Ендометріоз: що потрібно знати

«Місячні мають боліти, потерпи». Цю фразу чули багато жінок з ендометріозом, і саме вона пояснює, чому від перших симптомів до діагнозу в середньому минає від 4 до 12 років^[1]. Тим часом хвороба зовсім не рідкісна: за оцінками ВООЗ, її мають близько 10% жінок репродуктивного віку, тобто приблизно 190 мільйонів у світі^[1]. Добра новина в тому, що підхід до діагностики за останні роки змінився, і почати лікування тепер можна набагато раніше.

Що таке ендометріоз

Матку зсередини вистеляє ендометрій, слизова оболонка, яка щомісяця росте й відшаровується під час менструації. При ендометріозі схожа тканина опиняється поза маткою: на очеревині, яєчниках, зв'язках, рідше на кишківнику, сечовому міхурі чи навіть діафрагмі. Вона реагує на ті самі гормони, що й ендометрій, і викликає хронічне запалення^[2]. Згодом можуть утворюватися спайки, тобто зрощення між органами, а на яєчниках кісти, заповнені старою кров'ю. Їх називають ендометріомами.

Лікарі виділяють три основні форми: поверхневий ендометріоз очеревини, ендометріоми яєчників і глибокий ендометріоз, коли вогнища проростають углиб тканин і органів^[2]. Сила болю не завжди відповідає масштабу хвороби: дрібні вогнища можуть сильно боліти, а великі кісти інколи знаходять випадково.

Як проявляється ендометріоз

Найчастіші ознаки такі^[1]:

• дуже болісні менструації (дисменорея), які не минають від звичайних знеболювальних і заважають навчанню чи роботі;
• рясні менструації;
• хронічний біль у малому тазі, зокрема між менструаціями;
• біль під час статевого акту, особливо глибокий;
• безпліддя;
• здуття живота й нудота.

Європейське товариство репродукції людини й ембріології (ESHRE) радить лікарям думати про ендометріоз і при менш очевидних ознаках, якщо вони повторюються в ритмі циклу: біль під час сечовипускання чи дефекації, кров у сечі чи калі, біль у плечі, циклічний кашель чи кровохаркання, набряк і біль у старому рубці, а також постійна втома^[2]. Через біль у животі, здуття, закрепи чи діарею ендометріоз нерідко плутають із синдромом подразненого кишківника.

Ціна такого терпіння цілком відчутна. У дослідженні за участю жінок із десяти країн від перших симптомів до діагнозу минало в середньому 6,7 року, здебільшого через те, що скарги довго не сприймали серйозно на первинному рівні. А кожна жінка з ендометріозом через біль втрачала в середньому майже 11 годин робочого часу на тиждень, переважно тому, що працювала через силу й менш ефективно^[3].

Коротко: біль під час місячних, через який доводиться пропускати навчання чи роботу, не є нормою. Це привід звернутися до гінеколога, а не терпіти.

Ендометріоз у підлітків

Ендометріоз не «чекає» дорослого віку: перші симптоми нерідко з'являються ще в шкільні роки. Дівчина щомісяця пропускає уроки, п'є знеболювальні, які майже не допомагають, і чує, що «в усіх так». ESHRE радить лікарям запідозрити ендометріоз у підлітки, якщо в неї хронічний або нециклічний біль у малому тазі, особливо разом із нудотою, а також дуже болісні менструації, біль під час дефекації чи сечовипускання^[2]. Першим кроком лікування для підлітків настанова називає гормональні контрацептиви чи прогестагени, а нестероїдні протизапальні засоби, коли гормони не підходять^[2]. Тобто для початку лікування операція не потрібна.

Чому він виникає

Точна причина ендометріозу досі невідома, і запобігти йому поки неможливо^[1]. Найстаріше пояснення, ретроградна менструація, припускає, що під час місячних частина крові з клітинами ендометрію потрапляє через маткові труби в черевну порожнину й приживається там. Проте зворотний заплив крові буває в багатьох жінок, а ендометріоз розвивається лише в частини з них. Тож важать і інші чинники: імунітет, гормони, запалення.

Важливу роль відіграє спадковість. У дослідженні понад 3 тисяч австралійських близнючок приблизно половину схильності до ендометріозу (51%) пояснили генетичними чинниками^[4]. Найбільше генетичне дослідження ендометріозу, у якому порівняли понад 60 тисяч жінок з ендометріозом і понад 700 тисяч без нього, знайшло 42 ділянки ДНК, пов'язані з хворобою. Частина з них стосується того, як організм сприймає біль, і перетинається з генетикою мігрені, болю в спині та хронічного болю в багатьох ділянках тіла^[5]. Це допомагає пояснити, чому біль при ендометріозі буває непропорційно сильним. Тож якщо ендометріоз був у мами чи сестри, варто уважніше ставитися до болю під час менструацій.

Фактори ризику

Деякі обставини самі по собі ендометріоз не викликають, але трапляються в жінок із ним частіше. До таких чинників належать^[6]:

• короткий менструальний цикл, наприклад менше 27 днів;
• менструації, які тривають понад 7 днів і бувають рясними;
• відсутність пологів;
• ранній початок менструацій і пізня менопауза;
• вищий рівень естрогенів в організмі або тривалий вплив власних естрогенів упродовж життя;
• низький індекс маси тіла;
• ендометріоз у близьких родичок: мами, тітки чи сестри;
• аномалії будови статевих органів і будь-які стани, через які менструальній крові важко виходити назовні.

Наявність кількох таких чинників не означає, що хвороба обов'язково розвинеться. І навпаки, їхня відсутність хворобу не виключає. Є й обставини, пов'язані з нижчим ризиком. У дослідженні, яке понад 20 років спостерігало 72 тисячі жінок, що народжували, кожні додаткові три місяці грудного вигодовування на одну дитину знижували ризик ендометріозу на 8%^[7]. А от чи захищають від ендометріозу гормональні контрацептиви, поки незрозуміло: ESHRE вважає їхню користь для запобігання хворобі невизначеною^[2].

Як ставлять діагноз сьогодні

Ще недавно «золотим стандартом» вважалася лапароскопія, тобто операція, під час якої хірург через проколи оглядає органи малого таза камерою. Настанова ESHRE 2022 року змінила цей підхід^[2]:

• діагноз починають із розпитування й гінекологічного огляду;
• далі роблять трансвагінальне УЗД або МРТ. Вони добре виявляють ендометріоми й глибокі вогнища, але нормальний результат не виключає поверхневого ендометріозу;
• аналізи крові на маркери, зокрема CA-125, для діагностики ендометріозу не рекомендують;
• лапароскопію пропонують тоді, коли обстеження нічого не показали або гормональне лікування не допомогло чи не підходить. Знайдені під час неї вогнища бажано підтвердити гістологічним дослідженням, хоча негативний результат гістології не виключає хворобу повністю^[2].

Це означає, що за типових симптомів лікар може почати гормональне лікування й без операції. Порівняльних досліджень, які показали б перевагу одного з підходів, немає, тож рішення ухвалюють разом із пацієнткою^[2].

Як лікують біль

Ендометріоз поки не виліковний^[1], але біль здебільшого вдається добре контролювати. Лікування має кілька завдань: зменшити біль, зберегти здатність завагітніти, якщо вона важлива, і повернути звичне життя.

Знеболювальні. Нестероїдні протизапальні засоби, як-от ібупрофен чи напроксен, допомагають частині жінок, але на саму хворобу не впливають^[2].

Гормональне лікування. Воно пригнічує менструації й «присипляє» вогнища. ESHRE рекомендує як один із варіантів комбіновані гормональні контрацептиви (таблетки, кільце чи пластир), прогестагени (синтетичні аналоги прогестерону), внутрішньоматкову систему з левоноргестрелом або імплант, а також агоністи й антагоністи гонадотропін-рилізинг-гормону^[2]. Останні сильно знижують рівень естрогену, тому їх часто поєднують з невеликими дозами гормонів, щоб зменшити припливи й втрату кісткової маси, що загрожує остеопорозом. Наприклад, у двох великих дослідженнях таке поєднання (релуголікс з естрадіолом і норетистероном) зменшило менструальний біль у 75% жінок проти 27–30% у групі плацебо^[8].

Операція. Під час лапароскопії хірург видаляє вогнища, кісти й спайки. Після операції лікар може порадити гормональну контрацепцію чи внутрішньоматкову систему щонайменше на 18–24 місяці, щоб біль не повернувся^[2]. Видалення матки розглядають лише тоді, коли жінка більше не планує дітей, а інші методи не допомогли. Навіть ця операція не гарантує позбавлення від хвороби чи болю^[2].

Читайте:

Менструальний біль, або Дисменорея

Менструальний біль, або дисменорея, знайомий більшості жінок: в одних він обмежується легким дискомфортом, в ...

Ендометріоз і вагітність

Серед жінок, які не можуть завагітніти, ендометріоз мають від 25 до 50%^[1]. Спайки можуть заважати роботі маткових труб і яєчників, а запалення погіршує умови для зачаття. Проте діагноз не означає безпліддя: багато жінок з ендометріозом вагітніють самостійно.

Якщо вагітність не настає, допомагають методи допоміжної репродукції. При легких формах хвороби ESHRE допускає внутрішньоматкову інсемінацію зі стимуляцією овуляції, а в складніших випадках розглядають ЕКЗ^[2]. Рішення про операцію перед спробами завагітніти лікар ухвалює з урахуванням віку, оваріального резерву й інших чинників, бо втручання на яєчниках може зменшити запас яйцеклітин^[2].

Під час вагітності ендометріоз теж може давати про себе знати. ESHRE попереджає, що в жінок з ендометріозом може бути вищим ризик викидня в першому триместрі та позаматкової вагітності^[2]. За оглядом метааналізів, при поверхневому ендометріозі й ендометріомах ризик серйозних акушерських ускладнень суттєво не зростає. Інша річ тяжкий ендометріоз: при ньому в кілька разів частіше трапляється передлежання плаценти. Тому вагітних із глибоким ендометріозом автори огляду радять спостерігати в спеціалізованих центрах^[9].

Поширена порада «народи, і все мине» не має підстав. ESHRE прямо наголошує, що вагітніти лише для того, щоб вилікувати ендометріоз, не варто: вагітність не завжди зменшує симптоми й не зупиняє хворобу^[2].

Читайте:

Ендометріоз і безпліддя: як завагітніти

Ендометріоз та безпліддя: як хвороба заважає завагітніти, що показують УЗД, аналіз на АМГ і шкала EFI, коли допо...

Харчування, спорт і альтернативні методи

Жінки з ендометріозом часто шукають, що ще можна змінити самостійно: дієту, фізичну активність, акупунктуру, традиційну китайську медицину. Такі методи можуть покращувати самопочуття, але ESHRE не змогла рекомендувати жоден із них, бо користь і ризики залишаються неясними^[2]. Здоровий спосіб життя з менш частим алкоголем і регулярним рухом радять усім жінкам, хоча доказів, що він запобігає ендометріозу, немає^[2].

Не варто недооцінювати й психологічний бік хвороби. Роки болю, невизначеності й проблем із зачаттям можуть призводити до тривоги й депресії, і підтримка психолога тут є частиною лікування. Багатьом допомагають і групи підтримки, де можна отримати пораду й поговорити з тими, хто має такий самий досвід^[1]. Якщо через біль доводиться пропускати роботу чи навчання, є сенс обговорити з роботодавцем або навчальним закладом гнучкий графік чи роботу з дому в найважчі дні.

Щодо дієт і альтернативних методів доказів мало. Окремі невеликі дослідження харчування, акупунктури чи вправ є, але ESHRE вважає, що їхня користь при ендометріозі не доведена^[2]. Ці методи можна поєднувати з лікуванням, але не замінювати ними гормональну терапію чи операцію.

Чи підвищує ендометріоз ризик раку

Жінки з ендометріозом трохи частіше хворіють на рак яєчників, молочної залози й щитоподібної залози. Однак абсолютне зростання ризику порівняно з іншими жінками невелике, і ESHRE радить лікарям заспокоювати пацієнток у цьому питанні. Щодо гормональних контрацептивів, які часто призначають при ендометріозі, настанова також радить заспокоювати жінок^[2].

Запишіться до гінеколога, якщо:

• менструації настільки болісні, що ви пропускаєте навчання чи роботу, а знеболювальні не допомагають;
• біль у малому тазі з'являється й між менструаціями або під час сексу;
• біль під час сечовипускання чи дефекації, кров у сечі чи калі повторюються в ритмі циклу;
• вагітність не настає протягом року регулярних спроб.

Негайно зверніться по допомогу при раптовому сильному болю внизу живота, особливо з температурою, блюванням чи запамороченням: так може проявлятися розрив кісти чи інший невідкладний стан.