Прогестерон: норма, анализ и роль в беременности

В 2019 году более 4 тысяч женщин с кровотечением на раннем сроке беременности получали либо вагинальный прогестерон, либо плацебо. Рождением живого ребенка беременность закончилась у 75% женщин в группе прогестерона и у 72% в группе плацебо, и эта разница оказалась статистически незначимой^[1]. «Гормон беременности» спасает беременность далеко не всегда, и это лишь один из сюрпризов, которые скрывает прогестерон.

Прогестерон относится к основным женским половым гормонам. Большей частью он вырабатывается после овуляции и готовит слизистую оболочку матки к прикреплению эмбриона^[2]. Его уровень меняется на протяжении цикла, растет во время беременности и падает в годы перед менопаузой.

Функции прогестерона

Главная задача прогестерона состоит в подготовке эндометрия, слизистой оболочки матки, к имплантации оплодотворенной яйцеклетки. Если зачатие не происходит, уровень гормона падает, эндометрий отторгается и начинается менструация^[2].

Прогестерон также делает слизь шейки матки гуще, и она становится барьером для сперматозоидов. Кроме того, гормон уменьшает сократимость мышечного слоя матки^[2]. Вместе с эстрогеном он влияет на рост ткани молочных желез^[2].

Прогестерон и менструальный цикл

После выхода яйцеклетки из фолликула на его месте образуется желтое тело, которое начинает вырабатывать прогестерон. Вторую половину цикла, от овуляции до менструации, называют лютеиновой фазой. Если оплодотворения нет, желтое тело распадается, уровень прогестерона снижается, и эндометрий отторгается во время менструации^[2].

Именно поэтому уровень прогестерона у одной и той же женщины может сильно различаться в зависимости от дня цикла. Анализ, сданный наугад, ничего не скажет о том, все ли в порядке.

Читайте:

Менструальный цикл: что нужно знать

Менструальный цикл: как гормоны управляют каждой его фазой, когда наступает овуляция и какие дни фертильны, ч...

Прогестерон во время беременности

Поддержка беременности

Если происходит оплодотворение, желтое тело продолжает вырабатывать прогестерон, и эндометрий не отторгается. Примерно до 8–10-й недели беременность зависит именно от желтого тела, дальше эту работу берет на себя плацента^[2]. Прогестерон расслабляет мышечный слой матки, поэтому она не сокращается преждевременно^[2].

Он же тормозит выработку молока, пока длится беременность. Резкое падение прогестерона после рождения плаценты «снимает тормоз», и начинается лактация^[2].

Изменения уровня прогестерона

С каждым триместром уровень прогестерона постепенно растет и становится самым высоким в третьем триместре. Высокий уровень обычно говорит о том, что беременность развивается нормально, а очень высокий бывает при многоплодной беременности^[3]. В годы перед менопаузой, когда овуляции становятся реже, прогестерона тоже становится меньше^[4].

Прогестерон расслабляет гладкие мышцы и в пищеварительном тракте. Главная причина изжоги во время беременности в том, что женские половые гормоны, прежде всего прогестерон, снижают давление нижнего пищеводного сфинктера, «клапана» между пищеводом и желудком. Кислоты от этого больше не становится, она просто легче попадает в пищевод. После родов изжога обычно проходит^[5].

Производство прогестерона в организме

Желтое тело

Желтое тело представляет собой временную железу, которая образуется из лопнувшего фолликула. У женщин репродуктивного возраста оно главный источник прогестерона. Гормон оно начинает вырабатывать уже в первые дни после овуляции.

Срок его жизни ограничен. Анализ более 600 тысяч циклов показал, что лютеиновая фаза длится в среднем 12,4 дня, а у большинства женщин от 7 до 17 дней^[6]. Без оплодотворения желтое тело угасает, уровень прогестерона падает, и начинается менструация.

Надпочечники и плацента

Небольшое количество прогестерона вырабатывают надпочечники, причем как у женщин, так и у мужчин, а также яички. Сырьем для гормона служит холестерин^[2].

Плацента становится основным источником прогестерона после 10-й недели и вырабатывает его до самых родов, параллельно синтезируя эстрогены^[2]. После рождения ребенка уровень гормона быстро падает, а цикл восстанавливается позже.

Расстройства и нарушения, связанные с прогестероном

Низкий уровень прогестерона

Низкий уровень прогестерона вне беременности чаще всего означает, что овуляция не произошла. Среди причин: отсутствие менструаций, синдром поликистозных яичников (СПКЯ), сильный стресс, перименопауза, очень низкий уровень холестерина^[3]. Такие нарушения проявляются нерегулярными месячными, трудностями с зачатием, иногда перепадами настроения и плохим сном^[4].

У беременных низкий прогестерон может сопровождать внематочную беременность, угрозу выкидыша или преэклампсию^[3]. Но часто низкий уровень является следствием того, что беременность уже не развивается, а не его причиной.

Миф: любой беременной с низким прогестероном или угрозой выкидыша нужно «поддержать беременность» гормоном. На самом деле: в исследовании PROMISE прогестерон получали 836 женщин с повторными выкидышами без кровотечения, и живорождений было 65,8% против 63,3% в группе плацебо, разница незначима^[7]. Обзор Cochrane пришел к выводу, что вагинальный микронизированный прогестерон помогает только женщинам, у которых есть кровотечение на раннем сроке и хотя бы один выкидыш в прошлом^[8].

Коротко: прогестерон против выкидыша имеет смысл в узкой ситуации: кровотечение на раннем сроке плюс как минимум один предыдущий выкидыш. Без этого сочетания он шансов на рождение ребенка практически не добавляет.

Высокий уровень прогестерона

Высокий уровень прогестерона вне беременности встречается редко. Он бывает при кисте яичника, врожденной дисфункции коры надпочечников (врожденная гиперплазия), а в единичных случаях при опухолях яичников или надпочечников^[3]. Во время беременности высокий уровень может указывать на двойню или пузырный занос, редкое нарушение развития плаценты^[3]. Также уровень растет при приеме препаратов прогестерона.

Сам по себе высокий собственный прогестерон обычно не вредит здоровью^[4]. Среди побочных эффектов длительного приема препаратов бывает боль и чувствительность груди^[2].

Диагностика уровня прогестерона

Анализ крови

Уровень прогестерона определяют по анализу крови. Чаще всего его назначают, чтобы проверить, была ли овуляция, а также при бесплодии, подозрении на внематочную беременность или угрозе выкидыша^[3].

Известный «анализ на 21-й день» на самом деле привязан к середине лютеиновой фазы, календарное число здесь вторично. Кровь сдают примерно за 7 дней до ожидаемой менструации. В 28-дневном цикле это действительно 21-й день, а при 35-дневном уже 28-й. Уровень 30 нмоль/л и выше в это время служит хорошим свидетельством овуляции, но более низкий результат ее не исключает^[9].

Коротко: «21-й день» подходит только для 28-дневного цикла. Анализ на прогестерон сдают примерно за неделю до ожидаемых месячных, иначе нормальный цикл можно ошибочно признать «ановуляторным».

Другие методы

Ультразвуковое исследование оценивает толщину эндометрия и показывает, образовалось ли желтое тело, но уровень гормона не измеряет. Существуют и домашние тесты мочи на метаболит прогестерона, однако точнее остается анализ крови.

Поскольку уровень гормона меняется на протяжении цикла и беременности, анализ иногда приходится повторять несколько раз^[3].

Когда нужно принимать прогестерон?

Медицинские показания

Препараты прогестерона и похожие на него средства назначают для защиты эндометрия в заместительной гормональной терапии, для регуляции цикла и в контрацепции. При экстракорпоральном оплодотворении (ЭКО) прогестерон поддерживает вторую фазу цикла, и без него шансы на живорождение или прогрессирующую беременность ниже^[10].

Еще одно доказанное показание касается профилактики преждевременных родов. Анализ данных 31 исследования показал, что вагинальный прогестерон снижает риск родов до 34 недель у женщин с одноплодной беременностью и высоким риском, особенно с короткой шейкой матки по данным УЗИ. Для двойни такой пользы нет^[11]. При угрозе выкидыша, как уже говорилось, пользу получают только женщины с кровотечением и предыдущим выкидышем^[8].

Прогестероновые добавки

Эти лекарства выпускают в виде таблеток, вагинальных гелей и капсул, инъекций и внутриматочных систем. Врач выбирает форму в зависимости от цели лечения.

Микронизированный прогестерон в таблетках действует на весь организм. Вагинальная форма доставляет гормон ближе к матке, и именно ее изучали в исследованиях по выкидышу и преждевременным родам^[8]. Внутриматочная система с левоноргестрелом, синтетическим прогестином, служит долговременной контрацепцией.

Прогестерон в период перименопаузы

Симптомы снижения прогестерона

В перименопаузе циклы становятся нерегулярными, овуляции пропускаются, и прогестерона в организме меньше. При этом уровень эстрогена в это время может колебаться, то падая, то резко подскакивая.

Приливы, ночная потливость, сухость влагалища связаны преимущественно со снижением эстрогена. Нарушения сна, раздражительность и нерегулярные кровотечения этого периода имеют сразу несколько причин, и «виноват» тут не один прогестерон.

Гормональная терапия

Для облегчения симптомов менопаузы назначают заместительную гормональную терапию. Женщинам с сохраненной маткой к эстрогену обязательно добавляют прогестаген, потому что эстроген в одиночку повышает риск рака эндометрия^[12].

Гормональная терапия предотвращает потерю костной ткани и переломы. Для женщин моложе 60 лет или в первые 10 лет после менопаузы без противопоказаний польза обычно перевешивает риски^[13]. А вот защищать сердце она не помогает: в исследовании WHI комбинация эстрогена с синтетическим прогестином повысила риск ишемической болезни сердца, инсульта и тромбоэмболии^[14].

Влияние прогестерона на организм

Психологическое состояние

Перепады настроения перед менструацией часто объясняют «нехваткой прогестерона», но эксперимент показал другое. Женщинам с предменструальным синдромом временно «выключали» яичники, и симптомы исчезали. Когда добавляли обычные дозы эстрадиола или прогестерона, симптомы возвращались, а у женщин без ПМС та же схема настроение не меняла. Причина в повышенной чувствительности мозга к нормальным гормональным колебаниям^[15].

Микронизированный прогестерон в капсулах может вызывать сонливость и головокружение, поэтому его обычно принимают вечером или перед сном^[16].

Прогестерон и щитовидная железа

Миф: прогестерон «поддерживает щитовидную железу» и улучшает усвоение йода, а его нехватка вызывает гипотиреоз. На самом деле: убедительных доказательств такой связи нет. Связь работает в обратном направлении: нарушения работы щитовидной железы мешают овуляции, снижают шансы на беременность и повышают риск выкидыша^[17]. Поэтому при нарушениях цикла врач обычно проверяет и тиреотропный гормон.

Лактация

Еще до родов прогестерон вместе с другими гормонами готовит молочные железы к кормлению, но само выделение молока тормозит^[2].

После рождения плаценты уровень прогестерона резко падает, тормоз исчезает, и пролактин запускает выработку молока^[2].

Прогестин vs. прогестерон

Различия между прогестином и прогестероном

Прогестины представляют собой синтетические вещества, действующие подобно прогестерону. Микронизированный прогестерон по строению идентичен собственному гормону организма. Вместе их называют гестагенами.

Прогестины происходят от трех «семейств» молекул: тестостерона, 17-гидроксипрогестерона или спиронолактона, и поэтому сильно различаются по свойствам^[18]. Одни обладают андрогенным эффектом, другие, наоборот, антиандрогенным, и от этого зависят побочные эффекты. Разница имеет практическое значение: в крупном французском исследовании E3N эстроген в сочетании с микронизированным прогестероном не повышал риск рака груди (относительный риск 1,00), а с другими синтетическими прогестинами, кроме дидрогестерона, повышал в 1,69 раза^[19].

Применение прогестина

Прогестин используется для разных медицинских целей, включая:

• Контрацепция: в комбинированных оральных контрацептивах прогестин вместе с эстрогеном подавляет овуляцию; существуют и таблетки, инъекции, импланты и внутриматочные системы только с прогестином^[18].
• Заместительная гормональная терапия: прогестины вместе с эстрогеном защищают эндометрий у женщин с сохраненной маткой^[12].
• Лечение аномальных маточных кровотечений: прогестины назначают при обильных или нерегулярных кровотечениях, не связанных с беременностью, если врач исключил другие причины.
• Регуляция нерегулярных менструальных циклов: короткий курс прогестина вызывает менструальноподобное кровотечение, когда цикл «завис» без овуляции.
• Лечение некоторых видов рака: при атипичной гиперплазии эндометрия и раннем раке эндометрия прогестины позволяют женщинам, которые хотят иметь детей, избежать удаления матки; в лучших исследованиях ответ на лечение достигал 94%^[20].

Прогестерон и эстроген: сотрудничество гормонов

Гормональная гармония

Прогестерон и эстроген работают в паре. Эстроген в первой половине цикла наращивает эндометрий и отвечает за вторичные половые признаки, прогестерон во второй половине делает эту слизистую пригодной для беременности^[2].

Миф: «эстрогеновое доминирование» является распространенной болезнью, которую нужно лечить прогестероновыми кремами или экстрактом дикого ямса. На самом деле: такого диагноза нет в клинических рекомендациях, а симптомы, которые ему приписывают, неспецифичны. Крем с диким ямсом в исследовании не изменил ни уровень прогестерона, ни симптомы менопаузы^[21]. «Биоидентичные» гормоны, которые изготавливают в аптеках по индивидуальной рецептуре, не имеют доказательств превосходства над обычными препаратами, а их чистота и дозировка могут колебаться^[22].

Влияние на менопаузу

В заместительной гормональной терапии эстроген уменьшает приливы и ночную потливость и сохраняет кости, а прогестаген защищает матку^[13].

Если беспокоят только сухость влагалища и дискомфорт во время полового акта, обычно достаточно низких доз вагинального эстрогена без системной терапии^[13].

Прогестерон в контрацепции

Противозачаточные средства содержат синтетические прогестины вместо самого прогестерона. Они подавляют овуляцию и сгущают слизь шейки матки, что мешает движению сперматозоидов^[18].

Комбинированные контрацептивы, помимо защиты от нежелательной беременности, часто делают менструации регулярнее, менее обильными и болезненными, поэтому их используют и при проблемах с менструацией.

Природные способы повышения уровня прогестерона

Питание и диета

Продуктов, повышающих уровень прогестерона, не существует: питание влияет на гормоны лишь опосредованно, через овуляцию и общее состояние организма. Полноценный рацион с такими питательными веществами нужен для нормальной работы репродуктивной системы:

• Цинк: говядина, моллюски, кешью, нут, чечевица, яйца. Цинк нужен для работы многих ферментов, но прогестерона при нормальном питании он не добавляет.
• Витамин C: цитрусовые, перец, клубника, брокколи. Витамин C является антиоксидантом и нужен для синтеза коллагена; данные о его влиянии на прогестерон ограничиваются небольшими исследованиями.
• Витамины группы B: морковь, шпинат, грецкие орехи, курица и индейка. Витамин B6 участвует в обмене веществ нервной системы.
• Магний: зеленые овощи, орехи, семена, бобовые. Магний нужен мышцам и нервной системе.

Образ жизни

Самый надежный «природный» способ иметь достаточно прогестерона состоит в том, чтобы регулярно овулировать. Овуляцию нарушают сильный стресс, резкое похудение и изнурительные тренировки, а при лишнем весе и СПКЯ ее восстановлению способствует снижение веса.

Стресс связан с низким уровнем прогестерона^[3], поэтому техники релаксации и достаточный сон полезны для общего гормонального баланса. Долго повышенный кортизол нарушает работу многих систем организма.

Когда обращаться к врачу

Симптомы дисбаланса прогестерона

Обратитесь к гинекологу, если цикл стал нерегулярным, менструации исчезли или беременность не наступает больше года регулярных попыток. Во время беременности срочно нужна помощь при кровотечении или боли внизу живота, потому что это может быть угроза выкидыша или внематочная беременность, которая является неотложным состоянием^[3].

Усталость, головная боль или изменения веса сами по себе не указывают на «дисбаланс прогестерона»: у таких симптомов десятки причин, и врач будет искать именно их.

Медицинское обследование

Врач может назначить анализ на прогестерон в середине лютеиновой фазы, УЗИ органов малого таза, а также анализы на другие гормоны, чтобы найти причину нарушений.

Обследование часто включает проверку функции щитовидной железы, поскольку ее нарушения тоже мешают овуляции^[17].