Кровь из носа (эпистаксис) и что с этим делать

Минимум 60% людей хотя бы раз в жизни сталкивались с кровью из носа, однако за медицинской помощью обращаются лишь около 6% из них^[1]. То есть подавляющее большинство кровотечений проходит дома без последствий. Сосуды в слизистой оболочке носа очень нежные, и даже сухой воздух или привычка чесать нос способны их повредить. Но повторяющиеся эпизоды, кровь из обеих ноздрей или кровотечение, которое не удается остановить, уже требуют осмотра врача.

Что такое эпистаксис

Эпистаксис является медицинским названием носового кровотечения. Оно возникает, когда кровь вытекает из сосудов, проходящих под поверхностью слизистой оболочки носа. Чаще всего кровь идет из одной ноздри, но иногда течет из обеих или стекает в горло. Само по себе кровотечение из носа не является болезнью: это всегда следствие какого-то раздражителя или процесса.

Нос содержит густую сеть мелких кровеносных сосудов. Они расположены очень близко к поверхности слизистой и помогают увлажнять и согревать воздух, который мы вдыхаем. Поэтому эти сосуды легко травмировать: перепад температуры, сухой воздух, сильное сморкание или ковыряние в носу могут вызвать кровотечение^[2]. Из-за этого носовые кровотечения встречаются так часто и в любом возрасте.

Основные типы носовых кровотечений

Не все носовые кровотечения одинаковы. Место, где поврежден сосуд, определяет их тяжесть и способ остановки. Врачи различают два основных типа: передние и задние. Они существенно отличаются и по расположению источника, и по течению.

Переднее кровотечение

Это самый распространенный тип: более 90% кровотечений начинаются в переднем отделе носа^[3]. Обычно кровоточит участок на передней части носовой перегородки, где сосуды лежат ближе всего к поверхности, так называемая зона Киссельбаха. Эти капилляры наиболее уязвимы к сухому воздуху и механическому раздражению. Переднее кровотечение обычно не опасно и останавливается само или благодаря простым действиям дома. Кровь вытекает из одной ноздри, без признаков массивной кровопотери.

Заднее кровотечение

Этот тип возникает реже, но протекает тяжелее. Источник расположен глубже, ближе к задним отделам носовой полости, где проходят более крупные сосуды. Такое кровотечение может быть обильным: часть крови выходит наружу, остальная стекает в горло, и человек часто не замечает, сколько крови глотает. Заднее кровотечение требует медицинской помощи: по сравнению с передним, оно чаще заканчивается госпитализацией и вдвое чаще требует тампонады носа^[3].

Симптомы и клиническая картина

В большинстве случаев носовое кровотечение проявляется только вытеканием крови из одной ноздри. Но некоторые особенности могут подсказать, с каким типом эпистаксиса имеет дело человек.

При переднем кровотечении кровь выходит наружу, обычно не слишком обильно. Человек сразу замечает кровь и может быстро отреагировать. При заднем часть крови стекает в горло. Это дает неприятный металлический привкус во рту, тошноту или даже рвоту, когда человек глотает много крови^[2].

Кровотечение могут сопровождать заложенность, ощущение давления в носу, головокружение или общая слабость. Если же кровотечение сочетается с синяками на теле без видимой причины, резкой усталостью или одышкой, это может быть сигналом о фоновом заболевании, которое требует отдельного внимания.

Распространенные причины носовых кровотечений

Причины носовых кровотечений разнообразны, и большинство из них не опасны. Они связаны с окружающей средой, привычками, болезнями или лекарствами. Зная их, проще понять, почему возникло кровотечение, и снизить риск следующего.

Основной фактор: пересушенный воздух. Когда слизистая оболочка носа теряет влагу, она становится чувствительной, легко трескается и кровоточит даже от незначительного раздражения. Это актуально в таких условиях:

• в отапливаемых или кондиционируемых помещениях
• в засушливом климате или на большой высоте
• в помещениях с низкой влажностью воздуха.

Другие частые причины:

• Холодное время года: зимой, когда работает отопление, за помощью с кровотечением обращаются заметно чаще, чем летом^[4]
• Механическое повреждение: травма носа, трение, ковыряние пальцем или посторонние предметы в носу^[2]
• Респираторные инфекции: острая респираторная вирусная инфекция или синусит с чиханием, кашлем и частым сморканием
• Воспаление слизистой: аллергический ринит или неаллергический ринит
• Назальные спреи: длительное использование сосудосуживающих, антигистаминных или гормональных спреев; для кортикостероидных спреев риск кровотечения в метаанализе был в 1,48 раза выше, чем для плацебо^[5]
• Лекарства, снижающие свертываемость крови: антикоагулянты (варфарин, апиксабан, ривароксабан) и антиагреганты (ацетилсалициловая кислота, клопидогрел) делают кровотечения более частыми и длительными^[1]; ибупрофен и напроксен тоже немного ослабляют работу тромбоцитов
• Химические раздражители: пары моющих средств, резкие запахи, промышленные аэрозоли
• Наркотики, которые вдыхают через нос: кокаин и подобные вещества повреждают слизистую, поэтому врачи обязательно спрашивают о них^[1].

Редкие причины

Некоторые факторы вызывают носовое кровотечение значительно реже, но именно они могут стоять за повторяющимися или непонятными эпизодами. В таких случаях стоит обратить внимание на другие проявления и общее состояние здоровья.

• Нарушения свертываемости крови: наследственные или приобретенные состояния, например гемофилия или болезнь Виллебранда, которые затрудняют остановку кровотечений^[2]
• Наследственная геморрагическая телеангиэктазия (болезнь Рандю — Ослера): наследственная болезнь сосудов, которая встречается примерно у 1 человека из 5000^[6]; типичны частые кровотечения из обеих ноздрей и похожие эпизоды у родственников, а на слизистой носа и рта видны мелкие сосудистые «звездочки»^[1]
• Новообразования в полости носа: доброкачественные или злокачественные опухоли, полипы, которые повреждают сосуды или давят на них
• Повышенное артериальное давление: у людей с артериальной гипертензией носовые кровотечения случаются чаще, шанс примерно в 1,5 раза выше^[7], но является ли высокое давление прямой причиной, до сих пор спорят
• Изменения стенки сосудов: атеросклероз и другие возрастные изменения делают сосуды менее эластичными, поэтому у пожилых людей кровотечение бывает обильным и останавливается труднее
• Беременность: увеличенный объем крови и гормональные изменения усиливают кровенаполнение слизистой носа, поэтому беременные входят в группу риска^[2]
• Злоупотребление алкоголем: алкоголь расширяет сосуды и ухудшает свертываемость; исследователи считают его известным фактором кровотечений и связывают с ним большее число госпитализаций в выходные^[8]
• Аутоиммунные и гематологические заболевания: в частности иммунная тромбоцитопения (раньше ее называли идиопатической тромбоцитопенической пурпурой) или лейкемия.

Ночное кровотечение из носа

Кровотечение, которое начинается во сне, может напугать и самого человека, и его близких. Однако механизм почти не отличается от дневных эпизодов. Ночью мы не замечаем первых признаков, а лежа кровь легче стекает в горло или оставляет пятна на подушке.

Причины кровотечения из носа ночью те же: пересушенный воздух в комнате, аллергия, воспалительные процессы, использование спреев. Возможно, определенную роль играет и давление на одну половину носа, когда человек спит на боку, уткнувшись в подушку: если слизистая уже ослаблена, сосуд может не выдержать.

Такие кровотечения часто не ощущаются сразу. Человек просыпается от привкуса крови во рту или тошноты. Если ночные кровотечения повторяются, стоит пересмотреть условия в спальне: влажность воздуха, увлажнитель и состояние слизистой носа.

Группы риска

Эпистаксис может случиться у любого, но у некоторых людей риск выше. Это связано с возрастом, анатомическими особенностями или влиянием внешних либо внутренних факторов. Если вы или ваши близкие относитесь к одной из этих групп, к кровотечениям стоит относиться внимательнее, даже если они кажутся незначительными.

Группы, для которых вероятность носовых кровотечений повышена:

• Дети 2–10 лет: из-за частых простуд, чихания, ринитов и привычки ковырять в носу пальцами или посторонними предметами; число обращений за помощью имеет пик в возрасте до 10 лет^[4]
• Взрослые после 45 лет: вторая возрастная волна, самая высокая после 70 лет; среди пожилых пациентов, которые обращаются в приемное отделение, почти половина имеет артериальную гипертензию, а каждый третий принимает лекарства, влияющие на свертываемость^[4]
• Беременные женщины: усиленное кровенаполнение слизистой носа вследствие гормональных изменений делает сосуды более уязвимыми^[2]
• Те, кто принимает препараты, влияющие на свертываемость: например, варфарин, ацетилсалициловую кислоту, клопидогрел
• Люди с болезнями крови: в частности со сниженным уровнем тромбоцитов или наследственными нарушениями свертываемости.

Когда обращаться к врачу

Большинство носовых кровотечений не представляют опасности и легко останавливаются сами. Но есть ситуации, когда с медицинской помощью нельзя медлить. Особенно это касается повторяющихся кровотечений или тех, что возникают без понятной причины.

Обратиться к врачу стоит в таких случаях:

• Кровотечение часто повторяется: даже незначительное, оно может указывать на фоновую проблему^[2]
• Появляются признаки анемии: слабость, головокружение, одышка, сердцебиение, кожа бледнее обычного^[2]
• Кровотечение возникло на фоне лекарств, влияющих на свертываемость крови: в частности варфарина, или на фоне болезни свертываемости, например гемофилии^[2]
• Кровотечение сопровождается необычными симптомами: синяки без причины, постоянная заложенность носа с одной стороны, ухудшение общего состояния
• Ребенку еще нет двух лет: в этом возрасте даже однократное кровотечение требует консультации педиатра^[2], потому что у таких малышей оно часто связано с травмой^[9].

Неотложная помощь нужна, если кровь не останавливается после 10–15 минут прижатия, ее очень много, человек глотает столько крови, что его тошнит, кровотечение началось после удара по голове, появились слабость, головокружение или затрудненное дыхание. Самому садиться за руль нельзя: лучше попросить кого-то отвезти или вызвать скорую и взять с собой лекарства, которые принимаете^[2].

Диагностика эпистаксиса

Чтобы определить причину носового кровотечения, врач сначала подробно расспрашивает о самом эпизоде: сколько длилось кровотечение, как часто повторяется, сколько было крови, из одной или обеих ноздрей. Он также спрашивает о лекарствах, перенесенных болезнях и о кровотечениях и нарушениях свертываемости у родственников^[1].

Отдельно выясняют, пользуется ли человек назальными спреями, безрецептурными средствами, употребляет ли алкоголь или наркотики через нос. Все это влияет на состояние слизистой и сосудов носа.

Затем врач осматривает нос. После удаления сгустков он проводит переднюю риноскопию, то есть осмотр полости носа с помощью носового зеркала и источника света^[1]. Если кровотечение повторяется несмотря на лечение или всегда с одной стороны, рекомендована эндоскопия: осмотр тонким инструментом с камерой, который позволяет увидеть источник глубже в носовой полости^[1]. Если кровотечения часто идут из обеих ноздрей или бывают у родственников, врач ищет на слизистой носа и рта сосудистые «звездочки», характерные для болезни Рандю — Ослера^[1].

Иногда сначала нужно промыть нос, удалить сгустки или обезболить слизистую местным анестетиком. При подозрении на системные нарушения врач может назначить общий анализ крови, коагулограмму (анализ свертываемости крови), а при подозрении на опухоль или анатомические аномалии направить на компьютерную томографию.

Методы лечения

Если кровотечение не останавливается само или часто повторяется, врач применяет специальные методы. Выбор зависит от того, где именно и почему оно возникает. Часть процедур проводят прямо в кабинете, другие в условиях стационара.

Основные способы остановить носовое кровотечение:

• Тампонада носа: врач вводит в ноздрю марлевый тампон, губку или специальный баллон, чтобы прижать сосуды^[2]; людям, которые принимают лекарства против свертывания или имеют болезни крови, советуют тампоны, которые рассасываются сами^[1]
• Прижигание сосуда: после местного обезболивания кровоточащий участок прижигают химическим веществом, чаще всего нитратом серебра, или электрокоагуляцией, то есть теплом; обрабатывают только сам источник кровотечения^[1]. Перед этим слизистую часто орошают сосудосуживающим средством, например оксиметазолином^[3]
• Смена лекарств: если человек принимает препараты против свертывания, сначала останавливают кровотечение местными методами, а отменять или менять лекарства без угрозы жизни не спешат^[1]; самостоятельно прекращать их нельзя. Иногда добавляют транексамовую кислоту, которая помогает крови сворачиваться: в обзоре Кокрейновского сотрудничества она снижала долю повторных кровотечений в течение 10 дней с 67% до 47%^[10]
• Удаление постороннего предмета: если что-то застряло в носу и вызвало кровотечение, врач аккуратно его извлечет
• Операция: если кровотечения повторяются из-за искривленной перегородки или других изменений в носу, может понадобиться хирургическое вмешательство.

Когда эти методы не помогают, пациента госпитализируют. В стационаре рассматривают перевязку артерии, из которой идет кровь, под контролем эндоскопа или эндоваскулярную эмболизацию, то есть закрытие сосуда изнутри через катетер^[1]. До такого лечения доходит редко: в больницу с носовым кровотечением попадают примерно 0,2% пациентов^[1].

Первая помощь дома

Чаще всего носовое кровотечение можно остановить самостоятельно. Главное не паниковать и действовать спокойно.

Миф: чтобы остановить кровь, нужно запрокинуть голову назад или лечь. На самом деле: так кровь стекает в горло, человек ее глотает, и его может стошнить; голову наклоняют вперед и зажимают мягкую часть носа; давить на кость переносицы бесполезно^[2].

Простая инструкция, которая действительно работает:

• Сохраняйте спокойствие: сядьте ровно, не ложитесь, дышите ртом
• Наклоните голову немного вперед: так кровь свободно вытекает и не попадает в горло; кровь, которая стекла в рот, лучше сплевывать
• Зажмите нос: двумя пальцами сожмите мягкую часть носа чуть выше ноздрей и держите 10–15 минут^[2]; врачебные руководства требуют не менее 5 минут крепкого непрерывного прижатия^[1]
• Не проверяйте слишком рано: не разжимайте нос, чтобы «посмотреть», остановилась ли кровь, дождитесь полного времени
• После остановки: в течение суток не сморкайтесь, не ковыряйте в носу и не срывайте корочки, не поднимайте тяжелое, не тренируйтесь интенсивно и не лежите горизонтально^[2]

Коротко: голова вперед, пальцы на мягкой части носа и 10–15 минут без проверок. Если после этого кровь не остановилась, нужна медицинская помощь.

Читайте:

Кровь из носа: что делать и как остановить

Кровь из носа: что делать, чтобы быстро остановить носовое кровотечение дома, как избежать повторного эпизод...

Особенно внимательными должны быть люди, которые принимают лекарства, снижающие свертываемость, или имеют болезни крови: у них кровотечение чаще бывает длительным.

Профилактика

Чтобы снизить риск носовых кровотечений, стоит заботиться о слизистой оболочке носа и избегать факторов, которые ее травмируют или пересушивают. Увлажняющие средства для слизистой врачебные руководства прямо советуют людям, у которых уже были кровотечения^[1].

Полезные привычки, которые помогают сохранить слизистую здоровой:

• Увлажнение носа: используйте солевые спреи или капли 2–3 раза в день, особенно зимой или в отапливаемом помещении
• Увлажнение воздуха: в сухом климате или когда работают обогреватели, включите в комнате увлажнитель воздуха
• Защита слизистой: наносите ватной палочкой на внутреннюю поверхность преддверия носа тонкий слой мази, например вазелина, или геля на основе солевого раствора; у детей с повторными кровотечениями вазелин в исследованиях, правда, не дал четкого преимущества по сравнению с отсутствием лечения^[11]
• Осторожное сморкание: не сморкайтесь резко и не трите нос
• Следите за лекарствами: не используйте сосудосуживающие спреи без необходимости или дольше, чем указано в инструкции
• Не курите: табачный дым раздражает слизистую носа, а у курильщиков кровотечения чаще возвращаются даже после операции на артерии^[12]; с вредом курения связано и много других болезней
• Избегайте травм: если занимаетесь спортом с риском удара в лицо, используйте защитную маску или шлем.

Детям стоит коротко подстригать ногти и объяснять, почему нельзя ковырять в носу. А при аллергии симптомы лучше контролировать под наблюдением врача, не злоупотребляя назальными средствами.

Частые вопросы

Нормально ли, если появляются сгустки?

Да, это обычная реакция организма. Когда вы прижимаете нос, кровь сворачивается и образует сгустки. Они могут остаться в носу или выйти позже. Удалять их силой или сморкаться сразу после остановки не стоит: в течение суток лучше не сморкаться вообще^[2].

Почему кровотечения повторяются?

Возможных причин несколько: пересушенный воздух, частое использование назальных спреев, раздражение слизистой, привычка ковырять в носу или расширенные сосуды в зоне Киссельбаха. Также влияют простуды, аллергия и некоторые лекарства. Если кровотечения случаются часто, это повод обратиться к врачу.

Можно ли пить воду после кровотечения?

Да, глоток прохладной воды поможет избавиться от привкуса крови во рту. А вот горячие напитки и алкоголь в течение суток после кровотечения лучше не пить^[2].

Может ли кровотечение из носа быть смертельным?

В чрезвычайно редких случаях сильное заднее кровотечение, которое не прекращается, грозит значительной потерей крови. В подавляющем большинстве ситуаций носовое кровотечение жизни не угрожает.