Психологическая травма: как влияет и что помогает справиться

В Международной классификации болезней (МКБ) нет диагноза «психологическая травма», хотя это словосочетание звучит каждый день. Врачи говорят о потенциально травматических событиях и о расстройствах, которые могут после них развиться: острой реакции на стресс, посттравматическом стрессовом расстройстве, расстройстве адаптации^[1]. Такие события за жизнь переживают около 70% людей в мире, в среднем больше трех на каждого^[2]. Однако чаще всего психика справляется сама: в обзоре 54 исследований в среднем 65,7% людей после пережитого сохраняли стабильное состояние, а еще 20,8% возвращались к норме со временем^[3].

Психологическая травма (в быту говорят «психотравма» или «душевная травма») складывается из двух частей: самого события и того, как человек его пережил. Одну и ту же аварию кто-то вспоминает как неприятный эпизод, а кто-то годами не может сесть за руль. Именно поэтому последствия бывают такими разными и иногда длятся долго, затрагивая и эмоции, и тело.

Что такое психологическая травма

Психологической травмой называют сильную реакцию на события, которые человек воспринял как опасные или непосильные. Чаще всего это угроза жизни, здоровью или безопасности: война, авария, стихийное бедствие, сексуальное насилие^[4]. Травма может возникнуть и тогда, когда человек не был непосредственным участником события: увидел, как это случилось с другим, или узнал, что это произошло с близким человеком^[5].

Травма влияет и на эмоции, и на тело. Могут появляться проблемы со сном, постоянная тревога, головная боль, ощущение напряжения или истощения. У кого-то эти реакции проходят за несколько дней или недель, у других держатся долго или возвращаются волнами: протокол МЗ Украины прямо называет течение посттравматического расстройства волнообразным^[1]. Многое зависит от того, как человек воспринял пережитое, есть ли у него поддержка и не продолжается ли опасность.

Типы психологической травмы

Травматический опыт различают по тому, сколько длилась угроза, как часто она повторялась и кто именно ее пережил. Это деление психологи используют для описания опыта. Диагнозами же являются конкретные расстройства из МКБ, например острая реакция на стресс или посттравматическое стрессовое расстройство^[1].

Острая травма

Этот тип травмы возникает в результате одного события, которое было очень напряженным или шоковым. Это может быть дорожно-транспортное происшествие, физическое нападение, пожар или стихийное бедствие. Человек внезапно сталкивается с опасностью, и психика и тело реагируют на нее со всей силой.

В первые дни после события могут появиться страх, растерянность, плаксивость, а тело отвечает учащенным сердцебиением, напряжением, плохим сном. МКБ-11 считает такую острую реакцию на стресс нормальным ответом на ненормальные обстоятельства, и обычно она проходит за несколько часов, дней или недель^[1]. Однако иногда острая травма оставляет более глубокий след: человек начинает избегать мест, которые напоминают о событии, теряет чувство безопасности или становится чрезмерно настороженным.

Хроническая травма

Хроническая травма развивается постепенно, из-за длительного или повторяющегося воздействия стрессовых событий. Это может быть жизнь с домашним насилием, постоянная травля в коллективе, пребывание в зоне боевых действий или среда, где угроза присутствует каждый день. Среди людей, переживших войну или вооруженный конфликт, посттравматическое стрессовое расстройство встречается более чем втрое чаще, чем в среднем: у 15,3%^[4]. В Украине опубликованные исследования, на которые опирается протокол МЗ, оценивали его распространенность от 11,1% до 50,8% в зависимости от методики и времени проведения^[1].

Поскольку угроза не исчезает, человек живет в состоянии постоянной тревоги. Со временем это состояние становится «нормальным фоном», но оно истощает эмоционально и физически. Могут возникать нарушения сна, потеря доверия к людям, трудности с привыканием к безопасной жизни. Хроническая травма часто толкает к самоизоляции или подавленному состоянию даже тогда, когда опасность уже позади.

Комплексная травма

Комплексная травма складывается из многих травматических событий, длительных или повторяющихся, из которых человеку было трудно или невозможно вырваться. Среди типичных причин Национальная служба здравоохранения Великобритании (NHS) называет жестокое обращение с ребенком или пренебрежение его потребностями, длительное домашнее насилие и неоднократное наблюдение насилия^[5]. Похожий опыт есть у людей, которые долго жили в условиях войны: в Украине распространенность комплексного посттравматического расстройства в исследованиях оценивали от 9,2% до 14,6%^[1].

Последствия комплексной травмы затрагивают сразу несколько сфер: эмоции, самооценку, представления о мире, способность доверять. В МКБ-11 для этого появился отдельный диагноз, комплексное посттравматическое стрессовое расстройство: к основным признакам посттравматического расстройства добавляются стойкие трудности с регуляцией эмоций, негативный образ себя и проблемы в отношениях^[6]. Человек может чувствовать себя «сломанным», испытывать трудности в близких отношениях, переживать вину или стыд без очевидной причины. Самостоятельно осмыслить такой опыт сложно, поэтому восстановление обычно поэтапное: сначала безопасность и навыки саморегуляции, затем работа с воспоминаниями^[6].

Вторичная (викарная) травма

Проблемы с психикой могут возникнуть и без личного участия в травматическом событии. Вторичная, или викарная, травма (специалисты говорят также «вторичный травматический стресс») появляется тогда, когда человек регулярно сталкивается с теми, кто пережил травму, и с подробностями их опыта. Чаще всего это медики, спасатели, полицейские, психологи, волонтеры, а также близкие пострадавшего^[5].

Такая форма менее заметна, потому что человек не всегда осознает, что эмоционально «втягивается» в чужую боль. Симптомы похожи на посттравматические: истощение, раздражительность, навязчивые образы, проблемы со сном. В обзоре 28 исследований с участием 7090 медсестер признаки вторичного травматического стресса по опросникам имели 57,3%^[7]. Часто появляются вина или беспомощность, особенно когда помощь не дает ожидаемого результата. В быту такое состояние нередко называют выгоранием, однако это разные вещи. Выгорание в МКБ-11 описано как следствие хронического рабочего стресса, с которым не удалось справиться, и медицинским состоянием не считается^[8]. Вторичная травма связана именно с чужими травматическими историями, поэтому ее стоит вовремя распознать и не списывать на обычную усталость от работы.

Причины развития травматических реакций

То, что для одного человека является просто сложным событием, для другого может стать серьезной травмой. Событие весит много, но так же весят восприятие, предыдущий опыт, состояние здоровья и поддержка других людей. В метаанализе 14 факторов риска посттравматического расстройства каждый по отдельности влиял умеренно, а сильнее всего действовали те, что приходятся на время события и период после него: тяжесть травмы, недостаток поддержки и дополнительный жизненный стресс^[9].

Среди основных факторов, которые влияют на формирование травматических реакций:

• Индивидуальные особенности: одни люди от природы устойчивее к стрессу, другие эмоционально более уязвимы. Имеют значение черты характера, темперамент, уровень тревожности, а также психические расстройства в прошлом или в семье^[9].
• Предыдущий травматический опыт: если человек уже переживал подобное, его нервная система может реагировать острее. Пережитые травмы повышают риск и новых травматических событий, и посттравматического расстройства после них^[2].
• Наличие или отсутствие социальной поддержки: поддержка близких, друзей, коллег после события снижает риск расстройства^[4], тогда как изоляция усиливает уязвимость.
• Характер самого события: насколько неожиданным, длительным или угрожающим оно было. Риск выше, если события повторялись, человек получил тяжелое физическое повреждение или видел, как причиняют вред другим^[4].
• Дополнительные стрессоры: болезнь, финансовые трудности, потери или другие жизненные проблемы, совпадающие по времени с событием^[9].

Чем больше таких факторов совпадает, тем выше риск, что человек не справится с нагрузкой и переживет глубокую травму. В то же время даже один стабилизирующий элемент, например поддерживающий разговор или ощущение контроля над ситуацией, способен уменьшить риск или облегчить восстановление.

Психологические проявления травмы

После травматических событий люди часто сталкиваются с эмоциями, которых раньше не знали или которые становятся слишком сильными. Это могут быть как кратковременные реакции, так и длительные изменения в поведении или восприятии мира. Некоторые проявления заметны сразу, другие появляются постепенно.

Среди самых распространенных психологических симптомов:

• отрицание того, что событие действительно произошло или имеет значение
• гнев, стыд, вина или сильный страх
• постоянное внутреннее напряжение
• тревожность или панические атаки
• эмоциональная подавленность
• потеря радости и интереса к привычным делам
• трудности с концентрацией
• снижение способности мыслить четко и последовательно
• ночные кошмары, повторяющиеся воспоминания или флешбэки, то есть внезапные яркие воспоминания, во время которых человек на мгновение как будто снова оказывается в той ситуации^[4]
• ощущение оторванности от себя и мира вокруг (диссоциация)^[5]

Иногда люди становятся чрезвычайно замкнутыми или, наоборот, раздражительными и агрессивно реагируют на привычные ситуации. В общении появляются отчужденность и отстраненность. Окружающие эти изменения часто замечают, а самому человеку бывает трудно объяснить, что с ним происходит.

Травма словно нарушает привычный порядок в мыслях, чувствах и отношениях. Это признак того, что психика ищет способ справиться с пережитым, и к «слабости» или «преувеличению» отношения не имеет.

Физические симптомы психологической травмы

Хотя травма является прежде всего психологическим явлением, ее последствия часто проявляются и на физическом уровне. Тело реагирует на стресс не менее чутко, чем эмоции, и после сильного потрясения привычное самочувствие может измениться.

К распространенным симптомам относятся:

• головная боль без очевидных причин
• расстройства пищеварения, боль в животе или тошнота
• повышенная усталость, даже после отдыха
• чрезмерная потливость
• ощущение дрожи
• учащенное сердцебиение без физической нагрузки
• напряжение в мышцах
• боль в шее, плечах или спине

NHS среди признаков посттравматического расстройства называет повторяющиеся головные боли, проблемы с животом и боль в любой части тела, не имеющую физической причины^[5]. Потливость и учащенное сердцебиение особенно характерны для моментов, когда что-то напоминает о событии^[1]. Часто держится повышенная возбудимость (гипервозбуждение): организм постоянно «наготове», человек пристально осматривает пространство и вздрагивает от резких движений или громких звуков^[4]. Из-за этого трудно уснуть, сбивается аппетит: кто-то не может есть вообще, другие переедают. Физические проявления еще больше тревожат, и это снова нагружает тело, так что образуется замкнутый круг. Длительное мышечное напряжение и вредное употребление алкоголя, которые часто сопровождают посттравматическое расстройство, к тому же повышают риск сердечно-сосудистых болезней^[4].

Коротко: боль и расстройства пищеварения без понятной причины после пережитого могут быть голосом травмы, но другие причины сначала должен исключить врач.

Читайте:

Ночная тревожность: как уменьшить тревогу

Ночная тревожность: почему тревога не дает заснуть или будит среди ночи, как она проявляется, чем ночная пани...

Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР)

У части людей пережитое со временем не проходит и даже становится тяжелее. Если симптомы держатся больше месяца и мешают привычной жизни, врач оценивает, не развилось ли посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР). Оно возникает примерно у 5,6% людей, переживших травматическое событие, а в течение жизни его имеют 3,9% всех людей^[10]. Женщины болеют чаще мужчин^[4]. В быту расстройство иногда называют «афганским» или «вьетнамским синдромом», однако оно бывает и после мирных событий: аварий, насилия, тяжелых родов, лечения в реанимации^[5].

Обычно симптомы появляются сразу или в течение месяца после события^[4], но иногда через много месяцев или даже лет^[5]. Сначала бывают обычные реакции на стресс: тревога, бессонница, навязчивые мысли. Если они не проходят или усиливаются, на их характер следует обратить внимание.

Признаки ПТСР

В основе расстройства три группы симптомов: повторное переживание события так, будто оно происходит здесь и сейчас, избегание напоминаний и стойкое ощущение угрозы, заметное по чрезмерной бдительности и резкому вздрагиванию от неожиданных звуков^[1]. Человек может переживать:

• флешбэки, когда событие «возвращается» с такой же эмоциональной силой, будто происходит сейчас
• навязчивые мысли или образы, которые трудно остановить
• панические атаки, сильную тревогу в ответ на триггеры, то есть напоминания о событии
• избегание всего, что напоминает о травме: разговоров, мест, людей
• резкие перепады настроения, раздражение или эмоциональную холодность
• нарушения сна, кошмары, постоянное ощущение угрозы

Избегание дает облегчение на короткое время, но со временем может усиливать повторные переживания и поддерживать расстройство^[4]. У некоторых людей симптомы проявляются физически: учащенным сердцебиением, болью в теле или расстройствами пищеварения. Страдают отношения, снижается работоспособность, появляется ощущение изоляции.

Факторы риска ПТСР

Не у всех, кто пережил травму, развивается посттравматическое расстройство. Но есть факторы, которые повышают его вероятность:

• предыдущий травматический опыт, особенно в детстве или юности^[2]
• отсутствие эмоциональной поддержки после события^[4]
• имеющиеся психические расстройства, в частности тревожные или депрессивные^[9]
• физическое повреждение или боль, пережитые во время травматической ситуации^[4]
• другие трудности в то же время: финансовые проблемы, потеря работы, жилья или важных связей^[9]

Вероятность расстройства выше также у женщин, более молодых людей, людей с более низким образованием и у тех, чьи родственники имели психические расстройства^[4]. Чем больше факторов совпадает, тем уязвимее становится психика.

Миф: посттравматическое расстройство бывает только у слабых людей. На самом деле: риск определяют тяжесть события, недостаток поддержки после него и дополнительный стресс, и эти факторы действуют сильнее личных черт^[9]. Даже очень устойчивый человек может не справиться, если обстоятельства чрезмерно изнурительны, поэтому расстройство является реакцией нервной системы на непосильную нагрузку.

Последствия для детей

Детская психика очень уязвима к стрессу, особенно когда негативные события повторяются или взрослые не дают поддержки. Если ребенок переживает длительное напряжение, потерю, насилие или другую опасность, его организм долгое время работает в режиме тревоги. Исследователи называют такое состояние токсическим стрессом, и оно имеет долгосрочные последствия.

По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), жестокое обращение и длительный тяжелый стресс в детстве могут нарушить^[11]:

• раннее развитие мозга
• эмоциональное здоровье: у таких детей чаще возникают посттравматический стресс, тревожность и депрессия
• развитие нервной и иммунной систем

Маленькие дети часто воспроизводят событие в игре или рисунках и несправедливо винят себя в случившемся^[4]. Могут появиться страх спать одному, ночное недержание мочи, хотя раньше его не было, частые боли в животе и голове^[5].

Во взрослом возрасте это может проявляться повышенной тревожностью, депрессивными состояниями, проблемами в отношениях, трудностями в работе или учебе. В метаанализе 37 исследований с участием 253 719 человек те, у кого было четыре и больше неблагоприятных детских переживаний (насилие, пренебрежение, тяжелые проблемы в семье), имели повышенный риск всех 23 изученных последствий для здоровья. Шансы психических расстройств и проблемного употребления алкоголя были в 3–6 раз выше, а проблемного употребления наркотиков и насилия более чем в 7 раз^[12]. Такие люди часто имеют заниженную самооценку, им сложно доверять другим и чувствовать себя в безопасности даже в обычных ситуациях. Без своевременной помощи детская травма иногда становится «фоном» на всю жизнь.

Самые распространенные причины травмы

Психологическая травма может возникнуть в любом возрасте и при самых разных обстоятельствах. В то же время есть ряд событий, которые чаще всего вызывают сильные травматические реакции.

К самым распространенным причинам относятся:

• буллинг в школе, преследование, публичное унижение
• физическое, психологическое или сексуальное насилие
• серьезные аварии, травмы, дорожно-транспортные происшествия
• роды с осложнениями, особенно когда была угроза для матери или ребенка
• потеря близкого человека, особенно внезапная
• война, теракт, похищение
• стихийные бедствия: наводнения, землетрясения, пожары
• тяжелые болезни, лечение в отделении интенсивной терапии^[5]

Самый высокий риск посттравматического расстройства дает межличностное насилие, особенно сексуальное^[2]. Внезапная смерть близкого человека сама по себе дает невысокий риск, но случается так часто, что на нее приходится 11,6% всех лет, прожитых людьми с посттравматическим расстройством^[2]. После родов посттравматическое расстройство, связанное с ними, имеют в среднем 4% женщин, а в группах риска 18,5%^[13].

Травма может возникнуть и у того, кто не был участником события, но стал его свидетелем^[5]. Ребенок, который видит домашнее насилие, даже не будучи его жертвой, тоже испытывает глубокое психологическое воздействие. Его психика воспринимает увиденное как личную угрозу, и защитные механизмы включаются так, будто опасность угрожала ему самому.

Методы лечения и поддержки

Чтобы преодолеть последствия психологической травмы, нужно уменьшить симптомы и понять, как именно пережитое повлияло на человека. Лечение подбирают индивидуально, и оно часто сочетает психотерапию, лекарства и ежедневную самопомощь. Протокол МЗ Украины и британское руководство NICE сходятся в главном: первой линией является психотерапия, сосредоточенная на травме, а лекарства ее дополняют^[1][14]. Если симптомы легкие и после события прошло меньше месяца, врач может предложить активное наблюдение^[14].

Миф: после страшного события человеку нужно как можно скорее все подробно рассказать психологу. На самом деле: обязательная однократная беседа с проговариванием травмы, так называемый психологический дебрифинг, не предотвращала посттравматическое расстройство, а в одном исследовании через год риск у тех, кто ее прошел, был даже выше^[15]. Протокол МЗ и NICE дебрифинг не рекомендуют^[1][14]. Лучше помогают практическая и эмоциональная поддержка, первая психологическая помощь и связь с близкими, а говорить о пережитом человек начнет тогда, когда будет готов^[1].

Медикаментозная поддержка

Для взрослых лекарства не являются обязательным первым шагом^[1]. Их рассматривают, когда человек не может или не хочет проходить психотерапию, когда состояние слишком нестабильно, когда психотерапия не помогла или есть сопутствующая депрессия. Препаратами первого ряда являются антидепрессанты из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС): пароксетин, сертралин, флуоксетин, а также венлафаксин^[1]. NICE предлагает венлафаксин или сертралин либо другой препарат этой группы, если человек сам предпочитает лекарства^[14]. Антидепрессанты действуют не сразу. Если лечение помогло, протокол МЗ советует продолжать его не менее 12 месяцев^[1]. Детям и подросткам до 18 лет NICE не рекомендует лекарства для лечения посттравматического расстройства^[14].

Миф: успокоительные сразу после шока уберегут от травмы. На самом деле: NICE не рекомендует никаких лекарств, в том числе бензодиазепинов, для предотвращения посттравматического расстройства^[14]. В обзоре исследований бензодиазепины не лечили расстройство и не предотвращали его. Более того, их применение вскоре после травмы было связано с более высоким риском расстройства и худшими результатами психотерапии^[16].

Лекарства не «стирают» саму травму, они облегчают симптомы: тревогу, бессонницу, подавленность. Протокол МЗ подчеркивает, что медикаменты не должны заменять психотерапию, сосредоточенную на травме^[1].

Психотерапия

Психотерапия является одним из самых эффективных способов справиться с последствиями травмы. Работа со специалистом помогает безопасно прожить сложные воспоминания, изменить разрушительные убеждения и вернуть ощущение контроля над жизнью. Лучшие доказательства имеют травмофокусированные разновидности когнитивно-поведенческой терапии и десенсибилизация и переработка движением глаз^[4]. Обычно курс длится 8–12 сеансов, а после нескольких травм может быть длиннее^[14]. Среди подходов:

• Когнитивно-процессуальная терапия: помогает изменить негативные убеждения, связанные с травмой, в частности чувство вины, и по-другому взглянуть на пережитое. Протокол МЗ относит ее к методам первой линии^[1].
• Десенсибилизация и переработка движением глаз (ДПДГ, англ. EMDR): человек вспоминает травматические эпизоды, а терапевт одновременно проводит двустороннюю стимуляцию, чаще всего движениями глаз, иногда постукиваниями или звуками, чтобы мозг переработал эти воспоминания. NICE предлагает этот метод взрослым, если после небоевой травмы прошло больше 3 месяцев^[14].
• Пролонгированная экспозиционная терапия: человек постепенно и в безопасных условиях возвращается к воспоминаниям и ситуациям, которых избегал, чтобы страх перед ними ослаб^[1].
• Терапия ускоренного разрешения (Accelerated Resolution Therapy, ART): новый метод, который изучали преимущественно среди ветеранов. В четырех опубликованных исследованиях с участием 291 человека симптомы посттравматического расстройства заметно уменьшались в среднем за 4 сеанса^[17], однако исследований пока мало, и в протокол МЗ и руководство NICE метод не входит.
• Письменная терапия: человек по инструкции описывает свои воспоминания и чувства на бумаге, что помогает упорядочить опыт. В метаанализе письменная терапия заметно уменьшала посттравматические и депрессивные симптомы по сравнению с ожиданием лечения^[18]. В испытании с участием 126 взрослых более короткая письменная экспозиционная терапия не уступала когнитивно-процессуальной, причем лечение бросали значительно реже: 6,4% против 39,7%^[19].
• Соматические методы: сосредоточены на теле, то есть на напряжении, телесных реакциях и ощущениях, и помогают «заземлиться» в настоящем моменте. Первые исследования одного из них, соматического переживания (Somatic Experiencing), обнадеживают, но их качество неоднородно и нужны более строгие испытания^[20].

Выбор метода зависит от потребностей человека и его готовности работать с теми или иными воспоминаниями. Для детей и подростков основным является травмофокусированный вариант когнитивно-поведенческой терапии, часто с участием родителей^[14]. Если очные встречи невозможны, протокол МЗ допускает такую терапию с помощью средств телемедицины^[1].

Коротко: лучше всего работают методы психотерапии, сосредоточенные на травме; лекарства их дополняют, а принудительное «проговаривание» сразу после события и успокоительные «для профилактики» от травмы не защищают.

Методы самопомощи

Человек может многое сделать, чтобы поддержать себя. Самопомощь не заменяет профессионального лечения, но усиливает его и дает ощущение личного участия в восстановлении^[4].

• Физическая активность: регулярное движение, даже короткая прогулка, снижает тревогу и улучшает самочувствие^[4]. В обобщении 15 испытаний с участием 863 человек упражнения умеренно уменьшали посттравматические симптомы^[21].
• Осознанность (майндфулнес) и медитация: помогают сосредоточиться на настоящем моменте и уменьшить эмоциональное напряжение. В метаанализе 18 исследований такие программы умеренно ослабляли посттравматические симптомы^[22].
• Социальные контакты: поддержка друзей, семьи или групп самопомощи дает силу и стабильность. Говорить с людьми, которым доверяете, о пережитом стоит тогда, когда вы к этому готовы^[4].
• Качественный сон: взрослым нужно регулярно спать не менее 7 часов^[23]. Если сон неделями не налаживается, это может быть бессонница, которую тоже лечат.

Помогают и простые вещи: привычный распорядок дня, полноценное питание, дыхательные упражнения и прогрессивная мышечная релаксация^[4]. Дневник помогает заметить, что именно запускает флешбэки, например определенные запахи или звуки^[5]. Алкоголь и наркотики усиливают симптомы^[4], а привычка «заливать» воспоминания может перерасти в расстройство употребления алкоголя.

Если через месяц после события состояние не улучшается или мешает жить, обратитесь к семейному врачу: он оценит симптомы и при необходимости направит к психиатру или психотерапевту. Если появились мысли о самоубийстве, не оставайтесь с ними наедине. Бесплатная линия психологической поддержки Национальной психологической ассоциации Украины 0 800 100 102 работает ежедневно с 9:00 до 5:00 утра^[24]. Линия «Ла Страда-Украина» доступна по номерам 116 123 (с мобильного) или 0 800 500 335, а для детей и молодежи есть 116 111 или 0 800 500 225^[25]. Если есть непосредственная опасность для жизни, звоните 112 или 103. Пережить самые тяжелые часы помогает заранее составленный план безопасности при суицидальных мыслях.