону є холестерин^[2].

Плацента стає основним джерелом прогестерону після 10-го тижня і виробляє його до самих пологів, паралельно синтезуючи естрогени^[2]. Після народження дитини рівень гормону швидко падає, а цикл відновлюється згодом.

Розлади та порушення, пов'язані з прогестероном

Низький рівень прогестерону

Низький рівень прогестерону поза вагітністю найчастіше означає, що овуляція не відбулася. Серед причин: відсутність менструацій, синдром полікістозних яєчників (СПКЯ), сильний стрес, перименопауза, дуже низький рівень холестерину^[3]. Такі порушення проявляються нерегулярними місячними, труднощами із зачаттям, іноді змінами настрою і поганим сном^[4].

У вагітних низький прогестерон може супроводжувати позаматкову вагітність, загрозу викидня чи прееклампсію^[3]. Але часто низький рівень є наслідком того, що вагітність уже не розвивається, а не його причиною.

Міф: будь-якій вагітній з низьким прогестероном чи загрозою викидня треба «підтримати вагітність» гормоном. Насправді: у дослідженні PROMISE прогестерон отримували 836 жінок із повторними викиднями без кровотечі, і живонароджень було 65,8% проти 63,3% у групі плацебо, різниця незначуща^[7]. Огляд Cochrane дійшов висновку, що вагінальний мікронізований прогестерон допомагає лише жінкам, які мають кровотечу на ранньому терміні і хоча б один викидень у минулому^[8].

Коротко: прогестерон проти викидня має сенс у вузькій ситуації: кровотеча на ранньому терміні плюс щонайменше один попередній викидень. Без цього поєднання він шансів на народження дитини практично не додає.

Високий рівень прогестерону

Високий рівень прогестерону поза вагітністю трапляється рідко. Він буває при кісті яєчника, вродженій дисфункції кори наднирників (вроджена гіперплазія), а в поодиноких випадках при пухлинах яєчників чи наднирників^[3]. Під час вагітності високий рівень може вказувати на двійню чи міхурцевий занос, рідкісне порушення розвитку плаценти^[3]. Також рівень зростає при прийомі препаратів прогестерону.

Сам по собі високий власний прогестерон зазвичай не шкодить здоров'ю^[4]. Серед побічних ефектів тривалого прийому препаратів буває біль і чутливість грудей^[2].

Діагностика рівня прогестерону

Аналіз крові

Рівень прогестерону визначають за аналізом крові. Найчастіше його призначають, щоб перевірити, чи була овуляція, а також при безплідді, підозрі на позаматкову вагітність чи загрозі викидня^[3].

Відомий «аналіз на 21-й день» насправді прив'язаний до середини лютеїнової фази, календарне число тут другорядне. Кров здають приблизно за 7 днів до очікуваної менструації. У 28-денному циклі це справді 21-й день, а при 35-денному вже 28-й. Рівень 30 нмоль/л і вище в цей час є добрим свідченням овуляції, але нижчий результат її не виключає^[9].

Коротко: «21-й день» підходить лише для 28-денного циклу. Аналіз на прогестерон здають приблизно за тиждень до очікуваних місячних, інакше нормальний цикл можна помилково визнати «безовуляторним».

Інші методи

Ультразвукове дослідження оцінює товщину ендометрія і показує, чи утворилося жовте тіло, але рівня гормону не вимірює. Існують і домашні тести сечі на метаболіт прогестерону, проте точнішим залишається аналіз крові.

Оскільки рівень гормону змінюється протягом циклу і вагітності, аналіз іноді доводиться повторювати кілька разів^[3].

Коли потрібно приймати прогестерон?

Медичні показання

Препарати прогестерону та схожі на нього засоби призначають для захисту ендометрія в гормонозамісній терапії, для регулювання циклу та в контрацепції. При екстракорпоральному заплідненні (ЕКЗ) прогестерон підтримує другу фазу циклу, і без нього шанси на живонародження або вагітність, що прогресує, нижчі^[10].

Ще одне доведене показання стосується профілактики передчасних пологів. Аналіз даних 31 дослідження показав, що вагінальний прогестерон знижує ризик пологів до 34 тижнів у жінок з одноплідною вагітністю та високим ризиком, особливо з короткою шийкою матки за даними УЗД. Для двійні такої користі немає^[11]. При загрозі викидня, як уже йшлося, користь мають лише жінки з кровотечею і попереднім викиднем^[8].

Прогестеронові добавки

Ці ліки випускають у вигляді таблеток, вагінальних гелів і капсул, ін'єкцій та внутрішньоматкових систем. Лікар обирає форму залежно від мети лікування.

Мікронізований прогестерон у таблетках діє на весь організм. Вагінальна форма доставляє гормон ближче до матки, і саме її вивчали в дослідженнях щодо викидня й передчасних пологів^[8]. Внутрішньоматкова система з левоноргестрелом, синтетичним прогестином, слугує довготривалою контрацепцією.

Прогестерон під час перименопаузи

Симптоми зниження прогестерону

У перименопаузі цикли стають нерегулярними, овуляції пропускаються, і прогестерону в організмі менше. Водночас рівень естрогену в цей час може коливатися, то падаючи, то різко підскакуючи.

Припливи, нічна пітливість, сухість піхви пов'язані переважно зі зниженням естрогену. Порушення сну, дратівливість і нерегулярні кровотечі цього періоду мають кілька причин одночасно, і «винним» лише прогестерон тут не є.

Гормональна терапія

Для полегшення симптомів менопаузи призначають гормонозамісну терапію. Жінкам, у яких збережена матка, до естрогену обов'язково додають прогестаген, бо естроген окремо підвищує ризик раку ендометрія^[12].

Гормональна терапія запобігає втраті кісткової тканини і переломам. Для жінок молодших 60 років або в перші 10 років після менопаузи без протипоказань користь зазвичай переважає ризики^[13]. А от захищати серце вона не допомагає: у дослідженні WHI комбінація естрогену з синтетичним прогестином підвищила ризик ішемічної хвороби серця, інсульту і тромбоемболії^[14].

Вплив прогестерону на організм

Психологічний стан

Перепади настрою перед менструацією часто пояснюють «нестачею прогестерону», але експеримент показав інше. Жінкам із передменструальним синдромом тимчасово «вимикали» яєчники, і симптоми зникали. Коли додавали звичайні дози естрадіолу або прогестерону, симптоми поверталися, а в жінок без ПМС та сама схема настрою не змінювала. Причина в підвищеній чутливості мозку до нормальних гормональних коливань^[15].

Мікронізований прогестерон у капсулах може викликати сонливість і запаморочення, тому його зазвичай приймають увечері або перед сном^[16].

Прогестерон і щитоподібна залоза

Міф: прогестерон «підтримує щитоподібну залозу» і покращує засвоєння йоду, а його нестача спричиняє гіпотиреоз. Насправді: переконливих доказів такого зв'язку немає. Зв'язок працює у зворотному напрямку: порушення роботи щитоподібної залози заважають овуляції, зменшують шанси на вагітність і підвищують ризик викидня^[17]. Тому при порушеннях циклу лікар зазвичай перевіряє й тиреотропний гормон.

Лактація

Ще до пологів прогестерон разом з іншими гормонами готує молочні залози до годування, проте саме виділення молока гальмує^[2].

Після народження плаценти рівень прогестерону різко падає, гальмо зникає, і пролактин запускає вироблення молока^[2].

Прогестин vs. прогестерон

Відмінності між прогестином і прогестероном

Прогестини є синтетичними речовинами, що діють подібно до прогестерону. Мікронізований прогестерон за будовою ідентичний власному гормону організму. Разом їх називають прогестагенами.

Прогестини походять від трьох «родин» молекул: тестостерону, 17-гідроксипрогестерону або спіронолактону, і тому дуже різняться за властивостями^[18]. Деякі мають андрогенний ефект, інші, навпаки, антиандрогенний, і від цього залежать побічні ефекти. Різниця має практичне значення: у великому французькому дослідженні E3N естроген у поєднанні з мікронізованим прогестероном не підвищував ризику раку грудей (відносний ризик 1,00), а з іншими синтетичними прогестинами, крім дидрогестерону, підвищував у 1,69 раза^[19].

Застосування прогестину

Прогестин використовується для різних медичних цілей, включаючи:

• Контрацепція: у комбінованих оральних контрацептивах прогестин разом з естрогеном пригнічує овуляцію; існують і таблетки, ін'єкції, імплантати та внутрішньоматкові системи лише з прогестином^[18].
• Гормонозамісна терапія: прогестини разом з естрогеном захищають ендометрій жінок зі збереженою маткою^[12].
• Лікування аномальних маткових кровотеч: прогестини призначають при рясних або нерегулярних кровотечах, не пов'язаних з вагітністю, якщо лікар виключив інші причини.
• Регулювання нерегулярних менструальних циклів: короткий курс прогестину викликає менструальноподібну кровотечу, коли цикл «завис» без овуляції.
• Лікування певних видів раку: при атиповій гіперплазії ендометрія та ранньому раку ендометрія прогестини дозволяють жінкам, які хочуть мати дітей, уникнути видалення матки; у кращих дослідженнях відповідь на лікування сягала 94%^[20].

Прогестерон і естроген: співпраця гормонів

Гормональна гармонія

Прогестерон і естроген працюють у парі. Естроген у першій половині циклу нарощує ендометрій і відповідає за вторинні статеві ознаки, прогестерон у другій половині робить цю слизову придатною для вагітності^[2].

Міф: «естрогенова домінантність» є поширеною хворобою, яку треба лікувати прогестероновими кремами чи екстрактом дикого ямсу. Насправді: такого діагнозу немає в клінічних настановах, а симптоми, які йому приписують, неспецифічні. Крем із диким ямсом у дослідженні не змінив ні рівня прогестерону, ні симптомів менопаузи^[21]. «Біоідентичні» гормони, які виготовляють в аптеках за індивідуальною рецептурою, не мають доказів переваги над звичайними препаратами, а їхні чистота й дозування можуть коливатися^[22].

Вплив на менопаузу

У гормонозамісній терапії естроген зменшує припливи й нічну пітливість і зберігає кістки, а прогестаген захищає матку^[13].

Якщо турбують лише сухість піхви і дискомфорт під час статевого акту, зазвичай достатньо низьких доз вагінального естрогену без системної терапії^[13].

Прогестерон у контрацепції

Протизаплідні засоби містять синтетичні прогестини замість самого прогестерону. Вони пригнічують овуляцію і згущують слиз шийки матки, що заважає руху сперматозоїдів^[18].

Комбіновані контрацептиви, крім захисту від небажаної вагітності, часто роблять менструації регулярнішими, менш рясними й болючими, тому їх використовують і при проблемах з менструацією.

Природні способи підвищення рівня прогестерону

Харчування та дієта

Продуктів, що підвищують рівень прогестерону, не існує: харчування впливає на гормони лише опосередковано, через овуляцію і загальний стан організму. Повноцінний раціон з такими поживними речовинами потрібен для нормальної роботи репродуктивної системи:

• Цинк: яловичина, молюски, кеш'ю, нут, сочевиця, яйця. Цинк потрібен для роботи багатьох ферментів, але прогестерону при нормальному харчуванні він не додає.
• Вітамін C: цитрусові, перець, полуниця, броколі. Вітамін C є антиоксидантом і потрібен для синтезу колагену; дані про його вплив на прогестерон обмежуються невеликими дослідженнями.
• Вітаміни групи B: морква, шпинат, волоські горіхи, курятина та індичатина. Вітамін B6 бере участь в обміні речовин нервової системи.
• Магній: зелені овочі, горіхи, насіння, бобові. Магній потрібен м'язам і нервовій системі.

Спосіб життя

Найнадійніший «природний» спосіб мати достатньо прогестерону полягає в тому, щоб регулярно овулювати. Овуляцію порушують сильний стрес, різке схуднення і виснажливі тренування, а при надмірній вазі й СПКЯ її відновленню сприяє зниження ваги.

Стрес пов'язаний з низьким рівнем прогестерону^[3], тож техніки релаксації і достатній сон корисні для загального гормонального балансу. Довго підвищений кортизол порушує роботу багатьох систем організму.

Коли звертатися до лікаря

Симптоми дисбалансу прогестерону

Зверніться до гінеколога, якщо цикл став нерегулярним, менструації зникли або вагітність не настає понад рік регулярних спроб. Під час вагітності терміново потрібна допомога при кровотечі чи болю внизу живота, бо це може бути загроза викидня або позаматкова вагітність, яка становить невідкладний стан^[3].

Втома, головний біль чи зміни ваги самі по собі не вказують на «дисбаланс прогестерону»: такі симптоми мають десятки причин, і лікар шукатиме саме їх.

Медичне обстеження

Лікар може призначити аналіз на прогестерон у середині лютеїнової фази, УЗД органів малого таза, а також аналізи на інші гормони, щоб знайти причину порушень.

Обстеження часто включає перевірку функції щитоподібної залози, оскільки її порушення теж заважають овуляції^[17].