Булимия: как распознать, что это больше чем просто переедание

Бывает, что первым о булимии догадывается не семья и даже не терапевт, а стоматолог. По данным систематического обзора 31 исследования, эрозия зубной эмали есть у 54,4% людей с этим расстройством^[1]. Вес при этом часто остается обычным, человек ходит на работу или учебу, и внешне все выглядит в порядке. Булимия относится к самым скрытым расстройствам пищевого поведения: она годами может существовать в тени, хотя своевременная помощь дает хорошие шансы на выздоровление^[2].

Что такое булимия и как она проявляется

Нервная булимия (bulimia nervosa) по Международной классификации болезней 11-го пересмотра (МКБ-11, код 6B81) является психическим расстройством из группы расстройств пищевого поведения. Ее основа состоит в повторяющихся приступах переедания: за определенный промежуток времени человек съедает заметно больше, чем обычно, и чувствует, что не может остановиться. Врачи говорят о расстройстве, когда такие приступы случаются часто, например раз в неделю или чаще на протяжении как минимум месяца^[3]. Во время приступа человек теряет контроль, а после него приходят острое чувство вины, страх набрать вес и стыд за собственную «слабость».

Чтобы «нейтрализовать» съеденное, человек прибегает к так называемым компенсаторным действиям, которые в быту называют «очищением»: рвоте, слабительным или мочегонным средствам, длительному голоданию или изнурительным тренировкам^[2]. Эти действия дают кратковременное ощущение контроля, но лишь усугубляют проблему. Самооценка человека при этом очень сильно зависит от того, как он оценивает свою фигуру и вес^[3].

Внешне булимия часто незаметна. Человек может иметь обычный вес, выглядеть здоровым и вести активную жизнь. Внутри же он находится в замкнутом круге переедания, тревоги, самоосуждения и постоянной борьбы с собственным телом. Со временем это разрушает отношения с едой, сказывается на настроении, самооценке и качестве жизни в целом.

Причины развития булимии

Булимия не возникает внезапно или по одной причине. Чаще всего она развивается под влиянием нескольких факторов: психологических, биологических и социальных. Одним из ключевых триггеров является эмоциональная нестабильность. Человек, который переживает сильную тревогу, имеет низкую самооценку или не справляется со стрессом, может начать переедать, чтобы заглушить внутреннее напряжение. Затем появляется желание избавиться от съеденного, и цикл повторяется, каждый раз закрепляясь.

Некоторые личностные черты также повышают риск. Например, перфекционизм, то есть стремление быть идеальным во всем, в том числе во внешности. Такие люди склонны слишком строго контролировать свой вес и поведение, и этот контроль легко переходит в срывы.

Из биологических факторов имеют значение наследственность и склонность к импульсивному поведению. Близнецовые и семейные исследования стабильно показывают, что генетические факторы вносят заметный вклад в риск булимии^[4]. Методами нейровизуализации (сканирования мозга) у людей с анорексией и булимией находят изменения в системе серотонина, химического посредника, который влияет на настроение, аппетит и чувство насыщения. Эти изменения сохраняются даже после выздоровления, поэтому могут быть чертой, которая делает человека более уязвимым^[5].

Миф: булимия возникает из-за недостатка силы воли. На самом деле: это психическое расстройство, в развитии которого участвуют гены, особенности работы мозга, психологические черты и среда^[4]. Упреки и призывы «просто взять себя в руки» не лечат. Они только усиливают стыд.

Большую роль играют социальные и культурные стандарты. Идеализация худобы, образы из медиа, комментарии о фигуре создают впечатление, что естественный вес «неправильный». Люди начинают сидеть на диетах, жестко ограничивают себя, но долго так не выдерживают. Организм отвечает срывом, и это может стать началом булимии.

Факторы риска

Некоторые обстоятельства и характеристики увеличивают вероятность развития булимии. Они не являются прямыми причинами, но создают среду, в которой риск возрастает.

• Женский пол. Женщины значительно чаще мужчин имеют расстройства пищевого поведения, что связывают и с большим социальным давлением в отношении внешности. Миф: булимия бывает только у девочек-подростков. На самом деле: она может случиться с кем угодно^[2], а самый высокий риск расстройств пищевого поведения приходится на возраст 13–17 лет и у девушек, и у юношей^[6].
• Наследственность. Если кто-то в семье имел булимию или другое расстройство пищевого поведения, риск для родственников выше^[4].
• Психические расстройства. Тревожные расстройства, депрессия и биполярное расстройство часто сопровождают булимию или предшествуют ей, осложняя ее течение. В исследовании среди подростков тяжелые психологические проблемы почти в семь раз повышали риск появления расстройства пищевого поведения независимо от диет^[7].
• Пережитый стресс или травма. Насилие, потеря близких, эмоциональные потрясения могут стать пусковым механизмом расстройства.
• Частые или строгие диеты. В трехлетнем исследовании почти 2000 школьников диеты оказались самым сильным предвестником новых расстройств пищевого поведения: девушки, которые очень строго ограничивали себя в еде, имели в 18 раз более высокий риск, чем те, кто не сидел на диетах^[7].
• Социальная изоляция. Недостаток эмоциональной поддержки и стабильных отношений с близкими усиливает уязвимость к пищевым нарушениям.
• Употребление психоактивных веществ. Алкоголь и наркотики снижают самоконтроль и часто сопровождают другие импульсивные формы поведения.

Признаки булимии

Булимия часто остается незамеченной даже для близких людей. Чтобы вовремя заметить проблему, полезно знать типичные признаки, которые проявляются и в физическом состоянии, и в поведении. Обратиться за помощью стоит даже тогда, когда есть только часть из них^[2].

Физические симптомы

• Разрушение эмали зубов, повышенная чувствительность зубов, кариес из-за регулярного контакта с желудочной кислотой^[1].
• Постоянное раздражение или боль в горле^[2].
• Увеличение слюнных желез, из-за которого лицо кажется отечным по бокам и под ушами^[2].
• Изжога, вздутие живота, боль в животе, запоры или диарея^[2].
• Недостаток энергии, хроническая усталость, общая слабость и ухудшение сна^[2].
• Периодическое головокружение, пониженное артериальное давление, приступы учащенного сердцебиения^[6].
• Ощущение холода даже в теплую погоду из-за ухудшения кровообращения^[6].
• Нарушения менструального цикла или полное отсутствие менструаций (аменорея)^[2].
• Сухость кожи, ломкость ногтей, выпадение волос.
• Судороги, дрожь, мышечная слабость, перебои в работе сердца, что часто связано с нехваткой калия и других солей^[8].

Поведенческие признаки

• Периодические приступы переедания: человек съедает очень много за короткое время, часто в одиночестве или тайком^[2].
• Попытки избавиться от съеденного: рвота, слабительные, мочегонные средства или чрезмерные тренировки после еды.
• Частые походы в туалет сразу после еды^[2].
• Запасы еды в необычных местах, исчезновение продуктов без объяснений.
• Хаотичный режим питания: пропуски еды, длительное голодание, а потом неконтролируемое потребление.
• Пищевые ритуалы: деление еды на «разрешенную» и «запрещенную», жесткие правила о том, что и когда можно есть.
• Стремление спрятать тело: мешковатая одежда даже в теплую погоду, нежелание переодеваться при других.
• Навязчивая тревога по поводу изменений массы тела, частое взвешивание, постоянное разглядывание себя в зеркале.
• Компульсивные занятия спортом, тренировки до изнеможения «за съеденное».
• Отказ от совместных обедов, избегание еды в присутствии других и мероприятий с угощением^[2].
• Постоянные переживания из-за фигуры, убежденность в «несовершенстве» своего тела даже при обычном весе.
• Социальная изоляция, потеря интереса к общению и любимым занятиям.
• Резкие перепады настроения, раздражительность, напряжение, тревога до или после еды^[2].

Возможные осложнения

Без лечения булимия постепенно сказывается на работе всего организма, а иногда угрожает жизни^[2]. Регулярное «очищение» нарушает водно-солевой баланс. Из-за нехватки калия или натрия в крови могут возникать опасные для сердца аритмии, судороги, а длительная нехватка калия способна повредить почки вплоть до хронической болезни почек^[8]. По метаанализу 36 исследований, смертность при булимии почти вдвое выше, чем у сверстников без расстройства^[9].

Миф: слабительные и мочегонные помогают избавиться от съеденного. На самом деле: они не уменьшают усвоение калорий и не помогают похудеть^[6]. Организм теряет в основном воду и электролиты, а кишечник страдает^[2]. Резко бросать такие средства после длительного приема не советуют: их отменяют постепенно, вместе с врачом^[6].

Физические осложнения включают:

• Сильное повреждение зубов: эрозия эмали, кариес, проблемы с деснами. У людей с булимией шанс эрозии более чем в 10 раз выше, чем у здоровых^[1].
• Воспаление пищевода и его микротравмы. Кислота раздражает слизистую оболочку горла и пищевода^[2]. Частая рвота может вызвать синдром Мэллори-Вейсса, продольные надрывы слизистой на границе пищевода и желудка с кровотечением^[10]. Кровь в рвотных массах требует немедленной медицинской помощи. Среди других опасностей, которыми грозит искусственно вызванная рвота, есть воспаление глотки и попадание рвотных масс в дыхательные пути^[11].
• Нарушения со стороны пищеварительной системы: вздутие, боль в животе, запоры, нарушение работы кишечника при длительном приеме слабительных^[2].
• Раздражение горла, гортани и полости рта. Кислота и травмы слизистой сопровождаются болью, воспалением и осиплостью голоса^[11].
• Ослабление костей. Булимия повышает вероятность остеопении, то есть снижения плотности костной ткани^[2].

Психические осложнения

Булимия редко ограничивается только пищевым поведением. Она тесно переплетена с эмоциональным состоянием человека: высоким уровнем тревоги, чувством вины, подавленностью. Расстройство часто диагностируют вместе с депрессией, паническим расстройством или биполярным расстройством. Возможно и злоупотребление алкоголем, успокоительными или другими психоактивными веществами.

В тяжелых случаях появляются суицидальные мысли, самоповреждения, потеря мотивации к жизни. По метаанализу, попытки самоубийства были примерно у каждого пятого человека с булимией (21%), чаще, чем при анорексии^[12]. Чувство безысходности, стыда и страха толкает к еще более глубокой изоляции. Если появились мысли о смерти, помогает разговор: линия Национальной психологической ассоциации Украины 0 800 100 102 работает ежедневно с 9:00 до 5:00 утра^[13], круглосуточно отвечает «Ла Страда-Украина»: 116 123 с мобильного или 0 800 500 335, для детей и молодежи 116 111 или 0 800 500 225^[14]. Если есть непосредственная угроза жизни, звоните 112 или 103. Заранее составленный план безопасности помогает пережить самые тяжелые минуты.

Как диагностируют булимию

Диагностика булимии учитывает и физическое, и психологическое состояние. Она начинается с разговора: семейный врач, психиатр или психотерапевт расспрашивает о питании, приступах переедания, компенсаторных действиях, настроении и отношении к телу и весу^[2]. Говорить об этом бывает очень трудно, поэтому на прием можно взять человека, которому доверяете. Если вас взвешивают, можно попросить не называть результат^[2].

• Лабораторные исследования. Анализы крови и мочи показывают обезвоживание, нехватку электролитов, анемию или нарушения работы внутренних органов. Водно-солевой баланс проверяют у всех, кто прибегает к рвоте, слабительным или мочегонным^[6].
• Обследование сердца. Электрокардиограмму (ЭКГ) назначают, когда есть факторы риска: частое «очищение», нарушения электролитов, замедленный пульс, низкое давление, мышечная слабость, перебои в сердце ранее^[6].
• Психологическая оценка. Беседы и опросники помогают выявить депрессию, тревогу, низкую самооценку, искаженное восприятие тела. Скрининговые анкеты не могут быть единственным основанием для диагноза. Решение о лечении не принимают по одному показателю, например индексу массы тела^[6].

Иногда проводят дополнительные обследования, чтобы исключить другие причины изменений веса или проблем с пищеварением: если нарушения электролитов не удается объяснить, врач ищет другое заболевание^[6]. После оценки человека направляют к специалисту или команде, которая специализируется на расстройствах пищевого поведения^[2].

Чем булимия отличается от анорексии

Булимия и нервная анорексия являются разными расстройствами пищевого поведения, хотя в обоих случаях есть сильное беспокойство из-за массы тела, внешности и еды. При анорексии человек постоянно и жестко ограничивает себя в еде, что приводит к опасно низкому весу. Он боится даже незначительного набора веса.

Булимия же сопровождается приступами неконтролируемого переедания, после которых наступает «очищение». Люди с булимией могут выглядеть вполне здоровыми: их вес часто в пределах нормы или даже немного выше. Именно поэтому расстройство долго остается незамеченным. Если у человека с очень низким весом есть приступы переедания и «очищение», по МКБ-11 это уже анорексия, а не булимия^[3]. Смертность при анорексии выше, чем при булимии, но опасны оба расстройства^[9].

Методы лечения булимии

Эффективное лечение булимии требует комплексного подхода, потому что расстройство затрагивает и тело, и психику. Обычно помогает команда: психотерапевт или психиатр, врач-диетолог, а при необходимости кардиолог, гастроэнтеролог или стоматолог. Лечение может длиться несколько месяцев или лет и обычно проходит амбулаторно^[2].

Медикаментозное лечение

Антидепрессанты уменьшают количество приступов переедания: в обзоре Cochrane 19 исследований разные классы препаратов давали схожий результат по сравнению с плацебо^[15]. Лучше всего изучен флуоксетин из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС). В Европе он одобрен для взрослых с булимией как дополнение к психотерапии, чтобы уменьшить приступы переедания и «очищения»; долгосрочная эффективность больше 3 месяцев не доказана^[16]. Британские рекомендации NICE прямо советуют не назначать лекарства как единственное лечение булимии^[6]. Антидепрессанты особенно уместны, когда рядом есть депрессия или тревожное расстройство^[2]. Препарат и дозу подбирает только врач.

Психотерапия

Центральное место в лечении булимии занимает психотерапия. Обзор Cochrane 48 исследований (3054 участника) подтвердил эффективность когнитивно-поведенческой терапии, особенно специально разработанной для булимии^[17].

• Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ). Направлена на изменение мыслей о еде, весе и контроле, помогает распознавать автоматические негативные мысли и формировать более здоровые реакции. Для взрослых NICE советует начать с управляемой самопомощи по пособию, построенной на ее принципах, с короткими встречами со специалистом. Если за 4 недели это не помогает, переходят к индивидуальной когнитивно-поведенческой терапии, направленной на расстройство пищевого поведения: обычно до 20 сессий за 20 недель, и первый шаг в ней состоит в восстановлении регулярного питания^[6].
• Семейная терапия. Для детей и подростков она является первым выбором: обычно 18–20 сессий за 6 месяцев. Родители вместе с ребенком выстраивают регулярное питание. Терапевт следит, чтобы никого не обвиняли^[6].
• Интерперсональная терапия. Сосредоточена на отношениях, ведь конфликты, изоляция или неприятие могут усиливать проявления булимии. Она тоже помогает, но медленнее: в рандомизированном исследовании после 20 недель ремиссии достигли 65,5% участников группы КПТ против 33,3% группы интерперсональной терапии, а через 60 недель наблюдения 69,4% против 49,0%^[18].

Читайте:

Что такое когнитивно-поведенческая терапия (КПТ)

Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ): на чем основан этот метод психотерапии, как устроены сеансы, с какими ...

Коротко: основой лечения булимии является психотерапия, прежде всего когнитивно-поведенческая; лекарства могут ее дополнять, но не заменяют.

Диетологическая поддержка

Регулярное питание является одним из ключевых шагов к выздоровлению. Специалист по питанию помогает выстроить стабильный режим, восстановить ощущение голода и сытости, научиться различать физическую и эмоциональную потребность в еде^[2]. Такая работа снижает тревогу по поводу «запрещенных» продуктов и страх «потерять контроль». Психологическое лечение булимии мало влияет на вес, и об этом врачи честно предупреждают заранее^[6]. Людям, у которых бывает рвота, советуют регулярно видеться со стоматологом и врачом, не чистить зубы сразу после рвоты и полоскать рот некислым ополаскивателем^[6].

Госпитализация

В большинстве случаев булимию лечат амбулаторно. Если же состояние угрожает жизни, например при тяжелых нарушениях электролитного баланса, сильном обезвоживании, признаках поражения органов или риске самоубийства, человека госпитализируют^[6][2]. Сначала стабилизируют физическое состояние, а дальше продолжают психологическую помощь.

Профилактика булимии

Булимию сложно предсказать, ведь она возникает из-за сочетания психологических, социальных и биологических факторов. Однако риск можно снизить, особенно в детском и подростковом возрасте. Специалисты советуют с малых лет формировать спокойное отношение к телу и питанию, ориентируя детей на самочувствие, а не на внешность.

• Регулярные семейные трапезы. В большом исследовании подростков более частые совместные семейные трапезы были связаны с лучшим питанием и меньшим количеством нарушений пищевого поведения^[19]. Это наблюдательные данные, но они согласуются с опытом клиницистов.
• Отказ от деления еды на «хорошую» и «плохую». Такой подход формирует нейтральное отношение к разным продуктам и снижает пищевую тревогу.
• Фокус на здоровые привычки, а не на вес. Ребенку стоит объяснять, что движение и полноценное питание нужны для самочувствия, сил и настроения.
• Поддержка позитивного образа тела. Принятие и отсутствие критики и шуток по поводу внешности ребенка формируют уверенность.
• Отказ от модных и жестких диет. Именно строгие диеты сильнее всего предсказывали появление расстройств пищевого поведения у подростков^[7].

Частые вопросы

Вокруг булимии много недоразумений. Ее путают с другими состояниями или не знают, как действовать, когда подозревают проблему у себя или близких.

В чем разница между булимией и компульсивным перееданием?

Оба расстройства включают приступы переедания с потерей контроля. Разница в том, что при расстройстве переедания (в быту «компульсивное переедание», в классификации МКБ-11 это отдельный диагноз с кодом 6B82) человек не прибегает к регулярным компенсаторным действиям. При булимии же компенсаторные действия являются обязательной частью расстройства^[3].

Возможно ли полное выздоровление от булимии?

Да. В 22-летнем наблюдении за женщинами с булимией 68,2% выздоровели, и такая же доля выздоровевших была уже на 9-м году наблюдения^[20]. Выздоровление требует времени и работы с мыслями, привычками и эмоциями, но чем раньше начать лечение, тем лучше^[6]. Срывы на этом пути случаются и не означают поражения.

Что делать, если подозреваю булимию у близкого человека?

Прежде всего проявить понимание и такт. Выберите спокойный момент без свидетелей, говорите о своих чувствах и конкретных наблюдениях без осуждения и без комментариев о весе или фигуре. Не давите, не пугайте, не заставляйте. Предложите вместе сходить к семейному врачу или психотерапевту^[2]. Поддержка, эмоциональная и практическая, часто становится решающей, а разговор о расстройстве не должен превращаться в контроль каждого кусочка.