Менструальный цикл: что нужно знать

Между 12 и 52 годами у женщины бывает около 480 менструаций, а если были беременности, то меньше^[1]. За каждой из них стоит месяц гормональных изменений, которые затрагивают сон, аппетит, кожу и настроение. Месячные, или, как еще говорят, «критические дни», часто воспринимают как неудобство, которое нужно просто перетерпеть. Между тем цикл хорошо изучен, и знание о его фазах помогает понять собственное самочувствие, спланировать беременность или избежать ее и вовремя заметить, когда что-то идет не так.

Строение и регуляция менструального цикла

Менструальным циклом управляет слаженная работа трех звеньев: гипоталамуса (отдела головного мозга), гипофиза и яичников. Врачи называют эту систему гипоталамо-гипофизарно-яичниковой осью. Вместе эти звенья регулируют гормоны, от которых зависят созревание яйцеклетки, подготовка матки к возможному зачатию и отторжение эндометрия, если зачатие не произошло^[2].

Все начинается в мозге: гипоталамус толчками выделяет гонадотропин-рилизинг-гормон (гонадолиберин). Он стимулирует гипофиз, маленькую железу в основании мозга, которая вырабатывает два ключевых гормона^[2]:

• Фолликулостимулирующий гормон (ФСГ): запускает рост фолликулов в яичниках, в каждом из которых созревает яйцеклетка.
• Лютеинизирующий гормон (ЛГ): отвечает за овуляцию, то есть выход зрелой яйцеклетки.

В ответ яичники вырабатывают собственные гормоны, эстроген и прогестерон. Именно от них зависят изменения настроения, аппетита, состояния кожи и слизистой оболочки матки. Эстроген преобладает в первой половине цикла, помогает фолликулу созреть и утолщает эндометрий. После овуляции главную роль берет прогестерон, который «дозревает» и стабилизирует эндометрий, готовя матку к возможной беременности^[2].

Если оплодотворение не происходит, уровни эстрогена и прогестерона резко падают, и эндометрий отторгается. Низкие уровни этих гормонов снимают «тормоз» с гипоталамуса и гипофиза, и так запускается новый цикл^[2].

Длительность цикла считают от первого дня месячных до первого дня следующих. В среднем это 28 дней, однако нормой считают промежуток от 21 до 35 дней^[3]. Международная федерация гинекологии и акушерства (FIGO) называет нормальными циклы от 24 до 38 дней^[4]. В большом анализе 612 613 циклов, записанных в приложении для отслеживания менструаций, средняя длительность цикла составила 29,3 дня^[5].

Коротко: «идеальный» 28-дневный цикл с овуляцией на 14-й день является условной схемой из учебника, и цикл на неделю короче или длиннее тоже может быть нормой.

Менструальная фаза

Новый цикл начинается с первого дня кровотечения. Его запускает то, что беременность не наступила: уровни эстрогена и прогестерона резко снижаются, и организм избавляется от утолщенного эндометрия, слизистой оболочки матки, которая уже не нужна. Эта ткань выходит вместе с кровью и слизью через влагалище. Это и есть менструация, которую в быту называют месячными^[1].

Кровотечение чаще всего длится от трех до пяти дней, а менструация продолжительностью от трех до семи дней обычно не повод для беспокойства^[3]. За это время женщина теряет примерно 20–90 мл крови, то есть от одной до пяти столовых ложек, причем самые обильные обычно первые два дня^[6]. Хотя объем кажется небольшим, обильные месячные могут истощать запасы железа: среди признаков, с которыми советуют обратиться к врачу, NHS называет постоянную усталость и одышку, а при обследовании часто проверяют железодефицитную анемию^[7].

В этой фазе уровни эстрогена и прогестерона самые низкие^[2]. Это может вызывать физический и эмоциональный дискомфорт: многие женщины в эти дни испытывают усталость, неустойчивое настроение, боль или раздражительность.

Самые распространенные симптомы менструации^[3]:

• Спазмы внизу живота: тянущая или схваткообразная боль, потому что матка сокращается, чтобы вывести эндометрий
• Болезненность груди: повышенная чувствительность или ощущение тяжести
• Вздутие живота: связано с задержкой жидкости
• Перепады настроения: неустойчивый эмоциональный фон без внешних причин
• Раздражительность: сильная реакция на мелкие раздражители
• Головная боль: часто в виде напряжения или давления
• Усталость: снижение энергии даже при небольших нагрузках
• Боль в пояснице: тянущая или ноющая, иногда отдает в бедра^[8].

Чтобы помочь организму в этот период, не нужны героические усилия. Достаточно нескольких привычных вещей:

• Мягкая активность: йога, растяжка, ходьба или плавание. В обзоре Кокрановского сотрудничества 12 исследований с 854 участницами упражнения заметно уменьшали силу менструальной боли по сравнению с отсутствием тренировок, хотя качество доказательств низкое^[9]
• Регулярный сон: достаточный сон NHS советует как один из способов облегчить предменструальные симптомы^[10]
• Питательная еда: больше овощей, продуктов с железом и нежирного белка; некоторым женщинам легче, если есть чаще небольшими порциями, каждые 2–3 часа^[10]
• Тепло и покой: теплая ванна или душ, грелка на живот, легкий массаж живота и поясницы^[8]
• Без никотина: по метаанализу 24 исследований с 27 091 участницей, у курящих женщин менструальная боль встречается в 1,45 раза чаще, чем у некурящих^[11].

При необходимости можно принимать нестероидные противовоспалительные средства, например ибупрофен^[8]. Они подавляют образование простагландинов, веществ, которые заставляют матку сокращаться. В Кокрановском обзоре 80 исследований с участием 5820 женщин эти лекарства снимали боль значительно лучше плацебо: умеренное или выраженное облегчение получали 45–53% женщин против 18% в группе плацебо^[12]. Если же боль сильная, каждый раз мешает привычной жизни или не проходит после обезболивающих, это уже симптом, с которым стоит пойти к гинекологу. Такая боль бывает при эндометриозе, аденомиозе или миоме^[8].

Плавание во время менструации возможно, и NHS прямо упоминает его среди полезных видов движения при менструальной боли^[8]. Главное пользоваться подходящими средствами гигиены (тампоном или менструальной чашей) и не переохлаждаться. Если кровотечение очень сильное или есть слабость, лучше выбрать более спокойную активность.

Фолликулярная фаза

Фолликулярная фаза начинается в первый день менструации и длится до овуляции, то есть частично совпадает с менструальной^[3]. Это самая изменчивая часть цикла. В анализе данных приложения ее средняя длительность составила 16,9 дня, а в большинстве циклов колебалась от 10 до 30 дней^[5]. На длину фазы могут влиять возраст, прием оральных контрацептивов, перенесенные выкидыши и даже эпизодическое употребление марихуаны: в исследовании с 201 женщиной у тех, кто перенес выкидыш, фаза была в среднем на 2,2 дня короче, а у тех, кто изредка употреблял марихуану, на 3,5 дня длиннее^[13].

Именно в этот период тело восстанавливается после менструации и начинает готовиться к потенциальной беременности.

После снижения уровней эстрогена и прогестерона гипоталамус активизируется и подает сигнал гипофизу. В ответ гипофиз начинает выделять ФСГ. Его задача в том, чтобы «запустить» яичники. Под действием ФСГ в яичниках начинает развиваться целая группа фолликулов, небольших пузырьков, каждый из которых содержит незрелую яйцеклетку^[2].

Обычно к овуляции созревает только один фолликул, его называют доминантным. Иногда высвобождается больше одной яйцеклетки, и если оплодотворяются две, могут родиться близнецы^[1]. Остальные фолликулы постепенно прекращают рост и рассасываются, врачи называют это атрезией^[2].

Растущие фолликулы выделяют эстроген. Этот гормон отвечает за несколько важных процессов^[2]:

• Утолщение эндометрия: слизистая оболочка матки снова нарастает, создавая питательную среду для возможного эмбриона
• Подготовка шейки матки: ближе к овуляции слизь шейки матки (цервикальная слизь) становится прозрачной и тягучей, что облегчает движение сперматозоидов^[14]
• Снижение уровня ФСГ: чтобы остановить рост других фолликулов

У фазы свой ритм: в начале тело еще восстанавливается после кровотечения, а ближе к овуляции многие женщины замечают, что настроение и энергия улучшаются. Это связывают с ростом уровня эстрогена, хотя ощущения у всех разные.

В этот период полезно поддерживать себя сбалансированным питанием и достаточным поступлением железа, чтобы восполнить потери после менструации. Хорошие источники железа:

• Шпинат: содержит железо и витамин C, хотя растительное железо усваивается хуже, чем из мяса
• Яйца: удобный источник белка и минералов
• Печень или мясо птицы: высокая концентрация железа, которое хорошо усваивается
• Брокколи: клетчатка, витамин C и микроэлементы.

Миф: шпинат является лучшим источником железа. На самом деле: из растительной пищи железо усваивается хуже. По оценкам, из смешанного рациона организм получает 14–18% железа, а из вегетарианского 5–12%; усвоение улучшают витамин C и мясо в том же блюде^[15].

Уровень энергии в это время растет, поэтому можно постепенно возвращаться к более интенсивным тренировкам: кардио, танцам, силовым упражнениям. Ориентируйтесь на самочувствие: тело само подскажет, когда готово работать активнее.

Овуляция

Когда фолликулярная фаза подходит к концу, уровень эстрогена достигает пика. Тогда он ненадолго меняет действие на гипофиз с тормозящего на стимулирующее, и тот резко выбрасывает ЛГ, который запускает овуляцию^[2]. Это точка поворота в цикле: зрелая яйцеклетка покидает фолликул в яичнике и попадает в маточную трубу, которую часто называют фаллопиевой. Именно там она может встретиться со сперматозоидом и быть оплодотворенной.

Сама овуляция происходит быстро, а яйцеклетка после нее живет всего 12–24 часа^[14]. Если за это время оплодотворение не произошло, она погибает. В случае оплодотворения зародыш движется к матке, где может прикрепиться к ее стенке (имплантация). Если же нет, цикл переходит в лютеиновую фазу.

У большинства женщин с 28-дневным циклом овуляция наступает примерно на 14-й день, но это лишь ориентир: обычно она происходит за 10–16 дней до следующих месячных^[1]. Фактическая дата зависит от длины фолликулярной фазы. Поэтому календарный метод сам по себе неточен, особенно при нерегулярных месячных.

Наиболее вероятное время для зачатия приходится именно на дни вокруг овуляции. Некоторые женщины чувствуют ее благодаря определенным признакам:

• Незначительное повышение базальной температуры тела: температуры после сна, измеренной до того, как встать с постели^[14]
• Изменение цервикальной слизи: она становится прозрачной, эластичной и напоминает белок сырого яйца^[1]
• Набухание или болезненность груди: реакция на гормональные колебания
• Легкая боль внизу живота с одной стороны: овуляторная боль, в медицинской литературе ее еще называют миттельшмерц, от немецкого «боль посередине»^[14]
• Усиление либидо: увеличение полового влечения
• Изменения аппетита или чувствительности: некоторые женщины замечают нетипичную реакцию на запахи или еду.

У одних женщин овуляция бывает каждый месяц, у других не всегда. Цикл без овуляции называют ановуляторным, и он бывает при определенных физиологических или патологических состояниях, таких как:

• Грудное вскармливание: особенно в первые месяцы после родов^[14]
• Повышенный уровень пролактина: гиперпролактинемия
• Синдром поликистозных яичников (СПКЯ): гормональный дисбаланс, который мешает овуляции^[16]
• Первичная недостаточность яичников: преждевременное угасание их функции до 40 лет
• Перименопауза или менопауза: постепенное угасание репродуктивной функции^[14].

Для тех, кто хочет забеременеть или, наоборот, избежать этого, понимание овуляции очень полезно. Методы наблюдения за фертильностью включают измерение базальной температуры, наблюдение за слизью и тесты на ЛГ в моче. Уровень ЛГ начинает расти примерно за 36 часов до овуляции и достигает пика примерно за 12 часов до нее^[14]. Все эти методы требуют регулярности и внимательности.

Самое благоприятное время для зачатия (фертильное окно)

Фертильное окно охватывает дни цикла, когда зачатие возможно. Оно складывается из двух факторов: сперматозоиды могут выживать в половых путях женщины от трех до пяти дней, а яйцеклетка после овуляции всего 12–24 часа^[14]. Поэтому зачатие может произойти в течение шести дней: пяти до овуляции и в день самой овуляции^[17]. В быту эти дни часто называют «опасными», а остальные «безопасными», хотя «безопасные» дни никакой гарантии не дают.

Однако исследование в BMJ, в котором проследили 696 менструальных циклов у 221 здоровой женщины, показало: фертильное окно может смещаться гораздо шире, чем считалось. В любой день с 6-го по 21-й вероятность находиться в фертильном окне составляла не менее 10%. Кроме того, 4–6% женщин, у которых месячные еще не начались, были потенциально фертильны даже на пятой неделе цикла. Лишь примерно у 30% женщин фертильное окно полностью укладывалось в «классический» промежуток с 10-го по 17-й день^[18].

Коротко: даже при регулярном цикле фертильные дни трудно угадать по календарю, так что рассчитывать на «безопасные» дни как на контрацепцию рискованно.

Самая высокая вероятность забеременеть приходится на последние дни перед овуляцией и день самой овуляции. Таблица показывает шанс зачатия в зависимости от того, в какой день относительно овуляции был половой акт^[17]:

Эти данные получили при наблюдении за 625 циклами у пар, которые не пользовались контрацепцией. Беременности наступили только после половых актов в шестидневном окне, которое заканчивалось днем овуляции^[17]. После овуляции шанс быстро исчезает, потому что яйцеклетка живет недолго.

Из-за изменчивости овуляции даже при регулярном цикле не стоит полагаться только на календарь. Чтобы точнее определить благоприятные дни, можно использовать:

• Измерение базальной температуры тела: ежедневно в одно и то же время, сразу после пробуждения
• Оценку цервикальной слизи: в фертильные дни она становится прозрачной, скользкой и тягучей
• Тесты на ЛГ: реагируют на пиковый выброс гормона перед овуляцией

По данным NHS, если сочетать эти наблюдения и соблюдать все правила, методы определения фертильности предотвращают беременность на 91–99%, а при неточном соблюдении лишь на 76%, то есть в течение года беременеют 24 женщины из 100^[19].

Лютеиновая фаза

После того как яйцеклетка покидает фолликул, его стенки превращаются во временную железу, желтое тело. Именно оно становится главным источником прогестерона во второй половине цикла и вырабатывает немного эстрогена. Эти гормоны поддерживают толщину и состояние эндометрия, готовя его к возможной имплантации оплодотворенной яйцеклетки^[2].

Если произошло зачатие, зародыш начинает выделять хорионический гонадотропин человека (ХГЧ), гормон, который поддерживает желтое тело и продлевает выработку прогестерона. Это критически важно в первые недели беременности: прогестерон не дает слизистой оболочке матки отторгнуться. Именно ХГЧ появляется в моче, и его обнаруживают тесты на беременность^[17].

Если оплодотворение не произошло, желтое тело примерно через две недели после овуляции угасает. Уровни прогестерона и эстрогена падают, эндометрий отторгается, начинается менструация, и цикл повторяется^[2].

От овуляции до начала месячных обычно проходит 10–16 дней^[1]. В данных приложения средняя длительность лютеиновой фазы составила 12,4 дня. С возрастом цикл укорачивался почти полностью за счет фолликулярной фазы, так что лютеиновая меньше зависит от внешних факторов и возраста^[5].

Если беременность не наступила, в этот период часто появляются признаки предменструального синдрома (ПМС). Их связывают с колебаниями гормонов и тем, как на них реагируют нервная система, сосуды и пищеварение. Самые типичные симптомы ПМС^[10]:

• Вздутие живота: из-за задержки жидкости или изменений работы кишечника
• Чувствительность груди: набухание, болезненность или ощущение напряжения
• Перепады настроения: повышенная эмоциональность, плаксивость, тревожность
• Головная боль: у людей со склонностью к мигрени приступы могут привязываться к циклу, это менструальная мигрень
• Изменения либидо: как в сторону снижения, так и повышения
• Изменения аппетита: тяга к сладкому, соленому или «утешающей» еде
• Нарушения сна: трудно заснуть, частые пробуждения
• Небольшое увеличение массы тела: временное, в основном за счет жидкости.

Не все женщины переживают ПМС одинаково. Для одних это просто сигнал, что приближаются месячные, для других период, который заметно влияет на работоспособность и эмоциональное состояние. NHS советует вести дневник симптомов как минимум два цикла: он помогает понять, что является нормой именно для вас, и пригодится на приеме у врача^[10].

Нарушения нормального менструального цикла

Не все циклы проходят ровно. В жизни каждой женщины бывают периоды, когда график меняется, иногда по вполне безобидным причинам, иногда как сигнал о проблеме. Если месячные становятся слишком редкими, частыми, очень болезненными или вовсе исчезают, это повод внимательнее присмотреться к себе.

Читайте:

Проблемы с месячными: боль, задержка, обильные выделения

Проблемы с менструацией: какие нарушения цикла встречаются чаще всего, почему месячные бывают болезненными, ...

Основные типы нарушений выглядят так:

• Нерегулярный цикл: разница между самым коротким и самым длинным циклом составляет 8 дней и больше (в 18–25 и 42–45 лет 10 дней и больше)^[4].
• Олигоменорея: редкие месячные с интервалами более 35 дней; по современной классификации FIGO редкими считают циклы длиннее 38 дней^[4].
• Аменорея: отсутствие менструаций в течение как минимум трех обычных циклов, если раньше они были регулярными, или 6 месяцев, если цикл и до этого был нерегулярным^[2]. В быту говорят просто «задержка», хотя короткая задержка на несколько дней аменореей не является.
• Меноррагия: чрезмерно сильное или длительное кровотечение, которое FIGO теперь называет обильным менструальным кровотечением, а в быту «обильными месячными». В исследованиях границей считают потерю более 80 мл крови за цикл, но для врача важнее, мешает ли кровотечение привычной жизни^[4].
• Дисменорея: болезненные месячные, когда боль мешает привычной жизни.
• Ановуляторные циклы: кровотечение есть, но овуляция не происходит.

Причины таких нарушений разные^[20]:

• Гормональные нарушения: болезни щитовидной железы, высокий уровень пролактина, СПКЯ
• Хронический или сильный стресс
• Резкое похудение
• Избыточный вес
• Чрезмерная физическая активность
• Побочные действия некоторых лекарственных средств, в частности гормональных контрацептивов
• Заболевания репродуктивной системы.

Один или два «сбитых» цикла еще не повод для паники. Но если проблемы повторяются, кровотечение длится дольше 7 дней, появляются кровотечения между месячными или после полового акта или вы не можете забеременеть, NHS советует обратиться к врачу^[16].

Менструальный цикл и психологическое здоровье

Об изменениях настроения в конце цикла знает почти каждая женщина: иногда это легкая раздражительность, иногда тяжелая внутренняя буря. Эти эмоции вполне реальны и связаны с изменениями в химии мозга под влиянием гормонов.

Эстроген и прогестерон влияют на серотонин, дофамин и другие нейромедиаторы, вещества, через которые нервные клетки передают сигналы и которые формируют настроение, мотивацию и реакцию на стресс. У женщин с ПМС уровни гормонов обычно такие же, как и у других. В эксперименте, где работу яичников временно «выключали» лекарствами, симптомы ПМС исчезали, а когда женщинам снова давали эстрадиол или прогестерон, возвращались. У женщин без ПМС те же гормоны настроение не меняли. То есть дело в повышенной чувствительности мозга к обычным гормональным колебаниям^[21].

Предменструальный синдром может включать^[10]:

• Резкие перепады настроения
• Сниженную концентрацию внимания
• Плаксивость
• Приступы тревоги или паники
• Снижение самооценки.

У некоторых женщин симптомы принимают форму предменструального дисфорического расстройства (ПМДР). Оно похоже на ПМС, но значительно интенсивнее и серьезно мешает повседневной жизни; его связывают с особой чувствительностью к гормональным изменениям^[10]. Если в эти дни появляются мысли о самоубийстве, нужна неотложная помощь^[10]. Но даже при легких формах ПМС важно не обесценивать собственные ощущения.

Поддержка близких, бережный режим, расслабление перед сном, йога или медитация могут уменьшить интенсивность колебаний^[10]. Если эти меры не помогают, врач может предложить комбинированные оральные контрацептивы, когнитивно-поведенческую терапию или антидепрессанты^[10]. То, что кажется «характером», иногда оказывается реакцией на гормональные процессы.

Что влияет на регулярность цикла

Цикл не существует изолированно. Он постоянно реагирует на то, что происходит в жизни: нагрузки, стресс, эмоции, питание. Иногда изменения кажутся хаотичными, хотя отражают состояние всего организма.

Вот что может влиять на регулярность цикла:

• Хронический или острый стресс: вместе с похудением и чрезмерными тренировками может подавлять работу гипоталамуса и вызывать функциональную гипоталамическую аменорею, то есть исчезновение месячных без органической болезни^[22].
• Гормональные нарушения: например, гипотиреоз или избыток пролактина могут нарушать цикл вплоть до полного исчезновения менструаций^[16].
• Изменение веса: как резкое похудение, так и избыточный вес^[20]. В данных приложения циклы у женщин с индексом массы тела более 35 были в среднем на 14% менее стабильными, чем у женщин с нормальным весом^[5].
• Чрезмерные физические нагрузки: особенно если тело не получает достаточно калорий и отдыха^[22].
• Лекарственные средства: некоторые препараты, в частности гормональные контрацептивы, могут менять цикл^[20].
• Хронические заболевания: в частности сахарный диабет, нарушения обмена веществ или болезни печени.

Регулярность не обязательно бывает «как по учебнику», но определенная стабильность все же должна быть. Если месячные исчезают на три месяца и дольше, приходят чаще чем раз в 21 день или реже чем раз в 35 дней, кровотечение стало заметно обильнее или длиннее, чем обычно, это повод обратиться к гинекологу^[3].

Советы для улучшения течения цикла

Хотя гормональный ритм кажется чем-то, на что мы не можем повлиять, есть немало вещей, которые способны поддержать тело на протяжении каждой фазы. Еда, движение, сон и стресс помогают сделать цикл менее изматывающим.

Питание

Состав тарелки важен и для цикла: то, что мы едим, влияет на запасы железа, уровень энергии и отчасти на выраженность предменструальных симптомов.

• Омега-3 жирные кислоты: по метаанализу, добавки омега-3 уменьшали выраженность симптомов ПМС, хотя результаты исследований сильно различались^[23]. Источники: жирная рыба (лосось, скумбрия), семена льна, чиа, грецкие орехи.
• Железо: помогает восполнить запасы после менструации и бороться с усталостью. Лучше всего усваивается из красного мяса и птицы; также есть в яйцах, бобовых, зелени, обогащенных злаках^[15].
• Кальций: в большом рандомизированном исследовании с 466 женщинами добавки кальция за три цикла уменьшили общую выраженность симптомов ПМС на 48% против 30% в группе плацебо^[24]. NHS осторожнее: доказательств эффективности добавок пока мало^[10]. Кальций содержится в молочных продуктах, брокколи, кунжуте, рыбе с костями.
• Сложные углеводы: дают более ровную энергию в течение дня. Хорошие источники: овсянка, гречка, чечевица, хумус, бурый рис.

При этом стоит ограничить:

• Соль, если склонны к вздутию и отекам
• Сахар, особенно большие порции сладкого натощак
• Алкоголь, который NHS советует ограничивать при ПМС и менструальной боли^[8], а также кофеин, если замечаете, что он ухудшает сон

Физическая активность

Движение тренирует мышцы, улучшает настроение и уменьшает менструальную боль. Интенсивность удобно подстраивать под самочувствие:

• После менструации, когда энергии больше, можно выбирать более активные нагрузки: бег, тренажеры, групповые занятия.
• Во время менструации или в дни ПМС часто комфортнее легкая йога, пешие прогулки или плавание.

Регулярность тренировок важнее их интенсивности: NHS советует регулярные физические упражнения как один из первых шагов при ПМС^[10].

Сон и стресс

Хронический недосып и стресс связаны с повышением кортизола, а длительный стресс может подавлять гипоталамус, главный регулятор цикла^[22].

• Старайтесь спать 7–9 часов ежедневно
• Откладывайте экраны примерно за час до сна
• Перед сном лучше теплый душ или книга, чем телефон

Стресс невозможно полностью исключить, но можно научиться им управлять. Медитация, глубокое дыхание, спокойная музыка, прогулки без наушников формируют эмоциональный «запас прочности».