Менструальна мігрень: чому болить голова перед місячними

У норвезькому популяційному дослідженні більш ніж кожна п'ята жінка з мігренню у віці 30–34 років мала напади щонайменше під час половини своїх менструацій^[1]. У жінок з менструальною мігренню такі напади тривали в середньому на 10 годин довше за напади в інші дні циклу і частіше супроводжувалися сильною нудотою^[2]. Добра новина в тому, що ці напади можна передбачити, тож до них можна підготуватися заздалегідь.

Читайте:

Продромальна стадія мігрені: як організм попереджає про напад

За кілька годин, а то й за два дні до нападу мігрені організм подає сигнали. Ця продромальна стадія дає змогу п...

Що таке менструальна мігрень?

Менструальна мігрень є формою мігрені, напади якої пов'язані з менструацією частіше, ніж це можна пояснити випадковим збігом. Фахівці розглядають її як окремий розлад, якому досі приділяють замало уваги^[3].

Біль при менструальній мігрені зазвичай пульсуючий, часто однобічний, середньої або високої інтенсивності й посилюється від фізичного навантаження, ходьби сходами чи різких рухів. Саме так міжнародна класифікація головного болю (ICHD-3) описує мігрень без аури, і менструальна мігрень має відповідати цим ознакам^[4].

Напад мігрені без лікування триває від 4 до 72 годин^[4]. Під час нападу жінка може відчувати симптоми, що виходять за межі головного болю:

• Нудота та блювання: часто супроводжують біль і заважають пити й їсти, а також приймати таблетки.
• Запаморочення: відчуття нестійкості або легкості в голові.
• Підвищена чутливість: світло, звуки чи запахи помітно погіршують самопочуття.

Набір симптомів у кожної жінки свій: в однієї біль супроводжує лише нудота, в іншої одночасно і нудота, і світлобоязнь, і запаморочення. Спільними залишаються пульсуючий характер болю та його зв'язок із циклом.

Відмінності від інших типів мігрені

Від інших форм мігрені її відрізняє насамперед передбачуваність: її напади прив'язані до певних днів циклу. За критеріями ICHD-3 напад має починатися в проміжку від двох днів до початку менструації до третього дня кровотечі (дні −2…+3) щонайменше у двох із трьох циклів^[5]. Інші типи мігрені можуть провокувати стрес, недосипання чи пропущений прийом їжі, і зв'язку з циклом у них немає. Відрізнити напад мігрені від звичайного головного болю допомагають саме ці ознаки: характер болю, супутні симптоми й закономірність.

Класифікація розрізняє два варіанти. Чиста менструальна мігрень: напади бувають лише в цьому вікні навколо менструації і ніколи в інші дні^[5]. Мігрень, пов'язана з менструацією: напади в менструальному вікні є, але трапляються й в інші дні циклу^[6]. Другий варіант трапляється частіше. Кровотеча після перерви у прийманні комбінованих оральних контрацептивів чи циклічної гормональної терапії теж вважається менструацією в цьому сенсі.

Менструальні напади часто тривають довше, сильніші й гірше піддаються лікуванню, ніж напади в інші дні^[7]. Тому вони сильніше обмежують працездатність^[3].

Лікування менструальної мігрені має свої особливості: крім звичайних засобів для зняття нападу, можлива короткочасна профілактика саме в передбачувані дні, а за частих нападів щоденна профілактика^[7].

Причини менструальної мігрені

Гормональні зміни

Головним тригером менструальної мігрені є зміна рівня естрогену. Протягом циклу його рівень зростає, досягає піку перед овуляцією, а потім різко падає перед менструацією. Цей механізм називають «відміною» естрогену: значення має саме швидке падіння рівня гормону. Другий механізм пов'язаний з простагландинами, тими самими речовинами, що спричиняють менструальний біль і підсилюють запалення^[3].

Роль прогестерону менш очевидна. У дослідженні з тривалим введенням естрадіолу ні введення прогестерону, ні його подальша відміна мігрені не спричиняли^[8]. Тобто вирішальними вважають саме коливання естрогену.

Генетична схильність

Мігрень часто має сімейний характер: якщо мігрень є в близького родича, ймовірність її появи вища^[9]. Спадковість може визначати:

• Чутливість мозку до гормональних змін.
• Здатність нервової системи регулювати запальні процеси.
• Особливості роботи судин, що можуть провокувати мігрень.

Тож генетичний фон впливає на те, наскільки сильно гормональні коливання позначаються на самопочутті і чи переростають вони в напади мігрені.

Інші фактори ризику

Крім гормональних коливань і спадковості, існують інші умови та звички, що можуть підвищувати ризик нападу в менструальні дні:

• Стрес: хронічний або гострий стрес змінює рівень гормонів і хімічних речовин у мозку та робить нервову систему чутливішою до інших тригерів. Під час менструації таке навантаження додається до гормонального «удару».
• Неправильне харчування: нерегулярне харчування та алкоголь можуть сприяти виникненню нападу^[9]. Міф: шоколад є одним з головних провокаторів мігрені, і його треба виключити. Насправді: у провокаційних дослідженнях шоколад спричиняв напади не частіше за плацебо, а тяга до солодкого, можливо, буває ранньою ознакою нападу, що вже починається^[10]. Сир і кофеїн люди теж часто називають тригерами, але їхній вплив дуже індивідуальний^[11].
• Низька активність: фізична активність допомагає регулювати кровообіг, знижує рівень стресу та покращує настрій. Брак руху погіршує загальний стан здоров'я і може підвищувати ризик мігрені.
• Недостатній сон: якість і тривалість сну безпосередньо впливають на роботу нервової системи. Недосипання, як і безсоння, підвищує чутливість нервових клітин і може робити напади частішими.

Взаємодія факторів

Найчастіше менструальна мігрень виникає внаслідок поєднання кількох чинників. Наприклад, жінка зі спадковою схильністю до мігрені може мати частіші та сильніші напади під час менструації, якщо одночасно перебуває у стресі, нерегулярно харчується та недосипає. Кожен з цих чинників підсилює інші, і напад стає щомісячним «розкладом».

Симптоми менструальної мігрені

У менструальної мігрені є ознаки, які відрізняють її від звичайного головного болю: інтенсивний біль, чутливість до подразників, шлунково-кишкові розлади.

• Біль. Зазвичай пульсуючий, з одного боку голови. Він буває настільки сильним, що унеможливлює звичні справи. Часто відчувається тиск або розпирання в ділянці лоба чи скронь.
• Чутливість до подразників. Світло, звуки чи навіть запахи різко посилюють біль. Під час нападу більшість жінок шукає темну й тиху кімнату. Підвищена чутливість до світла (світлобоязнь) і звуку є одним із діагностичних критеріїв мігрені^[4].
• Шлунково-кишкові симптоми. Нудота й блювання дуже поширені, а під час менструальних нападів сильна нудота трапляється частіше, ніж в інші дні^[2]. Деякі жінки відчувають біль у животі або запаморочення.

Ці симптоми посилюють загальний дискомфорт і заважають повсякденному життю.

Інші симптоми

Крім основних проявів, менструальна мігрень може супроводжуватися іншими симптомами:

• Слабкість і втома: відчуття сильної втоми навіть після відпочинку, брак енергії.
• Запаморочення: відчуття нестійкості або обертання. Якщо запаморочення стає головним проявом, а болю майже немає, лікар може запідозрити вестибулярну мігрень.
• Розмитість зору або тимчасові порушення зору: труднощі з фокусуванням, нечіткі контури предметів. Мерехтливі зигзаги чи сліпі плями, що наростають протягом кількох хвилин перед болем, називають аурою: це вже мігрень з аурою, і про неї треба обов'язково сказати лікарю.
• Тиск або напруга в ділянці шиї: дискомфорт у м'язах шиї та плечей, що часто супроводжує головний біль.

Ці симптоми можуть виникати окремо або разом. Частина з них, наприклад втома чи тяга до певної їжі, може з'являтися ще до болю, у так званій продромальній стадії^[10].

Як діагностують менструальну мігрень?

Консультація з лікарем

Діагностика починається з детальної розмови про характер головного болю, його тривалість, частоту нападів та зв'язок з менструальним циклом. Лікар може запитати:

• Коли і як часто виникають головні болі?
• Які симптоми супроводжують біль?
• Чи збігаються напади з певними днями циклу?
• Які методи лікування вже використовувалися і з яким результатом?

Щоденник головного болю

Головний інструмент діагностики менструальної мігрені — щоденник головного болю. Британська настанова NICE радить вести його щонайменше протягом двох менструальних циклів, записуючи дати нападів, тривалість, інтенсивність болю, супутні симптоми, прийняті ліки та дні менструації^[12]. Такий запис дає змогу побачити, чи потрапляють напади у вікно від −2 до +3 дня, і обрати лікування.

Коротко: аналізу чи знімка, що підтверджує менструальну мігрень, не існує. Найточніший «тест» — ваш власний щоденник за два-три цикли.

Обстеження

Для виключення інших причин головного болю лікар може рекомендувати:

• Неврологічний огляд: перевірка рефлексів, координації рухів, зору та інших функцій нервової системи.
• Нейровізуалізація: магнітно-резонансна томографія (МРТ) або комп'ютерна томографія (КТ) головного мозку показують будову мозку і допомагають виключити інші хвороби. При типовій мігрені без тривожних ознак її не призначають лише «для заспокоєння»^[12].
• Аналіз крові: допомагає оцінити загальний стан здоров'я, якщо є підозра на іншу хворобу. Окремого аналізу, що підтверджує менструальну мігрень, не існує: діагноз ставлять за щоденником^[12].

Диференціальна діагностика

Іноді симптоми менструальної мігрені схожі на інші захворювання. Тому лікар може провести додаткові обстеження, щоб виключити:

• Синусовий головний біль при синуситі.
• Травми голови.
• Артеріальну гіпертензію.
• Інші неврологічні розлади.

Лікування менструальної мігрені

Лікування менструальної мігрені поєднує ліки для зняття нападу, профілактику та зміни способу життя.

Медикаментозна терапія

Вибір препаратів залежить від частоти та тяжкості нападів, від того, чи бувають напади поза менструацією, а також від інших захворювань і планів щодо вагітності.

• Знеболювальні препарати: нестероїдні протизапальні засоби (НПЗЗ), наприклад ібупрофен, напроксен, мефенамова кислота, зменшують біль і гальмують утворення простагландинів. Мефенамова кислота має докази для зняття менструального нападу^[13], а напроксен показав ефект і для короткочасної профілактики, коли його починають приймати за кілька днів до очікуваного нападу^[14]. Знеболювальні не варто приймати частіше ніж 2 дні на тиждень: інакше головних болів може стати більше^[9].
• Триптани: суматриптан, ризатриптан, золмітриптан та інші препарати цієї групи діють саме на механізм мігрені й найкраще працюють, якщо прийняти їх на початку нападу. У мережевому метааналізі для зняття менструального нападу найефективнішим виявився суматриптан 100 мг^[15], а ризатриптан має найповнішу доказову базу саме при менструальній мігрені^[14].
• Короткочасна профілактика: якщо цикл регулярний, а звичайне лікування нападів не допомагає, лікар може призначити триптан тривалої дії на кілька передбачуваних днів. Найкращі докази має фроватриптан 2,5 мг двічі на день^[15], ефективними для такої схеми визнані також наратриптан і золмітриптан^[16]. Зазвичай препарат починають за 2 дні до очікуваного нападу і приймають 5–6 днів^[7]. Така схема особливо підходить при чистій менструальній мігрені.
• Гормональна терапія: Міф: «естрогенні добавки» стабілізують гормони й прибирають мігрень. Насправді: у дослідженні гель з естрадіолом, який наносили на шкіру в перименструальні дні, зменшив кількість днів з мігренню на 22%, але після його відміни мігрені в наступні 5 днів стало на 40% більше^[17]. Тобто напад може просто «переїхати» на пізніший час. Трансдермальний естрадіол (через шкіру) і безперервне приймання комбінованих оральних контрацептивів без перерви розглядають лише для окремих жінок і лише за призначенням лікаря^[7]. Жінкам з мігренню з аурою комбіновані гормональні контрацептиви зазвичай не призначають: вони можуть додатково підвищувати ризик ішемічного інсульту^[18][12].
• Профілактичні препарати: при частих і тяжких нападах, зокрема й поза менструацією, призначають щоденну профілактику. Серед засобів: антидепресанти амітриптилін і венлафаксин^[19], бета-адреноблокатор пропранолол і протиепілептичний засіб топірамат^[12], кандесартан^[20]. Вальпроат не можна приймати для профілактики мігрені під час вагітності, а жінкам, які можуть завагітніти, його призначають лише за суворої програми запобігання вагітності, бо він може спричиняти вади розвитку та порушення розвитку дитини^[21]. Такі самі обмеження стосуються топірамату^[22]. Для довготривалої профілактики менструальної мігрені Європейська федерація головного болю називає також моноклональні антитіла до CGRP (еренумаб, фреманезумаб, галканезумаб)^[23]. Вони зменшують кількість днів з мігренню і в менструальні, і в інші дні, хоча навколоменструальні дні залишаються найважчими^[24].

Коротко: якщо ви можете завагітніти або маєте мігрень з аурою, будь-які гормони та профілактичні препарати добирають тільки разом з лікарем: для частини з них це питання безпеки, а не зручності.

Альтернативні та допоміжні методи

Альтернативні та допоміжні методи включають добавки, зміни способу життя та немедикаментозні процедури. Вони можуть зменшити частоту нападів, але не замінюють ліків, коли напади часті й тяжкі.

• Добавки та вітаміни: Магній у невеликому дослідженні в дозі 360 мг на добу з 15-го дня циклу до менструації зменшив кількість днів з головним болем при менструальній мігрені^[25]. Рибофлавін (вітамін B2) у дозі 400 мг на добу зменшував частоту нападів мігрені порівняно з плацебо^[26]. Коензим Q10 у метааналізі скорочував тривалість і частоту нападів, але не їхню силу^[27]. Дозу добавок варто погодити з лікарем.
• Зміни способу життя: регулярний сон, їжа без тривалих перерв, помірна фізична активність (ходьба, йога, плавання), керування стресом за допомогою технік релаксації, медитації, дихальних вправ.
• Альтернативна терапія: Акупунктура у Кокранівському огляді зменшувала частоту нападів мігрені, хоча перевага над імітацією процедури була невеликою^[28]. Масаж шиї та плечей допомагає зняти м'язову напругу. Холодні або теплі компреси на лоб чи потилицю можуть полегшити біль під час нападу.

Ці методи доповнюють основне лікування і допомагають жінкам краще справлятися з симптомами.

Профілактика менструальної мігрені

Запобігти менструальним нападам допомагають стабільний режим, контроль тригерів і, за потреби, ліки, які призначає лікар.

Режим дня та здоровий спосіб життя

Стабільний режим є основою профілактики: сон і їжа в один і той самий час, без пропусків, регулярний рух і уважність до стресових ситуацій допомагають зменшити частоту нападів.

Спеціальні заходи під час циклу

Щоденник допомагає заздалегідь знати дні ризику і вчасно почати короткочасну профілактику, якщо лікар її призначив. Мігрень часто змінюється з віком: у перименопаузі, коли цикли стають нерегулярними, передбачити напади важче, а після менопаузи майже половина жінок у норвезькому дослідженні все ще мала мігрень^[29].

Коли слід звернутися до лікаря?

Запишіться на прийом до лікаря, якщо:

• Ви відчуваєте сильний головний біль під час менструації, який заважає повсякденним справам.
• Кількість або інтенсивність нападів зростає, або змінюється їхній характер.
• Ви приймаєте знеболювальні частіше ніж 2 дні на тиждень.
• Ліки, які раніше допомагали, перестали діяти або спричиняють побічні ефекти.
• Ви плануєте вагітність або вже вагітні і приймаєте препарати від мігрені.
• Аура триває понад годину або з'явилася вперше^[9].

Термінова допомога (виклик швидкої) потрібна, якщо головний біль раптовий і дуже сильний, як удар (громовий головний біль); з'явилися слабкість в одній половині тіла, порушення мовлення, втрата чи двоїння зору, сплутаність свідомості або судоми; біль супроводжується гарячкою чи виник після травми голови^[9][30].