Гіпоглікемія: низький цукор у крові

Глюкоза — основне пальне для клітин, а для мозку — майже єдине. Тому, коли її рівень у крові падає занадто низько, першим страждає саме мозок: з'являються тремтіння, туман у голові, а в тяжких випадках — судоми й втрата свідомості. Цей стан називають гіпоглікемією. Найчастіше він трапляється в людей із цукровим діабетом, які лікуються інсуліном або деякими таблетками, але буває й без діабету.

Що вважають гіпоглікемією

Для людей із діабетом Американська діабетична асоціація (ADA) виділяє три рівні гіпоглікемії^[1]. Ту саму класифікацію використовує й уніфікований клінічний протокол МОЗ «Цукровий діабет 1 типу у дорослих»^[2]:

У людей без діабету низька цифра на глюкометрі сама по собі ще не діагноз. Настанова Ендокринного товариства радить обстежувати на гіпоглікемію лише тоді, коли виконується так звана тріада Віппла: є симптоми, у цей момент зафіксовано низький рівень глюкози в крові, і симптоми минають, щойно глюкоза піднімається^[3]. Орієнтиром при цьому слугує нижчий поріг, ніж при діабеті: у людей без діабету під час голодування симптоми з'являються, коли глюкоза падає нижче 3,0 ммоль/л (55 мг/дл), а гіпоглікемію після їжі підтверджують, якщо під час симптомів глюкоза нижча за 2,8–3,0 ммоль/л (50–55 мг/дл)^[4].

Як організм тримає цукор у рівновазі

Після їжі глюкоза з вуглеводів надходить у кров. Підшлункова залоза відповідає інсуліном — гормоном, що допомагає клітинам забрати глюкозу з крові. Між прийомами їжі й уночі працює протилежний механізм: гормон глюкагон змушує печінку розщеплювати запасений глікоген і виробляти нову глюкозу. Допомагають адреналін і кортизол. У здорової людини ця система так добре налаштована, що рівень глюкози тримається у вузьких межах навіть після нічного сну чи пропущеного обіду.

При діабеті рівновага порушена: при діабеті 1 типу власного інсуліну майже немає, а при діабеті 2 типу клітини гірше на нього реагують. Інсулін, введений ін'єкцією, або таблетки, що змушують підшлункову виділяти більше інсуліну, не «вимикаються», коли глюкоза падає. Тому пропущена їжа, зайва доза чи незапланована прогулянка можуть опустити цукор нижче норми.

Читайте:

Цукровий діабет: симптоми, типи і лікування

Цукровий діабет роками може не давати про себе знати, хоча вже ушкоджує судини, нерви, нирки й очі. Які симптом...

Наскільки це поширено

Гіпоглікемія — найчастіший побічний ефект лікування діабету. У глобальному дослідженні HAT понад 27 тисяч людей, які лікувалися інсуліном, чотири тижні записували свої епізоди. Щонайменше одну гіпоглікемію за цей час мали 83% людей із діабетом 1 типу і 46,5% людей з діабетом 2 типу на інсуліні^[5].

Крім інсуліну, гіпоглікемію найчастіше спричиняють препарати сульфонілсечовини (гліклазид, глімепірид та інші) і меглітиніди (репаглінід)^[1].

За даними ADA, найвищий ризик мають люди, які^[1]:

• отримують інтенсивну інсулінотерапію (кілька ін'єкцій на день або помпу);
• мають діабет 1 типу або діабет 2 типу з нестачею власного інсуліну;
• старші за 75 років;
• уже мали гіпоглікемію 2 чи 3 рівня;
• погано відчувають наближення гіпоглікемії;
• мають хронічну хворобу нирок, серцево-судинні хвороби, когнітивні порушення чи депресію.

У людей без діабету гіпоглікемія — рідкість, і вона майже завжди має конкретну причину, яку варто шукати^[3].

Симптоми

Перші сигнали подає нервова система, яка реагує на падіння глюкози викидом адреналіну. Це допомагає вчасно помітити проблему^[1]:

• тремтіння, пітливість, відчуття холоду;
• раптовий сильний голод;
• прискорене серцебиття;
• тривога, дратівливість;
• блідість, поколювання губ і язика.

Коли глюкоза падає нижче 3,0 ммоль/л, мозку починає бракувати енергії^[1]. Тоді з'являються:

• слабкість, запаморочення, труднощі з концентрацією;
• розмитий зір або двоїння в очах;
• невиразна мова, незграбність рухів;
• дивна поведінка, сплутаність свідомості (її інколи приймають за сп'яніння);
• судоми й втрата свідомості.

Симптоми в кожної людини свої і з часом можуть змінюватися, тому важливо знати саме свої ранні ознаки.

Нічна гіпоглікемія

Уночі легко пропустити падіння цукру: людина спить і не відчуває тремтіння чи голоду. Запідозрити нічний епізод допомагають кошмари, мокра від поту піжама, неспокійний сон і розбитість зранку.

Одна з поширених причин — алкоголь увечері. У невеликому дослідженні людей з діабетом 1 типу після вина за вечерею глюкоза вночі не падала, зате вранці після сніданку п'ятеро учасників мали гіпоглікемію, яку довелося лікувати. Коли ті самі люди пили за вечерею воду, такого не траплялося в жодного^[6]. Алкоголь пригнічує утворення глюкози в печінці, тож ризик тягнеться до наступного ранку. Системи безперервного моніторингу глюкози (CGM) з сигналом тривоги допомагають помітити нічне зниження ще до того, як воно стане небезпечним^[1].

Читайте:

Діабет 2 типу та сон: як сон впливає на рівень глюкози

Діабет 2 типу і сон: як недосипання та переривчастий сон впливають на глюкозу й інсулін, чому високий або низь...

Коли організм перестає попереджати

У частини людей, особливо після багатьох років діабету і частих епізодів, тіло поступово перестає подавати ранні сигнали. Це називають порушеним розпізнаванням гіпоглікемії. Людина не відчуває тремтіння й голоду і помічає проблему, лише коли думки вже плутаються. Ризик тяжкої гіпоглікемії в такому разі значно вищий^[1].

Хороша новина: чутливість можна частково повернути. У класичному дослідженні людей з діабетом 1 типу вже після двох тижнів ретельного уникання гіпоглікемії симптоми та гормональна реакція на низький цукор майже нормалізувалися^[7]. ADA радить у таких випадках на кілька тижнів тимчасово послабити цілі щодо глюкози^[1]. Другий важливий інструмент — CGM: у рандомізованому дослідженні HypoDE в людей з діабетом 1 типу і порушеним розпізнаванням гіпоглікемії моніторинг у реальному часі зменшив кількість епізодів на 72%^[8].

Чи можуть допомогти собаки-компаньйони? Собак навчають реагувати на запах людини під час падіння цукру, і власники часто відгукуються про них дуже тепло. Проте в дослідженні точності 14 таких собак помічали лише близько третини епізодів низького цукру вдень і ще менше вночі, а статистично краще за випадковість працювали лише три собаки^[9]. Доказів мало: собака може бути підтримкою, але не заміною глюкометра чи CGM.

Чим небезпечна гіпоглікемія

Тяжка гіпоглікемія небезпечна насамперед тим, що відбувається в моменті: падіння, травми, аварії^[1]. У річному дослідженні водіїв з діабетом 1 типу 52% мали хоча б одну небезпечну ситуацію за кермом через низький цукор^[10]. Тому перед поїздкою варто перевіряти глюкозу, а при низькому рівні не сідати за кермо, доки вона не відновиться.

Гіпоглікемія також навантажує серце. Під час епізодів описані порушення ритму, а тяжка гіпоглікемія пов'язана з вищим ризиком серцево-судинних подій і смерті. Частина цього зв'язку пояснюється тим, що частіше гіпоглікемію мають люди з тяжчими супутніми хворобами^[11].

У літніх людей повторні тяжкі епізоди пов'язані з гіршою пам'яттю. У великому спостережному дослідженні людей з діабетом 2 типу ризик деменції був на 26% вищим після одного тяжкого епізоду і майже вдвічі вищим після трьох і більше^[12]. Зв'язок, імовірно, двосторонній: людям із порушеннями пам'яті важче контролювати лікування.

Найтяжчим наслідком гіпоглікемії буває кома. Після гіпоглікемічної коми в найуразливіших ділянках мозку, корі та гіпокампі, гинуть нейрони, і з цим пов'язують подальші порушення пам'яті та мислення^[13].

Причини в людей з діабетом

Майже завжди йдеться про дисбаланс між дією ліків, їжею та фізичним навантаженням^[1]:

• доза інсуліну чи сульфонілсечовини більша, ніж потрібно в цей день;
• ін'єкція інсуліну в м'яз замість підшкірної жирової клітковини: внутрішньом'язових ін'єкцій радять уникати, особливо з інсулінами тривалої дії, бо вони можуть спричинити тяжку гіпоглікемію^[14];
• пропущений або відкладений прийом їжі після ін'єкції;
• вуглеводів з'їдено менше, ніж розраховано на дозу інсуліну;
• фізичне навантаження без корекції дози чи додаткового перекусу (гіпоглікемія може настати й через кілька годин після тренування);
• алкоголь, особливо без їжі;
• погіршення роботи нирок, через яке інсулін і деякі таблетки довше затримуються в організмі;
• вагітність при діабеті 1 типу, особливо перший триместр: у дослідженні в Данії тяжких гіпоглікемій у першому триместрі було 5,3 на жінку на рік проти 1,1 за рік до вагітності^[15], а до третього триместру їхня частота знижувалася до 0,5^[16].

Причини в людей без діабету

Ендокринне товариство радить спершу шукати очевидні причини^[3]:

• ліки: окрім препаратів від діабету, гіпоглікемію описували, наприклад, при прийомі фторхінолонів, хініну, пентамідину, бета-адреноблокаторів та інгібіторів АПФ, хоча якість цих даних дуже низька^[17];
• надмірне вживання алкоголю, особливо на тлі голодування;
• тяжкі хвороби: захворювання печінки в термінальній стадії, ниркова недостатність, сепсис;
• гормональна недостатність, зокрема нестача кортизолу при недостатності надниркових залоз;
• пухлини: інсулінома — рідкісна пухлина підшлункової залози, що виділяє інсулін, а також деякі великі пухлини, які виробляють інсуліноподібний фактор росту 2 (IGF-2).

Окремо стоїть гіпоглікемія після баріатричних операцій. Після шлункового шунтування чи рукавної резекції шлунка їжа швидко потрапляє в кишківник, глюкоза різко зростає, а за нею з запізненням — інсулін. У метааналізі досліджень з CGM епізоди низької глюкози після їжі виявили в 54% прооперованих, причому з роками після операції вони траплялися частіше^[18]. Якщо після такої операції через 1–3 години після їжі з'являються пітливість, тремтіння чи сплутаність, про це варто сказати хірургові або ендокринологу.

«Реактивна гіпоглікемія від білого хліба»: що тут правда? Багато людей відчувають слабкість і голод через кілька годин після солодкої чи борошняної їжі й називають це реактивною гіпоглікемією. Але в більшості з них під час симптомів глюкоза в крові залишається нормальною. Тому Ендокринне товариство вимагає документувати тріаду Віппла і не радить використовувати для діагностики звичайний глюкозотолерантний тест^[3]. Продукти з високим глікемічним індексом справді дають швидкі коливання глюкози, але в здорової людини вони рідко опускають її до рівня гіпоглікемії.

Діагностика

При діабеті гіпоглікемію підтверджують глюкометром або CGM. Якщо є типові симптоми, а виміряти глюкозу нема чим, спершу лікують, а вимірюють потім: кілька зайвих грамів цукру безпечніші за пропущену гіпоглікемію.

Без діабету головне завдання — зафіксувати низьку глюкозу саме в момент симптомів. Тоді ж беруть кров на інсулін, С-пептид, проінсулін, бета-гідроксибутират і препарати сульфонілсечовини, а також перевіряють антитіла до інсуліну^[3]. Якщо спонтанний епізод «спіймати» не вдається, його відтворюють у лікарні: при симптомах натщесерце — під наглядом голодування до 72 годин, при симптомах після їжі — тест зі змішаною їжею, коли людина з'їдає стандартний сніданок, а глюкозу вимірюють протягом кількох годин^[3]. УЗД, КТ чи МРТ підшлункової залози призначають уже тоді, коли аналізи підтвердили надлишок інсуліну.

Як лікувати легку гіпоглікемію

Якщо людина при свідомості й може ковтати, діє правило «15–15»^[1]:

• з'їсти або випити 15 г швидких вуглеводів, краще — чистої глюкози;
• через 15 хвилин виміряти глюкозу;
• якщо вона досі нижче 3,9 ммоль/л — повторити;
• коли глюкоза відновилася, перекусити або поїсти, якщо до наступного прийому їжі ще далеко.

Людям на автоматизованих системах введення інсуліну (помпа з алгоритмом) часто вистачає 5–10 г вуглеводів, бо система сама вже зменшила подачу інсуліну^[1]. Протокол МОЗ говорить про 1–2 хлібні одиниці швидких вуглеводів, а якщо гіпоглікемію спричинив інсулін тривалої дії (особливо вночі) — радить додати ще 1–2 хлібні одиниці повільних вуглеводів, наприклад хліб чи кашу^[2].

Приблизно 15 г вуглеводів містять^[19]:

• таблетки глюкози: кількість залежить від дозування, дивіться на упаковці;
• 130–150 мл фруктового соку або звичайного (не дієтичного) солодкого напою;
• 1 столова ложка цукру, розчинена у воді;
• неповна столова ложка меду;
• одна доза глюкозного гелю, зазвичай один тюбик^[20].

Дітям, особливо немовлятам і малюкам, часто потрібно менше 15 г^[20]. Міжнародне товариство дитячого та підліткового діабету (ISPAD) радить давати близько 0,3 г глюкози на кілограм маси тіла: це приблизно 9 г для дитини вагою 30 кг і 15 г для дитини понад 50 кг^[21]. Точну дозу для своєї дитини батькам варто заздалегідь узгодити з лікарем.

Шоколад, печиво чи бутерброд для цього погано підходять: жир і білок сповільнюють підйом глюкози, а білок до того ж може посилити виділення інсуліну^[1]. Ще одна пастка — бажання їсти, доки не мине тремтіння. Симптоми зникають повільніше, ніж піднімається цукор, тож 15 хвилин очікування допомагають не проскочити в гіперглікемію.

Читайте:

Гіперглікемія: підвищений цукор у крові

Гіперглікемія — це підвищений рівень глюкози в крові. Роками вона може не давати про себе знати, поступово уш...

Глюкагон змушує печінку швидко вивільнити запасену глюкозу. ADA радить виписувати його всім, хто лікується інсуліном або має високий ризик гіпоглікемії, і віддає перевагу назальним та готовим до ін'єкції формам: ними легше скористатися стороннім людям^[1]. У рандомізованому дослідженні назальний глюкагон відновлював глюкозу так само надійно, як ін'єкція (98,7% проти 100% епізодів), у середньому за 16 хвилин проти 13. Нудота виникала приблизно в третини учасників за будь-якого способу введення^[22].

Протокол МОЗ передбачає введення глюкагону внутрішньом'язово з оцінкою відповіді через 10 хвилин, після чого медики вводять глюкозу внутрішньовенно^[2]. Коли людина прийде до тями й зможе ковтати, їй варто з'їсти щось вуглеводне, бо дія глюкагону коротка.

Як запобігти

Повністю уникнути гіпоглікемії під час лікування інсуліном вдається рідко, але зробити епізоди рідшими й легшими — реально^[1]:

• перевіряйте глюкозу перед сном, перед кермом, до і після тренування, або користуйтеся CGM із сигналом тривоги;
• не змінюйте дози ліків самостійно, а після кожного тяжкого чи незрозумілого епізоду обговорюйте лікування з лікарем;
• плануйте фізичне навантаження: зменшуйте дозу інсуліну або додавайте перекус за порадою лікаря;
• алкоголь вживайте лише з їжею і пам'ятайте про ризик наступного ранку^[6];
• завжди майте при собі швидкі вуглеводи й носіть браслет або картку з позначкою про діабет;
• покажіть близьким, колегам і вчителям дитини, де лежить глюкагон і як ним користуватися^[1].

Корисно також записувати обставини кожного епізоду: час, їжу, дозу, навантаження. Так легше помітити закономірність, наприклад, що цукор регулярно падає після вечірньої прогулянки, і разом з лікарем змінити схему лікування.