Менструальная мигрень: почему болит голова перед месячными

В норвежском популяционном исследовании больше чем каждая пятая женщина с мигренью в возрасте 30–34 лет имела приступы как минимум во время половины своих менструаций^[1]. У женщин с менструальной мигренью такие приступы длились в среднем на 10 часов дольше, чем приступы в другие дни цикла, и чаще сопровождались сильной тошнотой^[2]. Хорошая новость в том, что эти приступы можно предсказать, поэтому к ним можно подготовиться заранее.

Читайте:

Продромальная стадия мигрени: как организм предупреждает о приступе

За несколько часов, а то и за два дня до приступа мигрени организм подает сигналы. Эта продромальная стадия по...

Что такое менструальная мигрень?

Менструальная мигрень является формой мигрени, приступы которой связаны с менструацией чаще, чем это можно объяснить случайным совпадением. Специалисты рассматривают ее как отдельное расстройство, которому до сих пор уделяют слишком мало внимания^[3].

Боль при менструальной мигрени обычно пульсирующая, часто односторонняя, средней или высокой интенсивности и усиливается от физической нагрузки, ходьбы по лестнице или резких движений. Именно так международная классификация головной боли (ICHD-3) описывает мигрень без ауры, и менструальная мигрень должна соответствовать этим признакам^[4].

Приступ мигрени без лечения длится от 4 до 72 часов^[4]. Во время приступа женщина может ощущать симптомы, выходящие за пределы головной боли:

• Тошнота и рвота: часто сопровождают боль и мешают пить и есть, а также принимать таблетки.
• Головокружение: ощущение неустойчивости или легкости в голове.
• Повышенная чувствительность: свет, звуки или запахи заметно ухудшают самочувствие.

Набор симптомов у каждой женщины свой: у одной боль сопровождает только тошнота, у другой одновременно и тошнота, и светобоязнь, и головокружение. Общими остаются пульсирующий характер боли и ее связь с циклом.

Отличия от других типов мигрени

От других форм мигрени ее отличает прежде всего предсказуемость: ее приступы привязаны к определенным дням цикла. По критериям ICHD-3 приступ должен начинаться в промежутке от двух дней до начала менструации до третьего дня кровотечения (дни −2…+3) как минимум в двух из трех циклов^[5]. Другие типы мигрени могут провоцировать стресс, недосыпание или пропущенный прием пищи, и связи с циклом у них нет. Отличить приступ мигрени от обычной головной боли помогают именно эти признаки: характер боли, сопутствующие симптомы и закономерность.

Классификация различает два варианта. Чистая менструальная мигрень: приступы бывают только в этом окне вокруг менструации и никогда в другие дни^[5]. Мигрень, связанная с менструацией: приступы в менструальном окне есть, но случаются и в другие дни цикла^[6]. Второй вариант встречается чаще. Кровотечение после перерыва в приеме комбинированных оральных контрацептивов или циклической гормональной терапии тоже считается менструацией в этом смысле.

Менструальные приступы часто длятся дольше, сильнее и хуже поддаются лечению, чем приступы в другие дни^[7]. Поэтому они сильнее ограничивают трудоспособность^[3].

Лечение менструальной мигрени имеет свои особенности: кроме обычных средств для снятия приступа, возможна кратковременная профилактика именно в предсказуемые дни, а при частых приступах ежедневная профилактика^[7].

Причины менструальной мигрени

Гормональные изменения

Главным триггером менструальной мигрени является изменение уровня эстрогена. В течение цикла его уровень растет, достигает пика перед овуляцией, а затем резко падает перед менструацией. Этот механизм называют «отменой» эстрогена: значение имеет именно быстрое падение уровня гормона. Второй механизм связан с простагландинами, теми самыми веществами, которые вызывают менструальную боль и усиливают воспаление^[3].

Роль прогестерона менее очевидна. В исследовании с длительным введением эстрадиола ни введение прогестерона, ни его последующая отмена мигрени не вызывали^[8]. То есть решающими считают именно колебания эстрогена.

Генетическая предрасположенность

Мигрень часто носит семейный характер: если мигрень есть у близкого родственника, вероятность ее появления выше^[9]. Наследственность может определять:

• Чувствительность мозга к гормональным изменениям.
• Способность нервной системы регулировать воспалительные процессы.
• Особенности работы сосудов, которые могут провоцировать мигрень.

Так что генетический фон влияет на то, насколько сильно гормональные колебания сказываются на самочувствии и перерастают ли они в приступы мигрени.

Другие факторы риска

Кроме гормональных колебаний и наследственности, существуют другие условия и привычки, которые могут повышать риск приступа в менструальные дни:

• Стресс: хронический или острый стресс меняет уровень гормонов и химических веществ в мозге и делает нервную систему более чувствительной к другим триггерам. Во время менструации такая нагрузка добавляется к гормональному «удару».
• Неправильное питание: нерегулярное питание и алкоголь могут способствовать возникновению приступа^[9]. Миф: шоколад является одним из главных провокаторов мигрени, и его нужно исключить. На самом деле: в провокационных исследованиях шоколад вызывал приступы не чаще плацебо, а тяга к сладкому, возможно, бывает ранним признаком уже начинающегося приступа^[10]. Сыр и кофеин люди тоже часто называют триггерами, но их влияние очень индивидуально^[11].
• Низкая активность: физическая активность помогает регулировать кровообращение, снижает уровень стресса и улучшает настроение. Недостаток движения ухудшает общее состояние здоровья и может повышать риск мигрени.
• Недостаточный сон: качество и продолжительность сна напрямую влияют на работу нервной системы. Недосыпание, как и бессонница, повышает чувствительность нервных клеток и может делать приступы более частыми.

Взаимодействие факторов

Чаще всего менструальная мигрень возникает в результате сочетания нескольких факторов. Например, женщина с наследственной предрасположенностью к мигрени может иметь более частые и сильные приступы во время менструации, если одновременно находится в стрессе, нерегулярно питается и недосыпает. Каждый из этих факторов усиливает другие, и приступ становится ежемесячным «расписанием».

Симптомы менструальной мигрени

У менструальной мигрени есть признаки, которые отличают ее от обычной головной боли: интенсивная боль, чувствительность к раздражителям, желудочно-кишечные расстройства.

• Боль. Обычно пульсирующая, с одной стороны головы. Она бывает настолько сильной, что делает невозможными привычные дела. Часто ощущается давление или распирание в области лба или висков.
• Чувствительность к раздражителям. Свет, звуки или даже запахи резко усиливают боль. Во время приступа большинство женщин ищет темную и тихую комнату. Повышенная чувствительность к свету (светобоязнь) и звуку является одним из диагностических критериев мигрени^[4].
• Желудочно-кишечные симптомы. Тошнота и рвота очень распространены, а во время менструальных приступов сильная тошнота бывает чаще, чем в другие дни^[2]. Некоторые женщины ощущают боль в животе или головокружение.

Эти симптомы усиливают общий дискомфорт и мешают повседневной жизни.

Другие симптомы

Кроме основных проявлений, менструальная мигрень может сопровождаться другими симптомами:

• Слабость и усталость: ощущение сильной усталости даже после отдыха, недостаток энергии.
• Головокружение: ощущение неустойчивости или вращения. Если головокружение становится главным проявлением, а боли почти нет, врач может заподозрить вестибулярную мигрень.
• Размытость зрения или временные нарушения зрения: трудности с фокусировкой, нечеткие контуры предметов. Мерцающие зигзаги или слепые пятна, нарастающие в течение нескольких минут перед болью, называют аурой: это уже мигрень с аурой, и о ней обязательно нужно сказать врачу.
• Давление или напряжение в области шеи: дискомфорт в мышцах шеи и плеч, который часто сопровождает головную боль.

Эти симптомы могут возникать по отдельности или вместе. Часть из них, например усталость или тяга к определенной еде, может появляться еще до боли, в так называемой продромальной стадии^[10].

Как диагностируют менструальную мигрень?

Консультация с врачом

Диагностика начинается с подробного разговора о характере головной боли, ее продолжительности, частоте приступов и связи с менструальным циклом. Врач может спросить:

• Когда и как часто возникают головные боли?
• Какие симптомы сопровождают боль?
• Совпадают ли приступы с определенными днями цикла?
• Какие методы лечения уже использовались и с каким результатом?

Дневник головной боли

Главный инструмент диагностики менструальной мигрени — дневник головной боли. Британское руководство NICE советует вести его как минимум в течение двух менструальных циклов, записывая даты приступов, продолжительность, интенсивность боли, сопутствующие симптомы, принятые лекарства и дни менструации^[12]. Такая запись позволяет увидеть, попадают ли приступы в окно от −2 до +3 дня, и выбрать лечение.

Коротко: анализа или снимка, подтверждающего менструальную мигрень, не существует. Самый точный «тест» — ваш собственный дневник за два-три цикла.

Обследование

Для исключения других причин головной боли врач может рекомендовать:

• Неврологический осмотр: проверка рефлексов, координации движений, зрения и других функций нервной системы.
• Нейровизуализация: магнитно-резонансная томография (МРТ) или компьютерная томография (КТ) головного мозга показывают строение мозга и помогают исключить другие болезни. При типичной мигрени без тревожных признаков ее не назначают только «для успокоения»^[12].
• Анализ крови: помогает оценить общее состояние здоровья, если есть подозрение на другую болезнь. Отдельного анализа, подтверждающего менструальную мигрень, не существует: диагноз ставят по дневнику^[12].

Дифференциальная диагностика

Иногда симптомы менструальной мигрени похожи на другие заболевания. Поэтому врач может провести дополнительные обследования, чтобы исключить:

• Синусовую головную боль при синусите.
• Травмы головы.
• Артериальную гипертензию.
• Другие неврологические расстройства.

Лечение менструальной мигрени

Лечение менструальной мигрени сочетает лекарства для снятия приступа, профилактику и изменения образа жизни.

Медикаментозная терапия

Выбор препаратов зависит от частоты и тяжести приступов, от того, бывают ли приступы вне менструации, а также от других заболеваний и планов на беременность.

• Обезболивающие препараты: нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), например ибупрофен, напроксен, мефенамовая кислота, уменьшают боль и тормозят образование простагландинов. Мефенамовая кислота имеет доказательства для снятия менструального приступа^[13], а напроксен показал эффект и для кратковременной профилактики, когда его начинают принимать за несколько дней до ожидаемого приступа^[14]. Обезболивающие не стоит принимать чаще 2 дней в неделю: иначе головных болей может стать больше^[9].
• Триптаны: суматриптан, ризатриптан, золмитриптан и другие препараты этой группы действуют именно на механизм мигрени и лучше всего работают, если принять их в начале приступа. В сетевом метаанализе для снятия менструального приступа самым эффективным оказался суматриптан 100 мг^[15], а ризатриптан имеет самую полную доказательную базу именно при менструальной мигрени^[14].
• Кратковременная профилактика: если цикл регулярный, а обычное лечение приступов не помогает, врач может назначить триптан длительного действия на несколько предсказуемых дней. Лучшие доказательства у фроватриптана 2,5 мг дважды в день^[15], эффективными для такой схемы признаны также наратриптан и золмитриптан^[16]. Обычно препарат начинают за 2 дня до ожидаемого приступа и принимают 5–6 дней^[7]. Такая схема особенно подходит при чистой менструальной мигрени.
• Гормональная терапия: Миф: «эстрогенные добавки» стабилизируют гормоны и убирают мигрень. На самом деле: в исследовании гель с эстрадиолом, который наносили на кожу в перименструальные дни, уменьшил количество дней с мигренью на 22%, но после его отмены мигрени в следующие 5 дней стало на 40% больше^[17]. То есть приступ может просто «переехать» на более позднее время. Трансдермальный эстрадиол (через кожу) и непрерывный прием комбинированных оральных контрацептивов без перерыва рассматривают только для отдельных женщин и только по назначению врача^[7]. Женщинам с мигренью с аурой комбинированные гормональные контрацептивы обычно не назначают: они могут дополнительно повышать риск ишемического инсульта^[18][12].
• Профилактические препараты: при частых и тяжелых приступах, в том числе вне менструации, назначают ежедневную профилактику. Среди средств: антидепрессанты амитриптилин и венлафаксин^[19], бета-блокатор пропранолол и противоэпилептическое средство топирамат^[12], кандесартан^[20]. Вальпроат нельзя принимать для профилактики мигрени во время беременности, а женщинам, которые могут забеременеть, его назначают только при строгой программе предотвращения беременности, потому что он может вызывать пороки развития и нарушения развития ребенка^[21]. Такие же ограничения касаются топирамата^[22]. Для долгосрочной профилактики менструальной мигрени Европейская федерация головной боли называет также моноклональные антитела к CGRP (эренумаб, фреманезумаб, галканезумаб)^[23]. Они уменьшают количество дней с мигренью и в менструальные, и в другие дни, хотя околоменструальные дни остаются самыми тяжелыми^[24].

Коротко: если вы можете забеременеть или у вас мигрень с аурой, любые гормоны и профилактические препараты подбирают только вместе с врачом: для части из них это вопрос безопасности, а не удобства.

Альтернативные и вспомогательные методы

Альтернативные и вспомогательные методы включают добавки, изменения образа жизни и немедикаментозные процедуры. Они могут уменьшить частоту приступов, но не заменяют лекарств, когда приступы частые и тяжелые.

• Добавки и витамины: Магний в небольшом исследовании в дозе 360 мг в сутки с 15-го дня цикла до менструации уменьшил количество дней с головной болью при менструальной мигрени^[25]. Рибофлавин (витамин B2) в дозе 400 мг в сутки уменьшал частоту приступов мигрени по сравнению с плацебо^[26]. Коэнзим Q10 в метаанализе сокращал продолжительность и частоту приступов, но не их силу^[27]. Дозу добавок стоит согласовать с врачом.
• Изменения образа жизни: регулярный сон, еда без длительных перерывов, умеренная физическая активность (ходьба, йога, плавание), управление стрессом с помощью техник релаксации, медитации, дыхательных упражнений.
• Альтернативная терапия: Акупунктура в Кокрейновском обзоре уменьшала частоту приступов мигрени, хотя преимущество над имитацией процедуры было небольшим^[28]. Массаж шеи и плеч помогает снять мышечное напряжение. Холодные или теплые компрессы на лоб или затылок могут облегчить боль во время приступа.

Эти методы дополняют основное лечение и помогают женщинам лучше справляться с симптомами.

Профилактика менструальной мигрени

Предотвратить менструальные приступы помогают стабильный режим, контроль триггеров и, при необходимости, лекарства, которые назначает врач.

Режим дня и здоровый образ жизни

Стабильный режим является основой профилактики: сон и еда в одно и то же время, без пропусков, регулярное движение и внимание к стрессовым ситуациям помогают уменьшить частоту приступов.

Специальные меры во время цикла

Дневник помогает заранее знать дни риска и вовремя начать кратковременную профилактику, если врач ее назначил. Мигрень часто меняется с возрастом: в перименопаузе, когда циклы становятся нерегулярными, предсказать приступы труднее, а после менопаузы почти половина женщин в норвежском исследовании все еще имела мигрень^[29].

Когда следует обратиться к врачу?

Запишитесь на прием к врачу, если:

• Вы ощущаете сильную головную боль во время менструации, которая мешает повседневным делам.
• Количество или интенсивность приступов растет, или меняется их характер.
• Вы принимаете обезболивающие чаще 2 дней в неделю.
• Лекарства, которые раньше помогали, перестали действовать или вызывают побочные эффекты.
• Вы планируете беременность или уже беременны и принимаете препараты от мигрени.
• Аура длится больше часа или появилась впервые^[9].

Срочная помощь (вызов скорой) нужна, если головная боль внезапная и очень сильная, как удар (громоподобная головная боль); появились слабость в одной половине тела, нарушение речи, потеря или двоение зрения, спутанность сознания или судороги; боль сопровождается лихорадкой или возникла после травмы головы^[9][30].