Рак буває різним: чим відрізняються типи пухлин

Лімфому Ходжкіна сьогодні виліковують приблизно у 8 із 10 хворих^[1]. Рак підшлункової залози на момент діагнозу вдається прооперувати лише в кожного п'ятого^[2]. Обидві хвороби називають одним словом «рак», хоча їхні причини, перебіг і лікування майже не мають нічого спільного. Під цією назвою ховається близько 200 різних захворювань^[3], і лікарі класифікують їх кількома способами: за клітинною будовою, за місцем виникнення, за ступенем злоякісності чи генетичними мутаціями. Для медицини це робочий інструмент: від точної назви пухлини залежать вибір лікування і прогноз.

Типи раку за клітинним або тканинним походженням

Один із головних способів класифікації злоякісних пухлин ґрунтується на типі клітин, з яких почалося переродження. Від нього залежать агресивність пухлини, її схильність до метастазування, варіанти терапії і навіть можливість раннього виявлення.

Карциноми

Карциноми виникають з епітеліальних клітин, які вистилають шкіру, слизові оболонки, внутрішні порожнини органів і протоки. Це найпоширеніша форма раку: на неї припадає 80–90% усіх онкологічних діагнозів^[4].

У межах карцином виділяють кілька підтипів, залежно від того, з яких саме епітеліальних клітин почалося зростання пухлини:

• Аденокарцинома: виникає із залозистих клітин, що виробляють секрет (слиз, травні соки), наприклад у молочній залозі чи кишківнику. До аденокарцином належить і нирковоклітинний рак^[4].
• Плоскоклітинна карцинома: утворюється з плоских клітин, які вкривають шкіру, порожнину рота, стравохід, шийку матки, дихальні шляхи.
• Базальноклітинна карцинома: розвивається з базальних клітин нижнього шару епідермісу і є найпоширенішим раком шкіри^[5].
• Уротеліальна (перехідноклітинна) карцинома: формується з клітин, здатних розтягуватися, як у сечовому міхурі, сечоводах і нирковій мисці.

Карциноми часто називають ще точніше, за розташуванням: наприклад, карцинома молочної залози буває протоковою (дуктальною, із протоків) або часточковою (лобулярною, із часточок).

Для карцином особливо характерна неінвазивна фаза. Поки змінені клітини не проросли через базальну мембрану, тобто тонку «підкладку» під епітелієм, пухлину називають карциномою in situ («на місці»)^[6]. Її відносять до стадії 0, і за вчасного лікування вона часто виліковна^[4]. Буває вона й поза карциномами: меланома, наприклад, може бути in situ, коли пухлина ще обмежена епідермісом^[7].

Саркоми

Саркоми виникають із мезенхімальних тканин, тобто тих, що складають каркас організму: м'язів, кісток, хрящів, сухожилків, судин, жирової тканини. Самих лише сарком м'яких тканин налічують понад 100 різновидів^[8]. Трапляються вони значно рідше за карциноми, а поводяться дуже по-різному: одні ростуть повільно, інші агресивні й рано дають метастази.

До прикладів сарком належать:

• Остеосаркома: найчастіша первинна злоякісна пухлина кістки; близько 75% випадків діагностують у людей до 25 років^[9].
• Хондросаркома: рак хрящової тканини.
• Ліпосаркома: злоякісне новоутворення жирової тканини.
• Рабдоміосаркома: пухлина скелетної м'язової тканини.
• Лейоміосаркома: пухлина гладких м'язів, наприклад у шлунково-кишковому тракті або матці.
• Ангіосаркома: рак кровоносних або лімфатичних судин.
• Мезотеліома: пухлина плеври чи очеревини, тісно пов'язана з вдиханням азбесту^[10].
• Фібросаркома: новоутворення зі сполучної тканини.

У назвах сарком часто зберігається вказівка на клітину походження. Наприклад, доброякісна пухлина кістки зветься остеомою, а злоякісна остеосаркомою.

Мієлома

Мієлома, або множинна мієлома, є злоякісним новоутворенням плазматичних клітин. Це різновид білих клітин крові, що виробляють антитіла (імуноглобуліни). Живуть ці клітини переважно в кістковому мозку. Типові прояви мієломи: підвищений кальцій у крові, ураження нирок, анемія і біль у кістках через осередки руйнування кісткової тканини^[11]. Ураження кількох кісток одночасно і дало хворобі назву «множинна».

Лейкемія

Лейкемії (лейкози) є раковими захворюваннями кровотворної системи, що починаються в кістковому мозку. Вони не утворюють чітко обмеженої пухлини: змінені клітини циркулюють у крові, тому лейкемії називають «рідкими пухлинами». Їх поділяють на гострі й хронічні (за швидкістю перебігу) та на мієлоїдні й лімфоїдні (за типом клітин, з яких вони походять)^[12].

Основні типи лейкемій:

• Гостра лімфобластна лейкемія: швидко прогресує; найчастіша лейкемія в дітей, на неї припадає до 80% дитячих лейкемій^[12].
• Хронічна лімфоцитарна лейкемія: розвивається повільніше, теж лімфоїдна за походженням.
• Гостра мієлоїдна лейкемія: агресивна форма з ураженням мієлоїдних клітин, найчастіша гостра лейкемія в дорослих^[12].
• Хронічна мієлоїдна лейкемія: повільно прогресуюча форма з характерною генетичною перебудовою, так званою філадельфійською хромосомою^[12].

Лікують лейкемії системно, бо хвороба з самого початку поширена кров'ю по всьому тілу: хіміотерапією, таргетними препаратами, а частині хворих проводять трансплантацію стовбурових клітин кісткового мозку^[12].

Лімфоми

Лімфоми є раком імунної системи, зокрема лімфатичних вузлів і лімфатичної тканини. Вони можуть виникати також у селезінці, шлунку, кістковому мозку та інших органах.

Основні типи:

• Лімфома Ходжкіна: під мікроскопом у ній видно великі клітини Березовського–Ріда–Штернберга; найчастіше уражає молодих дорослих^[1].
• Неходжкінські лімфоми: широка група, що охоплює десятки варіантів з різною агресивністю та відповіддю на терапію.

Змішані типи і бластоми

У деяких пухлинах трапляються клітини різних типів, наприклад одночасно аденокарциноми і плоскоклітинної карциноми (так звана аденосквамозна карцинома). Такі пухлини називають змішаними, і лікування для них добирають з урахуванням обох компонентів.

Бластоми походять з ембріональних, ще не диференційованих клітин, які під мікроскопом нагадують тканини зародка. До них належать нейробластома, нефробластома (пухлина Вільмса), ретинобластома і гепатобластома, і трапляються вони майже виключно в дітей^[13].

Коротко: назва типу раку відповідає на питання «з якої клітини він почався». Від відповіді залежить більше, ніж від того, в якому органі знайшли пухлину.

Первинний, метастатичний і вторинний рак

Поряд із поділом за клітинною будовою існує й інше важливе розрізнення: за місцем, де пухлина виникла. Воно визначає правильний діагноз, прогноз і вибір лікування.

Первинний рак

Первинною називають пухлину, яка виникла в певному органі або тканині як перше злоякісне утворення. Вона може залишатися локалізованою або з часом поширюватися за межі початкової ділянки. Наприклад, якщо рак виник у молочній залозі, це первинний рак молочної залози. Саме місце виникнення визначає назву і тип пухлини, хоч би куди вона потім поширилася.

Метастатичний рак

Коли пухлина поширюється в інші частини тіла, її клітини проникають у кров або лімфатичну систему і формують нові осередки, метастази. Ці осередки зберігають властивості початкового раку. Тому рак молочної залози, який дав метастази в легені, не стає раком легені: його називають «метастатичним раком молочної залози з ураженням легень» і лікують як рак молочної залози. Наприклад, у печінці метастази трапляються частіше, ніж первинний рак печінки, і користь від операції на ній залежить від того, звідки прийшла пухлина^[14].

Термін «інвазивний рак» не варто плутати з метастатичним. Інвазивний означає, що пухлина проросла в навколишні тканини, але ще не обов'язково поширилася на віддалені органи. Навіть рак на ранній стадії може бути інвазивним, якщо його клітини подолали базальну мембрану^[6].

Вторинний рак

Словосполучення «вторинний рак» уживають у двох значеннях. Часто так називають метастази. Але іноді в організмі виявляють нову пухлину, яка не має зв'язку з попереднім раком, і тоді точніше говорити про другий первинний рак. Це означає, що в людини одночасно або послідовно виникли дві (або більше) злоякісні пухлини різного походження, наприклад рак нирки й рак щитоподібної залози. Ризик другої пухлини підвищують деякі спадкові синдроми, спільні чинники ризику (як-от куріння) та попереднє лікування, зокрема променева терапія^[15].

У 2–5% випадків лікарі не можуть визначити, де саме виник первинний осередок пухлини, і бачать лише її поширення в організмі^[16]. Такий стан називають раком невідомої первинної локалізації. Близько 90% таких пухлин є аденокарциномами^[17]. Лікувати його складніше, бо схема терапії зазвичай залежить від того, звідки походить пухлина; якщо аналізи все ж вказують на первинне джерело, лікування підлаштовують під нього^[18].

Типи раку за органом або системою організму

Окрім клітинної класифікації, практичне значення має поділ раку за органом або системою, де він виникає. Такий підхід допомагає зорієнтуватися в симптомах, методах обстеження та можливих ускладненнях. Ідеться завжди про розташування первинної пухлини, навіть якщо вона вже поширилася.

Центральна нервова система

Рак головного або спинного мозку становить окрему категорію пухлин. Первинні пухлини мозку виникають безпосередньо в тканинах центральної нервової системи, на відміну від метастазів, які походять з інших органів.

Часті типи:

• Гліома: пухлина з гліальних клітин, що підтримують і живлять нейрони.
• Астроцитома: різновид гліоми з клітин-астроцитів.

Метастази в мозок найчастіше дають рак легені, рак молочної залози і меланома^[19]. Саме метастази є найпоширенішим типом пухлин мозку^[20], тоді як поширення первинних пухлин мозку на інші органи трапляється рідко.

Голова і шия

До цієї категорії належать пухлини язика, мигдаликів, глотки, носоглотки, гортані. Головними чинниками ризику традиційно були куріння і зловживання алкоголем, але дедалі більшу частку раку ротоглотки спричиняє вірус папіломи людини (ВПЛ).

• Рак порожнини рота: охоплює губи, ясна, щоки, язик, дно порожнини рота та тверде піднебіння.
• Рак гортані: уражає голосові складки та інші структури гортані; найчастіше його діагностують у людей із тривалим стажем куріння^[21].

Походження пухлини важливе для прогнозу: рак ротоглотки, пов'язаний із вірусом папіломи, має помітно кращий прогноз^[22].

Молочна залоза

Рак молочної залози належить до найвідоміших і найбільш досліджених типів раку. Переважна більшість цих пухлин є карциномами, які виникають у протоках або часточках залози; найчастіший варіант становить інвазивна протокова карцинома^[4]. Чоловіки теж можуть захворіти на рак молочної залози, хоча значно рідше.

• Протокова карцинома in situ: рання неінвазивна форма, що не вийшла за межі протоки; її вважають попередником інвазивного раку^[6].
• Часточкова (лобулярна) карцинома: виникає в часточках молочної залози.
• Запальний рак: рідкісна форма (2–4% випадків), що проявляється почервонінням, набряком і потовщенням шкіри, яка стає схожою на апельсинову кірку; вузла під пальцями зазвичай немає^[23].
• Рак молочної залози в чоловіків: найчастіше з ним пов'язані спадкові мутації гена BRCA2^[24].

Дихальна система

Рак легені може розвинутися навіть у людей без відомих чинників ризику. Існує два основні типи, які по-різному перебігають і по-різному відповідають на лікування.

• Недрібноклітинний рак легені: охоплює аденокарциному, плоскоклітинну карциному та великоклітинний рак. На нього припадає близько 85% випадків^[25].
• Дрібноклітинний рак легені: агресивна форма, що швидко метастазує. Найчастіше виникає в курців.
• Мезотеліома: рак плеври, пов'язаний із впливом азбесту^[10].

Читайте:

Чому рак легень трапляється й у тих, хто ніколи не курив?

Чому на рак легень іноді хворіють люди, які ніколи не курили? Дослідники знайшли рідкісний спадковий ген, що п...

Система травлення

У цій групі пухлини будь-якої ділянки травного тракту: від стравоходу до прямої кишки. Найчастіше це аденокарциноми, але у верхніх відділах можливі й плоскоклітинні форми.

• Рак стравоходу: плоскоклітинна форма пов'язана з курінням і вживанням алкоголю; аденокарцинома частіше розвивається на тлі тривалого гастроезофагеального рефлюксу і стравоходу Барретта^[26].
• Рак шлунка: його частота сильно різниться між регіонами світу і за останні 30 років знизилася. Серед чинників ризику інфекція Helicobacter pylori (гелікобактер), харчові звички, спадкові синдроми і вік^[27].
• Рак підшлункової залози: часто діагностується на пізніх стадіях, тож операція можлива лише приблизно в 20% хворих, а п'ятирічна виживаність низька^[2].
• Рак печінки: первинний гепатоцелюлярний рак трапляється рідше, ніж метастази в печінку^[14]. Чинники ризику: вірусні гепатити та цироз.
• Колоректальний рак: охоплює пухлини ободової і прямої кишки. Один із найчастіших онкологічних діагнозів.
• Рак анального каналу: розвивається інакше, ніж рак прямої кишки. Майже 90% плоскоклітинного раку анального каналу пов'язано з вірусом папіломи, і цю інфекцію можна попередити вакциною^[28].

Сечовидільна система

Ця група охоплює рак нирок, сечового міхура, сечоводів і сечівника. Сюди ж відносять злоякісні пухлини передміхурової залози, яка анатомічно належить до сечостатевої системи.

• Нирковоклітинна карцинома: найпоширеніший вид раку нирок, близько 85% випадків^[4]. Виникає з епітелію ниркових канальців.
• Уротеліальна (перехідноклітинна) карцинома: виникає в слизовій оболонці ниркової миски або сечоводів, на неї припадає 6–7% первинного раку нирки^[29]. Схильна до рецидивів.
• Нефробластома (пухлина Вільмса): найчастіший рак нирки в дітей, зазвичай у віці 3–5 років^[29].
• Рак сечового міхура: частіше трапляється в старшому віці; чинники ризику: куріння, контакт із хімічними речовинами (зокрема на виробництві) і хронічне запалення сечового міхура^[30].
• Рак простати: одна з найпоширеніших онкологічних хвороб у чоловіків. Здебільшого перебігає повільно, але бувають і агресивні форми.

Рак сечового міхура найчастіше дає про себе знати кров'ю в сечі, частим сечовипусканням або болем у тазі^[30]. Пухлини нирки натомість нерідко довго не мають симптомів.

Репродуктивна система

Ця група охоплює пухлини статевих органів у чоловіків і жінок. Частина з них має спадкову складову, а деякі спричиняють віруси.

• Рак яєчників: частіше виникає після менопаузи, і в більшості хворих на момент діагнозу хвороба вже поширена^[31].
• Герміногенні пухлини: виникають із клітин, які мали стати яйцеклітинами або сперматозоїдами. Можуть траплятися і в яєчниках, і в яєчках; серед раку яєчка вони становлять близько 95%^[32].
• Рак матки (ендометрія): злоякісна пухлина внутрішнього шару матки. Найчастіший симптом, що приводить до лікаря, це аномальні маткові кровотечі^[33].
• Рак маткових (фаллопієвих) труб: як окремий діагноз трапляється рідко, але саме в трубах, за сучасними даними, починається більшість високозлоякісних серозних пухлин, які раніше вважали яєчниковими^[34].
• Рак шийки матки: вірус папіломи людини виявляють у 99,7% випадків. Його можна попередити завдяки вакцинації та скринінгу^[35].
• Рак яєчка: переважно уражає чоловіків 15–40 років і навіть із метастазами має високі шанси на вилікування^[36].

Ендокринна система

Пухлини ендокринних залоз іноді змінюють рівень гормонів, які виробляє уражена залоза. Тоді симптоми з'являються через надлишок гормону, і це може як прискорити діагностику, так і збити з пантелику.

• Рак щитоподібної залози: найпоширеніша злоякісна пухлина ендокринної системи^[37]. Включає папілярну, фолікулярну, медулярну та анапластичну форми; перші дві добре відповідають на лікування, останні дві агресивніші^[37].
• Рак надниркових залоз (адренокортикальна карцинома): дуже рідкісна (0,5–2 випадки на мільйон людей на рік) і агресивна пухлина. Приблизно в 40–60% випадків вона виробляє надлишок гормонів, наприклад кортизолу^[38].
• Множинна ендокринна неоплазія: спадковий синдром, за якого виникає кілька пухлин ендокринних залоз. Наприклад, перший тип уражає прищитоподібні залози, гіпофіз і нейроендокринну тканину підшлункової залози^[39].

Гормонально активні пухлини можуть виявити раніше завдяки змінам самопочуття, але багато ендокринних пухлин гормонів не виробляють і знаходять випадково^[38]. Діагностика поєднує аналізи на гормони, ультразвукове дослідження, комп'ютерну та магнітно-резонансну томографію.

Кістки та м'які тканини

Первинний рак кісток і м'яких тканин трапляється рідко. Натомість метастази в кістки досить часті на поширених стадіях інших видів раку. Серед симптомів біль або переломи кістки, ослабленої пухлиною (патологічні переломи).

• Остеосаркома: пухлина кісткової тканини, середній вік на момент діагнозу 20 років. Найчастіший перший симптом: біль у кістці, спочатку під час навантаження, потім і в спокої^[9].
• Саркома Юїнга: агресивна пухлина кістки або м'яких тканин, переважно в підлітків і молодих дорослих^[40].
• Саркома Капоші: злоякісна пухлина судинного походження, яку спричиняє герпесвірус 8-го типу. Найчастіше вона розвивається в людей з ослабленим імунітетом, наприклад при ВІЛ-інфекції або після пересадки органів^[41].

Деякі пухлини цього типу спричиняють віруси або спадкові синдроми. Лікування залежить від розташування, типу клітин і агресивності пухлини.

Рак крові та імунної системи

До цієї категорії належать пухлини, які уражають клітини крові, кістковий мозок або лімфатичну систему. Вони не формують щільних мас, як більшість «твердих» пухлин, але можуть поширюватися по всьому організму з кров'ю і лімфою. Такі пухлини особливо чутливі до системної терапії і часто мають специфічні чинники ризику, зокрема інфекційні.

• Лімфома Ходжкіна: має характерні клітини Березовського–Ріда–Штернберга. Частіше уражає молодих дорослих. Добре піддається лікуванню^[1].
• Неходжкінські лімфоми: дуже різноманітна група захворювань. Включає як повільні, так і агресивні форми. Крім лімфовузлів, може виникати в шлунку, селезінці, мозку.
• Гостра лімфобластна лейкемія: переважно дитячий тип, розвивається швидко, але добре відповідає на терапію.
• Хронічна лімфоцитарна лейкемія: прогресує повільно, частіше в людей старшого віку.
• Гостра мієлоїдна лейкемія: агресивна форма з високою швидкістю поділу клітин, потребує негайного лікування. У гострих лейкеміях незрілі клітини (бласти) становлять понад 20% клітин кісткового мозку або крові^[12].
• Хронічна мієлоїдна лейкемія: пов'язана з філадельфійською хромосомою; з часом може переходити із хронічної фази в прискорену і бластну^[12].
• Мієлома: пухлина плазматичних клітин, що виробляють імуноглобуліни. Може спричиняти ураження кісток, ниркову недостатність, анемію^[11].

Серед чинників ризику цих захворювань хімічні речовини (наприклад, бензол), іонізувальне випромінювання, куріння, попередня хіміотерапія, а також віруси, як-от вірус Епштейна-Барр^[12]. У дітей лейкемії становлять найбільшу групу злоякісних новоутворень, близько 28% усіх випадків^[42].

Рак шкіри

Рак шкіри поділяють на меланому та немеланомні форми, тобто базальноклітинний і плоскоклітинний рак^[43]. Немеланомні типи трапляються частіше, але більшість смертей від раку шкіри спричиняє саме меланома, бо вона здатна поширюватися по тілу^[44].

• Базальноклітинна карцинома (базаліома): найпоширеніший тип раку шкіри. Росте повільно, метастазує рідко, але без лікування може руйнувати навколишні тканини^[5].
• Плоскоклітинна карцинома: друга за частотою, часто розвивається на ділянках шкіри, що багато років отримували ультрафіолет^[4]. Метастазує нечасто, найчастіше в лімфатичні вузли^[45].
• Меланома: розвивається з меланоцитів, клітин, що виробляють пігмент. Один із найагресивніших видів пухлин. Міф: меланома зазвичай виростає з родимки. Насправді: лише близько 29% меланом виникає з наявного невуса (родимки), а 71% з'являється на шкірі, де родимки не було^[46].

Пухлини шкіри часто виявляють рано, бо їх видно. Для оцінки підозрілих утворень застосовують правило ABCDE: асиметрія, нерівні краї, кілька кольорів, діаметр понад 6 мм, еволюція (зміна розміру, форми чи кольору з часом). Саме зміни з часом вважають найважливішою ознакою^[44].

Інші способи класифікації

Крім основних типів, рак поділяють за іншими критеріями, які допомагають уточнити характер перебігу захворювання та вибрати тактику лікування.

• Ступінь злоякісності (грейд): показує, наскільки клітини пухлини під мікроскопом відрізняються від нормальних. Зазвичай його оцінюють від 1 до 3: що вищий ступінь, то менше клітини схожі на здорові і то агресивніше поводиться пухлина^[47].
• Стадія: описує поширеність пухлини: місцева, регіонарна (з ураженням найближчих лімфовузлів) або віддалена. Найчастіше використовують стадії від 1 до 4, а стадія 0 відповідає карциномі in situ^[4].
• Спадковість: деякі типи раку передаються в родинах. Наприклад, 5–10% випадків раку молочної залози є спадковими, і значна їх частина пов'язана з мутаціями BRCA1/BRCA2^[48]. Інші приклади: синдром Лі–Фраумені та синдром Лінча (спадковий неполіпозний рак товстої кишки), найчастіша причина спадкового колоректального раку, що підвищує також ризик раку ендометрія^[49].
• Молекулярно-генетичний профіль: сучасна онкологія дедалі частіше класифікує пухлини за мутаціями в них. Наприклад, при недрібноклітинному раку легені шукають зміни генів EGFR, ALK, KRAS^[50], а при раку молочної залози визначають HER2.

Молекулярна діагностика допомагає обрати таргетну терапію чи імунотерапію і не витрачати час на схеми, які для конкретної пухлини навряд чи спрацюють.