Транзиторна ішемічна атака: що це, і чим вона небезпечна

В Оксфорді дослідники порівняли два періоди роботи місцевої клініки. Спочатку людям після короткочасних «мозкових» нападів призначали лікування в середньому через 20 днів, і за три місяці інсульт стався в 10,3% із них. Коли клініка почала оглядати пацієнтів у день звернення, а ліки давати вже наступного дня, частка інсультів упала до 2,1%^[1]. Нових ліків ніхто не вигадував, змінилася лише швидкість. Саме тому транзиторну ішемічну атаку називають сиреною тривоги: усе ще можна встигнути, але зволікати не можна.

Суть транзиторної ішемічної атаки

Транзиторна ішемічна атака (ТІА) виникає тоді, коли припиняється або істотно зменшується притік крові до певної ділянки мозку, спинного мозку чи сітківки ока. Нервові клітини не отримують достатньо кисню і тимчасово «вимикаються», але загибелі тканини не відбувається. Саме це відрізняє транзиторну ішемічну атаку від інсульту: за сучасним визначенням, атака минає без гострого інфаркту мозку, тобто без ділянки загиблої тканини^[2].

Раніше головним критерієм вважали час: симптоми мали зникнути менш ніж за 24 години. З 2009 року фахівці перейшли до визначення за станом тканини, бо навіть короткий напад інколи залишає на томограмі свіже вогнище ушкодження^[2]. Найчастіше симптоми минають за лічені хвилини, і саме через цю швидкість атаку часто недооцінюють, вважаючи її «невеликим попередженням».

Міф: якщо «міні-інсульт» минув сам, нічого страшного не сталося. Насправді: у перші дні після атаки ризик інсульту найвищий: половина інсультів, що стаються за наступні три місяці, припадає на перші дві доби^[3]. Назва «мікроінсульт» теж поширена, проте такого діагнозу в медицині немає. Атака може зачіпати великі ділянки мозку і спричиняти серйозні порушення, просто без стійких наслідків, якщо пощастить.

Такий епізод не є варіантом норми чи дрібницею. Він виникає з тих самих причин, що й ішемічний інсульт, і часто йому передує. Тому будь-який раптовий неврологічний симптом є приводом діяти одразу.

Симптоми транзиторної ішемічної атаки

Ознаки транзиторної ішемічної атаки майже не відрізняються від симптомів ішемічного інсульту. Тому в момент нападу неможливо визначити, що саме сталося. Різниця проявляється пізніше: при атаці симптоми повністю зникають, зазвичай у перші хвилини чи години. Що довше тривав напад, то вищий ризик: у дослідженні понад 1700 пацієнтів симптоми, що трималися довше 10 хвилин, як і слабкість у кінцівках та порушення мовлення, підвищували ймовірність інсульту^[3].

Прояви можуть бути дуже різними, залежно від того, яка частина мозку залишилася без крові. В одних людей це лише короткочасна нечіткість мовлення. В інших паралізує руку чи ногу або раптово зникає зір на одне око. Навіть кількахвилинний епізод означає, що кровообіг у мозку порушився.

Звернути увагу слід на раптові зміни. Якщо щось із переліченого з'явилося несподівано, це привід негайно викликати швидку (103):

• Слабкість або параліч однієї половини тіла: у руці, нозі або обох одночасно.
• Порушення мовлення: людина не може говорити, говорить нерозбірливо або не розуміє звернену мову, як при афазії.
• Нечіткість або втрата зору: часткова чи повна, на одне око або в одній половині поля зору.
• Оніміння або зниження чутливості: зазвичай з одного боку обличчя, руки чи ноги.
• Порушення координації: нестійкість, раптове падіння, неможливість втримати рівновагу.
• Запаморочення: як ознака атаки зазвичай поєднується з двоїнням, порушенням мовлення чи хиткою ходою; саме лише запаморочення частіше має інші причини.
• Нудота: іноді разом із блюванням.
• Сплутаність свідомості, агресія або втрата орієнтації: зміни поведінки можуть бути першими ознаками.
• Раптовий сильний головний біль: для атаки нетиповий; різкий біль, що досягає піку за хвилину, як громовий головний біль, може свідчити про крововилив і потребує негайної допомоги.
• Непритомність або короткочасна втрата свідомості: трапляється рідко; непритомність без інших неврологічних симптомів зазвичай пов'язана з серцем або тиском.

Симптоми можуть зникати й повертатися знову протягом кількох хвилин. Саме це часто вводить в оману: людині здається, що «відпустило». Але зникнення симптомів не означає, що загроза минула. Дзвонити в швидку потрібно навіть тоді, коли до приїзду бригади все вже пройшло.

Причини та механізми розвитку транзиторної ішемічної атаки

Атака виникає через ті самі процеси, що й ішемічний інсульт: перешкода на шляху кровотоку тимчасово блокує постачання кисню до частини мозку. При атаці ця перешкода розчиняється сама або зміщується, і кровотік відновлюється до того, як нервові клітини загинуть.

Найчастіше судину закупорює згусток крові, частинка атеросклеротичної бляшки або інша часточка, що потрапляє в артерію мозку. Можливий і інший механізм: звуження чи закупорка дрібних артерій усередині мозку, характерні для людей із тривалою гіпертензією або цукровим діабетом. Іноді причину знайти не вдається, такі випадки називають криптогенними.

Джерелом проблеми можуть бути самі мозкові судини, артерії шиї або серце. У великому міжнародному реєстрі серед людей після атаки або легкого інсульту у 23,2% знайшли звуження великої артерії голови чи шиї на 50% і більше, а у 10,4% фібриляцію передсердь (миготливу аритмію)^[4], при якій у серці можуть утворюватися згустки, що з потоком крові потрапляють у мозок.

Основні механізми розвитку транзиторної ішемічної атаки включають:

• Утворення тромбу безпосередньо в мозковій артерії: зазвичай на тлі атеросклерозу або тривалої гіпертензії.
• Закупорка судини емболом: згусток або частинка бляшки приноситься з іншої частини тіла, найчастіше із серця або великих артерій.
• Ураження дрібних артерій: характерне для людей із тривалим цукровим діабетом або підвищеним тиском.
• Криптогенна атака: транзиторна ішемічна атака без встановленої причини, попри повне обстеження.

Незалежно від механізму, мозок на короткий час втрачає доступ до кисню. Ця втрата зворотна, але щоразу може бути передвісником набагато серйозніших наслідків.

Фактори ризику транзиторної ішемічної атаки

Без причини такі напади майже не трапляються. Зазвичай за ними стоїть один або кілька чинників, які ушкоджують судини, сприяють утворенню тромбів або порушують ритм серця. Частину з них можна виявити заздалегідь і взяти під контроль. Інші, як-от вік, змінити неможливо, але лікар враховує їх, оцінюючи загальний ризик.

Найбільшу загрозу становить підвищений артеріальний тиск. У дослідженні INTERSTROKE, що охопило майже 27 тисяч людей із 32 країн, гіпертензія або тиск від 140/90 мм рт. ст. майже втричі підвищували ймовірність інсульту, а разом десять чинників, які можна змінити, пояснювали близько 90% ризику^[5]. Фібриляція передсердь спричиняє застій крові в серці й утворення згустків, які можуть потрапити в мозок.

Серед медичних, поведінкових і метаболічних чинників ризику, які можуть сприяти розвитку транзиторної ішемічної атаки, виділяють такі:

• Артеріальна гіпертензія: найважливіший з усіх чинників ризику.
• Цукровий діабет другого типу: пришвидшує ураження судин.
• Куріння або вейпінг: сприяє звуженню судин і згущенню крові.
• Фібриляція передсердь: порушує нормальний потік крові в серці, сприяючи утворенню тромбів.
• Попередній ішемічний інсульт або транзиторна ішемічна атака: значно підвищують ризик повторного епізоду.
• Підвищений рівень холестерину: сприяє формуванню атеросклеротичних бляшок у судинах.
• Ожиріння або надмірна вага: порушують обмін речовин і підвищують тиск.
• Зловживання алкоголем або вживання наркотичних речовин: шкодить серцево-судинній системі; часте вживання великих доз у INTERSTROKE подвоювало ризик інсульту^[5].
• Вік: із роками судини втрачають еластичність і стають вразливішими до уражень.
• Серцево-судинні захворювання: інфаркт, ішемічна хвороба серця, серцева недостатність тощо.

Оцінка наявних чинників ризику є одним із ключових кроків у запобіганні атаці та подальшому інсульту, особливо для людей, які вже мали подібний епізод або мають хронічні захворювання.

Ускладнення та загрози після транзиторної ішемічної атаки

Найбільша небезпека транзиторної ішемічної атаки полягає в тому, що може статися після неї. Кровопостачання мозку вже дало збій, тож ризик повноцінного ішемічного інсульту різко зростає. Багато людей не звертаються по допомогу саме тому, що симптоми минули самостійно.

Ризик залежить від того, наскільки швидко людину обстежили й почали лікувати. У дослідженні 2000 року, коли пацієнтів після звернення у відділення невідкладної допомоги здебільшого відпускали додому, інсульт за 90 днів стався в 10,5% із них^[3]. У сучасному реєстрі майже 4800 пацієнтів, яких здебільшого оглянули фахівці з інсульту протягом доби, інсульт стався в 1,5% за дві доби, у 3,7% за 90 днів і в 5,1% за рік^[4]. Найнебезпечнішими залишаються перші дні.

Коротко: ризик інсульту після атаки найвищий у перші 48 годин, і саме термінове обстеження та лікування в ці дні зменшують його в кілька разів.

Невтручання може призвести до серйозних наслідків. Сама атака минає без уражень, але наступний епізод може виявитися інсультом, що закінчиться інвалідністю чи смертю.

До чого може призвести ігнорування транзиторної ішемічної атаки:

• Ішемічний інсульт: з високим ризиком інвалідизації або смерті.
• Рецидив транзиторної ішемічної атаки: наступні епізоди можуть бути довшими або тяжчими.
• Порушення когнітивних функцій: зниження пам'яті, уваги, здатності до планування, аж до деменції після повторних уражень судин мозку.
• Стійкі розлади мовлення або рухів: у разі розвитку повноцінного інсульту.

Кожен такий напад показує, що кровопостачання мозку працює нестабільно. Якщо не вжити заходів одразу після першого випадку, наступного разу часу на реакцію може не залишитися.

Діагностика транзиторної ішемічної атаки

Поки симптоми тривають, лікарі діють так само, як при інсульті: людину терміново везуть у лікарню, де є можливість відновити кровотік. Якщо напад уже минув, британська настанова NICE радить негайно направити пацієнта до фахівця, щоб огляд відбувся протягом 24 годин від початку симптомів^[6].

Якщо симптоми ще є, першим роблять комп'ютерну томографію головного мозку, щоб виключити крововилив. Після нападу, що минув, перевагу віддають магнітно-резонансній томографії (МРТ) з дифузійно-зваженими режимами: вона найкраще показує навіть дрібні свіжі вогнища загибелі тканини^[2]. Якщо такого вогнища немає, підтверджують транзиторну ішемічну атаку; якщо воно є, діагноз змінюють на ішемічний інсульт, навіть коли симптоми зникли. У сучасному реєстрі гостре вогнище знайшли у 33,4% пацієнтів після атаки або легкого інсульту^[4].

Крім візуалізації, лікар оцінює неврологічний стан, з'ясовує, які були симптоми і скільки тривали, які є хвороби, які ліки людина приймає, який спосіб життя веде. Далі шукають джерело згустка: оцінюють судини шиї та голови й роботу серця. Американська кардіологічна асоціація радить зробити електрокардіограму якомога швидше, а тривале моніторування ритму й ехокардіографію, якщо причину ще не знайдено^[2].

Найчастіше для діагностики використовують такі методи:

• Комп'ютерна томографія головного мозку: допомагає швидко виключити крововилив, якщо симптоми тривають.
• Магнітно-резонансна томографія: виявляє або виключає ушкодження мозкової тканини.
• Ультразвукове обстеження сонних артерій: допомагає виявити звуження (стеноз) або бляшки; за потреби доповнюють комп'ютерною чи магнітно-резонансною ангіографією (знімками судин).
• Електрокардіограма та холтерівське моніторування: визначають порушення серцевого ритму, зокрема фібриляцію передсердь, яка може з'являтися лише епізодично.
• Аналізи крові: оцінюють рівень глюкози, холестерину, згортання крові.
• Ехокардіографія: може виявити джерела емболів у серці або дефекти перегородок.

Обсяг обстеження залежить від віку, симптомів та супутніх станів. Що швидше встановлено точний діагноз, то раніше можна почати профілактику повторної атаки або інсульту.

Лікування та вторинна профілактика транзиторної ішемічної атаки

Симптоми атаки минають самостійно, тож лікування спрямоване на причину, щоб не допустити повторного нападу та інсульту. Ефект від цього великий і тривалий: у тому самому оксфордському дослідженні пацієнти, яких лікували без зволікань, і через 10 років мали приблизно на третину нижчий ризик інсульту^[7].

Лікувальна стратегія залежить від джерела проблеми. Іноді достатньо підібрати ліки, в інших випадках потрібне втручання на судинах, малоінвазивне або хірургічне.

Найчастіше після транзиторної ішемічної атаки призначають:

Медикаментозне лікування

Ліки допомагають зменшити ризик утворення тромбів, знизити тиск і рівень холестерину, контролювати серцевий ритм. NICE радить одразу після підозри на атаку почати приймати ацетилсаліцилову кислоту в дозі 300 мг на добу, якщо немає протипоказань, а решту профілактики додати, щойно діагноз підтверджено^[6]. Самостійно приймати ліки до огляду лікаря не слід: спершу треба виключити крововилив.

• Антитромбоцитарні препарати (антиагреганти): перешкоджають злипанню тромбоцитів, знижуючи ризик утворення згустків. Найчастіше призначають ацетилсаліцилову кислоту, клопідогрель, дипіридамол у комбінації з ацетилсаліциловою кислотою. Людям після атаки з високим ризиком часто дають на короткий строк ацетилсаліцилову кислоту разом із клопідогрелем: у дослідженні CHANCE така комбінація, розпочата в першу добу, знизила частку інсультів за 90 днів з 11,7% до 8,2%^[8]. У дослідженні POINT вона також зменшила кількість ішемічних ускладнень, але частіше спричиняла серйозні кровотечі^[9], тому найвигіднішим за метааналізом виявився курс тривалістю 21 день^[10].
• Антигіпертензивні препарати: знижують тиск, зменшуючи навантаження на судини. Серед них інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту (еналаприл, периндоприл), блокатори кальцієвих каналів (амлодипін), діуретики (гідрохлоротіазид, індапамід) та блокатори рецепторів ангіотензину (лозартан, валсартан). У дослідженні PROGRESS лікування на основі периндоприлу після інсульту або атаки зменшило частоту інсультів на 28%, причому і в людей без гіпертензії^[11].
• Статини: знижують рівень холестерину й уповільнюють утворення атеросклеротичних бляшок. Найчастіше використовують аторвастатин і розувастатин. Аторвастатин у високій дозі після інсульту або атаки знизив частоту повторних інсультів з 13,1% до 11,2% за п'ять років^[12].
• Антикоагулянти: перешкоджають утворенню тромбів при фібриляції передсердь або виявленні тромбів у серці. Призначають варфарин, апіксабан, ривароксабан, дабігатран. Новіші препарати порівняно з варфарином на 19% рідше призводять до інсульту чи емболії та вдвічі рідше до внутрішньочерепних крововиливів^[13].

Читайте:

Як знизити тиск: що працює без ліків і з ліками

Як знизити артеріальний тиск: які показники вважають нормою, як правильно вимірювати тиск удома, що дають хар...

Малоінвазивні втручання

Якщо причиною атаки є звуження або закупорка артерій, що постачають мозок, можливе ендоваскулярне втручання, тобто через прокол судини. Такі методи дозволяють відновити просвіт артерії без відкритої операції.

• Тромбектомія: видалення тромбу за допомогою спеціального пристрою, який вводять у судину. Це метод лікування гострого інсульту з закупоркою великої артерії; після атаки, що минула, її не роблять, тому так важливо не чекати вдома, поки симптоми зникнуть.
• Стентування: у звужену ділянку судини встановлюють стент, сітчасту конструкцію, яка підтримує просвіт артерії. При звуженні сонної артерії в ранні строки після симптомів стентування в рандомізованих дослідженнях давало більше інсультів і смертей, ніж операція^[14], тому його обирають, коли операція протипоказана.
• Ангіопластика: розширення звуженої артерії за допомогою катетера з балоном, який надувають усередині судини.

Хірургічне лікування

При вираженому звуженні сонної артерії, яке спричинило симптоми, NICE радить терміново направляти людину на каротидну ендартеректомію, тобто видалення бляшки зі стінки сонної артерії^[6]. Строк має значення: операція найкорисніша в перші 2 тижні після останнього нападу, а з кожним тижнем зволікання її користь швидко зменшується^[15].

Додаткові втручання за наявності супутніх патологій

Іноді транзиторна ішемічна атака виникає через рідкісні анатомічні або функціональні порушення. Наприклад, при відкритому овальному вікні в серці тромб із вен може потрапити в мозок. У таких випадках розглядають закриття дефекту міжпередсердної перегородки: за даними метааналізу, у людей з атакою чи інсультом невстановленої причини воно знижувало ризик повторних ішемічних подій порівняно з антитромбоцитарними препаратами^[16].

Усі рішення щодо лікування ухвалюють після комплексного обстеження. Успіх профілактики інсульту залежить від точності діагнозу, вчасності втручання та дотримання призначень.

Що очікувати після транзиторної ішемічної атаки

Після того як симптоми зникли, здається, що все обійшлося. Насправді саме тоді починається найважливіший етап, коли вирішується, чи буде інсульт. Навіть якщо людина почувається добре, причина нападу нікуди не поділася.

Після атаки потрібне подальше спостереження за тиском, ритмом серця, рівнем холестерину, глюкози та загальним самопочуттям. У перші дні можуть з'являтися головний біль, втома, тривожність, порушення сну. Найчастіше це реакція на пережитий стрес, але будь-які нові неврологічні симптоми є приводом знову викликати швидку.

Рекомендацій треба дотримуватися навіть тоді, коли здається, що все позаду: самопочуття не завжди відображає стан судин. Профілактика після атаки допомагає зберегти працездатність і незалежність.

Найважливіші дії після транзиторної ішемічної атаки включають:

• Регулярні візити до лікаря: контроль стану серцево-судинної системи, перевірка ефективності призначених препаратів.
• Вимірювання артеріального тиску та частоти серцевих скорочень: удома або під час візитів до медичного закладу.
• Контроль рівня глюкози та холестерину: особливо для людей із цукровим діабетом або порушенням ліпідного обміну.
• Приймання ліків відповідно до призначень: пропуски або самовільне скасування можуть звести нанівець весь ефект лікування.
• Зміна способу життя: відмова від куріння, помірне харчування, контроль ваги, фізична активність без перенапруження.
• Оцінка психоемоційного стану: варто звертати увагу на симптоми тривоги, депресії або дратівливості, які можуть бути наслідком пережитого стресу.

Неврологічні симптоми можуть більше не з'являтися, але причина атаки сама не зникає. Тому життя після неї означає новий режим турботи про мозок.

Профілактика транзиторної ішемічної атаки

Запобігти транзиторній ішемічній атаці можна не завжди, але здебільшого ризик вдається суттєво зменшити. Найефективніший шлях полягає у вчасному виявленні та контролі хронічних станів, які шкодять судинам: артеріальної гіпертензії, цукрового діабету, підвищеного холестерину, порушень серцевого ритму.

У багатьох людей судинні захворювання розвиваються повільно і безсимптомно. Тому профілактика починається задовго до появи симптомів: з уваги до свого тиску, ваги, способу життя та регулярних медичних оглядів. У тому самому дослідженні INTERSTROKE регулярна фізична активність і здорове харчування були пов'язані приблизно на 40% нижчою ймовірністю інсульту^[5].

Коротко: більшість чинників, що ведуть до атаки та інсульту, можна змінити, і найвагоміший серед них тиск: його контроль дає найбільшу користь.

Якщо атака вже була, профілактичні дії мають стати частиною щоденного режиму. Це тривалий план захисту мозку від повторного порушення кровопостачання.

Ось що реально допомагає знизити ризик:

• Регулярні профілактичні огляди: щорічне вимірювання артеріального тиску, обстеження серця, аналізи крові.
• Контроль маси тіла: надмірна вага посилює навантаження на серце й судини.
• Збалансоване харчування: мінімум солі, насичених жирів і цукру, більше овочів, риби, продуктів із клітковиною, як у дієтах при високому тиску.
• Фізична активність: щоденні помірні навантаження, наприклад ходьба, плавання, розтяжка.
• Повна відмова від тютюнових виробів: куріння ушкоджує стінки судин і сприяє тромбоутворенню.
• Обмеження алкоголю: зменшення до мінімуму або повна відмова.
• Своєчасне лікування хронічних хвороб: діабету, гіпертензії, фібриляції передсердь, порушень ліпідного обміну.
• Приймання ліків за призначенням: жодних перерв, замін або скасування без консультації з лікарем.

Навіть якщо атаки ніколи не було, зміна способу життя дає реальний шанс зберегти мозок здоровим і уникнути інсульту в майбутньому.