Гепатит Е: симптомы, риски и профилактика

В 1980-х годах после вспышки непонятного гепатита в военном лагере в Афганистане один из исследователей выпил экстракт из кала больных солдат. Он заболел, а в его испражнениях под электронным микроскопом увидели неизвестный вирус, который назвали вирусом гепатита E^[1]. С тех пор выяснилось, что этим вирусом ежегодно заражаются около 20 миллионов человек в мире, хотя симптомы появляются лишь у 3,3 миллиона^[2]. У большинства болезнь проходит сама за несколько недель. Но беременная женщина, заразившаяся в третьем триместре, рискует жизнью: по данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), умирают до 20–25% таких пациенток^[2].

Читайте:

Что стоит знать о гепатите

Гепатит: что означает воспаление печени, какими бывают его виды (вирусные, алкогольный, токсический и лекарст...

Болезни печени: симптомы и лечение

Заболевания печени: какие бывают типы (от жировой болезни и гепатитов до цирроза и рака), по каким признакам и...

Гепатит E относится к пяти вирусным гепатитам и по пути заражения ближе всего к гепатиту A: вирус выделяется с калом больного и попадает в организм через рот с водой или пищей^[2]. До открытия возбудителя эту болезнь описывали как «энтерально передающийся гепатит ни A ни B»^[3]. В быту любой гепатит с пожелтением кожи до сих пор называют просто «желтухой», однако желтуха лишь симптом, а не диагноз: одинаковое пожелтение дают разные вирусы и другие болезни печени, и различить их можно только анализами.

Миф: гепатит E бывает только в тропических странах с грязной водой. На самом деле: вирус распространен и в богатых странах, где им заражаются в основном от свинины и дичи, а во многих странах Европы местный гепатит E стал самой частой причиной острого вирусного гепатита^[4].

Симптомы гепатита E

Инфекция может протекать незаметно, без каких-либо внешних признаков: в районах, где вирус распространен, дети часто переносят его бессимптомно или в легкой форме без желтухи, а чаще всего болеют молодые люди 15–40 лет^[2]. Если симптомы появляются, течение имеет две фазы: сначала ухудшается общее самочувствие, позже проявляются признаки поражения печени. Чаще всего болезнь легкая или умеренная, но уязвимым группам стоит реагировать на любое ухудшение состояния.

Ранние симптомы

Эта фаза часто напоминает непродолжительное пищевое отравление или обычную вирусную инфекцию. Инкубационный период, то есть время от заражения до первых симптомов, длится от 2 до 10 недель, в среднем 5–6 недель^[2]. Поэтому человек редко связывает недомогание с поездкой или блюдом месячной давности.

К начальным симптомам гепатита E относятся^[2]:

• тупая или ноющая боль в животе, чаще в верхнем правом подреберье, где печень немного увеличивается и становится чувствительной
• тошнота, иногда с рвотой
• снижение аппетита или полное отвращение к еде
• невысокая лихорадка (повышение температуры тела)
• ощущение общей слабости, усталость без нагрузки^[5].

Начальная фаза обычно длится несколько дней^[2], после чего состояние либо улучшается, либо переходит в следующую фазу.

Поздние симптомы

Когда вирус поражает ткань печени, появляются признаки, которые уже прямо указывают на гепатит. На этом этапе самочувствие часто ухудшается.

К более поздним симптомам относятся^[2]:

• потемнение мочи (цвета крепкого чая)
• обесцвечивание кала: он становится светлым, серовато-глинистым
• понос, который бывает у части больных^[6]
• зуд кожи, иногда с сыпью
• боль в суставах
• желтуха: кожа и белки глаз приобретают желтоватый оттенок.

У некоторых людей желтуха становится единственным заметным проявлением болезни. В целом симптомы гепатита E длятся от 1 до 6 недель^[2]. По одним лишь проявлениям его не отличить от других гепатитов, а в тропических регионах еще и от лептоспироза, денге, желтой лихорадки или малярии^[2].

Как передается гепатит E

Гепатит E распространяется преимущественно через рот: вирус выделяется с калом человека или животного и попадает в организм с зараженной водой или пищей^[2]. Больной человек выделяет вирус примерно с нескольких дней до появления симптомов и до 3–4 недель после их начала^[2]. От человека к человеку в быту гепатит E передается очень редко^[5].

Источники заражения

Известны четыре основных генотипа (разновидности) вируса, поражающих человека. Генотипы 1 и 2 живут только в людях и распространяются через воду, загрязненную сточными водами, в основном в Африке и Азии. Генотипы 3 и 4 циркулируют среди свиней, диких кабанов, оленей и других животных, а человек заражается ими, когда ест сырое или недоваренное мясо^[2]. Например, в исследовании 2014 года антитела к вирусу нашли у более чем 90% свиней в Великобритании^[5].

Самые распространенные источники заражения гепатитом E:

• употребление неочищенной или некипяченой воды, в том числе из колодцев или открытых водоемов^[2]
• употребление сырого или недостаточно приготовленного мяса, печени и колбас, особенно из свинины, дикого кабана, оленины, а также моллюсков^[5]
• заражение во время беременности: вирус может передаваться от матери к плоду еще до рождения^[7]
• переливание крови и пересадка органов от инфицированного донора^[5]: в странах Европы с высокой распространенностью вирус находят в крови примерно одного из 600–2500 доноров^[8].

При кулинарной обработке вирус погибает только при достаточно высокой температуре. В лабораторном исследовании вирус в фарше из свиной печени лучше всего обезвреживался при 71 °C в течение не менее 5 минут, а в сырокопченой колбасе, которую выдерживали при температуре до 21 °C, он оставался заразным и через 4 недели^[9]. Поэтому недостаточная термическая обработка может стать причиной заражения, даже если продукт выглядит «прожаренным».

Пути, которыми вирус НЕ передается

От человека к человеку вирус передается редко, случаи бытового заражения единичны^[5]. Воздушно-капельного пути у этого вируса нет: он не передается через кашель, чихание или разговор. Рукопожатия и поцелуи тоже не являются типичным путем, как и половые контакты, если не загрязнять рот следами кала.

Поэтому заражение внутри семей, в детских коллективах или среди медицинских работников случается редко. Этим гепатит E отличается от гепатита B и гепатита C, которые передаются через кровь и половые контакты.

Группы риска и распространение вируса

Заболеть может кто угодно, но некоторые группы людей имеют более высокий риск заражения или более тяжелого течения. Чаще всего болеют там, где не хватает чистой воды и надлежащей гигиены^[2]. Тяжесть болезни зависит и от состояния иммунитета: ослабленный организм не всегда способен самостоятельно избавиться от вируса.

Кто под угрозой

Есть ряд категорий, которые чаще сталкиваются с гепатитом E или хуже переносят эту инфекцию. К группам повышенного риска относятся:

• люди, проживающие в местах с нестабильным или загрязненным водоснабжением
• люди с ослабленным иммунитетом, в том числе после пересадки органов, с онкологическими заболеваниями крови, ВИЧ или на гемодиализе^[10]
• беременные женщины, особенно во втором и третьем триместре, когда риск осложнений самый высокий^[2]
• путешественники, находящиеся в регионах с известными случаями заболевания или ограниченной инфраструктурой
• люди, употребляющие блюда из сырого или недоваренного мяса, особенно свинины и дичи
• люди с хроническими болезнями печени и люди старшего возраста, у которых инфекция протекает тяжелее^[5].

Если вирус попадает в систему водоснабжения с плохими санитарными условиями, болезнь может быстро распространиться среди населения, особенно там, где много людей живут скученно.

Когда возникают вспышки

Отдельные случаи гепатита E фиксируют в разных странах, но крупные вспышки, когда болеют от нескольких сотен до нескольких тысяч человек, обычно связаны с загрязнением питьевой воды в критических ситуациях^[2]. Речь идет о:

• военных конфликтах, которые разрушают систему водоснабжения и санитарии
• стихийных бедствиях, после которых люди вынуждены пользоваться непригодной для питья водой
• лагерях для беженцев и временно перемещенных лиц, где отсутствуют надлежащие условия для приготовления пищи и уборки: на такие лагеря приходится почти половина всех вспышек^[2]
• массовых нарушениях канализационной системы в результате аварий^[11].

В таких обстоятельствах даже короткий контакт с зараженной водой может привести к распространению вируса среди большого числа людей.

Осложнения гепатита E

Большинство людей, инфицированных гепатитом E, полностью выздоравливают без долгосрочных последствий. Изредка острый гепатит E становится молниеносным (фульминантным), то есть быстро приводит к острой печеночной недостаточности и угрожает жизни^[2]. Самый высокий риск у беременных женщин и людей со сниженным иммунитетом. Кроме печени, вирус иногда поражает нервную систему: чаще всего описывают острое воспаление нервов плечевого сплетения (невралгическую амиотрофию) и синдром Гийена-Барре, при котором слабость быстро распространяется с ног на туловище^[12].

Осложнения во время беременности

Гепатит E представляет реальную угрозу для жизни женщины в последние месяцы беременности: именно во втором и третьем триместре растет риск печеночной недостаточности, потери ребенка и смерти матери^[2]. Почему беременность так утяжеляет течение, до сих пор окончательно не выяснено. Самые тяжелые последствия описаны в регионах, где распространены генотипы 1 и 2^[8].

Возможные осложнения при беременности^[7]:

• Острая печеночная недостаточность: быстрое нарушение функций печени, которое может привести к коме.
• Выкидыш или преждевременные роды: беременность прерывается раньше срока.
• Мертворождение: рождение ребенка без признаков жизни.
• Послеродовое кровотечение и передача вируса ребенку: новорожденный может родиться уже инфицированным.

При наличии симптомов, даже легких, беременная женщина должна немедленно обратиться к врачу, чтобы подтвердить или исключить гепатит E. ВОЗ советует рассматривать госпитализацию для всех беременных с симптомами^[2]. Самолечение или ожидание в таких случаях недопустимо.

Осложнения у людей с ослабленным иммунитетом

У людей с иммунодефицитом организм не всегда способен вывести вирус из крови. Тогда гепатит E может переходить в хроническую форму^[2]. Больше всего это касается людей после пересадки органов, принимающих иммуносупрессанты: в исследовании 85 таких пациентов хронический гепатит развился у 65,9%^[13].

Поражение печени при этом может длиться месяцами, иногда годами. Без лечения хроническое течение способно привести к циррозу печени^[14], что значительно повышает риск печеночной недостаточности и угрозы жизни.

Диагностика гепатита E

Поскольку симптомы гепатита E похожи на другие вирусные инфекции или пищевые отравления, без лабораторных исследований установить точный диагноз невозможно^[2]. Британское агентство безопасности здоровья советует проверять на гепатит E каждого с непонятным гепатитом, даже если человек никуда не ездил^[5].

Методы выявления

Для подтверждения гепатита E врач назначает один или несколько специальных анализов. В образцах крови или кала ищут генетический материал вируса или специфические антитела, которые организм вырабатывает в ответ на инфекцию. Биохимический анализ крови показывает, насколько повышены билирубин и печеночные ферменты (АЛТ, АСТ)^[2].

В диагностике используют следующие методы^[2]:

• Полимеразная цепная реакция (ПЦР): выявляет РНК вируса гепатита E в крови или кале и подтверждает активную инфекцию. Этот анализ делают в специализированных лабораториях, и он особенно нужен для выявления хронической инфекции у людей с ослабленным иммунитетом.
• Антитела IgM к вирусу гепатита E: указывают на недавнее заражение и являются основой диагноза; существуют даже быстрые тесты.
• Антитела IgG к вирусу гепатита E: свидетельствуют о перенесенной инфекции^[5].

При желтухе или боли в правом подреберье врач обычно назначает и анализы на вирусные гепатиты A, B и C, чтобы исключить другие причины поражения печени. Так можно точно установить диагноз и решить, нужно ли наблюдение или дополнительное вмешательство.

Лечение и поддержка

Специфических противовирусных лекарств, которые меняли бы течение острого гепатита E, нет, а госпитализация в большинстве случаев не нужна, потому что болезнь проходит сама^[2]. Во время болезни важно не перегружать печень. В отдельных случаях, в частности при хроническом течении или беременности, нужно медицинское наблюдение, иногда в стационаре.

Поддерживающая терапия в домашних условиях

Подавляющее большинство людей могут лечиться дома, если симптомы не тяжелые и нет сопутствующих состояний. Чтобы помочь организму выздороветь и не заразить других, стоит соблюдать простые правила:

• Пить достаточно жидкости: особенно если есть понос или рвота, чтобы избежать обезвоживания.
• Избегать жирной и тяжелой пищи: когда нет аппетита, легче есть чаще и небольшими порциями.
• Отказаться от алкоголя на все время болезни^[5].
• Не принимать лекарства без назначения врача: ВОЗ советует избегать лишних препаратов, которые могут навредить печени, в частности парацетамола^[2].
• Соблюдать физический покой: избегать тяжелых нагрузок, давать организму время на восстановление.
• Не готовить еду для других в течение первых 2 недель болезни и по возможности ограничить контакты с беременными и людьми с болезнями печени^[5].

Когда симптомы проходят, ограничения постепенно снимают, но возвращение к привычному ритму жизни лучше согласовать с врачом.

Медицинское вмешательство при хроническом течении

У людей с ослабленным иммунитетом гепатит E иногда не проходит самостоятельно. Если анализы подтверждают хроническую форму, первым шагом обычно становится снижение дозы иммуносупрессантов: в исследовании пациентов после пересадки органов одного этого хватило, чтобы избавиться от вируса, у 32,1%^[13]. Если этого недостаточно, врач может назначить специфическое лечение:

• Рибавирин: противовирусное средство, которое принимают обычно 3 месяца. В исследовании 59 пациентов после пересадки органов вирус не вернулся как минимум через 6 месяцев после лечения у 78%, а главным побочным эффектом была анемия^[15].
• Пегилированный интерферон альфа: стимулирует иммунный ответ, но применяется ограниченно, потому что у людей с пересаженными органами может повышать риск отторжения^[14].

Рибавирин противопоказан во время беременности, поскольку может вызывать пороки развития плода, поэтому беременным его назначают разве что в тяжелых случаях, когда риск болезни для матери и ребенка перевешивает^[10].

Наблюдение во время беременности

Беременная женщина с гепатитом E требует особого подхода. Даже при легких симптомах рекомендуют регулярный мониторинг, анализы и контроль состояния плода. Британское агентство безопасности здоровья советует беременным с гепатитом E обращаться к врачу, который ведет беременность^[5]. В некоторых случаях нужна госпитализация для круглосуточного наблюдения: врачи следят за функцией печени, общим состоянием женщины и развитием ребенка, чтобы вовремя реагировать на осложнения.

Коротко: острый гепатит E лечат отдыхом, питьем и отказом от алкоголя и лишних таблеток. Противовирусные лекарства нужны только тогда, когда вирус задерживается в организме человека с ослабленным иммунитетом.

Прогноз и продолжительность болезни

В большинстве случаев прогноз благоприятный. Инфекция обычно проходит сама за 2–6 недель^[2], после чего функция печени восстанавливается, и следов болезни не остается.

Особенности прогноза во время беременности

Ситуация меняется, когда гепатит E возникает у беременной женщины. Особенно опасен третий триместр: тогда самый высокий риск быстрой печеночной недостаточности, которая может привести к смерти женщины даже при своевременной медицинской помощи.

Обзор 23 исследований, охвативших 1338 случаев гепатита E во время беременности, показал следующие риски^[7]:

• Летальность для женщины: в среднем 26%, а в отдельных исследованиях от 17% до 41%.
• Риск потери плода: в среднем около 33% беременностей не завершаются рождением живого ребенка.
• Вероятность смерти новорожденного: в среднем около 8% младенцев умирают вскоре после рождения.

Эти цифры получены в основном в больницах Азии и Африки, куда попадают самые тяжелые больные. В исследованиях среди всего населения смертность беременных была ниже, около 12%^[16]. Прогноз гепатита E зависит от иммунного статуса, возраста, состояния печени и срока беременности, если она есть. У людей с ослабленным иммунитетом возможно затяжное или хроническое поражение печени, что также ухудшает прогноз.

Профилактика и вакцины

Лучший способ защититься от гепатита E заключается в том, чтобы не допустить попадания вируса в организм^[2]. Поскольку основной путь заражения проходит через воду и пищу, профилактика опирается на санитарно-гигиенические правила. Особенно это касается мест без централизованного водоснабжения, путешествий и чрезвычайных ситуаций.

Бытовые меры безопасности

Чтобы снизить риск заражения гепатитом E в повседневной жизни, стоит внимательно относиться к источникам воды, обработке продуктов и чистоте рук. Путешественникам помогут привычки, которые в целом защищают от микробов в поездках. Основные рекомендации^[5]:

• Пить только проверенную воду: бутилированную или кипяченую, особенно для питья, приготовления пищи и чистки зубов.
• Избегать льда из непроверенных источников: замороженная вода тоже может содержать вирус^[2].
• Мыть овощи и фрукты безопасной водой: в регионах с плохой санитарией лучше есть те, которые вы помыли и очистили сами.
• Термически обрабатывать мясо: особенно свинину, свиную печень и дичь; не есть сырого или недоваренного мяса и моллюсков.
• Тщательно мыть руки: после туалета, перед приготовлением и употреблением пищи, после контакта с сырыми продуктами.

Эти меры защищают и от многих других инфекций, которые передаются через грязные руки или воду.

Прививка

На сегодняшний день вакцина против гепатита E не является массово доступной. Единственная существующая вакцина HEV 239 лицензирована в Китае с 2011 года для здоровых людей от 16 лет и вводится тремя дозами: в день 0, через 1 и через 6 месяцев^[2]. В крупном исследовании с участием более 112 тысяч взрослых ни один из привитых не заболел в течение года после третьей дозы, тогда как в группе плацебо заболели 15 человек^[17]. В 2022 году вакцину впервые применили для борьбы со вспышкой: во время эпидемии в Южном Судане привили более 24 тысяч человек в каждом из трех раундов, в том числе беременных^[2].

В большинстве стран, в частности в Великобритании, лицензированной вакцины нет^[5], поэтому основную защиту дает гигиена. Людям с хроническими болезнями печени, с ослабленным иммунитетом и беременным особенно важно не есть сырую или недоваренную свинину, дичь и моллюсков, потому что инфекция у них протекает тяжелее.