Обильные месячные: причины и лечение

Менструальную кровь дома никто не измеряет миллилитрами. Поэтому британские клинические рекомендации NICE оценивают обильные месячные по тому, насколько кровотечение мешает женщине физически, эмоционально и социально^[1]. А за «просто такими месячными» иногда скрывается болезнь крови: в отдельных исследованиях болезнь фон Виллебранда находили у 5–20% женщин с обильными менструациями^[2].

За обильными менструациями стоят гормональные нарушения, изменения в матке, болезни крови или прием лекарств. Без лечения постепенно развивается анемия, хотя большинство причин хорошо поддаются лечению.

Что такое меноррагия?

Меноррагия, то есть чрезмерно обильное менструальное кровотечение, означает месячные, которые длятся дольше обычного или уносят больше крови, чем обычно^[3]. Как выглядит обычная менструация и сколько крови при ней теряется, помогает понять, где заканчивается норма. Это одна из проблем менструации наряду с болью, нерегулярным циклом и ПМС.

Практические ориентиры Национальной службы здравоохранения Великобритании (NHS): прокладку или тампон приходится менять каждые 1–2 часа, нужны два средства одновременно, месячные длятся дольше 7 дней (по международной классификации FIGO длительным считают кровотечение дольше 8 дней^[4]), выходят сгустки больше 2,5 см (примерно размер монеты), кровь протекает на одежду или постель, а из-за месячных приходится пропускать работу, учебу или привычные дела^[5].

Миф: обильные месячные являются особенностью организма, которую надо просто терпеть. На самом деле: для врачей главный критерий именно влияние на качество жизни, и если кровотечение его ухудшает, это повод обследоваться и лечиться^[1].

Из-за страха протечь женщины избегают поездок, спорта и важных событий. Потеря крови сверх нормы постепенно истощает запасы железа, отсюда усталость, слабость и одышка^[6].

Кровотечение бывает проявлением гормонального сбоя, структурных изменений в матке или системных болезней^[6]. Поэтому лечение начинают с поиска причины.

Признаки и симптомы

Меноррагия проявляется как самим кровотечением, так и его последствиями для организма. Признаки включают:

• Длительная менструация больше семи дней^[5].
• Необходимость менять прокладки или тампоны каждые 1–2 часа, в том числе ночью^[6].
• Ощущение истощения, усталости и слабости, одышка.
• Боль в животе и интенсивные спазмы^[3].

Другие симптомы могут включать:

• Кровотечения между менструациями или кровотечение во время секса, с которыми стоит идти к врачу даже без обильных месячных^[5].
• Выделение кровяных сгустков размером больше 2,5 см.
• Головокружение и головная боль из-за анемии, вызванной нехваткой железа^[6].
• Снижение концентрации, раздражительность или перепады настроения.

Некоторые ситуации нельзя откладывать до планового визита. Кровотечение, которое пропитывает одну или несколько прокладок или тампонов каждый час несколько часов подряд, требует срочной медицинской помощи^[3]. Головокружение, резкая слабость или обморок на фоне кровотечения говорят о большой кровопотере, которая может угрожать жизни^[3]. Любое кровотечение после менопаузы требует осмотра врача^[6]. Если возможна беременность, обильное кровотечение может означать выкидыш или внематочную беременность^[3].

Причины меноррагии

К развитию меноррагии могут приводить разные факторы: гормональные нарушения, структурные изменения в матке, инфекции, системные заболевания и лекарства.

Гормональный дисбаланс

Когда уровни эстрогена и прогестерона разбалансированы, слизистая оболочка матки (эндометрий) чрезмерно утолщается, а затем отслаивается с обильным кровотечением^[6]. Такой дисбаланс возникает из-за:

• Ановуляции, когда яйцеклетка не созревает или не выходит, и организм вырабатывает меньше прогестерона^[6].
• Проблем со щитовидной железой, влияющих на гормональный баланс.
• Синдрома поликистозных яичников (СПКЯ), который обусловливает нерегулярные и тяжелые менструации.
• Лишнего веса или ожирения: индекс массы тела от 30 является фактором риска обильных месячных^[3].

Ановуляторные циклы часто бывают и нерегулярными, поэтому обильные кровотечения нередко чередуются с задержками, как бывает при нерегулярных месячных. Коррекция гормонального баланса может включать медикаментозную терапию, снижение веса при ожирении и, при необходимости, консультацию эндокринолога вместе с гинекологом.

Читайте:

Гормональный сбой: симптомы и причины

Гормональный сбой, или гормональный дисбаланс, может проявляться акне, набором веса, трудностями с зачатием ...

Структурные изменения в матке

Причиной обильных месячных могут быть и доброкачественные образования. Самые распространенные из них:

• Полипы, которые образуются на внутренней стенке матки.
• Фибромиомы (миомы), доброкачественные мышечные опухоли матки.
• Аденомиоз, когда ткань, похожая на эндометрий, врастает в мышечный слой матки^[6].

Эти образования увеличивают площадь слизистой или мешают матке сокращаться, поэтому кровотечение становится обильнее. Часть из них удаляют хирургически, но не все требуют операции.

Фибромиомы встречаются часто и нередко ничем себя не проявляют, так что женщина может годами не знать о них. Когда они растут, появляются обильные или болезненные месячные, боль в животе и пояснице, частое мочеиспускание^[7].

Аденомиоз обычно дает сочетание обильных менструаций и сильной боли, а также может мешать забеременеть^[8]. Похожие симптомы бывают при эндометриозе, когда подобная ткань растет вне матки.

Инфекционные заболевания

Половые инфекции и другие воспалительные процессы в органах малого таза могут вызывать меноррагию. К таким инфекциям относятся^[3]:

• Трихомониаз.
• Хламидиоз.
• Гонорея.
• Хронический эндометрит, то есть длительное воспаление слизистой матки.

Воспаление повреждает слизистую оболочку матки и вызывает аномальные кровотечения. Без лечения такие инфекции могут перейти в воспалительное заболевание органов малого таза, которое само по себе является одной из причин обильных месячных^[5]. Поэтому вместе с тестом на беременность врач может предложить анализы на ИППП^[9].

Системные заболевания

Меноррагию могут вызывать болезни, которые нарушают свертывание крови или обмен гормонов^[3]:

• Болезнь фон Виллебранда, наследственное нарушение свертывания крови.
• Заболевания печени, которая вырабатывает белки, необходимые для свертывания крови.
• Заболевания почек.
• Гематологические нарушения, в том числе лейкемия и болезни тромбоцитов.

Если причина в общем заболевании, меноррагия бывает лишь одним из его симптомов, и кровотечение уменьшается, когда лечат основную болезнь.

Коротко: если месячные обильные с самого первого цикла, а у женщины или ее родственников случалась необычная кровоточивость, NICE советует проверить свертывание крови, в частности на болезнь фон Виллебранда^[1].

Лекарства и внешние факторы

Некоторые лекарства могут вызывать обильные менструации как побочный эффект^[3]:

• Антикоагулянты (средства против свертывания крови) и аспирин^[9].
• Гормональная терапия, в том числе заместительная гормональная терапия и тамоксифен.
• Средства контрацепции, прежде всего медная внутриматочная спираль без гормонов^[6], а также имплант, инъекционные контрацептивы и таблетки; кровотечение может вызвать и спираль или имплант, которые вовремя не удалили.

Сильный стресс, резкие изменения веса или изнурительные тренировки могут сбивать цикл, но убедительных данных, что они сами по себе делают кровотечение обильнее, нет.

Диагностика меноррагии

Диагностика начинается с подробного разговора. Врач собирает информацию о:

• Длительности и интенсивности менструаций.
• Семейном анамнезе обильных менструаций и кровоточивости.
• Наличии сопутствующих заболеваний.
• Использовании лекарств и методов контрацепции.
• Изменениях веса и образе жизни.

После опроса врач проводит осмотр и может назначить следующие обследования:

• Тест на беременность и общий анализ крови для выявления анемии^[10]; по показаниям анализы на свертывание крови или гормоны щитовидной железы.
• Ультразвуковое исследование органов малого таза, которое позволяет оценить состояние матки, яичников и выявить образования. При сильной боли или увеличенной болезненной матке NICE советует трансвагинальное УЗИ^[1].
• Гистероскопию, то есть осмотр полости матки тонкой камерой, для выявления полипов или фибромиом^[1].
• Биопсию эндометрия (взятие кусочка слизистой матки) для исключения гиперплазии и рака. Ее проводят женщинам от 45 лет и младше, если есть факторы риска, например длительное действие эстрогена без прогестерона^[10], постоянные межменструальные кровотечения, прием тамоксифена или неэффективность лечения^[1].

Аденомиоз биопсией эндометрия не подтверждают: его диагностируют по трансвагинальному УЗИ или МРТ^[8].

Лечение меноррагии

Лечение зависит от причины, возраста, планов на беременность и общего состояния здоровья. Возможны медикаментозные и хирургические методы.

Медикаментозное лечение

Если серьезной патологии не нашли, миомы меньше 3 см не деформируют полость матки или есть аденомиоз, NICE советует первой попробовать гормональную внутриматочную систему с левоноргестрелом (ЛНГ-ВМС)^[1]. Основные варианты включают:

• Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП): мефенамовая кислота, напроксен и ибупрофен уменьшают и боль, и кровопотерю, если принимать их во время месячных^[5]. В Кокрановском обзоре они работали лучше плацебо, но слабее, чем транексамовая кислота или ЛНГ-ВМС^[11]. Миф: аспирин, как и другие обезболивающие, уменьшает кровотечение. На самом деле: аспирин подавляет свертывание крови и может делать месячные еще обильнее^[9].
• Гормональные средства: ЛНГ-ВМС, комбинированные оральные контрацептивы и циклические прогестины уменьшают кровотечение и регулируют цикл^[1].
• Антифибринолитики: транексамовая кислота замедляет распад кровяных сгустков и принимается только в дни месячных. В Кокрановском обзоре 13 исследований на фоне антифибринолитиков улучшение наступало у 43–63% женщин против 11% без лечения^[12].
• Препараты железа: для лечения или профилактики железодефицитной анемии, вызванной длительными обильными менструациями^[5].

Врач подбирает лечение с учетом противопоказаний. Негормональные средства подходят тем, кто планирует беременность, потому что не действуют как контрацепция.

Хирургические методы

Если медикаментозная терапия не дает нужного результата или установлены структурные причины меноррагии, предлагают процедуры^[5]:

• Гистероскопия: малотравматичная процедура, во время которой можно удалить полипы, фибромиомы или другие образования внутри матки.
• Абляция эндометрия: разрушение внутреннего слоя матки, которое уменьшает или прекращает менструальные кровотечения. После нее беременность не планируют.
• Миомэктомия: удаление фибромиом с сохранением матки.
• Гистерэктомия: полное удаление матки, окончательный метод для тяжелых случаев, когда другие способы не помогли.

Выбор метода зависит от возраста, желания иметь детей и общего состояния здоровья.

Изменение образа жизни и профилактика

Привычки не заменят лечения, но помогают справиться с последствиями:

• Питание, богатое железом, для профилактики анемии.
• Регулярные физические упражнения для общего тонуса.
• Контроль веса при ожирении, которое является фактором риска обильных месячных.
• Управление стрессом с помощью медитации, йоги или работы с психологом.

Дневник менструаций с датами, количеством смененных прокладок и сгустками помогает врачу оценить кровотечение и проследить, действует ли лечение.

Осложнения нелеченой меноррагии

Без надлежащего лечения меноррагия может приводить к серьезным последствиям:

• Анемия: постоянная потеря крови истощает запасы железа, что ведет к усталости, слабости, головной боли и одышке^[6].
• Ухудшение качества жизни: обильные менструации ограничивают работу, учебу и отдых.
• Пропущенные заболевания: среди причин меноррагии бывают гиперплазия эндометрия, рак матки или шейки матки, которые без обследования могут прогрессировать^[3].

Психологический аспект проблемы

Постоянный страх перед кровотечением в неподходящий момент порождает тревогу. Вот что может помочь:

• Поддержка семьи и друзей.
• Группы поддержки, где можно поделиться опытом.
• Консультация психолога или психотерапевта.
• Техники релаксации и когнитивно-поведенческая терапия для преодоления страхов.