Брадикардия: что это такое, симптомы, причины и лечение

Пульс 45 ударов в минуту у марафонца часто означает лишь хорошо тренированное сердце, а тот же пульс у пожилого человека, который внезапно потерял сознание, может быть поводом для установки кардиостимулятора. Решающий вопрос другой: успевает ли сердце снабжать кровью мозг и другие органы^[1].

Сердце задает ритм всему кровообращению. Если оно сокращается слишком медленно, органы недополучают кислород, и появляются слабость, головокружение или даже обморок^[2]. Одни люди живут с брадикардией всю жизнь без каких-либо проблем, другим требуется лечение.

Что такое брадикардия

Брадикардия означает, что сердце сокращается реже 60 раз в минуту. Такой ритм бывает нормой для людей с хорошей физической подготовкой, а бывает следствием болезни или лекарств. Главный вопрос всегда один: успевает ли сердце перекачивать достаточно крови для органов и тканей.

У тренированных людей тонус блуждающего нерва, который замедляет сердечный ритм, повышен, поэтому в покое пульс у них часто ниже 60^[1]. Их сердце за одно сокращение выбрасывает больше крови, так что более редкий ритм не вредит. Проблемы начинаются, когда замедление сопровождается нехваткой кровоснабжения. Тогда брадикардия требует обследования и лечения.

Миф: пульс ниже 60 всегда говорит о больном сердце. На самом деле: 40–60 ударов в минуту могут быть нормой во сне или в покое, у молодых здоровых взрослых и у хорошо тренированных людей; настораживать должны прежде всего симптомы^[3].

Отличия между брадикардией и тахикардией

Брадикардия и тахикардия являются двумя противоположными нарушениями сердечного ритма. Брадикардия означает замедленное сердцебиение, тахикардия означает учащенное. Оба состояния бывают нормой при определенных обстоятельствах или указывают на проблемы со здоровьем.

Название «брадикардия» происходит от греческих слов «bradys» (медленный) и «kardia» (сердце), то есть «медленное сердце». «Тахикардия» образована от «tachys» (быстрый) и «kardia», то есть «быстрое сердце».

При брадикардии сердце бьется реже 60 раз в минуту, а при тахикардии частота сокращений в покое превышает 100 ударов в минуту. В обоих случаях врач выясняет, вызывает ли изменение ритма симптомы и получают ли органы достаточно крови.

Брадикардия как тип аритмии

Брадикардия относится к группе аритмий, то есть нарушений нормального ритма работы сердца. Нормальная частота сердечных сокращений у взрослого человека в покое составляет от 60 до 100 ударов в минуту. Если пульс медленнее 60 ударов, а ритм остается регулярным и задается синусовым узлом (естественным водителем ритма), это называют синусовой брадикардией^[1].

Поскольку у многих здоровых людей пульс в покое держится между 50 и 60, американские рекомендации ACC/AHA/HRS 2018 года определяют клинически значимую синусовую брадикардию как частоту менее 50 ударов в минуту^[4]. Во сне пульс ниже 60 встречается часто, особенно у людей старше 65 лет^[1].

Во многих случаях синусовая брадикардия не имеет негативных последствий. Если же замедление пульса сопровождается симптомами или ухудшает работу сердца, такое состояние считают патологическим, и оно требует лечения.

Коротко: здоровому человеку без симптомов с пульсом 50–60 лечение не нужно; решение принимают по самочувствию и данным ЭКГ, число пульса само по себе ничего не решает^[1].

Как брадикардия влияет на организм

Когда сердце бьется медленнее, чем нужно, оно может не успевать снабжать органы и ткани достаточным количеством крови. В первую очередь от нехватки кислорода страдают мозг и само сердце, наиболее чувствительные к нарушениям кровоснабжения.

Мозг составляет лишь около 2% массы тела, но получает 15–20% всей крови, которую сердце выбрасывает за минуту^[5]. Если кровоток уменьшается, появляются симптомы недостаточной работы мозга: головокружение, спутанность сознания, ухудшение памяти, проблемы с концентрацией внимания или даже обморок^[2].

Сердце тоже страдает от нехватки кислорода. Медленный ритм может ухудшать течение сердечной недостаточности или провоцировать стенокардию, то есть боль или давление в груди из-за ишемии миокарда (недостаточного кровоснабжения сердечной мышцы)^[1]. Если сердце не способно компенсировать замедление ритма более сильными сокращениями или большим объемом крови за одно сокращение, страдает весь организм.

Симптомы брадикардии

У многих людей брадикардия не дает заметных симптомов, особенно если сердце приспособилось к медленному ритму. Когда же сердце не обеспечивает достаточного объема крови, появляются характерные признаки^[2].

Возможные симптомы брадикардии:

• одышка даже при небольшой физической нагрузке или в покое
• боль или ощущение давления в груди
• постоянная усталость и сниженная выносливость, особенно во время физической активности
• головокружение или ощущение неустойчивости при смене положения тела
• внезапный обморок (синкопе) или состояние, близкое к нему
• ощущение перебоев в сердечном ритме или медленного сердцебиения
• проблемы с памятью, концентрацией внимания или мышлением
• перепады настроения, раздражительность, спутанность сознания.

Симптомы бывают постоянными или появляются периодически, особенно когда организму нужно больше кислорода, например во время физических нагрузок. Если пульс ниже 60 и появляются такие признаки, следует как можно скорее показаться врачу^[3].

Красные флажки: когда вызывать скорую (103)

Медленный пульс вместе с перечисленными признаками означает, что мозг и сердце уже недополучают крови. Звоните 103, если^[2][3]:

• человек потерял сознание или чувствует, что вот-вот потеряет сознание
• боль в груди длится дольше нескольких минут
• появились сильная одышка или затрудненное дыхание
• внезапно возникли спутанность сознания, резкая слабость или головокружение на фоне очень медленного пульса.

Читайте:

7 ранних сигналов сердца, которые могут спасти жизнь

Ранние признаки инфаркта: какие сигналы сердце может подавать за дни и недели до приступа, как они выглядят у ...

Причины брадикардии

Брадикардия возникает по разным причинам: естественным, связанным с болезнями или с внешними факторами. В одних случаях это норма, в других признак нарушений, которые требуют внимания.

Основные причины брадикардии:

• нарушение баланса электролитов в крови: избыток калия (гиперкалиемия)^[1], избыток магния (гипермагниемия), который описан, например, у людей с тяжелой болезнью почек после приема слабительных с магнием^[6], а также изменения уровня кальция^[2]
• болезни сердца, среди которых инфаркт миокарда, сердечная недостаточность или ишемическая болезнь сердца, а также возрастные изменения ткани сердца^[2]
• воспалительные процессы в сердце, такие как эндокардит, миокардит или перикардит
• инфекционные болезни, например болезнь Лайма (боррелиоз), при которой может нарушаться проведение импульсов между предсердиями и желудочками; своевременное лечение антибиотиками часто восстанавливает ритм без постоянного кардиостимулятора^[7], или болезнь Шагаса
• синдром слабости синусового узла, когда естественный водитель ритма сердца работает неправильно
• атриовентрикулярная блокада, которая нарушает проведение электрических импульсов от предсердий к желудочкам
• врожденные аномалии проводящей системы сердца
• действие лекарств: бета-адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов, дигоксин, ивабрадин, клонидин, антиаритмические препараты, препараты лития, амитриптилин^[1], а также донепезил и другие ингибиторы холинэстеразы, которые назначают при деменции: в большом популяционном исследовании люди, которые их принимали, чаще попадали в больницу с брадикардией (6,9 против 4,4 случая на 1000 человеко-лет) и чаще нуждались в кардиостимуляторе^[8]
• опиоиды и успокоительные (седативные) средства^[2]
• осложнения хирургических вмешательств или лучевой терапии в области сердца
• эндокринные нарушения, в частности гипотиреоз
• гипотермия (переохлаждение), когда температура тела существенно снижается
• обструктивное апноэ сна, вызывающее повторные остановки дыхания во сне
• повышение внутричерепного давления из-за отека мозга или кровоизлияния в мозг
• расстройства пищевого поведения, в частности нервная анорексия^[9].

Часто брадикардия временная и проходит после устранения причины. В других случаях она становится постоянной и требует длительного наблюдения или лечения.

Диагностика брадикардии

Чтобы диагностировать брадикардию, врач расспрашивает о симптомах, проводит физикальный осмотр и назначает обследования, которые показывают, насколько замедлен ритм и почему. Так выясняют, безопасная ли это особенность организма или признак серьезной проблемы.

Основные методы диагностики брадикардии:

• физикальный осмотр с оценкой пульса, артериального давления и общего состояния сердца
• электрокардиограмма (ЭКГ) в 12 отведениях, которая записывает электрическую активность сердца; без нее диагноз не ставят^[1]
• анализы крови для проверки уровня электролитов (калия, кальция, магния), гормонов щитовидной железы и тропонина
• токсикологический скрининг для выявления возможного влияния лекарств или токсичных веществ

В более сложных случаях врач может рекомендовать дополнительные обследования. Метод мониторинга выбирают в зависимости от того, как часто появляются симптомы^[4]:

• холтеровское мониторирование ЭКГ, которое записывает ритм сердца в течение 24–48 часов
• событийный монитор (регистратор событий), который человек включает во время приступа; он удобен, когда симптомы появляются раз в неделю или раз в месяц, но бесполезен, если человек потерял сознание и не успел его активировать^[10]
• имплантируемый петлевой регистратор (имплантируемый кардиомонитор): устройство размером с флешку, которое под местной анестезией вводят под кожу грудной клетки; он непрерывно записывает ритм до 3 лет^[10] и рекомендован при редких обмороках, причину которых не нашли другими методами^[11]
• эхокардиография (УЗИ сердца) для оценки строения сердца и работы клапанов
• электрофизиологическое исследование для детальной оценки работы проводящей системы сердца

Такой поэтапный подход позволяет определить характер брадикардии, найти ее причину и подобрать лечение.

Лечение брадикардии

Не каждая брадикардия требует лечения. Если медленное сердцебиение не вызывает симптомов и не ухудшает качество жизни, специальная терапия может не понадобиться. Если же брадикардия ухудшает самочувствие или является следствием серьезной болезни, лечение необходимо^[12].

Методы лечения зависят от причины и тяжести симптомов. Основные варианты:

• лекарства для временного учащения сердечного ритма, например атропин, который в больнице вводят внутривенно по 0,5–1 мг с повторением каждые 3–5 минут до максимума 3 мг; людям после пересадки сердца его не вводят^[4]
• временная электрокардиостимуляция, в том числе чрескожная, когда устройство подает электрические импульсы через кожу и поддерживает ритм, если атропин не помог^[1]
• имплантация постоянного кардиостимулятора, который контролирует ритм сердца на постоянной основе.

Часто брадикардия проходит после устранения основной причины, например после коррекции электролитных нарушений или прекращения приема лекарств, замедляющих ритм. Лекарства при этом не отменяют самостоятельно: замену обсуждают с врачом. Если причину устранить невозможно, самым эффективным и надежным решением часто становится кардиостимулятор.

Батарея современного кардиостимулятора обычно служит от 6 до 13 лет; ее состояние проверяют на каждом визите и заменяют устройство заранее^[13]. Существуют также безэлектродные кардиостимуляторы, которые вводят через вену с помощью катетера без разреза на груди. Европейские рекомендации ESC 2021 года советуют рассматривать их, например, когда к венам верхней части тела нет доступа или риск инфекции ложа устройства особенно высок^[11].

Осложнения и побочные эффекты

Без лечения брадикардия может приводить к серьезным осложнениям. Длительная нехватка кислорода постепенно ухудшает работу органов и тканей.

Возможные осложнения брадикардии^[2]:

• сердечная недостаточность, когда сердце не может эффективно перекачивать кровь
• частые головокружения и риск травматических падений из-за обмороков
• стенокардия или инфаркт миокарда из-за недостаточного кровоснабжения сердечной мышцы
• нарушения памяти, внимания и других когнитивных функций из-за хронической гипоксии (кислородного голодания) мозга
• внезапная остановка сердца в тяжелых случаях, когда сердце полностью прекращает сокращаться.

Лечение брадикардии тоже имеет свои риски, особенно медикаментозная терапия и имплантация кардиостимулятора. К возможным рискам относятся:

• инфекционные осложнения после имплантации кардиостимулятора
• смещение электродов стимулятора, которое может потребовать повторной процедуры
• аллергические реакции на лекарства или материалы имплантатов
• побочные эффекты препаратов, которые влияют на частоту сердечного ритма.

Чем раньше выявлена брадикардия и правильно подобрано лечение, тем ниже риск осложнений и побочных эффектов.

Жизнь с брадикардией

Многие люди с брадикардией ведут полноценную жизнь, особенно если медленное сердцебиение не вызывает симптомов. Тогда обычно достаточно регулярных осмотров без активного лечения.

Если брадикардия сопровождается симптомами или возникла из-за серьезной болезни, жить с ней приходится внимательнее к своему здоровью.

Рекомендации для людей с брадикардией:

• регулярно проходить медицинские осмотры для контроля состояния сердца
• четко соблюдать назначенное лечение и не менять его без консультации с врачом
• следить за появлением новых симптомов: одышки, боли в груди, головокружения или слабости
• сообщать каждому врачу о брадикардии, потому что некоторые лекарства (например, бета-адреноблокаторы, дигоксин, донепезил) могут замедлять ритм еще больше, и избегать наркотических веществ, в частности опиоидов
• поддерживать здоровый образ жизни: сбалансированное питание, умеренные физические нагрузки, отказ от курения и от злоупотребления алкоголем.

После имплантации кардиостимулятора действуют дополнительные правила: держать мобильный телефон не ближе 15 см от устройства и прикладывать его к уху с противоположной стороны, не носить магниты возле груди, предупреждать охрану в аэропорту, а перед МРТ уточнять, совместимо ли устройство с этим обследованием^[13]. Работу устройства проверяют не реже раза в год. Большинство людей быстро привыкают к кардиостимулятору и ведут активную жизнь.