Рак пищевода: симптомы, диагностика и лечение

Еще в 1960-х годах более 90% опухолей пищевода в США были плоскоклеточными, то есть теми, что теснее всего связаны с курением и алкоголем. Затем частота аденокарциномы, которая развивается на фоне длительного рефлюкса, резко выросла^[1], и сегодня в Северной и Западной Европе, Северной Америке и Океании она встречается чаще плоскоклеточного рака. В мире в целом картина иная: из 511 тысяч новых случаев 2022 года 83% были плоскоклеточными и лишь 16% пришлись на аденокарциному^[2]. Одно название болезни скрывает две разные опухоли с разными причинами. Общее у них одно: обе долго растут незаметно, потому что пищевод, мышечная трубка между глоткой и желудком, хорошо растягивается. Поэтому рак пищевода часто выявляют поздно. На ранних стадиях операция и другие методы могут дать хороший результат, а когда вылечить болезнь уже невозможно, лечение продлевает жизнь, облегчает симптомы и помогает сохранить привычный быт.

Что такое рак пищевода

Рак пищевода (по МКБ-10 «злокачественное новообразование пищевода», в быту часто говорят просто «онкология») — это злокачественная опухоль, которая начинается в тканях пищевода. По числу новых случаев он занимает 11-е место среди всех видов рака в мире, а среди мужчин 7-е^[3]. Опухоль развивается из измененных клеток слизистой оболочки и постепенно прорастает вглубь стенки. По американским данным, лишь около 19% случаев выявляют, пока опухоль еще не вышла за пределы пищевода; у 32% уже поражены регионарные лимфатические узлы, а у 39% есть отдаленные метастазы^[4].

У этого типа рака есть несколько особенностей. Стенка пищевода гибкая и при глотании расширяется. Поэтому опухоль долго не создает ощутимого препятствия для пищи, и когда симптомы наконец появляются, процесс уже редко бывает начальным. Но даже тогда болезнь часто удается частично контролировать, если вовремя начать комбинированное лечение.

Роль пищевода в организме

Пищевод не переваривает пищу, он лишь переносит ее из ротовой полости в желудок. Однако любое сужение его просвета сразу сказывается на способности нормально питаться. К тому же опухоль в этой зоне может вызывать боль, одышку, кашель или кровотечение.

Особенность развития опухоли без симптомов

На ранних стадиях опухоль может расти внутри стенки пищевода или вдоль нее, не перекрывая путь для пищи. Поэтому человек долго не замечает изменений. Первые проявления часто путают с изжогой или заболеваниями желудка вроде гастрита, и к врачу заставляет обратиться лишь нарастающее затруднение глотания.

Как рак пищевода влияет на организм

В здоровом состоянии пищевод легко пропускает даже крупные куски пищи, расширяясь при глотании. Когда же в его стенке появляется злокачественная опухоль, клетки начинают бесконтрольно делиться. Новообразование разрастается и постепенно сужает просвет, то есть отверстие, через которое проходит пища. Ощутимые симптомы появляются тогда, когда опухоль перекрывает значительную часть пищевода.

Именно способность пищевода растягиваться объясняет позднюю диагностику. Человек может спокойно глотать, пока опухоль не достигнет критических размеров. Дальше она начинает блокировать прохождение пищи или вызывать боль.

По мере прогрессирования новообразование может прорастать в соседние структуры: трахею, бронхи, аорту, позвоночник. Раковые клетки также распространяются с лимфой или кровью. В первую очередь поражаются лимфатические узлы, а из отдаленных органов, например, печень и легкие^[5].

Виды рака пищевода

В зависимости от того, какие именно клетки пищевода становятся злокачественными, выделяют два основных типа этой опухоли. Они различаются происхождением, расположением, причинами и распространенностью в разных регионах мира, и это еще один пример того, насколько разными бывают типы рака.

Аденокарцинома

Аденокарцинома возникает из железистых клеток, которые в норме вырабатывают слизь. Чаще всего она развивается в нижней трети пищевода, ближе к желудку. Ее появление связывают с длительным кислотным рефлюксом и состоянием, которое называют пищеводом Барретта: под действием кислоты обычный плоский эпителий слизистой замещается клетками, похожими на кишечные. Пищевод Барретта считают единственным известным предшественником аденокарциномы пищевода^[6].

Плоскоклеточный рак

Этот тип возникает из плоского эпителия, выстилающего внутреннюю поверхность пищевода, и чаще поражает его верхнюю и среднюю части. Главные факторы риска: длительное курение, злоупотребление алкоголем и регулярное употребление очень горячих напитков. Постоянное термическое раздражение слизистой считают одним из возможных механизмов, повышающих риск злокачественных изменений. Самую высокую заболеваемость раком пищевода, преимущественно именно плоскоклеточным, регистрируют в Восточной Азии, а также на юге и востоке Африки^[7].

Сравнение основных характеристик

Различия между двумя формами рака пищевода удобно свести к нескольким признакам:

• Клеточное происхождение: аденокарцинома возникает из железистых клеток, плоскоклеточный рак из плоского эпителия.
• Расположение: аденокарцинома преимущественно в нижнем отделе пищевода, плоскоклеточный рак в среднем или верхнем.
• Основные факторы риска: для аденокарциномы это кислотный рефлюкс, пищевод Барретта и ожирение; для плоскоклеточного рака табак, алкоголь и очень горячие напитки^[8].
• Распространенность: аденокарцинома преобладает в Северной и Западной Европе, Северной Америке и Океании; в мировой статистике, особенно в Восточной Азии, значительно чаще встречается плоскоклеточный рак^[2].

Кто чаще болеет раком пищевода

Эта опухоль не относится к самым распространенным онкологическим заболеваниям, но имеет выраженные демографические особенности.

Чаще всего ее выявляют у людей старшего возраста: в США медианный возраст на момент диагноза составляет 69 лет^[4], а у людей до 45 лет эта опухоль встречается редко^[9]. Мужчины болеют в 2–3 раза чаще, чем женщины^[7]. Для аденокарциномы разрыв между полами еще больше: в некоторых регионах заболеваемость среди мужчин в 7 раз выше^[2]. Дополнительно влияет сочетание факторов: длительное воздействие табака и алкоголя, рефлюкс и избыточный вес.

По данным американской онкологической статистики, происхождение тоже сказывается на типе опухоли:

• Темнокожие пациенты: плоскоклеточный рак, который обычно возникает в среднем или верхнем отделе пищевода, у темнокожих мужчин встречается в шесть раз чаще, чем у белых^[1].
• Белое население: общая заболеваемость среди белых мужчин выше, чем среди темнокожих, и в этой группе преобладает аденокарцинома нижней трети пищевода, особенно на фоне рефлюкса и ожирения^[1].

Миф: рак пищевода бывает только у курильщиков и людей, которые много пьют. На самом деле: аденокарцинома тесно связана с длительной гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, особенно когда тяжелые симптомы повторяются ежедневно, а ожирение вместе с рефлюксом повышает риск еще больше^[8].

Симптомы рака пищевода

Болезнь долго не дает о себе знать. Первые заметные проявления возникают, когда опухоль уже существенно сужает просвет. Поэтому первым и самым типичным симптомом становится затрудненное глотание, или дисфагия. Люди обычно описывают ее просто: еда «застревает» или «стоит» за грудиной. Сначала это бывает с твердой пищей, например мясом или хлебом, затем приходится тщательнее пережевывать, переходить на мягкую и жидкую пищу, а со временем нормально питаться становится все труднее. От дисфагии стоит отличать ощущение «кома в горле», когда глотать на самом деле ничего не мешает: это другое состояние, и обычно оно безобидно.

Затрудненное глотание не единственный возможный симптом. Опухоль может раздражать слизистую, кровоточить или давить на соседние структуры, поэтому список проявлений довольно широк.

К другим симптомам, которые могут возникать при раке пищевода, относятся^[10]:

• Боль: в горле или за грудиной, особенно при глотании, а также в спине между лопатками.
• Кровь в рвотных массах или кашель с кровью: нечастые, но тревожные признаки. О кровотечении из верхних отделов пищеварительного тракта может говорить и черный дегтеобразный стул, то есть мелена.
• Изжога: частое жжение за грудиной обычно связано с рефлюксом, но иногда бывает и проявлением опухоли. Национальная служба здравоохранения Великобритании (NHS) советует обратиться к врачу, если изжога беспокоит большинство дней на протяжении 3 недель и дольше.
• Осиплость или кашель, который не проходит: появляются, когда опухоль давит на нервы гортани или дыхательные пути.
• Непреднамеренная потеря веса: из-за того, что человек ест меньше, и из-за истощения организма, которое часто сопровождает потерю аппетита и постоянную усталость.

Эти симптомы не всегда означают рак, и у большинства из них есть более безобидные причины. Но если они появились впервые, не проходят или усиливаются, обследование откладывать не следует.

Коротко: затрудненное глотание, которое появилось и не проходит, британские рекомендации NICE считают основанием для срочного направления на обследование с подозрением на рак в любом возрасте; после 55 лет так же оценивают похудение вместе с болью в верхней части живота, рефлюксом или диспепсией^[11].

Причины и факторы риска

Точную причину рака пищевода в каждом конкретном случае установить невозможно. Однако исследования выявили факторы, которые существенно повышают риск. Одни из них связаны с образом жизни, другие с хроническими болезнями или наследственностью.

Эти факторы не гарантируют, что рак обязательно возникнет, но повышают его вероятность, особенно когда их несколько одновременно.

Риск рака пищевода растет при таких обстоятельствах:

• Курение и другие формы табака: сигареты, сигары, жевательный табак. Вместе с алкоголем курение может объяснять около 90% случаев плоскоклеточного рака пищевода в западных странах^[1].
• Алкоголь: регулярное и длительное злоупотребление алкоголем, особенно крепким, значительно повышает вероятность плоскоклеточного рака.
• Очень горячие напитки: Международное агентство по изучению рака (IARC) отнесло напитки, которые пьют при температуре выше 65 °C, к вероятным канцерогенам для человека^[12]. В исследовании почти миллиона британцев привычка пить чай и кофе «очень горячими» была связана с втрое более высоким риском плоскоклеточного рака, тогда как для аденокарциномы связи не нашли^[13]. Это наблюдательные данные, поэтому связь очень горячих напитков с раком пищевода пока не доказана как причинная.
• Ожирение: избыточная масса тела поддерживает хроническое воспаление и повышает давление на желудок, что способствует рефлюксу. В метаанализе 22 исследований индекс массы тела 30 и выше был связан с риском аденокарциномы пищевода, повышенным в 2,73 раза^[14].
• Длительный кислотный рефлюкс и пищевод Барретта: постоянный заброс желудочного содержимого меняет клетки пищевода. В шведском исследовании случай-контроль регулярные симптомы рефлюкса повышали шансы аденокарциномы в 7,7 раза, а длительные и тяжелые в 43,5 раза^[1]. При этом по метаанализу 57 исследований пищевод Барретта без дисплазии переходит в аденокарциному примерно у 1 пациента из 300 в год^[15], так что у большинства таких людей рак так и не развивается.
• Вирус папилломы человека (ВПЧ): в быту его называют папилломавирусом. В метаанализе 151 исследования вирус находили примерно в трети опухолей пищевода, чаще в плоскоклеточных, но авторы подчеркивают: данных недостаточно, чтобы считать его доказанной причиной этого рака^[16].
• Перенесенный рак головы и шеи: у людей, которые лечились от опухолей глотки или рака ротовой полости, может появиться вторая, отдельная опухоль в пищеводе. Вероятность выше у мужчин, при раке гортаноглотки и ротоглотки и при значительном употреблении алкоголя^[17].
• Редкие болезни пищевода и наследственные состояния: ахалазия кардии, то есть нарушение подвижности пищевода, при котором нижний сфинктер не расслабляется, и тилоз, наследственное утолщение кожи на ладонях и подошвах. В метаанализе 40 исследований на 1000 пациентов с ахалазией приходилось 28 случаев рака пищевода, преимущественно плоскоклеточного^[18]. Тилоз передается по наследству, а в одной большой семье риск плоскоклеточного рака к 65 годам оценили в 95%, поэтому таким людям ежегодно делают гастроскопию^[19].
• Воздействие химических веществ: в частности растворителя тетрахлорэтилена, который используют в химчистках. В когорте работников химчисток смертность от рака пищевода была самой высокой среди тех, кто проработал с этим растворителем 5 лет и больше^[20].

Как диагностируют рак пищевода

Одних жалоб для диагноза недостаточно. Симптомы дают основание заподозрить рак, а подтвердить его можно только инструментальными и лабораторными методами. Диагностика состоит из нескольких этапов: осмотр пищевода изнутри, взятие образцов ткани, визуализация и определение стадии. Каждый шаг дает информацию, от которой зависит выбор лечения.

Для выявления рака пищевода применяют такие основные методы^[5]:

• Рентгенография пищевода с бариевой взвесью: человек выпивает жидкость с барием («глотает барий»), после чего делают серию рентгеновских снимков. Так видны неровности, сужения и другие дефекты стенки пищевода.
• Компьютерная томография (КТ) грудной клетки и живота: показывает, распространилась ли опухоль на соседние органы или лимфатические узлы. Часто ее совмещают с позитронно-эмиссионной томографией (ПЭТ-КТ), которая помогает найти отдаленные метастазы.
• Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС): в быту ее называют гастроскопией или ФГДС, а пациенты говорят «глотать зонд». Через гибкий эндоскоп врач осматривает внутреннюю поверхность пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки и находит подозрительные участки.
• Эндоскопическая ультрасонография: ультразвуковой датчик на конце эндоскопа позволяет оценить глубину прорастания опухоли в стенку пищевода и состояние соседних лимфатических узлов.
• Биопсия: во время гастроскопии врач берет фрагмент ткани для гистологического исследования, которое подтверждает или исключает наличие злокачественных клеток и определяет тип опухоли.

Стадирование и градация опухоли

После подтверждения диагноза определяют стадию болезни: насколько глубоко опухоль проросла в стенку пищевода, поражены ли прилежащие лимфатические узлы и есть ли отдаленные метастазы. Для этого используют систему TNM, где:

• T (tumor, опухоль): описывает глубину прорастания опухоли в стенку пищевода.
• N (nodes, узлы): указывает, есть ли метастазы в регионарных лимфатических узлах и сколько их.
• M (metastasis, метастазы): определяет, распространилась ли опухоль на отдаленные органы.

На основе этой информации устанавливают клиническую стадию. Отдельно выделяют стадию 0, то есть дисплазию высокой степени, когда измененные клетки еще не проросли глубже внутренней выстилки^[5]:

• Стадия I: опухоль ограничена слизистой или подслизистой оболочкой пищевода, лимфатические узлы не поражены, метастазов нет.
• Стадия II: новообразование уходит глубже, в мышечный слой или наружную оболочку пищевода, или небольшая опухоль уже дала метастазы в 1–2 соседних лимфатических узла.
• Стадия III: поражены глубокие слои стенки или соседние оболочки, например плевра или диафрагма, а также несколько лимфатических узлов, но отдаленных метастазов нет.
• Стадия IV: опухоль прорастает в аорту, дыхательные пути или позвоночник либо поражает 7 и более лимфатических узлов (IVA), или уже есть отдаленные метастазы, например в печени или легких (IVB).

Кроме TNM, оценивают степень дифференцировки опухоли (G1–G3), то есть насколько ее клетки под микроскопом отличаются от нормальных. При G1 клетки похожи на здоровые, и опухоль обычно растет медленнее. При G3 клетки выглядят наиболее измененными, опухоль растет и распространяется быстрее^[5].

Методы лечения рака пищевода

Тактика лечения зависит от стадии, гистологического типа опухоли и общего состояния человека. Если рак выявили рано, его можно удалить эндоскопически или хирургически. При местнораспространенном процессе сочетают операцию с химио- и лучевой терапией. В запущенных случаях лечение направлено на облегчение симптомов и продление жизни^[21].

Основные методы, которые применяют в зависимости от стадии болезни:

• Хирургическое лечение: самая распространенная операция, эзофагэктомия, то есть удаление части или всего пищевода вместе с прилежащими тканями и лимфатическими узлами. После этого из желудка или, реже, из участка кишки формируют новый путь для пищи^[22].
• Лучевая терапия: применяют отдельно или вместе с операцией либо химиотерапией. Облучение уничтожает раковые клетки или уменьшает опухоль.
• Химиотерапия: препараты, которые действуют на активно делящиеся клетки. Ее назначают до или после операции, а также как паллиативное лечение, то есть облегчающее симптомы, на поздних стадиях.
• Эндоскопическая резекция слизистой оболочки: подходит для очень ранних форм рака и дисплазии высокой степени, когда измененные клетки расположены только в поверхностном слое.
• Эндоскопическая подслизистая диссекция: более сложная процедура, которая позволяет удалить раннюю опухоль одним блоком вместе с частью подслизистого слоя.
• Стент и лазерная терапия: когда опухоль перекрывает просвет, в пищевод устанавливают расширяющуюся металлическую трубку, стент, а лазерный луч разрушает часть опухолевой ткани, чтобы облегчить глотание^[22].
• Фотодинамическая терапия: специальные препараты, фотосенсибилизаторы, накапливаются в опухолевых клетках и активируются светом, что разрушает опухоль изнутри.
• Таргетная терапия: примерно в каждой пятой аденокарциноме желудка и пищеводно-желудочного перехода клетки несут избыток белка HER2^[23]. Для таких опухолей есть препарат трастузумаб, который вместе с химиотерапией увеличивал медиану выживаемости с 11,1 до 13,8 месяца^[24].
• Иммунотерапия: препараты из группы ингибиторов иммунных контрольных точек помогают иммунной системе распознавать и атаковать раковые клетки. Их применяют при распространенных и рецидивных формах, а также после операции.

Хирургия

Эзофагэктомия является сложным вмешательством, которое требует опытной хирургической команды и тщательной подготовки пациента. После удаления части пищевода новый ход для пищи обычно формируют из желудка. Восстановление после такой операции длится недели, а иногда и месяцы. Пока человек не может есть сам, питательные вещества вводят через зонд или в вену^[22].

Лучевая и химиотерапия

Их назначают как дополнение к операции или тогда, когда хирургическое вмешательство невозможно. Подход зависит от типа опухоли: при местнораспространенной аденокарциноме сейчас стандартом считают химиотерапию до и после операции, а при плоскоклеточном раке химиолучевую терапию перед операцией^[25].

Современные методы: эндоскопия, таргетная терапия, иммунотерапия

Эндоскопические техники позволяют избежать большой операции, если рак выявлен на очень ранней стадии. Иммунотерапия изменила лечение и распространенного, и операбельного рака. В исследовании с 970 пациентами с распространенным плоскоклеточным раком пищевода ниволумаб вместе с химиотерапией увеличил медиану выживаемости с 10,7 до 13,2 месяца^[26]. Если после химиолучевой терапии и операции в тканях оставались опухолевые клетки, ниволумаб в качестве дополнения удваивал медиану времени без рецидива: 22,4 месяца против 11,0 в группе плацебо^[27].

Прогноз и продолжительность жизни

Результат лечения зависит от типа опухоли, но больше всего от того, насколько рано ее выявили. Если рак не вышел за пределы пищевода, пятилетняя относительная выживаемость составляет 48,6%. При поражении регионарных лимфатических узлов она снижается до 29,1%, при отдаленных метастазах до 5,3%, а для всех стадий вместе составляет 22,2%^[4].

В большинстве случаев рак пищевода выявляют поздно, когда полное излечение уже маловероятно^[21]. Тогда цель меняется: вместо полного удаления опухоли врачи стремятся сохранить возможность глотать, уменьшить боль и другие симптомы и продлить жизнь насколько это возможно.

Наличие метастазов, общее состояние, возраст и сопутствующие болезни влияют на прогноз, поэтому даже в пределах одной стадии ситуации сильно различаются. Статистика описывает большие группы людей и не предсказывает, что будет с конкретным пациентом: кто-то с распространенным процессом живет несколько месяцев, а кто-то годами, особенно если лечение сдерживает рост опухоли.

Профилактика и скрининг

Полностью исключить риск рака пищевода невозможно, но снизить его можно. В основном профилактика сводится к изменению привычек и контролю хронических состояний, которые повреждают пищевод. Особого внимания требуют люди с длительным рефлюксом, ведь именно у них развивается пищевод Барретта.

Уменьшить вероятность опухоли помогают такие шаги^[9]:

• Контроль массы тела: похудение при избыточном весе уменьшает давление на желудок и рефлюкс.
• Отказ от табака: снижает риск обоих основных типов рака пищевода.
• Ограничение алкоголя: NHS советует не превышать 14 единиц в неделю; для плоскоклеточного рака это особенно важно.
• Отказ от очень горячих напитков: чаю или кофе стоит дать немного остыть, прежде чем пить, чтобы не обжигать слизистую.
• Лечение кислотного рефлюкса: своевременное выявление и лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) уменьшает повреждение слизистой. Снижает ли само лечение риск аденокарциномы, пока достоверно неизвестно^[8].
• Вакцинация против вируса папилломы человека: для рака пищевода польза прививки не доказана, потому что и роль вируса в этой опухоли окончательно не установлена^[16].
• Наблюдение при пищеводе Барретта: людям с этим диагнозом периодически делают эндоскопию, чтобы заметить дисплазию рано. Если измененные клетки уже появились, их можно разрушить радиочастотной абляцией, которая снижает вероятность перехода в рак^[8].

Читайте:

Как питание влияет на риск развития рака

Ежедневные пищевые привычки могут как повышать риск развития рака, так и уменьшать его. Исследования подтвер...

Что вреднее: курение или алкоголь?

Что вреднее, курение или алкоголь: как каждая из этих привычек поражает легкие, сердце, печень, мозг и репроду...

Общего скрининга на рак пищевода для всего населения нет. Людям с высоким риском, в частности с пищеводом Барретта, ахалазией или тилозом, врач может рекомендовать регулярные гастроскопии. Их частоту определяют индивидуально, в зависимости от состояния слизистой и результатов предыдущих биопсий.

Коротко: для плоскоклеточного рака больше всего значат отказ от табака и алкоголя и привычка не пить кипяток, для аденокарциномы лечение рефлюкса и контроль веса; при пищеводе Барретта главное не пропускать плановые гастроскопии.

Жизнь после лечения

Даже после успешного лечения рак пищевода оставляет заметный след. Многие трудности связаны с последствиями лечения: операция, облучение или химиопрепараты меняют работу пищеварительной системы, аппетит и самочувствие. Части людей приходится учиться питаться по-новому, и в этом помогает диетолог^[28].

Чаще всего пациенты сталкиваются с такими трудностями:

• Сложности с едой: после операции глотание может оставаться затрудненным. Иногда нужно специальное питание или изменение консистенции пищи.
• Тошнота и рвота: часто возникают из-за меньшего объема желудка или нарушения его опорожнения после операции.
• Изжога: частая жалоба, особенно когда желудок заменяет пищевод и его содержимое легко забрасывается вверх.
• Демпинг-синдром (синдром быстрого опорожнения желудка): пища слишком быстро переходит из желудка в кишечник. Это вызывает тошноту, боль в животе, диарею, слабость, потливость и даже резкое покраснение кожи.

Планы наблюдения и риск рецидива

После завершения основного лечения человек проходит регулярные контрольные осмотры. Они нужны, чтобы вовремя заметить возвращение болезни или осложнения и помочь с адаптацией. График подбирают индивидуально, в зависимости от самочувствия и вида лечения: в первые годы визиты чаще, со временем реже^[28].

Риск рецидива сохраняется даже после удаления опухоли. Чтобы снизить его, важно отказаться от факторов, которые способствовали болезни, прежде всего от курения и алкоголя. Полезными бывают также изменения в питании и психологическая поддержка, которая помогает привыкнуть к переменам, принесенным болезнью.