Хирурги лечат анальный свищ как минимум со времен Гиппократа, и за 2500 лет эта болезнь так и не стала простой[1]. Когда-то именно удачная операция по поводу анального свища у короля Людовика XIV помогла хирургам добиться признания наравне с врачами[2]. Сегодня методов много, но главная дилемма осталась прежней: полностью убрать ход и не повредить мышцы, которые удерживают кал и газы.

Что такое анальный свищ

Анальный свищ — это патологический ход, соединяющий внутреннюю часть анального канала с кожей рядом с анусом (задним проходом)[3]. Чаще всего он остается после перианального абсцесса, то есть гнойника возле заднего прохода (врачи еще называют его острым парапроктитом): гной прорывается наружу или его выпускают во время операции, а канал, по которому он шел, не зарастает[4]. Такой ход выстлан грануляционной тканью и сам по себе редко заживает[3].

Для этого состояния используют несколько названий. В Международной классификации болезней (МКБ-10) ему соответствует рубрика K60.3, а в медицинских документах его называют анальным свищом или свищом заднего прохода; синоним анальная фистула (от латинского fistula, «трубка»). В быту говорят просто «свищ возле заднего прохода», а в выписках до сих пор встречается диагноз «хронический парапроктит». Это та же болезнь, просто старое название описывает ее как затяжное последствие гнойника. Самую распространенную разновидность, связанную с воспалением анальных желез, врачи называют криптогландулярной[4].

Есть несколько ключевых фактов, которые помогают понять природу этого заболевания:

  • Происхождение: в большинстве случаев свищ возникает из-за инфекции анальной железы, маленькой железы в стенке анального канала[4].
  • Частота: после дренирования перианального абсцесса стойкий свищ формируется примерно у 15% людей[4]; в одном крупном наблюдении почти на 2000 пациентов таких было 16,2%, и свищ обычно появлялся в течение нескольких месяцев[5].
  • Основной триггер: абсцесс в области анального канала, который прорывается наружу или не заживает до конца после вскрытия.

Свищ в такой ситуации является закономерным следствием воспаления анальной железы. Он редко исчезает без вмешательства и чаще становится постоянным источником проблем[3].

Симптомы и внешний вид

Эта болезнь обычно дает заметные проявления: раздражение кожи, выделения с неприятным запахом, боль в области ануса. Боль часто постоянная и пульсирующая, она усиливается, когда человек сидит, двигается, кашляет или опорожняет кишечник[3].

Основные проявления

Есть несколько признаков, которые чаще всего указывают на наличие свища[3]:

  • Боль: постоянная, иногда пульсирующая, усиливается во время опорожнения кишечника, ходьбы или даже обычного сидения.
  • Отек и покраснение: говорят об активном воспалении вокруг ануса, часто о новом гнойнике.
  • Выделения: гной, кровь или кал, которые могут иметь резкий запах; кровь или гной могут появляться и во время опорожнения кишечника.
  • Дополнительные симптомы: повышенная температура, если рядом образовался абсцесс, а у части людей трудности с удержанием кала или газов.

Как выглядит свищ

Внешне свищ часто выглядит как небольшое отверстие на коже возле ануса, из которого выходит гной или другие выделения. Иногда отверстие закрывается, инфекция снова накапливается, появляются отек и боль, затем отверстие открывается, и цикл повторяется. Не каждый свищ можно заметить в зеркале: собственное отверстие человек часто не видит, а некоторые ходы скрыты глубже и проявляются только симптомами[3].

Читайте:

Боль в заднем проходе: причины и что делать
Боль в заднем проходе: причины и что делать
Анальная боль: какие состояния ее вызывают, как по характеру боли догадаться о причине, что помогает дома и ко...

Реклама

Причины и факторы риска

Главная причина анального свища: инфекция анальных желез, которая приводит к перианальному абсцессу. Когда гной прорывается наружу, образуется канал, который со временем становится хроническим свищом[4]. Однако врач при осмотре всегда ищет и другие причины, потому что от них зависит лечение[4].

Основные причины

Бывает, что за свищом стоит другая болезнь. Среди более редких причин выделяют[3]:

  • Болезнь Крона: хроническое воспалительное заболевание кишечника, которое повреждает стенку кишки и способствует образованию свищей. В течение 5 лет после диагноза свищ или абсцесс возле заднего прохода появляется примерно у 10,4% таких пациентов[6].
  • Инфекции, передающиеся половым путем и ВИЧ-инфекция: могут вызывать воспаление в области ануса, а ВИЧ ослабляет защиту от инфекций[3].
  • Туберкулез: помимо легких, способен поражать и ткани вокруг прямой кишки[7].
  • Актиномикоз: редкая бактериальная инфекция, которая может провоцировать образование абсцессов и свищей[7].
  • Лучевая терапия: после облучения опухолей в малом тазу иногда возникают вторичные свищи, их лечат по отдельным правилам[4].
  • Гнойный гидраденит: хроническое воспаление волосяных фолликулов и потовых желез в складках кожи, которое иногда затрагивает перианальную область[3].

Факторы риска

Есть обстоятельства, которые повышают вероятность появления свища:

  • Пол и возраст: у мужчин анальный свищ встречается примерно вдвое чаще, чаще всего в возрасте 30–50 лет[4].
  • Перенесенный абсцесс: это главная предпосылка. Абсцессы чаще бывают у мужчин, однако переход гнойника в свищ в одном исследовании чаще наблюдали у женщин[5].
  • Хронические болезни: прежде всего воспалительные заболевания кишечника. При болезни Крона свищ после абсцесса образовывался у 32,6% пациентов против 14,9% без нее[5]. Значение имеют и состояния со слабым иммунитетом.
  • Предыдущие операции или облучение: вмешательства в области прямой кишки или малого таза, а также осложнения после них создают дополнительные риски[3].

Заболеваемость в целом невысокая: в исследовании в нескольких странах Европейского союза она составляла от 1,04 до 2,32 случая на 10 тысяч человек в год[8]. Можно ли снизить риск свища антибиотиками после вскрытия абсцесса, до сих пор спорят: в метаанализе свищ образовался у 16% получавших их и у 24% не получавших[9], но европейские рекомендации не советуют назначать их всем подряд, только при общей инфекции или ослабленном иммунитете[4].

Возможные осложнения

Нелеченый свищ редко проходит сам и со временем может привести к серьезным последствиям[3]. Осложнения связаны с тем, что канал не зарастает и постоянно поддерживает воспаление.

Основные возможные осложнения включают:

  • Хроническая инфекция: свищ становится источником постоянного воспаления. Периодически он может «закрываться», но в глубине остается очаг инфекции, и со временем образуется новый гнойник.
  • Разветвление хода: длительное существование свища может привести к появлению боковых ходов и новых отверстий на коже. Дополнительные ответвления и так называемые подковообразные ходы, огибающие анальный канал, повышают риск рецидива после операции[4].
  • Злокачественное перерождение: рак в области давнего свища встречается редко; даже среди людей с болезнью Крона, у которых свищи существуют годами, это менее 1% случаев. Среди факторов риска называют длительное течение и инфекцию вирусом папилломы человека[10].

Поэтому ждать, пока свищ «затянется сам», нет смысла: чем дольше он существует, тем больше шансов на новые ходы и более сложную операцию.

Диагностика

Диагностика начинается с расспроса и осмотра. Врач осматривает кожу вокруг ануса и часто проводит пальцевое исследование прямой кишки[3]. Наружное отверстие нередко видно невооруженным глазом, но для лечения важно найти и внутреннее отверстие, которым канал соединяется с анальным каналом. Невыявленное внутреннее отверстие является одним из самых сильных факторов рецидива[4].

Осмотр и инструментальные методы

Врач может использовать аноскоп или проктоскоп: небольшие трубки с подсветкой, через которые видна стенка анального канала[3]. Иногда во время операции в наружное отверстие вводят разведенный пероксид водорода (в быту «перекись») с красителем: пена или окрашивание показывают, где находится внутреннее отверстие. В одном исследовании так удалось найти его у 90% пациентов, у которых обычный осмотр не помог[11].

Дополнительные обследования

Для сложных случаев нужны более точные методы, чтобы понять, каким путем проходит свищ[4]:

  • Магнитно-резонансная томография (МРТ): показывает весь ход свища, боковые ответвления и отношение к мышцам. Европейские рекомендации советуют ее, если свищ похож на сложный или ультразвука недостаточно; для распознавания сложных свищей чувствительность МРТ составляла 97% против 75% для осмотра под наркозом.
  • Эндоанальное УЗИ: ультразвуковой датчик вводят в анальный канал и оценивают сфинктеры и внутреннее отверстие. Метод может быть основным для большинства пациентов или там, где МРТ недоступна.
  • Фистулография: рентгенологическое исследование с контрастным веществом, которое «подсвечивает» канал свища. Сегодня к ней прибегают редко, в основном когда МРТ и УЗИ недоступны.

Точное знание хода свища нужно, чтобы подобрать метод лечения и не повредить анальные мышцы. Если история болезни или осмотр напоминают болезнь Крона (частая диарея, боль в животе, кровь, похудение), врач назначает обследование кишечника, чтобы ее исключить[4].

Реклама

Типы анальных свищей

Ход свища у разных людей разный. Канал проходит либо поверхностно под кожей, либо глубже: между мышцами или сквозь мышцы, которые удерживают кал. Эти мышцы называют анальными сфинктерами (мышцами-замыкателями): внутренний работает непроизвольно, наружный человек может напрягать сознательно. Внешне все свищи похожи, но для хирурга главное знать, сколько мышцы лежит под ходом, потому что от этого зависит выбор операции[4].

Чаще всего выделяют несколько типов:

  • Поверхностный (подкожный): проходит под кожей, не затрагивая мышц. Это самый простой вариант.
  • Интерсфинктерный (межсфинктерный): начинается внутри анального канала и идет между внутренним и наружным сфинктерами.
  • Транссфинктерный: проходит сквозь оба мышечных кольца, поэтому лечение сложнее.
  • Супрасфинктерный: огибает наружный сфинктер сверху и выходит на кожу.
  • Экстрасфинктерный: начинается выше, в прямой кишке, и минует оба сфинктера. Это редкий, но сложный тип.

Простыми обычно считают интерсфинктерные и низкие транссфинктерные свищи, которые затрагивают менее 30% наружного сфинктера и не имеют боковых ходов[4]. Знать название своего типа человеку необязательно, но полезно понимать принцип: чем больше мышцы под свищом, тем осторожнее лечение, чтобы сохранить контроль над опорожнением кишечника.

Лечение

Почти каждый свищ требует операции, потому что без нее он редко заживает[3]. Даже если отверстие временно закрывается, инфекция собирается снова, образует абсцесс, и канал прорывается повторно. Иначе ситуация выглядит при болезни Крона. Свищ, который ничем не беспокоит, оперировать не обязательно[12], а основой лечения симптомных свищей служат биологические препараты из группы блокаторов фактора некроза опухоли, инфликсимаб или адалимумаб. Перед их назначением хирург обычно ставит в ход дренажную нить, чтобы выпустить гной[13].

Хирургическое лечение

Операция может быть простой или сложной, в зависимости от того, какой именно свищ. Чаще всего встречаются простые свищи, которые затрагивают лишь небольшую часть сфинктера: их обычно устраняют за одну операцию. Сложные, с несколькими ответвлениями или высоким ходом сквозь мышцы, часто требуют нескольких этапов лечения. Многие такие операции делают амбулаторно, и человек возвращается домой в тот же день[14].

Простые свищи

Если свищ затрагивает минимальную часть мышц и не имеет ветвей, его называют простым. Здесь применяют фистулотомию, то есть рассечение свища: ход раскрывают по всей длине, чтобы рана зажила от дна к поверхности ровным рубцом[3]. Хирург также может выскоблить или удалить инфицированную ткань; по результатам рандомизированных исследований, рассечение и полное иссечение хода дают сходное заживление и частоту рецидивов[15]. Фистулотомию советуют людям с интерсфинктерным или низким транссфинктерным свищом и нормальным удержанием кала; при простых свищах она заживляет ход в 96–98% случаев[4]. Разрез затрагивает небольшую часть мышцы, поэтому риск недержания низкий, но не нулевой: при тщательной проверке легкие нарушения, чаще всего недержание газов или слизи, находят значительно чаще, чем считали раньше[4]. Поэтому хирург оценивает высоту свища, состояние сфинктеров, родовые травмы в прошлом и характер стула (например, склонность к жидкому стулу при синдроме раздраженного кишечника).

Коротко: простой свищ надежнее всего устраняет фистулотомия, она заживляет ход почти во всех случаях. Для свищей, проходящих сквозь большую часть сфинктера, выбирают методы, сохраняющие мышцу, хотя заживляют они реже.

Сложные свищи

Сложными считают свищи, которые проходят через большую часть мышц, имеют несколько ходов, расположены спереди у женщин, повторяются после операций или возникли на фоне хронических болезней. Для них применяют разные методики, иногда в несколько этапов:

  • Сетон: специальная хирургическая нить или тонкая резиновая петля (в выписках можно встретить «лигатуру»), которую протягивают через свищ. Свободный, то есть дренажный, сетон держит канал открытым, чтобы гной выходил и воспаление стихало; обычно его оставляют на несколько недель, а затем выполняют следующую операцию[3]. Если человек не хочет или не может переносить новые операции, свободный сетон можно оставить надолго[4]. Режущий сетон, который постепенно затягивают, чтобы он прорезал мышцу, европейские рекомендации не советуют ни при простых, ни при высоких свищах[4], потому что после него чаще бывает недержание[16].
  • Эндоректальный лоскут: хирург иссекает пораженные ткани вокруг внутреннего отверстия, а само отверстие закрывает перемещенным лоскутом здоровой стенки прямой кишки. Наружное отверстие продолжает дренироваться, и заживление идет изнутри наружу. Метод рекомендуют при высоких свищах[4]. В метаанализе 30 исследований заживление после лоскута составляло 74,6%, а недержание возникало у 7,8% пациентов[17].
  • LIFT-процедура: название означает «ligation of intersphincteric fistula tract», то есть перевязка хода свища в промежутке между сфинктерами. Хирург рассекает кожу между мышечными кольцами, перевязывает и пересекает канал, не разрезая мышцы. Европейские рекомендации советуют ее как первую операцию при новых высоких транссфинктерных свищах[4]. Заживление в метаанализах составляет примерно 69–76%[17][18], то есть немного меньше, чем после фистулотомии, зато недержание встречается лишь в 1,6%[17]. Предварительный дренажный сетон ставят по необходимости, например при сильном воспалении: в метаанализе он сам по себе не улучшал результат[18].

Некоторые популярные методы работают хуже, чем кажется. Фибриновый клей и биологические пробки (плаги) часто не удерживают свищ закрытым[12][16], и европейские эксперты не советуют клей вообще[4]. Лазерное закрытие хода и видеоассистированное лечение свища допускают лишь при очень слабой доказательной базе: в метаанализе лазерного метода заживление составило 63%[19].

Лечение всегда подбирают индивидуально. Простой свищ обычно удается устранить за один раз, сложные требуют поэтапной тактики и комбинации методов, чтобы убрать инфекцию и сохранить работу мышц.

Сложные случаи

Самые тяжелые ситуации связаны с болезнью Крона, многократными рецидивами или последствиями облучения. Тогда хирург и гастроэнтеролог работают вместе: сначала дренируют гнойники сетоном, затем назначают противовоспалительные биологические препараты, а пластические операции вроде лоскута или LIFT предлагают лишь выборочно[13]. В метаанализе сочетание операции с блокатором фактора некроза опухоли давало лучший результат, чем одна операция, но не превосходило одни лекарства[20]. Терапию стволовыми клетками донора (дарвадстроцел) уже отозвали с европейского рынка: в большом исследовании ADMIRE CD II она заживляла свищи не лучше плацебо (48,8% против 46,3%)[21]. Когда гнойное воспаление не удается контролировать, хирург может временно вывести кишку на живот (стома), и пациента предупреждают, что она может остаться навсегда[13].

Коротко: свищ при болезни Крона лечат иначе: сначала дренажный сетон, затем биологические лекарства, а большие рассечения мышц откладывают. Бессимптомный свищ при этой болезни оперировать не обязательно.

Возможные риски лечения

Любая операция имеет свои риски, и вмешательство по поводу анального свища не исключение. Чаще всего проблемы возникают, когда в канале остается инфекция или когда сопутствующие болезни мешают заживлению.

Основные риски включают[14]:

  • Повторная инфекция: если воспалительный очаг не убран полностью, он может снова активизироваться, а рана долго не заживает.
  • Рецидив свища: вероятность зависит от метода и самого свища. Высокие транссфинктерные ходы, невыявленное внутреннее отверстие, подковообразные и множественные ходы значительно повышают риск возврата[4], как и болезнь Крона.
  • Проблемы с удержанием кала: преимущественно легкие, например недержание газов или небольшое подтекание, особенно если свищ проходил через большую часть мышц[4].

Риски меньше, когда операцию выполняет опытный колопроктолог после точного обследования. Перед пластическими операциями врач обсуждает с пациентом курение, сахарный диабет и ожирение: в наблюдательных исследованиях они связаны с худшим заживлением[4].

Восстановление после операции

После большинства операций можно уйти домой в тот же день, хотя иногда нужно остаться в больнице на несколько дней[3]. Первые дни рана болит сильнее всего, потом становится легче[22].

Врач дает индивидуальные рекомендации, но есть несколько общих советов[22]:

  • Диета с клетчаткой: чтобы избежать запоров и натуживания, нужны овощи, фрукты и достаточно воды. Часто назначают мягкие слабительные, чтобы стул был мягким.
  • Обезболивание: обезболивающие принимают регулярно по схеме, даже когда боль умеренная; принять их за 15–20 минут до опорожнения кишечника бывает полезно.
  • Сидячие ванночки: теплую ванну для области ануса советуют ежедневно, без мыла, соли и ароматизированных средств, пока рана не заживет. Ванночки приятны и безопасны, но исследований, которые доказали бы, что они уменьшают боль или ускоряют заживление, нет; европейские рекомендации оставляют их на выбор пациента и хирурга[4].
  • Уход за раной: после каждого опорожнения кишечника область осторожно очищают или протирают влажными салфетками без спирта; повязки меняют по указанию медиков. С сетоном выделения слизи привычны, поэтому помогают прокладки и более частые ванночки.

Сроки заживления очень разные: одни люди восстанавливаются за несколько недель, другим на полное заживление нужно несколько месяцев[14]. Большинство берет лишь несколько дней больничного, а тяжелых нагрузок, бега и подъема тяжестей избегают примерно неделю. Срочно обратиться к врачу нужно, если поднялась температура, в целом ухудшилось состояние или рана продолжает кровоточить[22].

Частые вопросы

В чем разница между анальной трещиной и анальным свищом?

Анальная трещина — это поверхностный надрыв слизистой анального канала. Она сильно болит, особенно во время и после опорожнения кишечника, и может напоминать свищ, но не образует хода наружу и гнойных выделений. Анальный свищ является уже сформированным каналом между анальным каналом и кожей. Инфицированная трещина изредка может дать абсцесс, а затем и свищ.

Когда стоит обратиться к врачу?

Стойкие симптомы, например боль, выделение гноя или крови возле ануса, отверстие на коже или «шишка», которая то наполняется, то прорывается, требуют осмотра врача[3]. Сильная пульсирующая боль, отек и температура могут означать гнойник, который нужно вскрыть как можно быстрее[12]. Многие люди любую боль или уплотнение в заднем проходе называют геморроем, но геморрой редко дает такую интенсивную постоянную боль и гнойные выделения.

Если после осмотра вам сказали, что это геморрой, а боль и выделения продолжаются, обратитесь к проктологу (колопроктологу), а при подозрении на болезнь Крона еще и к гастроэнтерологу. Только специализированный осмотр поможет найти настоящую причину симптомов и подобрать правильное лечение.

Заключение

Свищ возле заднего прохода почти никогда не заживает сам, поэтому длительные выделения и боль в этой области являются поводом идти к проктологу, а не лечить «геморрой» мазями. Перед операцией важно точно выяснить ход свища, в сложных случаях с помощью МРТ или эндоанального УЗИ: от этого зависит, можно ли просто рассечь ход или нужен метод, сберегающий сфинктер. Простой свищ обычно исчезает после одной операции, сложный может потребовать нескольких этапов, а при болезни Крона основой становятся биологические лекарства вместе с дренажным сетоном.

Источники22
  1. Обзор. Topalov I. и др. [Fistula-in-ano treatment a modo Jonesko using brace]. Khirurgiia (Sofiia), 2009.
  2. Обзор. Bodemer CW. France, the fundament, and the rise of surgery. Dis Colon Rectum, 1983.
  3. Anal fistula. NHS.
  4. Справочник. Reza L. и др. European Society of Coloproctology: Guidelines for diagnosis and treatment of cryptoglandular anal fistula. Colorectal Dis, 2024.
  5. Исследование. Sahnan K. и др. Persistent Fistula After Anorectal Abscess Drainage: Local Experience of 11 Years. Dis Colon Rectum, 2019.
  6. Исследование. Everhov ÅH. и др. Cumulative incidence and prevalence of perianal diseases in patients with inflammatory bowel disease and in the population: a nationwide Swedish study. Scand J Gastroenterol, 2025.
  7. Исследование. Gialamas E. и др. Anoscrotal fistulas: causes and management in a 10-year French case series. Int J Colorectal Dis, 2026.
  8. Исследование. Zanotti C. и др. An assessment of the incidence of fistula-in-ano in four countries of the European Union. Int J Colorectal Dis, 2007.
  9. Мета-анализ. Mocanu V. и др. Antibiotic use in prevention of anal fistulas following incision and drainage of anorectal abscesses: A systematic review and meta-analysis. Am J Surg, 2019.
  10. Мета-анализ. Kotsafti A. и др. Fistula-Related Cancer in Crohn's Disease: A Systematic Review. Cancers (Basel), 2021.
  11. Исследование. Paydar S. и др. How the anal gland orifice could be found in anal abscess operations. J Res Med Sci, 2015.
  12. Справочник. Gaertner WB. и др. The American Society of Colon and Rectal Surgeons Clinical Practice Guidelines for the Management of Anorectal Abscess, Fistula-in-Ano, and Rectovaginal Fistula. Dis Colon Rectum, 2022.
  13. Справочник. Adamina M. и др. ECCO Guidelines on Therapeutics in Crohn's Disease: Surgical Treatment. J Crohns Colitis, 2024.
  14. What Is Fistula Repair Surgery?. Cleveland Clinic.
  15. Мета-анализ. Quinn R. и др. Fistulotomy versus fistulectomy for simple fistula-in-ano: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. ANZ J Surg, 2025.
  16. Мета-анализ. Sierra Fernández I. и др. Systematic review and network meta-analysis of cryptoglandular complex anal fistula treatment: evaluation of surgical strategies. Updates Surg, 2025.
  17. Мета-анализ. Stellingwerf ME. и др. Systematic review and meta-analysis of endorectal advancement flap and ligation of the intersphincteric fistula tract for cryptoglandular and Crohn's high perianal fistulas. BJS Open, 2019.
  18. Мета-анализ. Hong KD. и др. Ligation of intersphincteric fistula tract (LIFT) to treat anal fistula: systematic review and meta-analysis. Tech Coloproctol, 2014.
  19. Мета-анализ. Frountzas M. и др. Could FiLaC™ be effective in the treatment of anal fistulas? A systematic review of observational studies and proportional meta-analysis. Colorectal Dis, 2020.
  20. Мета-анализ. Fung M. и др. Does Combined Medical and Surgical Treatment Improve Perianal Fistula Outcomes in Patients With Crohn's Disease? A Systematic Review and Meta-Analysis. J Crohns Colitis, 2024.
  21. Исследование. Colombel JF. и др. Darvadstrocel in Patients With Crohn's Disease With Complex Perianal Fistulas: The ADMIRE CD II Phase 3 Randomized Trial. Gastroenterology, 2026.
  22. Anal fistula treatment - Recovery. NHS.