Анорексия нервная: пищевое расстройство

В 1873 году два врача, британец Уильям Галл и француз Эрнест Ласег, независимо друг от друга описали молодых пациенток, которые истощали себя голодом без какой-либо физической болезни. Кто из них был первым, историки спорят до сих пор, но само расстройство с тех пор называется «нервная анорексия»^[1]. Слово «анорексия» означает «отсутствие аппетита», хотя на самом деле аппетит при этом расстройстве часто сохраняется. Человек ограничивает еду из-за страха набрать вес, а не потому, что не хочет есть.

Это расстройство встречается у 0,9–4% женщин и примерно у 0,3% мужчин^[2]. Чаще всего болеют молодые женщины, а расстройство обычно начинается в середине подросткового возраста, однако заболеть может человек любого возраста и пола^[3].

Что такое нервная анорексия

При нервной анорексии человек резко избегает еды или ограничивает ее из-за искаженного восприятия себя или интенсивного страха набрать вес^[4]. Важная деталь в том, что для самого человека такое ограничение часто выглядит как дисциплина или «здоровое питание». Из-за этого он может долго не замечать, что контроль превратился в болезнь.

Различают ограничительный тип, когда человек в основном ограничивает еду, и тип с перееданием и очищением, когда бывают эпизоды переедания, а затем рвота или прием слабительных^[4]. Нервная анорексия относится к более широкой группе расстройств пищевого поведения, наряду с булимией и другими^[5]. Эти типы не застывшие. В исследовании, где женщин с анорексией наблюдали 7 лет, больше половины со временем переходили из одного типа в другой, а треть на каком-то этапе соответствовала критериям булимии, хотя потом часто снова возвращалась к анорексии^[6].

Отдельно описывают атипичную нервную анорексию. Человек с ней существенно похудел, но его вес не опустился ниже нормы^[7]. Систематический обзор 24 исследований показал, что психологические симптомы и физические осложнения при атипичной анорексии в целом похожи на классическую форму^[8]. То есть нормальный вес не означает, что все в порядке.

Как она проявляется

Симптомы анорексии затрагивают и поведение, и тело. К поведенческим признакам относятся очень ограниченное питание, пропуск приемов пищи, интенсивные и чрезмерные тренировки, неустанное стремление к худобе, сильный страх набрать вес и убеждение, что ты «толстый», даже при нормальном или низком весе^[4][3].

Настораживать должны и менее заметные привычки^[9]:

• Навязчивый контроль питания: человек постоянно думает о еде, тщательно считает калории и избегает всего, что считает «жирным»^[3].
• Средства без медицинских показаний: слабительные, мочегонные или препараты для подавления аппетита^[9].
• Походы в туалет сразу после еды: за ними часто стоит вызванная рвота^[9].
• Компульсивные тренировки: человек тренируется постоянно, даже в непогоду, с травмой или при плотном графике^[9].

Тело реагирует на нехватку энергии по-своему: появляются головокружение, выпадение волос, сухость кожи, у женщин пропадают менструации^[3]. У детей и подростков тревожным сигналом становятся вес или рост ниже ожидаемых для возраста^[3].

Симптомы недоедания

Когда организм долго недополучает еду, появляются признаки истощения:

• Аритмия и низкое артериальное давление^[3]
• Головокружение^[3]
• Постоянное ощущение холода: человек надевает несколько слоев одежды, чтобы согреться^[9]
• Слабость и постоянная усталость^[3]
• Выпадение волос и сухая кожа^[3]
• Нарушения менструального цикла вплоть до исчезновения менструаций^[3]
• Отеки лодыжек, стоп и ног^[3]

Почему возникает анорексия

Точная причина анорексии неизвестна^[3]. Однако понятно, что она возникает на пересечении биологии, психологии и среды.

Биологическая составляющая значительна. По исследованиям близнецов, наследуемость анорексии составляет 50–60%. Крупный генетический анализ, охвативший почти 17 тысяч человек с анорексией, нашел восемь участков ДНК, связанных с риском. Генетические связи обнаружились как с психическими расстройствами, так и с обменом веществ, поэтому авторы предложили рассматривать анорексию как «метаболически-психиатрическое» расстройство^[2].

К психологическим и социальным факторам относятся случаи расстройств пищевого поведения в семье, критика веса или внешности, перфекционизм, тревожность, низкая самооценка и опыт насилия^[3]. Отношение к весу, форме тела и еде играет центральную роль и в возникновении, и в поддержании расстройства^[5].

Читайте:

Что стоит знать о расстройствах пищевого поведения

Расстройства пищевого поведения: что это такое, какими они бывают, как распознать первые признаки у себя или ...

Чем опасна анорексия

Длительная нехватка энергии постепенно истощает организм. Со временем развиваются истончение костей вплоть до остеопороза, атрофия и слабость мышц, повреждение сердца, мозга и отказ нескольких органов^[4].

При длительном течении страдают почти все системы организма:

• Сердце: брадикардия и аритмии из-за нарушений электролитов, которые могут угрожать жизни^[10]. Систематический обзор 19 исследований с участием детей и подростков с анорексией в 15 из них выявил уменьшение массы левого желудочка^[11].
• Кости: остеопения и остеопороз на фоне гормональных нарушений, в частности нехватки эстрогенов, из-за чего кости становятся хрупкими^[10].
• Мышцы: атрофия и слабость, потеря мышечной и жировой ткани^[9].
• Почки и печень: обезвоживание и электролитные сдвиги могут привести к почечной недостаточности^[10], а умеренное повышение печеночных ферментов у людей с анорексией встречается часто^[12].
• Репродуктивная система: исчезновение менструаций (аменорея) и проблемы с фертильностью^[10][3].
• Рост и созревание: у детей и подростков рост может остановиться, а половое созревание задерживается^[10].
• Психика: анорексию часто сопровождают депрессия, тревожные расстройства, самоповреждения и обсессивно-компульсивное расстройство^[13].

По смертности нервная анорексия занимает одно из первых мест среди психических расстройств^[4]. Метаанализ 36 исследований показал, что люди с анорексией умирают примерно в 5,9 раза чаще, чем их ровесники, а каждая пятая смерть среди них — самоубийство^[14]. Поэтому с человеком, у которого анорексия, важно говорить и о еде, и о его настроении и мыслях.

Опасность есть и во время восстановления. Когда истощенный организм начинает получать пищу, может развиться рефидинг-синдром (синдром возобновления питания): резкие изменения уровня фосфора, калия, магния и других веществ, которые бывают опасными для жизни. Поэтому восстановление питания при тяжелом истощении проходит под медицинским наблюдением^[15].

Коротко: анорексия поражает кости, мышцы, сердце и мозг, имеет высокую смертность, а восстановление питания при тяжелом истощении требует врачебного контроля.

Диагностика

Диагноз ставят по трем ключевым признакам: ограничению еды, которое приводит к существенно низкому для возраста и роста весу, интенсивному страху набрать вес и искаженному восприятию собственного тела или чрезмерной зависимости самооценки от него^[4]. Врач расспрашивает о питании, физических нагрузках, средствах для похудения и настроении, а также проверяет, как расстройство отразилось на сердце, костях и других органах.

Чтобы оценить, как истощение отразилось на организме, назначают обследования^[9]:

• Общий анализ крови.
• Биохимический анализ крови: электролиты, белок, показатели функции печени и почек.
• Анализы на гормоны щитовидной железы: ТТГ, Т3 и Т4.
• Электрокардиограмма (ЭКГ), чтобы вовремя заметить опасные нарушения ритма^[10].
• Общий анализ мочи.
• Денситометрия для оценки плотности костей. Рекомендации Национального института здравоохранения и совершенствования медицинской помощи Великобритании (NICE) советуют рассмотреть ее после года недостаточного веса у детей и подростков и после двух лет у взрослых, а при боли в костях или повторных переломах раньше^[13].

Заметить проблему первым может любой врач. Авторы обзора в журнале Lancet советуют всем медицинским работникам регулярно спрашивать о пищевых привычках в рамках общего осмотра^[5].

Лечение

Лечение объединяет несколько направлений: психотерапию (индивидуальную, групповую или семейную), медицинское наблюдение и консультации по питанию^[4]. Подход зависит от возраста. Для детей и подростков основой считают семейную терапию, в которой родители активно помогают ребенку вернуться к нормальному питанию. Взрослым предлагают когнитивно-поведенческую терапию или другие специализированные виды психотерапии^[3].

Рекомендации NICE называют такие виды психотерапии^[13]:

• Семейная терапия, сфокусированная на анорексии: метод первого выбора для детей и подростков, обычно 18–20 сессий в течение года.
• Психотерапия для подростков, сфокусированная на анорексии: альтернатива, если семейная терапия не подходит.
• Когнитивно-поведенческая терапия, сфокусированная на расстройстве пищевого поведения: для взрослых, а также для подростков, которым не помогла семейная терапия, обычно до 40 сессий за 40 недель.
• Модель лечения анорексии у взрослых MANTRA: индивидуальная терапия, разработанная в больнице Модсли.
• Специализированное поддерживающее клиническое ведение (SSCM): еще один вариант для взрослых.
• Фокальная психодинамическая терапия: для взрослых, которым предыдущие методы не подошли или не помогли.

Диалектическую поведенческую терапию, терапию принятия и ответственности или межличностную терапию тоже иногда применяют, однако в рекомендации NICE по анорексии они не входят^[13].

Лекарств, одобренных именно для лечения нервной анорексии, пока нет^[4]. Препараты могут понадобиться для сопутствующих состояний, например депрессии или тревожности, которые часто сопровождают расстройства пищевого поведения^[16].

При тяжелом истощении, опасных изменениях в анализах или мыслях о самоубийстве лечение проводят в больнице. Восстановление обычно занимает долгое время, и возвращение веса — лишь часть пути: не менее важно изменить отношение к еде и телу^[5].

Коротко: основа лечения — психотерапия (для подростков семейная) вместе с медицинским наблюдением и восстановлением питания, а специальных лекарств от анорексии нет.

Прогноз и профилактика

Анорексия может угрожать жизни, а рецидивы после лечения случаются часто. При этом женщины, у которых расстройство началось в раннем возрасте, имеют больше шансов полностью выздороветь^[9]. Обзор исследований XX века показал, что среди людей, переживших анорексию, в среднем меньше половины выздоровели, треть имела улучшение, а каждый пятый оставался хронически больным^[17].

Больше всего на течение влияют такие факторы:

• Длительность болезни: хроническое течение относится к неблагоприятным признакам^[17], а большая длительность повышает риск рецидива^[10].
• Возраст начала: более ранний возраст начала связан с несколько лучшим результатом^[17].
• Сопутствующие психические состояния: сопутствующие психические расстройства повышают риск рецидива^[10], а обсессивно-компульсивные черты личности ухудшают прогноз^[17].
• Очищение: рвота и злоупотребление слабительными относятся к неблагоприятным прогностическим признакам^[17].
• Вес в конце лечения: более низкий вес или меньший процент жира на момент завершения лечения повышают риск рецидива^[10].

Часто анорексии предшествуют постепенные изменения в поведении: человек уменьшает порции, исключает продукты, подолгу сидит над таблицами калорий, игнорирует голод. Это еще не диагноз, но уже повод обратиться за помощью. Не нужно ждать, пока выполнятся все диагностические критерии. NICE советует не решать, предлагать ли лечение, только по индексу массы тела или длительности болезни^[13], а чем раньше человек получит помощь, тем больше его шансы на выздоровление^[3].

Гарантированной профилактики нет, но снизить риск можно, особенно у детей и подростков. Метаанализ 15 рандомизированных исследований с 5080 участниками показал, что программы, которые формируют критическое отношение к идеалу худобы (так называемые диссонансные)^[18], программы здорового образа жизни и программа повышения самооценки снижали вероятность появления расстройств пищевого поведения, тогда как чисто информационные занятия такого эффекта не имели^[19].

Что может помочь снизить риск дома:

• Здоровый образ тела: говорить с детьми о разнообразии тел и не связывать успех с внешностью.
• Критическое отношение к «идеалам» в медиа: учиться распознавать ретушь, фильтры и навязанные стандарты.
• Раннее реагирование на изменения: не игнорировать ограничение еды, похудение, постоянный контроль или тревогу по поводу веса.
• Спокойное отношение к еде: без деления на «плохую» и «хорошую», без диет и без стыда за пищевой выбор.
• Навыки эмоциональной регуляции: учить ребенка справляться со стрессом и критикой без попыток контролировать тело.

Как поддержать близкого человека

Если вы волнуетесь за кого-то, скажите об этом спокойно и без обвинений и посоветуйте обратиться к врачу^[3]. Лучше не спорить о весе или порциях, а говорить о самочувствии, силах, настроении. Если вы заметили признаки анорексии у себя, обратитесь к семейному врачу или психотерапевту, даже если не уверены.

Немедленно обращайтесь за медицинской помощью (103 или 112), если человек теряет сознание, испытывает сильную слабость, перебои в работе сердца или спутанность сознания. Если есть мысли о самоубийстве, звоните на линию психологической поддержки Национальной психологической ассоциации 0 800 100 102 (ежедневно 9:00–5:00) или «Ла Страда-Украина» 116 123^[20]. Составить план безопасности можно вместе со специалистом.

Коротко: близкому человеку помогает спокойный разговор о самочувствии и совет обратиться к специалисту, а не споры о еде и весе.