Пременструальное дисфорическое расстройство (ПМДР)

В 1998 году исследователи Национального института психического здоровья США провели показательный эксперимент. Женщинам с тяжелыми предменструальными симптомами лекарствами «выключали» работу яичников, и симптомы исчезали. Затем им добавляли обычные дозы эстрадиола или прогестерона, и симптомы возвращались. У женщин без предменструальных проблем те же гормоны настроение не меняли^[1]. Вывод оказался неожиданным: дело не в «неправильных» гормонах, ведь их уровень у женщин с ПМДР нормальный. Дело в том, как мозг на них реагирует.

Что такое ПМДР и чем оно отличается от ПМС

ПМДР возникает во второй половине цикла, за неделю-две до менструации, когда после овуляции уровень гормонов начинает снижаться. Симптомы обычно проходят через два-три дня после начала менструации^[2].

От предменструального синдрома ПМДР отличается прежде всего тяжестью и тем, что на первый план выходят изменения настроения. Перед менструацией неприятные симптомы бывают у очень многих женщин, но ПМДР встречается значительно реже. По метаанализу 44 исследований, подтвержденный диагноз ПМДР есть у 3,2% женщин, а вероятный, без проверки дневником симптомов, у 7,7%^[3].

Коротко: ПМДР возникает перед менструацией и проходит с ее началом, но в отличие от ПМС оно тяжелое и затрагивает прежде всего настроение.

Симптомы

Самые характерные симптомы ПМДР касаются эмоций: стойкая раздражительность или гнев, влияющие на отношения с другими, грусть и отчаяние, напряжение и тревога, панические атаки, резкие перепады настроения и плаксивость, трудности с концентрацией. Добавляются и физические проявления: спазмы, вздутие живота, головная боль^[2].

К перечню симптомов, которые учитывают при диагностике, относятся также^[2]:

• потеря интереса к повседневным делам и отношениям;
• усталость и недостаток энергии;
• тяга к определенной еде или приступы переедания;
• проблемы со сном;
• ощущение, что теряете контроль над собой;
• болезненность груди, боль в суставах или мышцах.

Самая серьезная угроза связана с мыслями о самоубийстве. По метаанализу, у женщин с ПМДР риск попытки самоубийства почти в 7 раз выше, чем у женщин без предменструальных расстройств^[4]. Поэтому авторы советуют врачам всегда спрашивать о таких мыслях у женщин с тяжелыми предменструальными симптомами^[4].

Коротко: в центре ПМДР раздражительность, подавленность, тревога и перепады настроения, а самый опасный симптом связан с мыслями о самоубийстве.

Почему возникает ПМДР

Точная причина ПМДР неизвестна, но исследования указывают на гормональные колебания и чувствительность к ним систем мозга, в частности серотониновой^[2]. Эксперимент с «выключением» яичников показал, что симптомы появляются в ответ на нормальные изменения уровня эстрогена и прогестерона^[1].

Эта чувствительность, вероятно, заложена на уровне клеток. В исследовании клеточных культур женщин с ПМДР обнаружили различия в работе группы генов, регулирующей ответ на половые гормоны, причем различия были даже без гормонов^[6]. Свою роль играет и серотонин: именно на него действуют препараты, которые лучше всего помогают при ПМДР^[7].

Читайте:

Предменструальный синдром (ПМС)

Предменструальный синдром (ПМС) включает физические и эмоциональные симптомы, которые появляются за несколь...

Факторы риска

Почему ПМДР появляется у одних женщин и обходит других, до конца не выяснено, но исследования указывают на несколько факторов.

• Тревожные и депрессивные расстройства. Многие женщины с ПМДР имеют также тревожное расстройство или депрессию^[2].
• Наследственность. Склонность к предменструальным симптомам частично передается по наследству: в исследовании женщин-близнецов их наследуемость оценили в 56%^[8].
• Пережитые травмы. В анализе данных 3968 женщин те, кто пережил травматические события, имели в 2,8 раза более высокие шансы на ПМДР, а с посттравматическим стрессовым расстройством в 8 раз более высокие, чем женщины без травм в прошлом^[9].
• Тяжелый опыт в детстве. У женщин с ПМДР, переживших больше невзгод в детстве, настроение перед менструацией ухудшалось сильнее, а стресс они воспринимали острее^[10].

Диагностика

Для диагноза нужно не меньше пяти симптомов, среди которых хотя бы один касается настроения^[2]. Главное условие — их связь с циклом. Поэтому врач просит вести дневник симптомов, а подтвержденным диагноз считают, если симптомы ежедневно отслеживали в течение двух циклов^[3].

Без дневника ПМДР легко спутать с другими состояниями. Если симптомы не проходят после менструации, причиной может быть депрессия или тревожное расстройство, которые лишь усиливаются перед менструацией. Именно поэтому исследования с «вероятным» диагнозом без дневника дают завышенную распространенность^[3].

Исключение других расстройств

Частые резкие перепады настроения при ПМДР иногда ошибочно принимают за биполярное расстройство^[11]. По критериям DSM-5 симптомы не должны быть лишь обострением большой депрессии, панического расстройства, дистимии или расстройства личности, а также не должны объясняться лекарствами, психоактивными веществами или другой болезнью, например гипертиреозом^[12]. Отдельного анализа, который подтверждал бы ПМДР, нет, поэтому обследования, в том числе щитовидной железы, нужны именно для того, чтобы исключить другие причины.

Лечение

Лучше всего изучена группа антидепрессантов — селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС). Кокрейновский обзор 31 рандомизированного исследования показал, что флуоксетин, пароксетин, сертралин, эсциталопрам и циталопрам уменьшают предменструальные симптомы эффективнее плацебо^[7]. Побочные эффекты встречаются довольно часто, чаще всего тошнота и слабость, и их частота зависит от дозы^[7].

Интересная особенность в том, что при ПМДР эти препараты можно принимать не постоянно, а только во второй половине цикла^[7].

Можно ли принимать антидепрессанты только перед менструацией? Да, по имеющимся данным, прием только во второй половине цикла действует не хуже постоянного и позволяет избежать синдрома отмены при длительном приеме. Доказательств пока немного, потому что прямых сравнений мало и они небольшие^[13][7].

Второй вариант — комбинированные оральные контрацептивы с дроспиреноном. Они могут улучшать симптомы, мешающие повседневной жизни, но эффект небольшой или умеренный, плацебо тоже заметно действовало, а побочных эффектов больше^[14]. Вместе с тем у части женщин гормональная контрацепция сама ухудшает настроение: в исследовании женщин, отказавшихся от комбинированных гормональных контрацептивов в первые полгода, 21% назвали одной из причин перепады настроения или подавленность^[15].

Без лекарств помогает когнитивно-поведенческая терапия. По метаанализу, ее эффект сопоставим с эффектом антидепрессантов, и в отличие от них он сохранялся и после окончания терапии^[16]. Также могут помочь обезболивающие при физических симптомах и изменения образа жизни, например сбалансированное питание и управление стрессом^[2].

Коротко: лучшие доказательства у антидепрессантов СИОЗС, в том числе при приеме только перед менструацией, а также у контрацептивов с дроспиреноном и когнитивно-поведенческой терапии.

Как жить с ПМДР

ПМДР обычно повторяется из цикла в цикл и без лечения может годами влиять на работу и отношения^[17]. Дневник симптомов пригодится и в повседневной жизни: зная, когда наступит трудный период, можно заранее разгрузить расписание и предупредить близких. Стоит обсудить ПМДР и с партнером, чтобы раздражительность в эти дни не воспринималась как личная обида.

Помогают техники релаксации и время на занятия, которые приносят удовольствие^[2]. Некоторым легче, когда можно поговорить с другими женщинами с ПМДР в группах поддержки.

Предменструальные расстройства проходят, когда прекращаются менструации, например после менопаузы^[18]. Если похожие симптомы сохраняются и после этого, причину стоит искать вместе с врачом.