Рак пищевода: симптомы, диагностика и лечение

Рак пищевода - одно из тех заболеваний, которое долго остается незамеченным. Симптомы обычно появляются лишь тогда, когда опухоль уже мешает глотанию. Но даже в такой ситуации современная медицина предлагает варианты лечения.

Пищевод - это длинная мышечная трубка, которая проводит пищу из горла в желудок. Опухоли, образующиеся в его стенках, могут долгое время не вызывать дискомфорта, и именно поэтому рак пищевода часто обнаруживают лишь на поздних этапах. Это сложное для лечения заболевание, но на ранних стадиях хирургия и другие методы могут дать хороший результат. Когда вылечить болезнь невозможно, лечение направлено на продление жизни, облегчение симптомов и сохранение повседневного функционирования.

Что такое рак пищевода

Рак пищевода - это злокачественное новообразование, которое начинается в тканях пищевода, то есть трубки, соединяющей глотку с желудком. Он входит в десятку самых распространенных видов рака в мире. Опухоль развивается из измененных клеток слизистой или поверхностного слоя стенки и постепенно проникает вглубь. Большинство случаев диагностируют тогда, когда новообразование уже успело прорасти сквозь несколько слоев ткани или распространиться на соседние органы либо лимфоузлы.

Этот тип рака имеет несколько особенностей. Пищевод достаточно гибкий, он может расширяться во время глотания. Именно поэтому опухоль долго не создает ощутимых препятствий для прохождения пищи. А когда симптомы появляются - процесс уже далеко не на начальной стадии. Но даже при таких условиях болезнь может быть частично контролируемой, особенно если вовремя применять комплексное лечение.

Роль пищевода в организме

Пищевод не переваривает пищу - он лишь транспортирует ее из ротовой полости в желудок. Но это не значит, что повреждение этого участка проходит без последствий. Любое нарушение просвета пищевода сразу влияет на способность человека нормально питаться. К тому же, опухоли в этой зоне могут вызывать боль, удушье, кашель или кровотечение.

Особенность развития опухоли без симптомов

На ранних стадиях опухоль может расти внутри стенки пищевода или вдоль нее, не создавая физического препятствия. Из-за этого пациенты длительное время не замечают никаких изменений. Первые проявления часто путают с симптомами гастрита или изжоги, и лишь нарастание затруднения глотания заставляет обратиться к врачу.

Как рак пищевода влияет на организм

В здоровом состоянии пищевод легко пропускает большие куски пищи, расширяясь во время глотания. Но когда в его стенке появляется злокачественная опухоль, все меняется. Сначала клетки начинают неконтролируемо делиться, образуя новообразование. Оно разрастается и постепенно сужает просвет - отверстие, через которое проходит пища. Когда опухоль перекрывает значительную часть пищевода, появляются первые физические симптомы.

Именно эта способность пищевода "терпеть" и расширяться объясняет, почему рак часто обнаруживают поздно. Пациент может спокойно глотать даже с имеющейся опухолью, пока та не достигнет критических размеров. Когда опухоль значительно увеличивается, она начинает блокировать прохождение пищи или вызывать болевые ощущения.

По мере прогрессирования новообразование может прорастать в соседние структуры - например, трахею, бронхи или аорту. Это усложняет течение болезни и делает ее значительно более агрессивной. Также возможно метастазирование - когда раковые клетки распространяются лимфой или кровью в другие части тела. Чаще всего это лимфоузлы, печень или легкие.

Виды рака пищевода

В зависимости от того, какие именно клетки пищевода превращаются в злокачественные, выделяют два основных типа рака пищевода. Они отличаются по происхождению, локализации и распространенности в разных регионах мира.

Аденокарцинома

Это самый распространенный тип рака пищевода в странах с высоким уровнем дохода. Он возникает из клеток, которые вырабатывают слизь для увлажнения поверхности пищевода. Чаще всего аденокарцинома развивается в нижней трети пищевода - ближе к желудку. Ее появление часто связывают с хроническим кислотным рефлюксом и состоянием, которое называют "пищеводом Барретта" - когда клетки слизистой приобретают атипичные свойства.

Плоскоклеточная карцинома

Этот тип возникает из плоского эпителия, покрывающего внутреннюю поверхность пищевода. Чаще поражает среднюю и верхнюю его часть. Основные факторы риска включают длительное курение, злоупотребление алкоголем, дефицит питательных веществ, а также регулярное употребление слишком горячих напитков. Постоянное термическое повреждение слизистой оболочки приводит к хроническому воспалению, что повышает риск злокачественных изменений. Плоскоклеточная карцинома чаще встречается у жителей Азии, Африки и Восточной Европы.

Сравнение основных характеристик

Чтобы лучше понять различия между этими формами рака, ниже приведено их сравнение по ключевым признакам:

• Клеточное происхождение: аденокарцинома - из железистых клеток, плоскоклеточная - из плоского эпителия.
• Локализация: аденокарцинома - нижний отдел пищевода, плоскоклеточная - средний или верхний.
• Основные факторы риска: аденокарцинома - кислотный рефлюкс, ожирение; плоскоклеточная - табак, алкоголь.
• Распространенность: аденокарцинома - чаще у белого населения развитых стран; плоскоклеточная - у темнокожего и азиатского происхождения.

Кто чаще болеет раком пищевода

Хотя рак пищевода не относится к самым распространенным онкологическим заболеваниям, он имеет определенные демографические особенности.

Заболевание чаще всего выявляют у мужчин в возрасте от 60 лет и старше. Причины этого пока не полностью выяснены, но статистика последовательна: мужчины страдают раком пищевода примерно втрое чаще, чем женщины. Дополнительно влияет сочетание факторов - длительное воздействие табака, алкоголя, гастроэзофагеального рефлюкса и избыточного веса.

В зависимости от этнического происхождения также прослеживается разница в типах опухолей:

• Темнокожие и азиатского происхождения: в этих группах чаще диагностируют плоскоклеточную карциному, которая возникает в среднем или верхнем отделе пищевода.
• Белое население: у этой группы преобладает аденокарцинома, которая чаще всего поражает нижнюю треть пищевода, особенно на фоне рефлюкса и ожирения.

Симптомы рака пищевода

Рак пищевода часто долгое время не дает о себе знать. Первые заметные проявления возникают уже тогда, когда опухоль начинает существенно сужать просвет и мешать прохождению пищи. Поэтому первым и наиболее типичным симптомом является затрудненное глотание - человек может чувствовать, будто пища застревает в груди. Со временем ситуация ухудшается: приходится все тщательнее пережевывать, переходить на мягкую или жидкую пищу, а затем - и вовсе терять способность нормально питаться.

Но трудности с глотанием - не единственный возможный симптом. Опухоль может вызывать раздражение, кровотечения или сжимать соседние структуры. Поэтому перечень возможных проявлений достаточно широк.

К другим симптомам, которые могут возникать при раке пищевода, относятся:

• Боль: может появляться в горле, за грудиной, в спине или между лопатками.
• Кровь в рвоте или мокроте: нечастый, но тревожный симптом.
• Изжога: частое жжение за грудиной может быть не только признаком рефлюкса, но и симптомом опухоли.
• Охриплость или хронический кашель: возникает, если опухоль давит на голосовые связки или дыхательные пути.
• Нежелательное похудение: из-за уменьшения потребления пищи и истощения организма.

Эти симптомы не всегда указывают именно на рак, но в совокупности или при наличии нескольких из них нужно не медлить с обследованием.

Причины и факторы риска

Точную причину развития рака пищевода в каждом конкретном случае установить невозможно. Но на основе клинических наблюдений и исследований сформулирован перечень факторов, которые существенно повышают риск появления злокачественной опухоли в тканях пищевода. Некоторые из них связаны с образом жизни, другие - с хроническими заболеваниями или генетическими особенностями.

Эти факторы не гарантируют, что рак обязательно возникнет, но их присутствие значительно повышает вероятность болезни. Особенно важно учитывать комбинацию нескольких факторов одновременно.

Вот основные обстоятельства, при которых риск развития рака пищевода возрастает:

• Употребление табака: курение сигарет, сигар или употребление жевательного табака - один из самых мощных факторов риска.
• Алкоголь: регулярное и длительное употребление алкоголя, особенно крепкого, значительно повышает вероятность появления плоскоклеточной карциномы.
• Употребление слишком горячих напитков: регулярное потребление жидкостей высокой температуры повреждает слизистую пищевода, что способствует развитию хронического воспаления и изменений в клетках. Это повышает риск плоскоклеточной карциномы.
• Ожирение: избыточная масса тела вызывает хроническое воспаление и повышенное давление на желудок, что способствует рефлюксу.
• Хронический кислотный рефлюкс и пищевод Барретта: длительный заброс желудочного сока в пищевод изменяет его клетки, создавая предраковые условия.
• Вирус папилломы человека (ВПЧ): некоторые штаммы этого вируса способны вызывать изменения в тканях, в том числе в пищеводе.
• Онкологический анамнез: люди, перенесшие рак головы или шеи, имеют более высокий риск развития рака пищевода.
• Редкие наследственные состояния: в частности, ахалазия (нарушение моторики пищевода) и тилоз (чрезмерное ороговение кожи на ладонях и подошвах).
• Влияние химических веществ: особенно органических растворителей, что используются, например, в химчистках, в условиях длительного контакта.

Как диагностируют рак пищевода

Чтобы выявить рак пищевода, недостаточно только жалоб пациента. Подозрение может возникнуть на основе симптомов, но подтвердить его можно только с помощью инструментальных и лабораторных методов. Диагностика состоит из нескольких этапов: визуализация, эндоскопия, взятие образцов тканей и определение стадии болезни. Каждый из этих шагов дает конкретную информацию, которая влияет на выбор лечения.

К основным методам, которые применяют для выявления рака пищевода, относятся следующие:

• Бариевое контрастирование (бариевая смесь + рентген): пациент выпивает жидкость с барием, после чего делают серию рентгеновских снимков. Это позволяет увидеть неровности, сужения или другие дефекты стенки пищевода.
• КТ грудной клетки и живота: позволяет определить, распространилась ли опухоль на соседние органы или лимфоузлы.
• Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС): с помощью гибкого эндоскопа врач осматривает внутреннюю поверхность пищевода, выявляет подозрительные участки и может взять биопсию.
• Эндоскопическое ультразвуковое исследование: позволяет оценить глубину прорастания опухоли в стенку пищевода, а также состояние соседних лимфатических узлов.
• Биопсия: во время ЭГДС врач отбирает фрагмент ткани для гистологического исследования, которое подтверждает или опровергает наличие злокачественных клеток.

Стадирование и градация опухоли

После подтверждения диагноза следующим шагом является определение стадии заболевания. Это позволяет выяснить, насколько глубоко опухоль проросла в ткани пищевода, поражены ли близлежащие лимфатические узлы и есть ли отдаленные метастазы. Для этого используют систему TNM, где:

• T (tumor): описывает размеры опухоли и глубину ее проникновения в стенку пищевода.
• N (nodes): указывает, есть ли метастазы в регионарных лимфатических узлах.
• M (metastasis): определяет, распространилась ли опухоль на отдаленные органы.

На основе этой информации устанавливают клиническую стадию заболевания:

• Стадия I: опухоль ограничена слизистой оболочкой пищевода, отсутствуют пораженные лимфоузлы и метастазы.
• Стадия II: опухоль прорастает глубже в стенку пищевода или поражает несколько ближних лимфатических узлов.
• Стадия III: опухоль выходит за пределы пищевода или распространяется на многочисленные лимфатические узлы, но без отдаленных метастазов.
• Стадия IV: обнаружены отдаленные метастазы в других органах, например в печени, легких или костях.

Кроме TNM, оценивают также степень злокачественности опухолевых клеток - так называемый grade. Он указывает, насколько клетки опухоли отличаются от нормальных. Низкий grade означает, что клетки похожи на здоровые и опухоль, вероятно, растет медленно. Высокий grade - это агрессивная опухоль с высокой скоростью роста и более высоким риском метастазирования.

Методы лечения рака пищевода

Тактика лечения зависит от того, на какой стадии выявлено заболевание, какая его гистологическая форма, и в каком состоянии находится сам пациент. Если опухоль диагностируют рано, ее можно удалить хирургически. При более распространенном процессе врачи применяют комбинированное лечение - сочетая оперативные вмешательства, лучевую и химиотерапию. В запущенных случаях лечение фокусируется на облегчении симптомов и продлении жизни.

Перечислим основные методы, которые применяют в зависимости от стадии болезни:

• Хирургия: основной метод лечения на ранних стадиях. Самая распространенная операция - эзофагэктомия, во время которой удаляют часть или весь пищевод вместе с прилегающими тканями. После этого верхнюю часть желудка перемещают кверху, чтобы сформировать новый проход для пищи.
• Лучевая терапия: используют как самостоятельно, так и вместе с операцией или химиотерапией. Облучение направлено на уничтожение раковых клеток или уменьшение опухоли.
• Химиотерапия: препараты, воздействующие на активно делящиеся клетки. Ее могут назначить до или после хирургии, а также как паллиативный метод на поздних стадиях.
• Эндоскопическая резекция слизистой: подходит для очень ранних форм рака, когда злокачественные клетки расположены только в поверхностном слое слизистой.
• Эндоскопическая диссекция подслизистого слоя: более сложная процедура, которая позволяет удалить опухоль вместе с частью подслизистой оболочки - также в ранних случаях.
• Лазерная терапия: применяется преимущественно для облегчения глотания, если опухоль перекрывает просвет. Направленный лазер испаряет ткань опухоли.
• Фотодинамическая терапия: специальные препараты (фотосенсибилизаторы) накапливаются в опухолевых клетках и активируются светом. Это приводит к разрушению опухоли изнутри.
• Таргетная терапия: направлена на опухоли с высокой экспрессией белка HER2. В таких случаях используют специальные препараты, которые блокируют этот белок и останавливают рост рака.
• Иммунотерапия: препараты из группы ингибиторов контрольных точек помогают иммунной системе распознавать и атаковать раковые клетки. Это вариант для поздних или рецидивных форм.

Хирургия

Эзофагэктомия - сложное оперативное вмешательство, которое требует высокой квалификации и тщательной подготовки пациента. После удаления части пищевода формируется новый ход для пищи, обычно с использованием части желудка. Реабилитация после такой операции длится несколько недель или даже месяцев.

Лучевая и химиотерапия

Их назначают как дополнение к операции или в случае, когда хирургическое вмешательство невозможно. В комбинации они могут уменьшить размер опухоли перед операцией или уничтожить остаточные клетки после нее.

Современные методы: эндоскопия, таргетная терапия, иммунотерапия

Эндоскопические техники позволяют избежать масштабной операции, если рак обнаружен на очень ранней стадии. Таргетные препараты и иммунотерапевтические средства открывают новые возможности для пациентов с метастатическим процессом или непереносимостью классического лечения.

Прогноз и продолжительность жизни

Результат лечения зависит не только от типа опухоли, но и от того, насколько рано ее обнаружили. Если рак диагностирован на раннем этапе и проведено радикальное лечение, пятилетняя выживаемость составляет около 46%. Это означает, что почти половина пациентов с локализованным процессом живут более пяти лет после постановки диагноза. Однако такая статистика характерна только для ранних стадий, которые встречаются редко.

В большинстве случаев рак пищевода обнаруживают поздно, когда полное излечение уже невозможно. В таких ситуациях цель лечения меняется: вместо полного удаления опухоли фокус смещается на уменьшение симптомов, сохранение возможности глотать, снижение боли и продление жизни насколько это возможно.

Наличие метастазов, общее состояние организма, возраст, сопутствующие болезни - все это влияет на прогноз. Поэтому даже в пределах одной стадии ситуации могут быть очень разными. В некоторых случаях пациенты с распространенным процессом живут несколько месяцев, в других - годами, особенно если лечение помогает сдерживать рост опухоли и поддерживать функции организма.

Профилактика и скрининг

Несмотря на то, что избежать развития рака пищевода на 100% невозможно, существуют четко определенные способы снизить риск его появления. В большинстве случаев профилактика сводится к коррекции образа жизни и контролю хронических состояний, которые способствуют поражению пищевода. Особое внимание стоит уделять людям с длительным кислотным рефлюксом, поскольку именно у них часто развивается предраковое состояние - пищевод Барретта.

Для уменьшения вероятности развития опухоли стоит сосредоточиться на следующих действиях:

• Контроль массы тела: поддержание стабильного веса в пределах нормы снижает давление на желудок и уменьшает риск кислотного рефлюкса.
• Отказ от табака: прекращение курения значительно снижает риск возникновения обоих основных типов рака пищевода.
• Ограничение употребления алкоголя: особенно важно при склонности к плоскоклеточной форме болезни.
• Избегание слишком горячих напитков: снижение температуры жидкостей до комфортного уровня помогает избежать термического повреждения слизистой, что может способствовать развитию рака.
• Лечение кислотного рефлюкса: своевременное выявление и контроль ГЭРБ (гастроэзофагеальной рефлюксной болезни) предотвращает структурные изменения в слизистой пищевода.
• Рассмотрение вакцинации против вируса папилломы человека: некоторые штаммы вируса папилломы человека связаны с онкологическими процессами в тканях пищевода.
• Наблюдение при пищеводе Барретта: людям с этим диагнозом могут периодически проводить эндоскопические обследования для раннего выявления возможных изменений.

В общей популяции не существует обязательной программы скрининга на рак пищевода. Но для людей с высоким риском - например, с диагностированным пищеводом Барретта или хроническим рефлюксом - врач может рекомендовать регулярное эндоскопическое наблюдение. Частота таких процедур определяется индивидуально в зависимости от состояния слизистой оболочки и результатов предыдущих биопсий.

Жизнь после лечения

Даже после успешного лечения рак пищевода оставляет после себя ощутимый след в жизни пациента. Многие из трудностей связаны не с опухолью как таковой, а с последствиями лечения: хирургические вмешательства, лучевая терапия или химиопрепараты могут изменить функционирование желудочно-кишечного тракта, повлиять на аппетит и общее состояние. Части людей приходится приспосабливаться к новым физиологическим условиям питания.

Осложнения могут быть разными, но чаще всего пациенты сталкиваются с такими трудностями:

• Сложности с едой: после операции глотание может оставаться затрудненным. В некоторых случаях требуется специальное питание или изменение структуры рациона.
• Тошнота и рвота: часто возникают вследствие уменьшенного объема желудка или нарушения моторики пищевода после хирургического вмешательства.
• Изжога: распространенный симптом, особенно когда верхняя часть желудка заменяет пищевод и желудочный сок легко попадает вверх.
• Синдром быстрого опорожнения (демпинг-синдром): пища очень быстро проходит из желудка в кишечник. Это вызывает тошноту, боль в животе, диарею, чувство слабости, потливость или даже резкое покраснение кожи.

Планы наблюдения и риск рецидива

После завершения основного лечения пациенты проходят регулярные контрольные обследования. Их цель - не только выявить возможное возвращение болезни, но и своевременно выявить осложнения или оказать помощь в адаптации. График таких визитов устанавливается индивидуально. Обычно в течение первых двух лет осмотры проводят каждые 3-6 месяцев, а дальше - каждые 6-12 месяцев в течение следующих трех лет.

Риск рецидива остается даже после удаления опухоли. Чтобы снизить вероятность возвращения рака, важно исключить все факторы, которые способствовали его развитию, в том числе курение и алкоголь. Также полезными могут быть изменения в питании и психологическая поддержка в адаптации к изменениям, которые принесла болезнь.

Рак кожи: типы, симптомы, диагностика и лечение

Рак щитовидной железы: все что надо знать

Рак бывает разным: чем отличаются типы опухолей