Хвороба Паркінсона: все, що потрібно знати

У 1817 році лондонський лікар Джеймс Паркінсон описав «тремтливий параліч» у своєму «Есеї про тремтливий параліч», і через два століття хвороба носить його ім'я^[1]. Сьогодні її поширеність стрімко зростає. У 2016 році на хворобу Паркінсона страждали 6,1 мільйона людей у світі проти 2,5 мільйона в 1990 році. Причому поширеність зросла на 21,7% навіть з урахуванням старіння населення, а померли від хвороби того року 211 тисяч людей^[2]. За оцінкою ВООЗ, у 2019 році хворих було вже понад 8,5 мільйона^[3], а до 2050 року їх може стати 25,2 мільйона^[4].

Що таке хвороба Паркінсона

При хворобі Паркінсона гинуть нервові клітини чорної субстанції, ділянки мозку, яка виробляє дофамін, необхідний для керування рухами^[5]. У більшості хворих у пошкоджених клітинах знаходять тільця Леві, скупчення білка альфа-синуклеїну. Зменшується й рівень норадреналіну, що, ймовірно, пояснює втому й коливання тиску^[6]. Руйнування дофамінових шляхів відбувається швидко: у дослідженні мозку померлих пацієнтів дофамінові волокна в одній із ключових ділянок майже повністю зникали вже через 4 роки після діагнозу^[7].

Рухові симптоми

Головною ознакою хвороби є сповільненість рухів, брадикінезія, у поєднанні з тремтінням у спокої або скутістю м'язів^[8]. Людина починає ходити дрібними кроками, рідше рухати руками під час ходьби, її почерк стає дрібнішим, а міміка бідніє. Симптоми зазвичай починаються з одного боку тіла^[5].

Ознаки, які можуть з'явитися за роки до діагнозу

Хвороба Паркінсона часто починається задовго до тремтіння^[9]:

• втрата нюху: порушення розпізнавання запахів мали 97,8% із 183 пацієнтів із підтвердженою хворобою^[10];
• розлад поведінки у фазі швидкого сну, коли людина «проживає» сни, кричить чи б'ється уві сні: у 73,5% людей із цим розладом за 12 років розвивалася нейродегенеративна хвороба, найчастіше саме хвороба Паркінсона^[11];
• закрепи: вони пов'язані з удвічі вищим ризиком майбутньої хвороби, навіть якщо з'явилися понад 10 років до діагнозу^[12];
• депресія: клінічно значущі депресивні симптоми мають 35% пацієнтів^[13].

Серед немоторних проявів також поширене падіння тиску при вставанні: його мають близько 30% хворих^[14].

Коротко: втрата нюху, розлад поведінки уві сні й закрепи можуть з'являтися за роки до тремтіння, тож хворобу Паркінсона вчаться виявляти раніше.

Інші симптоми хвороби

Крім рухів, хвороба зачіпає й багато інших функцій організму, тож з часом можуть з'являтися й інші прояви:

• тихий, монотонний голос, через який людині важче спілкуватися^[6];
• проблеми з жуванням і ковтанням: їжа й слина затримуються в роті й горлі, що може спричиняти поперхування^[6], а згодом недоїдання та зневоднення^[15];
• хронічна втома, яку можуть посилювати й деякі ліки від хвороби^[6];
• синдром неспокійних ніг: за метааналізом даних 6990 пацієнтів, його мають 20% людей із хворобою Паркінсона, помітно більше, ніж у загальній популяції^[16];
• жирна шкіра, особливо на лобі й біля крил носа, і лупа через жирну шкіру голови^[6], а також надмірна пітливість^[15];
• порушення мислення й пам'яті, які в частини пацієнтів переходять у деменцію з галюцинаціями й маренням на пізніх стадіях^[15].

Причини і чинники ризику

Точна причина невідома, і більшість експертів вважають, що гени й довкілля діють разом^[5].

Гени. Першу мутацію, пов'язану з хворобою, знайшли в 1997 році в гені альфа-синуклеїну в італійських і грецьких родинах^[17]. У великому північноамериканському дослідженні понад 8 тисяч пацієнтів значущі генетичні варіанти мали 13%, найчастіше в генах GBA1 і LRRK2^[18]. Мутації гена GBA підвищують ризик хвороби більш ніж у 5 разів^[19]. Проте навіть мутація LRRK2 не означає неминучої хвороби: до 80 років вона розвивалася лише в 25–43% носіїв^[20].

Довкілля. Контакт із пестицидами паракватом і ротеноном був пов'язаний зі вдвічі-втричі вищим ризиком^[21], а з розчинником трихлоретиленом навіть із шестикратним, хоча дослідження було невеликим^[22]. Травма голови підвищувала ризик на 48%^[23]. До можливих чинників зараховують також забруднення повітря, свинець і діабет 2 типу^[24].

Імунітет. Генетичне дослідження даних понад 138 тисяч людей знайшло 17 спільних ділянок ДНК, що впливають на ризик хвороби Паркінсона й семи аутоімунних хвороб^[25]. Це вказує на можливу спільну генетичну основу, але не доводить, що аутоімунні хвороби спричиняють хворобу Паркінсона.

Стать і вік. Чоловіки хворіють приблизно в 1,5 раза частіше, і з віком ця різниця зростає^[26]. У середньому хвороба починається у віці 60–65 років, а рання форма до 50 років трапляється в невеликої частини пацієнтів^[6]. Зрідка перші симптоми з'являються навіть до 40 років^[5].

Чи завжди хвороба Паркінсона спадкова? Ні. Значущі генетичні варіанти знаходять лише в 13% пацієнтів, а більшість носіїв навіть найпоширенішої мутації не захворюють^[18][20]. Це добре доведено великими дослідженнями.

Як діагностують хворобу Паркінсона

Діагноз ставить невролог на основі огляду й критеріїв Міжнародного товариства рухових розладів 2015 року. Вони розрізняють клінічно встановлену й імовірну хворобу та враховують ознаки, які виключають діагноз або змушують його сумніватися^[8]. Коли діагноз неочевидний, допомагає радіоізотопне дослідження дофамінових транспортерів мозку^[9].

Схожі симптоми можуть мати й інші стани, тому лікар має їх виключити:

• паркінсонізм через ліки, найчастіше через класичні антипсихотики; на відміну від хвороби Паркінсона, втрати нюху при ньому не буває^[27];
• судинний паркінсонізм після інсультів, який разом із лікарським є найчастішою з інших причин паркінсонізму^[28];
• наслідки травм голови, зокрема повторюваних ударів у контактних видах спорту: у колишніх футболістів і гравців в американський футбол хвороба Паркінсона трапляється частіше^[29];
• енцефаліт: паркінсонізм описано як типовий наслідок летаргічного енцефаліту, епідемії якого прокотилися на початку XX століття^[30];
• множинна системна атрофія, при якій рано падає тиск під час вставання, і прогресуючий над'ядерний параліч, при якому порушуються рухи очей угору й униз^[27].

Практично одним із найкращих способів підтвердити діагноз є чітке покращення від лікування леводопою^[27]. МРТ допомагає виключити інші причини схожих симптомів, як-от інсульт у глибоких відділах мозку чи нормотензивну гідроцефалію^[27].

Останніми роками з'явилися біологічні тести. Аналіз спинномозкової рідини на патологічний альфа-синуклеїн мав чутливість 87,7% і специфічність 96,3%, а позитивний результат мали навіть 86% людей із ранніми ознаками, як-от розлад поведінки уві сні чи втрата нюху^[31]. Біопсія шкіри на фосфорильований альфа-синуклеїн була позитивною в 92,7% пацієнтів із хворобою Паркінсона^[32].

Лікування

Ліки не зупиняють хворобу, але добре полегшують симптоми^[9]. Основним препаратом є леводопа з карбідопою, а також використовують агоністи дофаміну, інгібітори МАО-B і КОМТ, амантадин та холінолітики^[6]. ВООЗ зазначає, що в багатьох країнах із низьким і середнім доходом ці ліки досі недоступні^[3].

Давно існує побоювання, що леводопа «отруює» мозок і прискорює хворобу. Дослідження ELLDOPA цього не підтвердило: після 42 тижнів стан пацієнтів на плацебо погіршився, а на леводопі був кращим, і вона не прискорювала прогресування^[33].

Чи прискорює леводопа хворобу Паркінсона? Ні. Рандомізоване дослідження показало, що леводопа не пришвидшує погіршення стану^[33]. Ці дані надійні.

Коли ліки перестають достатньо допомагати, розглядають операції. Глибока стимуляція мозку покращувала якість життя й рухи більше, ніж самі ліки^[34]. Новіший метод, фокусований ультразвук, дозволяє без розрізу зруйнувати невелику ділянку мозку: при лікуванні однієї з таких ділянок показник рухових симптомів на ураженому боці знизився приблизно вдвічі^[35], а при лікуванні іншої на лікування відповіли 69% пацієнтів проти 32% після імітації процедури^[36].

Читайте:

Деменція: види, перші ознаки і лікування

Деменція: що це таке і чим вона відрізняється від звичайного старіння, які бувають види, як розпізнати перші с...

Рух і реабілітація

Фізична активність є важливою частиною лікування. У дослідженні SPARX 6 місяців інтенсивних тренувань на біговій доріжці в пацієнтів на ранній стадії без ліків майже зупинили погіршення рухових симптомів, тоді як у контрольній групі вони наростали. Проте це дослідження другої фази, і остаточних висновків воно не дає^[37]. Тайцзі покращувало рівновагу більше, ніж силові вправи чи розтяжка, і зменшувало кількість падінь, а ефект зберігався 3 місяці після занять^[38]. ВООЗ радить силові вправи, тренування ходьби й рівноваги та вправи у воді^[3].

Якщо з'являються проблеми з мовленням чи ковтанням, допомагає терапевт мови та мовлення (логопед): він навчає спеціальних вправ або підбирає допоміжні пристрої^[39].

Харчування

Щоб зменшити закрепи, які часто супроводжують хворобу, варто їсти більше клітковини з фруктів, овочів і цільнозернових продуктів та пити достатньо рідини^[39]. Коли тиск падає під час вставання, Національна служба охорони здоров'я Великої Британії (NHS) радить додати в раціон трохи більше солі та їсти частіше невеликими порціями^[39].

Що пов'язане з нижчим ризиком

Запобігти хворобі Паркінсона напевно неможливо, але деякі звички пов'язані з нижчим ризиком:

• фізична активність: найактивніші люди мали на 29% нижчий ризик^[40];
• кава: люди, які п'ють каву, хворіли на 31% рідше^[41], а в 30-річному дослідженні чоловіків захворюваність серед тих, хто не пив каву, була в 5 разів вищою, ніж серед тих, хто пив найбільше^[42].

У курців ризик хвороби Паркінсона на 61% нижчий^[41]. Проте частина цих зв'язків може пояснюватися зворотною причинністю: ранні зміни в мозку могли змінювати звички людей ще до діагнозу^[24]. А шкода куріння значно перевищує будь-яку можливу користь.

Чи захищає кава від хвороби Паркінсона? Можливо. Зв'язок стабільно спостерігається в багатьох дослідженнях, але рандомізованих досліджень немає, і частково він може бути зворотним^[41][24]. Докази є, але не остаточні.

Життя з хворобою Паркінсона

Хвороба розвивається повільно, і багато людей роками зберігають активність. Вона дуже різна: м'яка форма з переважанням рухових симптомів трапляється в половини пацієнтів, а важка швидкопрогресуюча лише в 9–16%^[9]. Регулярні візити до невролога, підбір ліків, рух, фізіотерапія, лікування порушень сну й депресії допомагають довше зберігати якість життя. З часом у частини пацієнтів можуть розвиватися порушення пам'яті й мислення, тому важливо стежити й за цими змінами^[6]. Групи підтримки допомагають навчитися жити з наслідками хвороби й дають цінну інформацію, поради та досвід інших людей^[6].

Запах хвороби та ранні провісники

• Жінка з надзвичайно гострим нюхом відчувала особливий запах у людей із хворобою Паркінсона. Дослідники з'ясували, що його дають речовини шкірного сала, і це відкрило шлях до нових методів діагностики^[43].
• Розлад поведінки уві сні є одним із найсильніших провісників хвороби: у 7 із 10 людей із цим розладом за 12 років розвивається нейродегенеративна хвороба^[11].

Зверніться до невролога, якщо помітили тремтіння руки в спокої, сповільненість рухів, скутість, дрібний почерк, порушення ходьби чи рівноваги^[5]. Привід для консультації дають і втрата нюху, поведінка уві сні, коли людина рухається чи кричить у снах, тривалі закрепи й депресія в поєднанні з іншими ознаками^[9]. Людям із діагнозом варто негайно звернутися до лікаря при падіннях, раптовому погіршенні рухів, сплутаності свідомості чи галюцинаціях.