Что стоит знать о расстройствах пищевого поведения

О расстройствах пищевого поведения часто говорят, что с ними живут годами, и это правда. Но есть и другая правда. Исследователи больше 22 лет наблюдали 228 женщин с анорексией и булимией, и к концу наблюдения выздоровели около двух третей. Примерно половина тех, у кого анорексия не прошла за первые 9 лет, выздоровела позже^[1]. Выздоровление возможно даже тогда, когда кажется, что время уже упущено.

Еда связана с эмоциями, привычками, семьей, представлением о себе. Иногда эти связи запутываются до предела: завтрак вызывает тревогу, ужин стыд, а каждый кусок кажется испытанием. Тогда речь идет уже о внутреннем состоянии, в котором еда становится способом справиться с чувствами, убежать от них или наказать себя. Британская служба здравоохранения (NHS) так и описывает расстройство пищевого поведения: это психическое состояние, при котором человек контролирует еду, чтобы справиться с чувствами и жизненными ситуациями^[2].

Что такое расстройства пищевого поведения

Расстройства пищевого поведения (в разговорах их часто сокращают до «РПП», а в быту говорят просто «пищевые расстройства») не сводятся к отказу от еды или периодическому перееданию. Это психические расстройства, которые меняют отношение человека к себе, к еде и к окружающему миру. Они затрагивают тело, мышление, настроение и отношения с людьми. То, что сначала выглядит как «контроль веса», часто превращается в ежедневную борьбу с тревогой, стыдом и навязчивыми ритуалами.

К этой группе относятся и жесткие ограничения в еде, и потеря контроля во время переедания. Количество съеденного здесь вторично. Главное здесь психологический фон: страх набрать вес, искаженное представление о своем теле, вина после каждого куска. Сила воли и характер к этому отношения не имеют: это настоящее расстройство, которое требует внимания, поддержки и лечения.

Такие расстройства опасны для жизни. Самую высокую смертность среди них имеет нервная анорексия: в обобщении 36 исследований люди с ней умирали почти в 6 раз чаще, чем их сверстники, а люди с булимией и другими формами расстройства примерно вдвое чаще. Каждая пятая смерть при анорексии была следствием самоубийства^[3]. В обзоре 20 психических расстройств самый высокий риск преждевременной смерти имели именно анорексия и зависимости от психоактивных веществ^[4]. Поэтому даже «легкие» на первый взгляд симптомы не стоит игнорировать.

Если вместе с проблемами с едой появляются мысли о смерти или желание себе навредить, не оставайтесь с этим наедине. Бесплатная линия психологической поддержки Национальной психологической ассоциации Украины 0 800 100 102 работает ежедневно с 9:00 до 5:00 утра^[5]. «Ла Страда-Украина» отвечает по номерам 116 123 (с мобильного) или 0 800 500 335, а для детей и молодежи есть 116 111 или 0 800 500 225^[6]. Если есть непосредственная опасность для жизни, звоните 112 или 103. Пережить самые тяжелые часы помогает заранее составленный план безопасности.

Последствия расстройств пищевого поведения бывают очень разными. Вот несколько примеров, которые показывают серьезность ситуации:

• Эмоциональное истощение: постоянные мысли о еде, теле или весе мешают сосредоточиться на работе, учебе или отдыхе.
• Проблемы с внутренними органами: длительное недоедание или переедание сказывается на сердце, пищеварении, гормонах, и со временем ни одна система органов не остается в стороне^[7].
• Социальная изоляция: человек начинает избегать встреч, где будет еда, или общения вообще из-за стыда и тревоги^[2].
• Отсутствие осознания болезни (анозогнозия): человек часто искренне не считает свое поведение проблемным, даже когда близкие уже видят угрозу.

Виды расстройств пищевого поведения

Формы бывают разные, и у каждой свои критерии диагностики и течение. Их описывают американская классификация психических расстройств (DSM-5) и Международная классификация болезней 11-го пересмотра (МКБ-11) от Всемирной организации здравоохранения. В новой международной классификации расстройство переедания (компульсивное переедание) и расстройство избегающего/ограничительного приема пищи впервые стали отдельными диагнозами^[8]. Кроме основных типов, есть и другие варианты нарушений, которые тоже вредят здоровью. И в поведении, и во внешности эти расстройства могут выглядеть очень по-разному.

Нервная анорексия (anorexia nervosa)

Нервная анорексия заключается в намеренном ограничении еды, из-за которого вес тела становится слишком низким для возраста и роста. Человек боится набрать вес, даже когда уже имеет его дефицит, и видит свое тело искаженно. В быту «анорексией» часто называют любую сильную худобу. В медицине же само слово «анорексия» без уточнения «нервная» означает лишь симптом, то есть потерю аппетита, которая бывает при многих болезнях.

Похожие мысли и поведение встречаются и у людей с нормальным или даже повышенным весом. Такую форму называют атипичной анорексией и относят к другим уточненным расстройствам. Она не менее опасна: среди подростков, которых госпитализировали после значительного похудения, те, у кого не было дефицита веса, имели похожие угрожающие жизни осложнения, в том числе замедленный пульс и резкое падение уровня фосфора в крови^[9]. Всех этих людей объединяет мучительный страх поправиться.

Нервная булимия (bulimia nervosa)

Нервная булимия проявляется эпизодами переедания, после которых человек пытается «компенсировать» съеденное: избавиться от него, голодать или изнурять себя тренировками. Внешне булимию часто не заметно, потому что вес может оставаться в пределах нормы. Зато внутри живут сильная вина, стыд и тревога из-за потери контроля.

Расстройство переедания

Расстройство переедания (по-английски binge eating disorder) заключается в повторяющихся приступах переедания с ощущением потери контроля. Человек быстро съедает много еды, даже когда не голоден, часто до неприятного переполнения^[2]. Компенсировать съеденное, как при булимии, он после этого не пытается. Приступы часто связаны со стрессом или эмоциональным напряжением, а после них появляются стыд и отвращение к себе. В быту такое поведение называют «заедать стресс», хотя разовое заедание неприятностей еще не является расстройством. О расстройстве речь идет, когда приступы повторяются регулярно, человек не может их сдержать и страдает из-за них.

Среди четко очерченных расстройств пищевого поведения это самое распространенное: в большом опросе взрослых расстройство переедания встречалось чаще, чем анорексия и булимия вместе взятые^[10]. Если же считать все формы, чаще всего встречаются другие уточненные расстройства, о которых речь пойдет ниже^[2].

Другие уточненные расстройства пищевого поведения

Эта категория охватывает случаи, когда симптомы похожи на анорексию, булимию или расстройство переедания, но не соответствуют всем диагностическим критериям. Например, человек сильно похудел, но его вес остается в пределах нормы, или эпизоды очищения случаются реже, чем нужно для диагноза булимии. Опасность от этого не меньше: смертность при таких расстройствах в обобщении исследований была примерно такой же, как при булимии^[3]. Лечат их так же, как расстройство, на которое они больше всего похожи^[11].

Распространенная ошибка состоит в недооценке таких состояний. Люди с подобными признаками часто чувствуют себя «недостаточно больными», чтобы обратиться за помощью. Однако такие состояния могут перерастать в полноценные расстройства или длиться годами, незаметно ухудшая качество жизни.

Расстройство избегающего/ограничительного приема пищи

Это расстройство (английская аббревиатура ARFID) отличается от анорексии тем, что не связано со страхом набрать вес или переживаниями из-за формы тела^[2]. Человек ест очень избирательно, избегает определенных текстур, запахов или цветов еды. Бывает, что он боится подавиться или снова почувствовать тошноту после неприятного случая, или просто не чувствует голода и интереса к еде^[2]. Таких детей в быту называют «малоежками» или «привередами». Однако обычная детская избирательность в еде рост не тормозит, тогда как это расстройство тормозит. Его последствия: нехватка питательных веществ, дефицит веса, отставание в росте и задержка полового созревания у детей^[11], слабость.

Орторексия

Орторексия не входит в официальные классификации, и единых критериев для нее до сих пор нет^[12]. Так называют навязчивую сосредоточенность на «здоровом» питании, которая выходит за пределы разумного. В быту она часто прячется за словами «правильное питание» или «чистое питание». Человек избегает «неправильных» продуктов, строго держится собственных правил и отказывается от еды, которая не соответствует его представлениям о «чистоте» или «натуральности». Исследователи описывают основные признаки так: сильная тревога или вина, когда правила нарушены, проблемы в учебе, работе и отношениях, а также недоедание и потеря веса^[12].

Другие формы

К менее распространенным, но медицински значимым расстройствам пищевого поведения также относятся:

• Синдром ночного питания: значительная часть еды приходится на вечер и ночь, иногда человек просыпается, чтобы поесть.
• Пика: поедание несъедобного: глины, мела, бумаги, крахмала, мыла и т. п. Чаще встречается у детей и беременных. В обобщении 70 исследований пику во время беременности или после родов имели 27,8% женщин, причем чаще там, где распространена анемия^[13]. В быту это называют «странными причудами», но такую тягу стоит обсудить с врачом.
• Руминационно-регургитационное расстройство: человек повторно отрыгивает уже проглоченную пищу, снова пережевывает ее и глотает или выплевывает без явной медицинской причины^[8].
• Расстройство очищения: регулярное очищение организма после еды без эпизодов переедания.

Симптомы и признаки

Признаки расстройств пищевого поведения существенно различаются в зависимости от типа. Но есть общие сигналы, которые стоит замечать, даже если они не кажутся критичными. Особенно настораживает, когда мысли о еде, весе или внешности занимают большую часть дня, а каждый прием пищи сопровождают тревога, вина или жесткий контроль. Меняется и настроение: человек становится замкнутым, тревожным или подавленным^[2].

Вот изменения в поведении или самочувствии, на которые стоит обратить внимание^[2]:

• Намеренное ограничение в еде: меньшие порции, отказ от любимых блюд, пропущенные приемы пищи без понятной причины, нежелание есть вместе с другими.
• Резкие изменения веса: и снижение, и набор, особенно если нет понятных причин.
• Негативное отношение к телу: постоянная критика собственной внешности, недовольство даже без объективных причин, очень свободная одежда, чтобы скрыть изменения.
• Переедание: регулярное или эпизодическое употребление большого количества еды с ощущением потери контроля.
• Чрезмерная физическая активность: тренировки, чтобы «отработать» съеденное, даже в состоянии истощения или во время болезни.
• Признаки очищения после еды: человек часто и надолго уходит в туалет сразу после еды.
• Одержимость едой: непрерывные мысли о «вредных» продуктах, строгие правила и ритуалы вокруг еды, неправда о том, что и сколько человек съел.

Люди с анорексией или булимией часто не считают себя больными. Они могут отрицать проблему, верить, что «все под контролем», или скрывать свое поведение и защищаться, когда о нем спрашивают^[2]. Из-за этой анозогнозии близкие нередко первыми замечают беду. NHS советует спокойно сказать человеку о своем беспокойстве и предложить вместе пойти к врачу^[2].

Коротко: по внешности расстройство пищевого поведения не распознать; настораживать должны мысли, ритуалы и переживания вокруг еды, а не цифра на весах.

Психические последствия

Эти расстройства редко существуют отдельно. Чаще всего их сопровождают другие психические расстройства, и нередко именно они появляются первыми. В исследовании людей с анорексией и булимией около двух третей имели тревожное расстройство в течение жизни, и у большинства оно началось еще в детстве, до проблем с едой^[14]. Тревожные расстройства могут заложить основу для навязчивого контроля над едой, а депрессия стать почвой для потери аппетита или эмоционального переедания.

Среди сопутствующих состояний чаще всего встречаются обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР), которое в том же исследовании имел 41% участников, и социальная тревожность (20%)^[14]. Нередки также генерализованное тревожное расстройство и дисморфическое расстройство тела (его еще называют дисморфофобией), при котором человек чрезмерно сосредоточен на мнимых недостатках внешности. Депрессия может возникнуть как до, так и после появления расстройства пищевого поведения. Отдельный фактор составляет перфекционизм, особенно при анорексии. Даже те участники, которые уже не болели и никогда не имели тревожного расстройства, оставались более тревожными и склонными к перфекционизму^[14].

Эти состояния усиливают друг друга: тревога толкает к ограничениям, а ограничения подпитывают тревогу. Поэтому лечение охватывает и пищевое поведение, и глубинные психологические причины. Британский Национальный институт здравоохранения и совершенствования медицинской помощи (NICE) советует при обследовании сразу оценивать депрессию, тревогу, самоповреждения и обсессивно-компульсивное расстройство^[11].

Физические последствия

Даже если человек выглядит «здоровым», расстройство пищевого поведения может серьезно нарушить работу организма, причем даже без критически низкого веса. Длительное недоедание, переедание или очищение постепенно сказываются на органах, гормонах и обмене веществ^[7].

Вот осложнения, которые встречаются чаще всего. Они показывают, как глубоко пищевое поведение может влиять на тело:

• Изменения в мозге: в международном исследовании с магнитно-резонансной томографией 685 пациенток с анорексией в острой фазе имели более тонкую кору мозга и меньшие подкорковые структуры, чем здоровые женщины. Среди всех психических расстройств, которые изучал этот научный консорциум, различия в толщине коры были наибольшими. У тех, кто уже частично восстановил вес, изменения были менее выражены^[15].
• Нарушения работы сердца: замедленный пульс, аритмии, низкое давление. Опасность растет при нехватке калия или натрия, поэтому врачи проверяют электролиты и при необходимости делают электрокардиограмму^[11].
• Проблемы с пищеварением: запоры, вздутие, диарея^[2]. Они бывают следствием и ограничений, и переедания.
• Повреждение зубов: желудочная кислота при частой рвоте разрушает эмаль. По данным систематического обзора, эрозию зубов имели 54,4% людей с булимией и 26,7% с анорексией^[16].
• Нарушения сна: частые ночные пробуждения, бессонница, трудности с засыпанием. Они бывают и следствием, и спутником нарушений питания: даже среди людей без диагноза проблемы с пищевым поведением связаны с худшим сном^[17].
• Головокружение и обмороки: из-за низкого давления, нехватки энергии или электролитного дисбаланса. Человеку часто холодно, он быстро устает, может ощущать покалывание или онемение в руках и ногах^[2].
• Выпадение волос, появление лануго: при тяжелой анорексии волосы редеют, а на теле может появиться тонкий пушковый волос, похожий на лануго новорожденных^[18]. Считается, что так организм пытается сохранить тепло. С увеличением веса эти признаки обычно уменьшаются^[18].
• Аменорея (исчезновение менструаций) или задержка полового созревания у подростков: гормональный сбой из-за длительной нехватки энергии^[2].
• Мышечные и костные поражения: слабость, боль, высокий риск остеопении или остеопороза. NICE советует рассмотреть измерение плотности костей взрослым с анорексией после 2 лет дефицита веса, детям и подросткам после 1 года, или раньше, если болят кости или повторяются переломы. Главный способ защитить кости состоит в восстановлении здорового веса^[11].

Физическое состояние человека с расстройством пищевого поведения никогда не ограничивается весом. Даже без заметных внешних изменений могут развиваться осложнения, которые требуют медицинской помощи. Поэтому следить только за цифрой на весах недостаточно. NICE прямо предостерегает не решать, нужно ли лечение, по какому-то одному показателю, например индексу массы тела или длительности болезни^[11].

Диагностика

Проблема может годами оставаться незамеченной, поэтому тревожные сигналы стоит замечать вовремя. Диагноз устанавливает врач, чаще всего психиатр, а психолог или психотерапевт помогают оценить состояние. Первым проблему часто замечает семейный врач или педиатр во время обычного осмотра. Иногда толчком к обращению становится беспокойство близких, особенно когда сам человек не считает свое поведение проблемным. NHS советует при подозрении на расстройство как можно скорее обратиться к семейному врачу, а если говорить трудно, взять с собой друга или родного человека^[2].

Диагностика охватывает и физическое состояние, и психологическое. Ни один отдельный анализ или тест не дает готового ответа, но вместе с беседой и осмотром они складываются в полную картину. NICE напоминает, что людям с такими расстройствами бывает очень трудно и стыдно говорить о них даже с врачом^[11].

Чаще всего врачи используют такие методы:

• Физический осмотр: рост, вес, артериальное давление, пульс, температура тела, а у детей также рост и половое созревание.
• Анализы и обследования: общий анализ крови, электролиты, показатели работы печени и почек, гормоны щитовидной железы, анализ мочи. Электрокардиограмму (ЭКГ) делают прежде всего при быстрой потере веса, замедленном пульсе, низком давлении, мышечной слабости или нарушении электролитов^[11].
• Психологическая оценка: разговор об отношении к еде, ритуалах и эмоциях, связанных с питанием, а также о депрессии, тревоге, самоповреждениях, употреблении алкоголя или других веществ и риске самоубийства^[11].

Кроме обследований, специалист может предложить опросники, чтобы уточнить симптомы и степень риска. Их заполняют самостоятельно или вместе со специалистом, и они помогают понять, нужна ли дальнейшая диагностика. Самые распространенные такие:

• Опросник расстройств пищевого поведения (Eating Disorder Inventory): помогает определить, насколько глубоко сформированы навязчивые установки в отношении тела, еды, контроля и самовосприятия.
• Тест SCOFF из пяти вопросов: используют для быстрого первичного скрининга. NICE предостерегает не использовать такие тесты как единственный способ установить или исключить расстройство^[11]. В обзоре исследований для Рабочей группы по профилактическим услугам США SCOFF показал приемлемую точность у взрослых^[19].
• Тест пищевых установок (Eating Attitudes Test): помогает выявить и открытые, и скрытые формы нарушений, например страх набрать вес, чрезмерную зацикленность на «здоровой» еде или избегание определенных продуктов.
• Углубленный опросник для оценки расстройств пищевого поведения (EDE-Q): фиксирует частоту переедания, очищения и ограничений, а также отношение к еде, весу и телу в целом.

Правильный диагноз нужен не ради названия: на нем строится план лечения. NICE подчеркивает, что обследование и лечение следует начинать как можно раньше^[11].

Кого поражают расстройства пищевого поведения

Миф: такие расстройства бывают только у девочек-подростков. На самом деле: самый высокий риск действительно приходится на возраст 13–17 лет, но одинаково и для девушек, и для юношей, а заболеть можно в любом возрасте^[11]. По обобщению исследований 2000–2018 годов, в течение жизни расстройство пищевого поведения имели 8,4% женщин и 2,2% мужчин^[20]. Из-за осуждения, предубеждений и нераспознанных симптомов многие случаи остаются без внимания.

У мужчин расстройства часто выглядят иначе: стремление «подсушиться», иметь «идеальное» рельефное тело, жесткий контроль питания в спорте. Поскольку расстройства считают «женской проблемой», многие мужчины не обращаются за помощью или сталкиваются с непониманием, даже со стороны медиков. Из-за этого расстройство у них часто недооценивают и диагностируют поздно.

Такие расстройства встречаются и у детей, даже младшего школьного возраста. У детей и подростков NICE советует обращать внимание на отставание в весе или росте для своего возраста и на задержку полового созревания^[11]. Тревога во время еды и навязчивые ритуалы тоже требуют внимания. У подростков начало расстройства часто совпадает с половым созреванием, когда меняется тело и усиливается социальное давление.

У пожилых людей расстройства пищевого поведения часто не распознают. Они могут быть связаны с одиночеством, депрессией или изменениями тела с возрастом. В исследовании в Австрии среди 475 женщин в возрасте 60–70 лет критериям расстройства пищевого поведения соответствовали 3,8%, а больше 60% были недовольны своим телом. Поэтому при необъяснимой потере веса в пожилом возрасте авторы советуют думать и о такой причине^[21]. Потребность в лечении в этом возрасте не меньше, чем у более молодых.

Миф: такими расстройствами болеют преимущественно «состоятельные белые женщины». На самом деле: они встречаются во всем мире. В обзоре исследований доля людей с таким расстройством в странах Азии (3,5%) была даже выше, чем в Европе (2,2%)^[20]. Этот стереотип мешает людям другого происхождения или достатка получить помощь. Более высокий уровень расстройств наблюдают и в уязвимых группах: у трансгендерных студентов шанс иметь диагностированное расстройство пищевого поведения был в 4,6 раза выше, чем у цисгендерных гетеросексуальных женщин^[22]. Свою роль здесь могут играть опыт дискриминации, давление и стремление контролировать собственное тело.

Причины возникновения расстройств пищевого поведения

Нет одной причины, которая точно объяснила бы, почему расстройство развивается у одного человека и обходит другого. Точная причина неизвестна, а в большинстве случаев это переплетение наследственности, психологических особенностей и внешних обстоятельств^[2]. Поэтому расстройства возникают у людей с разным характером, опытом и образом жизни.

Современный подход хорошо иллюстрирует выражение: «Гены заряжают пистолет, а среда нажимает на курок». Наследственность создает предрасположенность, а расстройство запускают внешние триггеры. Риск выше, если в семье уже были расстройства пищевого поведения, депрессия или зависимость от алкоголя либо наркотиков^[2]. В то же время и человек без всякой наследственной предрасположенности может оказаться в группе риска, если попадает в уязвимые обстоятельства.

Миф: расстройство пищевого поведения является капризом или способом привлечь к себе внимание. На самом деле: по данным шведского исследования близнецов, гены объясняют примерно 56% предрасположенности к нервной анорексии^[23]. Анализ геномов почти 17 тысяч людей с анорексией нашел ее генетические связи и с психическими расстройствами, и с обменом веществ, в частности с уровнем глюкозы и липидов. Поэтому ученые предлагают считать анорексию метаболически-психиатрическим расстройством^[24].

Есть факторы, которые чаще всего встречаются в истории людей с расстройствами пищевого поведения. Они не обязательны, но повышают вероятность проблемы:

• Насилие: физическое, эмоциональное или сексуальное. В обобщении исследований жестокое обращение в детстве пережили 21–59% людей с расстройствами пищевого поведения, значительно больше, чем среди людей без них, и чем больше его было, тем тяжелее было расстройство^[25]. Психологическая травма меняет восприятие тела и контроль над ним.
• Буллинг: особенно если он связан с внешностью, весом или пищевыми привычками. NHS называет критику из-за пищевых привычек, фигуры или веса одним из факторов риска^[2], а NICE советует врачам замечать признаки травли и насилия^[11].
• Диеты: многие расстройства начинаются с «обычного» желания похудеть, которое постепенно становится навязчивой идеей. В исследовании почти 1700 подростков девушки, которые очень жестко ограничивали себя в еде, имели в 18 раз более высокий риск расстройства пищевого поведения, чем те, кто не сидел на диетах. Умеренные диеты повышали риск в пять раз^[26].
• Стресс и жизненные перемены: переезд, развод родителей, потеря близких, новая школа или работа.
• Половое созревание: резкие гормональные и телесные изменения могут стать триггером, особенно в сочетании с эмоциональной нестабильностью.
• Другие психические расстройства: тревожные расстройства, депрессия, обсессивно-компульсивные черты создают дополнительную нагрузку. В том же исследовании подростков выраженные психические проблемы повышали риск расстройства пищевого поведения почти в семь раз, независимо от диет^[26].
• Давление со стороны окружения: фокус на внешности, теле, «идеалах красоты», критика со стороны родственников или друзей. NHS отдельно упоминает давление общества в отношении стройности^[2].
• Негативное отношение к собственной внешности или весу: даже замечания о весе, сделанные из добрых побуждений или в медицинском контексте, могут запустить внутреннюю борьбу с собой.

Читайте:

Что такое самооценка и как она влияет на нашу жизнь

Самооценка - это внутреннее ощущение собственной ценности, которое определяет, как мы воспринимаем себя, стр...

Часто расстройство пищевого поведения становится способом справиться с внутренним хаосом. Еда или отказ от нее превращается в инструмент, который будто позволяет держать эмоции под контролем. Но такой контроль иллюзорен, и со временем расстройство само начинает управлять человеком, разрушая здоровье.

Подходы к лечению

Эти расстройства лечатся, особенно если проблему вовремя распознать. С лечением большинство людей выздоравливает, хотя на это может понадобиться время, и путь у каждого свой^[2]. В зависимости от тяжести состояния и возраста применяют разные формы помощи, от управляемой самопомощи до стационара. Основой обычно служит психотерапия, а цель у всех подходов общая: восстановить здоровое отношение к еде, телу и себе. Лекарства сами по себе расстройство не лечат: NICE не рекомендует назначать их как единственный метод при анорексии и расстройстве переедания^[11].

Управляемая самопомощь

Этот подход рассчитан на взрослых с булимией или расстройством переедания. Он основан на принципах когнитивно-поведенческой терапии. Человек работает по специальному пособию: учится распознавать свои триггеры, работать с мыслями и эмоциями, налаживать регулярное питание. Ключевое слово здесь «управляемая»: NICE советует дополнять пособие короткими встречами со специалистом, например 4–9 сессиями по 20 минут в течение 16 недель. Если за 4 недели улучшения нет, переходят к полноценной терапии^[11]. В обобщении исследований управляемая самопомощь заметно уменьшала тяжесть симптомов расстройства переедания^[19]. Среди методов лечения анорексии NICE самопомощи не предусматривает: это расстройство требует обязательной клинической поддержки^[11].

Когнитивно-поведенческая терапия

Когнитивно-поведенческая терапия является самым изученным методом лечения расстройств пищевого поведения у взрослых. NICE рекомендует ее специальную версию, сосредоточенную на расстройствах пищевого поведения, при анорексии, булимии и расстройстве переедания^[11]. Суть метода состоит в изменении мыслей, которые стоят за поведением. Человек учится замечать автоматические мысли (например, «я толстая, поэтому ничего не ем»), заменять их более реалистичными и выстраивать здоровый распорядок. В терапии также работают с образом тела, постепенно преодолевают страх перед определенной едой, ведут дневник питания и готовятся предотвращать рецидивы. В обобщении 42 рандомизированных исследований при булимии и расстройстве переедания когнитивно-поведенческая терапия втрое чаще, чем ожидание в очереди, приводила к ремиссии, хотя преимущество над управляемой самопомощью было уже скромнее^[27].

Семейная терапия

Семейная терапия наиболее эффективна в лечении детей и подростков. Для них NICE рекомендует семейную терапию, сосредоточенную на анорексии или булимии^[11]. Родители или опекуны активно вовлекаются в процесс: на первом этапе они берут на себя главную роль в питании ребенка, наблюдают за поведением и держат внешний контроль, пока ребенок не сможет вернуть его себе. NICE подчеркивает, что эта роль временная, а курс при анорексии обычно состоит из 18–20 сессий в течение года^[11]. Терапия не обвиняет ни ребенка, ни родителей. Расстройство здесь воспринимают как отдельную «силу», которая не является чертой характера ребенка, и это уменьшает стыд и сопротивление.

Пищевая поддержка

Восстановление регулярного и сбалансированного питания является неотъемлемой частью выздоровления. Диетолог помогает вернуться к нему с учетом физического состояния и потребностей организма. Речь идет также о восстановлении доверия к еде, нормального аппетита и преодолении страха перед отдельными продуктами, что особенно актуально для людей, которые долго избегали целых групп блюд. При анорексии NICE советует проводить диетологическое консультирование только в составе команды специалистов и предлагать поливитамины с минералами, пока рацион не станет полноценным^[11].

После длительного истощения питание восстанавливают постепенно и под наблюдением врача. Причина в рефидинг-синдроме (синдроме возобновления питания): резкое увеличение еды может вызвать опасное падение уровня фосфора, калия и магния в крови и осложнения со стороны сердца, а люди с анорексией относятся к группе самого высокого риска^[28].

Амбулаторное лечение

Это самый распространенный начальный вариант, если состояние позволяет лечиться дома. Он предполагает регулярные встречи с психотерапевтом, врачом и диетологом. Кроме когнитивно-поведенческой терапии, взрослым с анорексией NICE предлагает модель лечения Модсли для взрослых (MANTRA) или специализированное поддерживающее клиническое ведение^[11]. Применяют также диалектическую поведенческую терапию, интерперсональную терапию и когнитивную ремедиацию, то есть тренировку гибкости мышления и навыков решения проблем.

Интенсивные формы помощи

Когда расстройство угрожает жизни или не поддается амбулаторной терапии, нужно интенсивное лечение: дневной стационар, полная госпитализация или специализированное отделение. NICE советует госпитализировать людей с серьезно нарушенным физическим здоровьем для медицинской стабилизации и безопасного восстановления питания и не принимать это решение только по какой-то границе веса или индекса массы тела^[11]. Здесь работает команда специалистов: психиатр, терапевт, диетолог, психотерапевт, медсестры. Лечение сочетает медицинскую стабилизацию, психотерапию, пищевую поддержку и постепенное возвращение к повседневной жизни.

Коротко: основа лечения расстройств пищевого поведения это психотерапия, у детей вместе с семьей; лекарства, диеты или спорт сами по себе ее не заменяют.

Жизнь с расстройством и восстановление

Когда расстройство пищевого поведения укореняется в повседневности, человек уже не просто «контролирует еду»: еда начинает контролировать его. Ежедневные решения о том, что, когда и сколько съесть, становятся источником тревоги. И даже когда кажется, что все «под контролем», внутри идет постоянная борьба. Поэтому восстановление означает изменение отношений с едой, с телом и с собой.

Миф: чтобы выздороветь, достаточно «просто начать нормально есть». На самом деле: восстановление питания и здорового веса необходимо, ведь именно оно поддерживает психологические изменения, но лечение обязательно сочетает его с психотерапией и поддержкой специалистов^[11].

На этом пути нужна опора: терапевт, близкий человек или группа поддержки. Иногда достаточно одного понимания со стороны, чтобы сделать шаг к переменам. Помогает и то, что отвлекает от мыслей о еде и возвращает к жизни.

Вот несколько вещей, которые могут стать опорой в трудные моменты:

• Попробовать новое хобби: рисование, фотография, вязание или что угодно, что приносит удовольствие.
• Раскраски для взрослых: простое занятие, которое помогает успокоиться и сосредоточиться на моменте.
• Медитация или дыхательные упражнения: даже несколько минут в день помогают многим людям уменьшить напряжение.
• Прогулка на свежем воздухе: чтобы сменить обстановку и проветрить голову, без цели «отработать» съеденное.
• Йога или мягкая растяжка: способ почувствовать свое тело без критики и напряжения. NICE не включает йогу в лечение расстройств пищевого поведения^[11], так что это приятное дополнение к терапии. При дефиците веса нагрузку стоит согласовать с врачом.
• Записывать мысли: дневник или заметки помогают увидеть, что происходит внутри, и понять, с чем именно трудно.

Ни один из этих вариантов не является «волшебной таблеткой». Но они могут стать ресурсом, когда мысли крутятся вокруг еды, когда хочется сорваться или кажется, что сил нет. Даже мелочь, как звонок другу или спокойная музыка, может стать крючком, за который можно зацепиться.