Левотироксин і кістки: коли ліки для щитоподібної залози можуть шкодити

Левотироксин належить до ліків, які найчастіше призначають у світі, і водночас саме він є найчастішою причиною тиреотоксикозу, тобто надлишку гормонів щитоподібної залози в організмі^[1]. Препарат замінює гормон, якого бракує при гіпотиреозі, і мільйони людей приймають його роками, часто довічно. Тому кожне дослідження про довгострокові наслідки такого лікування викликає жвавий інтерес. Одне з них стосувалося кісток.

Що показало дослідження з Балтимора

Наприкінці 2024 року на щорічному з'їзді Радіологічного товариства Північної Америки (RSNA) лікарка Елена Готбі з Університету Джонса Гопкінса представила дані Балтиморського лонгітюдного дослідження старіння. Учені порівняли 81 людину, яка приймала левотироксин, із 364 учасниками, які його не приймали. Медіанний вік становив 73 роки, а спостереження тривало в середньому 6,3 року. Щільність кісток вимірювали за допомогою денситометрії (DEXA) на кількох візитах. Ті, хто приймав препарат, з часом втрачали більше кісткової маси і щільності кісток, навіть якщо рівень тиреотропного гормону (ТТГ) у них залишався в межах норми^[2].

Встановлений гіпотиреоз для участі був не обов'язковий: усі учасники були еутиреоїдними, тобто їхні аналізи на гормони щитоподібної залози були нормальними. Готбі зазначила, що значну частину призначень гормонів щитоподібної залози літнім людям, імовірно, роблять без гіпотиреозу^[2].

У 2026 році команда опублікувала ретельніший аналіз у журналі Bone. Цього разу кожному учаснику, що приймав левотироксин, підібрали трьох схожих за віком, здоров'ям та іншими чинниками людей без препарату. В аналіз увійшли 108 чоловіків і 202 жінки. У чоловіків швидкість втрати кісткової щільності не відрізнялася від тих, хто ліків не приймав. У жінок різниця з'явилася у двох вікових групах: до 60 років щільність кісток падала швидше на 0,010 г/см² на рік, а у 70–79 років на 0,003 г/см² на рік^[1]. Автори пишуть обережно: результати лише допускають, що левотироксин може бути одним із чинників втрати кісткової маси, і закликають ретельніше зважувати показання до лікування, щоб уникати надмірних доз у вразливих людей^[1].

Це спостережне дослідження, тож воно показує зв'язок, а не доводить, що саме препарат руйнує кістки. Співавторка роботи, ендокринологиня Дженніфер Маммен, радить людям, які приймають левотироксин, обговорити лікування з лікарем і регулярно перевіряти функцію щитоподібної залози^[2].

Коротко: у Балтиморському дослідженні люди на левотироксині з нормальними аналізами втрачали трохи більше кісткової маси, причому в уточненому аналізі це стосувалося лише жінок. Причинного зв'язку робота не доводить.

Як гормони щитоподібної залози впливають на кістки

Кістка постійно оновлюється: одні клітини, остеокласти, розсмоктують стару тканину, інші, остеобласти, будують нову. Гормони щитоподібної залози прискорюють обидва процеси. Коли гормонів забагато, розсмоктування переважає, обмін кісткової тканини прискорюється і кісткова маса зменшується^[3]. Тиреотоксикоз давно визнано причиною вторинного остеопорозу, а досліди на тваринах показали, що в дорослому скелеті активний гормон трийодтиронін переважно посилює руйнування кісткової тканини^[4].

Саме тому надлишок тироксину з таблетки особливо небезпечний для жінок після менопаузи. Низький рівень естрогену в цей період уже сам по собі прискорює втрату кісткової маси^[5].

Як часто дозу перевищують

Надлишкова доза левотироксину трапляється частіше, ніж здається. У дослідженні серцево-судинного здоров'я в США серед 339 людей віком від 65 років, які приймали гормони щитоподібної залози, у 41% ТТГ був знижений, тобто доза була завеликою, у 16% підвищений, і лише у 43% показник був у нормі. Що менша вага людини, то вищий ризик: кожні 10 кг меншої ваги підвищували ймовірність низького ТТГ на 65%^[6].

У тому ж Балтиморському дослідженні старіння низький ТТГ мали 9,6% людей на гормональній терапії і лише 0,8% тих, хто її не отримував. Жінкам такі ліки призначали частіше, і дозу в них перевищували теж частіше, ніж у чоловіків^[7]. Стан, коли ТТГ знижений, а самі гормони ще в межах норми, називають субклінічним гіпертиреозом. Він може не давати жодних симптомів гіпертиреозу, проте надлишок гормону здатен порушувати серцевий ритм і спричиняти втрату кісткової маси^[8].

Що відомо про переломи

Велике дослідження на цю тему провели в канадській провінції Онтаріо. Учені проаналізували 213 511 людей віком від 70 років, які приймали левотироксин. За в середньому 3,8 року перелом стався у 22 236 з них (10,4%), і 88% цих пацієнтів становили жінки. Поточний прийом препарату був пов'язаний із майже вдвічі вищим ризиком переломів порівняно з тими, хто приймав його в минулому (відношення шансів 1,88). Ризик зростав разом із дозою: у людей, що приймали понад 93 мкг на добу, він був у 3,45 раза вищим, ніж у тих, хто приймав менше 44 мкг^[9].

Метааналіз когортних досліджень із даними 70 298 людей показав, що при субклінічному гіпертиреозі ризик перелому стегна вищий на 36%, а будь-якого перелому на 28%. Найбільший ризик мали люди з ТТГ нижче 0,10 мОд/л: у них ризик перелому стегна був вищим на 61%, а перелому хребця у 3,57 раза. Утім, найчіткіший зв'язок отримали для ситуацій, коли надлишок гормонів виробляла сама щитоподібна залоза, а не таблетки^[10].

Чи всім, хто приймає левотироксин, він потрібен

Поріг для призначення поступово знижується. У Великій Британії з 2001 по 2009 рік медіанний ТТГ, при якому починали лікування, знизився з 8,7 до 7,9 мОд/л. Через п'ять років після початку терапії у 5,8% пацієнтів ТТГ опустився нижче 0,1 мОд/л^[11]. Серед людей віком понад 80 років левотироксин приймають уже понад 10–15%^[12].

Дедалі частіше лікують легкі порушення^[11], зокрема субклінічний гіпотиреоз, коли ТТГ трохи підвищений, а тироксин у нормі. У рандомізованому дослідженні TRUST за участю людей із середнім віком 74,4 року рік лікування левотироксином знизив ТТГ, але порівняно з плацебо не зменшив ані симптомів гіпотиреозу, ані втоми^[13]. Міжнародна група експертів на основі 21 дослідження з 2192 учасниками дала сильну рекомендацію не призначати гормони щитоподібної залози більшості дорослих із субклінічним гіпотиреозом. Винятки становлять жінки, які планують вагітність, і люди з ТТГ понад 20 мОд/л^[14].

Цільовий ТТГ у літньому віці

З віком норма ТТГ зсувається вгору. У великому популяційному дослідженні в США верхня межа (97,5-й центиль) у людей 20–29 років становила 3,56 мОд/л, а у 80-річних і старших 7,49 мОд/л. 70% літніх людей із ТТГ понад 4,5 мОд/л були в межах норми для свого віку^[15].

Звідси практичний висновок: людям похилого віку, які вже лікуються, розумно ставити дещо вищий цільовий ТТГ, адже їм часто потрібно менше гормону^[12]. Європейська тиреоїдна асоціація радить людям старше 80–85 років із ТТГ до 10 мОд/л зазвичай не починати лікування, а спостерігати^[16].

Коротко: у людей від 80 років ТТГ до 7,5 мОд/л часто є варіантом вікової норми, а гонитва за «ідеальними» цифрами може коштувати міцності кісток.

Як правильно приймати левотироксин

Таблетку ковтають натщесерце, запиваючи склянкою води, за 30–60 хвилин до сніданку^[17]. На цей час варто відкласти чай, каву та інші ліки, а приймати препарат краще щодня в одну й ту саму годину^[18]. Засвоєння можуть погіршувати соєві продукти, волоські горіхи й багата на клітковину їжа^[17].

Окрема пастка стосується добавок для кісток. У дослідженні з 20 пацієнтами прийом 1200 мг кальцію у формі карбонату разом із левотироксином протягом трьох місяців підвищив середній ТТГ з 1,6 до 2,7 мОд/л, а у 20% учасників він вийшов за межі норми^[19]. Схоже діє сульфат заліза: за 12 тижнів спільного прийому середній ТТГ зріс з 1,6 до 5,4 мОд/л^[20]. Тому карбонат кальцію і препарати заліза приймають щонайменше через 4 години до або після левотироксину^[17].

Перший аналіз на ТТГ після початку лікування роблять через 6–8 тижнів^[8], а коли доза підібрана, ТТГ перевіряють щонайменше раз на рік^[16]. Якщо ви почали чи припинили приймати кальцій, залізо або інші ліки, скажіть про це лікарю: доза може потребувати корекції.

Як підтримати кістки

Основа міцного скелета залишається незмінною. Дорослим до 50 років і чоловікам до 70 років потрібно 1000 мг кальцію на добу, а жінкам від 51 року і всім людям від 71 року 1200 мг^[21]. Вітамін D допомагає кальцію засвоюватися; рекомендована норма становить 600 МО на добу до 70 років і 800 МО після^[22].

Огляд Кокрейна, що охопив 43 дослідження з 4320 жінками в постменопаузі, показав, що для щільності шийки стегнової кістки найкраще працюють силові тренування для ніг з поступовим збільшенням навантаження^[23]. Корисна і ходьба, а відмова від куріння та помірність в алкоголі зменшують втрату кісткової маси^[5].

Читайте:

Розшифровка тестів щитоподібної залози

Введіть результат ТТГ, вільного T4 чи T3: калькулятор порівняє його з референсними межами для вашого віку й під...

Не кидайте ліки самостійно

Попри все сказане, левотироксин залишається стандартом лікування гіпотиреозу^[24]. Якщо гормону справді бракує, без лікування наростають втома, збільшення ваги, мерзлякуватість, біль у м'язах і суглобах, депресія, підвищується холестерин^[8]. Тому препарат продовжують приймати, навіть коли самопочуття добре, і не припиняють без розмови з лікарем^[17]. Мета полягає в правильній дозі для конкретної людини, з урахуванням віку, ваги та стану кісток.

Зверніться до ендокринолога чи сімейного лікаря, якщо ви приймаєте левотироксин і давно не здавали аналіз на ТТГ, якщо ТТГ виявився нижчим за норму, якщо з'явилися ознаки надлишку гормонів: прискорене чи нерівне серцебиття, тремтіння рук, проблеми зі сном, схуднення попри добрий апетит^[25], або якщо у вас був перелом після незначного падіння. Жінкам після менопаузи та людям старше 70 років, які роками приймають препарат, варто запитати лікаря про денситометрію та про те, чи досі потрібна саме така доза.