Ліхен планус: червоний плоский лишай

Червоний плоский лишай частіше ховається в роті, ніж на шкірі. Найпоширеніша оральна форма має вигляд білої мереживної сіточки на внутрішньому боці щік і нерідко зовсім не болить^[1], тож людина може роками не знати про неї, доки зміни не помітить стоматолог. Має ця хвороба й несподіваного «сусіда»: у людей із ліхен планусом антитіла до вірусу гепатиту C знаходять приблизно в 5 разів частіше, ніж у людей без нього^[2].

Що таке червоний плоский лишай

Червоний плоский лишай (ліхен планус, від латинського lichen planus) є хронічним запальним захворюванням шкіри, слизових оболонок, нігтів і волосся, у розвитку якого бере участь імунна система^[3]. Він належить до групи ліхеноїдних дерматозів, а в Міжнародній класифікації хвороб (МКХ-10) має код L43. На шкірі хвороба проявляється дрібними щільними вузликами (папулами), які можуть зливатися в більші бляшки. Ураження мають чіткі межі, плоску блискучу поверхню та характерний червонувато-фіолетовий відтінок.

У побуті «лишаєм» називають майже будь-яку плямисту висипку, найчастіше грибковий стригучий лишай, який підхоплюють від кішок і собак. Червоний плоский лишай має з ним спільну лише назву: грибки його не спричиняють, і протигрибкові мазі тут не допомагають^[4].

Крім шкіри, хвороба часто зачіпає слизову оболонку ротової порожнини, нігті, волосисту частину голови та ділянку статевих органів. Вигляд висипу залежить від місця: на тілі це зазвичай папули, у роті білі цятки чи сітчасті візерунки, на нігтях стоншення, борозни, ламкість і навіть втрата нігтьової пластини.

Точна причина хвороби досі невідома. Вважають, що імунна система помилково атакує власні клітини шкіри та слизових. Тому перебіг тривалий, а інтенсивність симптомів може змінюватися з періодами загострень.

Типи

Лікарі розрізняють кілька основних варіантів червоного плоского лишаю^[4]:

• Шкірний: проявляється висипом на тілі; у разі товстих лускатих бляшок, переважно на гомілках, говорять про гіпертрофічну форму^[5].
• Слизових оболонок: найчастіше уражається ротова порожнина, рідше статеві органи.
• Волосистої частини голови: супроводжується випадінням волосся.
• Нігтів: призводить до борозен, розщеплення або втрати нігтя.
• Лікарсько-індукований: висип, спричинений прийманням певних ліків; лікарі називають його ліхеноїдною медикаментозною реакцією.

Кілька форм можуть поєднуватися: наприклад, висип на шкірі буває разом з ураженням рота чи нігтів. Якщо лишай одночасно вражає статеві органи жінки і слизову рота, такий стан називають вульвовагінально-гінгівальним синдромом^[1].

Причини і механізм розвитку

Лікарі відносять хворобу до ідіопатичних, тобто її справжня причина невідома. Більшість дослідників вважає його імуноопосередкованою хворобою, близькою до аутоімунних: імунна система, яка мала б захищати від вірусів і бактерій, атакує клітини поверхневого шару шкіри та слизових. Головну роль у цьому відіграють Т-лімфоцити, які підтримують запалення і спричиняють появу характерних висипів^[1].

Чому імунітет так поводиться, залишається неясним. Проте відомі чинники, які можуть запускати хворобу або її загострення. Прямою причиною їх вважати не можна^[4]:

• Вірусні інфекції: найкраще вивчений зв'язок із гепатитом C, і він працює в обидва боки: серед людей із хронічним гепатитом C ліхен планус трапляється приблизно в 4,5 раза частіше^[2]. Серед можливих тригерів називають також гепатит B і вірус, що спричиняє вітряну віспу та оперізувальний лишай^[4].
• Ліки: протималярійні препарати, інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту (АПФ), тіазидні діуретики, нестероїдні протизапальні засоби (НПЗЗ), хінідин, бета-адреноблокатори, інгібітори фактора некрозу пухлини альфа та препарати золота^[1]. Висип на тлі ліків може з'явитися через тижні чи місяці після початку лікування.
• Контактна алергія: на ртуть, мідь і золото, зокрема з амальгамових пломб, які торкаються слизової щоки чи язика^[4].
• Недостатність вітаміну D: за метааналізом семи досліджень, у людей з оральною формою рівень вітаміну D у крові нижчий, ніж у здорових^[6]. Чи є це причиною хвороби, чи її супутником, поки невідомо.
• Фізичні та емоційні навантаження: стрес може провокувати загострення, а травма шкіри здатна запускати нові висипання. Висип часто з'являється саме вздовж подряпин; це називають феноменом Кебнера^[4].

Сама хвороба не спадкова, хоча схильність до неї інколи простежується в родинах, особливо в близнюків^[4].

Чим відрізняється від інших хвороб

На вигляд хвороба буває схожою на інші хронічні дерматологічні стани, але відрізняється перебігом і улюбленими місцями. Найчастіше його порівнюють із ліхен склерозом та псоріазом, адже обидва мають хронічний характер і пов'язані з роботою імунної системи.

Відмінність від ліхен склерозу

Ліхен склероз (склероатрофічний лишай) спричиняє поступове стоншення шкіри, сильний свербіж і рубцювання. Найчастіше уражаються статеві органи та анальна ділянка, де шкіра стає білою, тонкою, мов пергамент. Слизову рота ліхен склероз майже не зачіпає, тоді як для червоного плоского лишаю рот є одним із найчастіших місць ураження.

Відмінність від псоріазу

Псоріаз проявляється лускатими бляшками, що вкривають великі ділянки шкіри, і має інший механізм: клітини епідермісу діляться надто швидко. Його також вважають імуноопосередкованим, але бляшки при ньому зазвичай рожево-червоні зі сріблястою лускою, а не фіолетові й блискучі. Ще одна відмінність: псоріаз зазвичай не уражає слизову оболонку рота.

Кого вражає і наскільки поширений

Захворіти може будь-хто, але найчастіше його діагностують у віці від 30 до 60 років. Жінки хворіють приблизно в 1,5 раза частіше за чоловіків^[1], а в дітей хвороба трапляється рідко^[4].

У роті хвороба трапляється частіше, ніж на шкірі. За метааналізом досліджень з усього світу, її мають 1,01% людей, у Європі 1,43%, а після 40 років імовірність помітно зростає^[7]. Шкірну форму діагностують у 0,2–1% дорослих^[1]. Форми часто поєднуються: приблизно в половини людей із висипом на тілі є зміни і в роті^[4].

Міф: лишай заразний, тож хворому треба мати окремий посуд і рушник, а від інтимної близькості краще відмовитися. Насправді: червоний плоский лишай не є інфекцією і не передається іншим людям, зокрема статевим партнерам^[5].

Як проявляється

Симптоми залежать від того, яку ділянку уражає хвороба. Висип може виникати на шкірі, у роті, на нігтях, у ділянці статевих органів або на волосистій частині голови, і в кожному місці має свої особливості.

Шкіра

На тілі з'являються блискучі папули діаметром 3–5 міліметрів із плоскою верхівкою та червонувато-фіолетовим кольором^[5]. На їхній поверхні видно тонкі білі лінії, відомі як сітка Вікхема^[1]. Висип часто свербить, папули можуть зливатися в бляшки, іноді потовщені й лускаті. Найчастіше він розташовується на зап'ястках, щиколотках і попереку. На ногах і на смаглявій шкірі ураження бувають темнішими, коричнюватими. У поодиноких випадках з'являються пухирі.

Ротова порожнина

Оральна форма найчастіше проявляється білими цятками та лініями у вигляді мережива на слизовій щік. Вона може зачіпати також язик, губи й ясна; білі візерунки на язиці легко сплутати з іншими змінами кольору язика. Сітчаста форма зазвичай не болить, а ерозивна спричиняє печіння і болючі виразки^[1], що ускладнюють їжу й розмову. Можливі також червоні й білі плями та болючі почервонілі ясна^[5], які схожі на захворювання ясен, але від звичайного чищення не минають.

Волосиста частина голови

Лишай на шкірі голови називають фолікулярним червоним плоским лишаєм (ліхен планопіляріс). Він спричиняє почервоніння, подразнення та дрібні вузлики навколо волосяних фолікулів. Волосся в уражених ділянках рідшає, а фолікули заміщуються рубцем, тому випадіння волосся на цих місцях є незворотним^[1].

Нігті

Нігті уражаються приблизно в 10–15% людей із червоним плоским лишаєм^[8]. Пластини стоншуються, на них з'являються поздовжні борозни та жолобки, ніготь стає крихким і розщеплюється^[5]. У серії з 15 пацієнтів, у яких хвороба зачепила лише нігті, найчастішою ознакою був оніхорексис (73%), а найчастішою зміною нігтьового ложа був оніхоліз, тобто відшарування нігтя^[9]. У третини цих людей утворився птеригій: рубцеве зрощення шкіри нігтьового валика з нігтьовим ложем, яке ділить ніготь надвоє. Іноді ріст нігтя припиняється повністю, а втрата може бути тимчасовою або постійною.

Читайте:

Що нігті можуть сказати про здоров’я

Що нігті можуть сказати про здоров'я: які зміни кольору, форми й поверхні нігтів бувають ознакою хвороб леген...

Коротко: нігті при червоному плоскому лишаї краще лікувати рано, бо рубець у ділянці матриксу і птеригій уже не зникають, і дослідники прямо наголошують на високому ризику стійкої деформації^[9].

Статеві органи

У чоловіків на голівці статевого члена з'являються фіолетові або білі кільцеподібні плями чи плоскі блискучі вузлики, які часто не сверблять^[5]. Такі зміни легко сплутати з баланітом. У жінок висипання з'являються на статевих губах і біля входу до піхви, утворюючи білий мереживний малюнок. Можливі печіння, біль у вульві й під час статевого акту, виділення, виразки та ерозивний вагініт. У частини пацієнток рубцювання звужує вхід до піхви^[5].

Діагностика

Найчастіше діагноз червоного плоского лишаю встановлюють під час огляду. Лікар оцінює вигляд висипу, його форму, колір і розташування на шкірі, у роті чи на нігтях, і в характерних випадках цього достатньо.

У дерматології існує опис «шість P», який допомагає розпізнати лишай^[1]:

• Pruritic (свербіжний): висип часто супроводжується свербежем.
• Polygonal (багатокутний): папули мають кутасту форму.
• Planar (плоский): верхівка рівна, мов зрізана.
• Purple (фіолетовий): колір коливається від червонувато-фіолетового до насиченого бузкового.
• Papules (папули): висип складається з дрібних щільних вузликів.
• Plaques (бляшки): при злитті папул утворюються більші підняті ділянки.

Коли діагноз викликає сумнів, роблять біопсію: беруть невеликий зразок тканини для дослідження під мікроскопом. Це найнадійніший спосіб підтвердити хворобу, а пряма імунофлюоресценція того самого зразка допомагає відрізнити її від червоного вовчака та інших схожих станів^[1]. Біопсія особливо важлива при довготривалих виразках у роті чи на статевих органах, щоб не пропустити передракові зміни. Аналізи крові допомагають виключити інші захворювання, а через зв'язок із вірусом гепатиту C лікар може запропонувати аналіз на антитіла до нього.

Лікування

Остаточних ліків від хвороби немає, проте багато методів полегшують симптоми і скорочують загострення. Легка форма без скарг часто не потребує лікування^[4]: шкірний висип може минути сам, тож достатньо спостереження. При тяжчому перебігу застосовують ліки та процедури.

Медикаментозне

Лікування найчастіше починають із місцевих засобів. Основою є кортикостероїдні креми й мазі, які зменшують запалення і свербіж, причому зазвичай потрібні сильні або дуже сильні препарати^[4]. При обмеженому висипі першим вибором вважають мазь клобетазолу 0,05% двічі на день протягом 2–4 тижнів, а при поширеному лікар може призначити кортикостероїди в таблетках, наприклад преднізолон, коротким курсом^[1]. Від свербежу допомагають антигістамінні таблетки^[10]. При ураженні нігтів першою лінією є ін'єкції тріамцинолону ацетоніду в ділянку матриксу або внутрішньом'язово^[9].

Якщо стандартне лікування не допомагає, є інші варіанти^[1]:

• Фототерапія: опромінення ультрафіолетом B або ПУВА-терапія (таблетки псоралену, що підвищують чутливість шкіри до світла, плюс ультрафіолет A).
• Ретиноїди: похідні вітаміну A в таблетках, зокрема ацитретин^[10]; під час їхнього приймання і певний час після нього потрібна надійна контрацепція.
• Імунодепресанти: метотрексат, а при тяжкому стійкому перебігу азатіоприн, циклоспорин та мікофенолату мофетил, що пригнічують активність імунної системи.
• Інгібітори кальциневрину: такролімус (мазь) та пімекролімус (крем), які застосовують місцево, зокрема на делікатних ділянках, де небажано довго мазати гормонами^[4].

Лікування оральної форми

Легка сітчаста форма без болю часто не потребує лікування, а при печінні, виразках чи болю першим засобом є кортикостероїдний гель або мазь^[10]. Дуже сильний стероїд наносять на уражені ділянки тричі на день до затихання запалення^[1]. У метааналізі 17 рандомізованих досліджень клобетазол частіше за інші засоби давав повне загоєння уражень, у 1,6 раза^[11]. Лікар може також призначити ополіскувачі та спреї для зменшення болю^[5], а при тяжкому перебігу кортикостероїди чи ретиноїди в таблетках. Регулярний стоматологічний догляд допомагає вчасно помітити небезпечні зміни.

Домашні методи

Домашній догляд не усуває причину хвороби, проте помітно зменшує подразнення. Рекомендації залежать від місця ураження.

При ураженні шкіри головне завдання полягає в тому, щоб менше її подразнювати і стримувати свербіж^[5]:

• Тепла вода: митися без мила, піни для ванни й гелів для душу.
• Миття голови окремо: щоб шампунь не стікав на тіло, волосся краще мити над умивальником.
• Прохолодні компреси: змочена в прохолодній воді тканина ненадовго зменшує свербіж.
• Уникати розчісування: подряпини можуть запускати нові висипання.
• Зволоження: регулярне нанесення емолентів зменшує сухість і свербіж^[4]; засохлі на тканині емоленти легкозаймисті, тож одяг і постіль тримають подалі від вогню та цигарок.

Для оральної форми ключове значення має дбайлива гігієна^[10]:

• чистити зуби двічі на день м'якою щіткою і пастою без натрію лаурилсульфату
• щодня користуватися зубною ниткою без ароматизаторів або іригатором
• полоскати рот лише безалкогольними ополіскувачами
• проходити професійне чищення зубів кожні 3–4 місяці.

Варто уникати гострих, кислих, хрустких і солоних продуктів, алкоголю та міцних напоїв, які посилюють печіння^[5]. Відмова від куріння і жувального тютюну має ще й іншу причину: куріння майже вдвічі, а алкоголь більш ніж удвічі підвищують ризик злоякісного переродження оральної форми^[12].

Коли лишай вражає статеві органи, корисними будуть такі поради^[5]:

• Душ замість ванни: це зменшує подразнення шкіри; митися теплою водою без мила.
• Холодні компреси: пакет льоду, загорнутий у чистий рушник, знімає свербіж і набряк.
• Обережне висушування: після туалету шкіру акуратно промокають, без тертя.
• Захисний шар: емолент на кшталт вазеліну захищає шкіру від сечі та тертя.
• Лубриканти: знижують біль під час статевого контакту.
• Вільний одяг: краще уникати тісної білизни та колготок.

Ці прості кроки не замінюють ліків, але роблять щоденний дискомфорт помітно меншим.

Перебіг і прогноз

Перебіг залежить від місця ураження. Шкірна форма часто минає сама за 6–9 місяців^[5], а в більшості людей протягом 1–2 років. Рецидиви трапляються часто, і після висипу нерідко залишаються темніші плями, тобто гіперпігментація, яка поступово світлішає^[1].

Ураження рота стійкіше. Вона може минути протягом п'яти років, проте часто стає хронічною і не зникає зовсім^[1]. Симптоми інколи повертаються навіть після довгого затишшя, тому зміни в роті потребують регулярного контролю.

При ураженні нігтів або волосистої частини голови можливі незворотні наслідки: втрата нігтів чи рубцева алопеція, тобто облисіння, за якого фолікул замінює рубець. Ураження статевих органів теж бувають тривалими і спричиняють значний дискомфорт.

Для життя червоний плоский лишай небезпеки не становить, але його перебіг може суттєво впливати на щоденний комфорт і якість життя.

Можливі ускладнення

У частини людей червоний плоский лишай набуває ерозивної форми. Тоді на слизовій рота й статевих органів утворюються болючі ерозії та виразки, що печуть під час розмови, їжі чи статевого життя. Така форма часто загоюється з рубцюванням, яке може звужувати уражені ділянки, наприклад вхід до піхви.

Друга небезпека пов'язана з довготривалим запаленням. За оновленим метааналізом 101 дослідження (38 083 пацієнти), оральна форма переходить у рак ротової порожнини в середньому в 1,43% випадків, а за наявності дисплазії, тобто передракових змін клітин, у 5,13%^[13]. Ризик вищий при ураженні язика, ерозивних і атрофічних змінах, курінні, вживанні алкоголю та інфекції вірусом гепатиту C. Поза ротом переродження трапляється рідко: при ураженні вульви приблизно у 2%, а при шкірній формі майже ніколи^[14]. Рак статевого члена на тлі лишаю описують поодиноко, переважно там, де ерозивне ураження тримається роками^[4].

Коротко: ризик раку при червоному плоскому лишаї малий, але реальний, і стосується насамперед слизових, тому людям з ерозивною формою в роті чи на статевих органах потрібні регулярні огляди, навіть коли нічого не болить.

Коли звертатися до лікаря

Звернутися до лікаря потрібно, якщо висип не минає кілька тижнів, поширюється або з'являються нові симптоми. Сигналом є також наростання болю, набряк чи гнійні виділення, що вказують на приєднання інфекції. Не варто зволікати, коли виникають болючі виразки в роті або на статевих органах, які заважають їсти, розмовляти чи вести інтимне життя. Виразка, ущільнення або червона пляма, що не гояться понад два-три тижні, потребують огляду й, можливо, біопсії.

Ще один привід для візиту з'являється, якщо висип виник після початку приймання нових ліків. У такому разі можлива ліхеноїдна медикаментозна реакція, і лікар вирішить, чи замінити препарат; самостійно скасовувати призначені ліки не слід. Вчасна діагностика допомагає уникнути рубців і підібрати лікування.