Гипническая головная боль: ночные приступы, симптомы и лечение

Среди головных болей есть одна, которую неврологи прозвали «будильником»: она приходит только во сне, будит человека почти в один и тот же час ночи и чаще всего впервые появляется после 50 лет. В метаанализе клинических исследований средний возраст ее начала составил 60,5 года^[1]. Еще одна странность: среди первых советов врача при такой боли может быть чашка кофе перед сном. Люди нередко годами списывают ночные пробуждения на возраст или бессонницу и не догадываются, что это отдельный диагноз.

Что такое гипническая головная боль

Гипническая головная боль (от греческого «гипнос», сон) представляет собой особый тип головной боли, который возникает исключительно во время сна и пробуждает человека. Из-за этой пунктуальности ее называют «будильниковой»: приступы часто повторяются в одно и то же время, обычно через несколько часов после засыпания. Боль бывает умеренной или сильной, настолько, что после нее трудно снова уснуть^[2].

В отличие от мигрени или кластерной головной боли, гипническая боль не имеет предвестников и не связана с физической нагрузкой. Ее главные черты: привязка ко сну и регулярность, которая наводит на мысль о сбое «внутренних часов» организма.

Это первичная головная боль, то есть самостоятельное заболевание, а не симптом другого^[2]. Ее не вызывают опухоль, травма или инфекция, однако поставить такой диагноз можно только после того, как врач исключит эти и другие причины.

Насколько это распространено

Болезнь редкая. По одной из оценок, гипническую боль выявляют примерно у 0,07% пациентов, которые обращаются к врачу из-за головной боли^[2]. Метаанализ 11 клинических исследований дал более высокую цифру: 0,21% взрослых, которых обследовали по поводу головной боли^[1].

В старшем возрасте доля заметно растет. По данным итальянского исследования, среди пожилых людей, обратившихся с головной болью, гипническую боль диагностировали в 1,4% случаев. Французское исследование оценило распространенность в 0,3–0,6%^[2]. Поэтому ее считают преимущественно гериатрическим расстройством, то есть свойственным людям пожилого возраста. Женщины болеют примерно вдвое чаще мужчин^[2].

Истинная частота неизвестна. Единственное популяционное исследование, в котором опрашивали не пациентов клиник, а обычных людей, не нашло ни одного случая^[1]. Вероятно, часть больных никто не обследует: ночную боль у пожилого человека легко спутать с другими болями или расстройствами сна.

Симптомы гипнической головной боли

Главный признак: боль возникает только во время сна и будит человека. Приступ обычно начинается в одно и то же время ночи, у некоторых возвращается несколько раз за ночь^[2].

Характер боли различается, но есть типичная картина. По данным метаанализа, у 71% людей боль двусторонняя, у 73% давящая; реже она односторонняя или пульсирующая. Сила боли умеренная (38%) или сильная (44%), а приступ длится в среднем около 115 минут^[1]. По международным критериям после пробуждения боль должна длиться от 15 минут до 4 часов^[2].

Во время приступа большинство людей не лежат спокойно: встают, ходят, что-то пьют, хотя без такого сильного возбуждения, как при кластерной боли^[2]. Сопутствующие симптомы бывают редко, и часть из них, наоборот, говорит против диагноза:

• тошнота: возможна, но легкая;
• повышенная чувствительность к свету или звукам: допускается только одна из них и слабо выраженная;
• слезотечение или насморк (ринорея): это признаки так называемых вегетативных симптомов со стороны головы, характерные для кластерной боли; при гипнической боли по критериям их быть не должно;
• опущение века (птоз) на стороне боли: тоже скорее указывает на кластерную боль.

Коротко: если во время ночного приступа слезится глаз, закладывает нос или опускается веко, а человек не может найти себе места от боли, это больше похоже на кластерную головную боль, чем на гипническую.

Причины возникновения

Точный механизм гипнической головной боли до сих пор неизвестен. Есть несколько гипотез, и все они так или иначе связаны с биологическими часами мозга^[2].

Роль гипоталамуса

Гипоталамус представляет собой участок мозга, который регулирует сон, температуру тела, аппетит и суточные (циркадные) ритмы. То, что приступы появляются каждую ночь почти по расписанию, заставляет исследователей подозревать сбой именно здесь. У людей с гипнической болью на МРТ находили уменьшение объема серого вещества в задних отделах гипоталамуса^[2]. Раньше считали, что боль возникает в фазе быстрого сна (REM-сон, когда мы видим сновидения), но данные противоречивы: по записям сна больше половины приступов приходится на фазу медленного сна, а у некоторых людей они бывают в обеих фазах^[2].

Мелатонин и биоритмы

Другая теория связана с гормоном мелатонином. Его вырабатывает организм в темноте, и он настраивает цикл сна и бодрствования. Ритм мелатонина задает крошечное ядро гипоталамуса, супрахиазматическое. С возрастом клеток в нем становится меньше, что может снижать выработку мелатонина^[2]. Это одно из возможных объяснений, почему болезнь почти всегда начинается во второй половине жизни.

Другие вероятные факторы

Обсуждали также роль возрастных изменений структуры сна, мозгового кровообращения и механизмов торможения боли, но ни одна из этих гипотез не имеет достаточного подтверждения. Нарушения дыхания во сне, нехватка кислорода или избыток углекислого газа в крови причиной гипнической боли не считаются^[2]. Однако их обязательно ищут, потому что они могут давать очень похожую ночную боль. Половина пациентов в одном исследовании раньше страдала мигренью, а у 40% были сопутствующие нарушения сна^[3].

Как устанавливается диагноз

Диагностика начинается с подробной беседы (сбора анамнеза): врач выясняет характер боли, частоту и длительность приступов, время их появления. Ключевой критерий: боль возникает только во сне. Если приступы случаются и днем, имеют четко односторонний характер с вегетативными симптомами, речь, скорее всего, идет о другом типе боли, например мигрени или кластерной^[2].

Второе условие: регулярность. По Международной классификации головной боли (ICHD-3) приступы должны случаться не менее 10 дней в месяц дольше 3 месяцев подряд^[2]. Так гипническую боль отличают от единичных ночных приступов по другим причинам.

Исключение других причин

Диагноз гипнической боли ставят методом исключения. Сначала врач проверяет вторичные причины ночной головной боли, то есть те, при которых боль является симптомом другой болезни^[2]:

• высокое артериальное давление, особенно гипертензия с ночными подъемами давления;
• апноэ сна (периодические остановки дыхания во сне) и другие расстройства сна;
• новообразования (опухоли) головного мозга;
• прием лекарств или их резкая отмена, а также избыточное употребление обезболивающих;
• ночная гипогликемия, то есть падение уровня сахара в крови ночью;
• гигантоклеточный (височный) артериит, воспаление артерий головы у людей старше 50 лет.

Ночная гипогликемия чаще всего угрожает людям, которые лечат сахарный диабет инсулином или препаратами, снижающими сахар. Вот почему без обследования поставить точный диагноз невозможно.

Дополнительные исследования

Чтобы исключить другие болезни, обычно назначают^[2]:

• Магнитно-резонансная томография (МРТ): показывает структуры мозга и помогает выявить опухоль или другие органические поражения;
• Компьютерная томография (КТ): более быстрый способ увидеть объемные образования в голове;
• Полисомнография: ночная запись сна с датчиками дыхания, кислорода, сердечного ритма и активности мозга; нужна, чтобы исключить апноэ сна.

Людям старше 50 лет с новой головной болью делают еще и анализ крови на признаки воспаления: СОЭ (скорость оседания эритроцитов) и С-реактивный белок (СРБ). В исследовании 119 пациентов с подтвержденным гигантоклеточным артериитом эти два показателя вместе выявили болезнь в 99% случаев^[4].

Врач также может попросить вести дневник сна и головной боли: время засыпания и пробуждения, начало и длительность приступа, его характер. Эти записи часто дают больше, чем любой снимок.

Методы лечения

Крупных рандомизированных исследований лечения гипнической боли нет: болезнь слишком редкая, поэтому рекомендации опираются на серии случаев. Тем не менее большинству людей удается подобрать средство, которое уменьшает частоту приступов или полностью их убирает^[2].

Кофеин как самое простое решение

Самое парадоксальное и вместе с тем одно из самых простых средств: кофеин перед сном. Пожилые люди обычно хорошо его переносят, и он часто не мешает уснуть. Эффективной считают дозу 40–60 мг, то есть примерно небольшую чашку кофе^[2]. В серии из 40 пациентов кофеин перед сном полностью убрал приступы у 28% людей и заметно облегчил их еще у 43%. Части больных помогала также чашка кофе, выпитая сразу после пробуждения от боли^[3].

Возможные варианты:

• чашка кофе перед сном;
• таблетки с кофеином в дозе, которую подберет врач;
• комбинированные обезболивающие с кофеином в составе, только по совету врача.

Осторожно с комбинированными обезболивающими. Если принимать их часто, можно получить еще одну головную боль, вызванную избыточным употреблением лекарств^[2]. Поэтому дозу и частоту лучше обсудить с врачом и следить за эффектом.

Другие препараты

Если кофеин не помогает или противопоказан, врач может назначить другие лекарства^[2]:

• Лития карбонат: считается самым эффективным средством профилактики. В упомянутой серии случаев он полностью убрал приступы у 7 из 10 пациентов, которым его назначили^[3]. Но у пожилых людей литий дает заметные побочные эффекты и опасные взаимодействия с другими лекарствами, поэтому требует регулярного контроля его уровня в крови.
• Мелатонин: синтетический аналог гормона сна. Отдельным пациентам помогает, но данные противоречивы, так что его эффективность не доказана.
• Индометацин: нестероидный противовоспалительный препарат (НПВП), который принимают перед сном. Лучше всего помогает, когда боль односторонняя. Пожилым людям его назначают под регулярным наблюдением.
• Топирамат: противоэпилептический препарат, который используют и для профилактики мигрени. Как и для мелатонина и флунаризина, данные о его пользе при гипнической боли противоречивы.

Все эти препараты имеют противопоказания и ограничения, особенно у людей, которые уже принимают несколько лекарств, поэтому назначать их может только врач после обследования.

Коротко: лечение обычно начинают с кофеина перед сном; литий действует сильнее всего, но в пожилом возрасте его используют только под контролем анализов.

Профилактика и способы улучшить сон

Доказанных способов предотвратить именно гипническую боль нет. Однако несколько простых привычек делают сон спокойнее и помогают легче пережить ночные пробуждения.

Режим и стабильность

Ложитесь и вставайте в одно и то же время, даже в выходные: стабильный режим сна поддерживает суточные ритмы, которые при этой болезни, вероятно, и дают сбой.

Гигиена сна

Что можно сделать для комфортного сна:

• спальня должна быть тихой, темной и прохладной, с комфортной температурой для сна;
• откладывать телефон, планшет и телевизор перед сном;
• не употреблять вечером алкоголь, табак и тяжелую пищу;
• избегать дневного сна, особенно во второй половине дня.

Отдельно стоит обсудить с врачом лекарства, которые вы принимаете вечером, и возможный храп: людям с ночной головной болью часто нужно исключить расстройства сна.

Наблюдение за симптомами

Дневник сна и головной боли помогает заметить закономерности и понять, работает ли лечение. Записывайте время засыпания и пробуждения, начало и длительность боли, что вы принимали и помогло ли. С такими заметками врачу легче подобрать дозу кофеина или другое средство.

Психоэмоциональное состояние

Стресс и тревога ухудшают течение многих головных болей. Для гипнической боли такая связь не изучена, но дыхательные упражнения, чтение или вечерняя прогулка помогают быстрее уснуть снова после приступа.

Когда обращаться к врачу

Ночную головную боль не стоит игнорировать, особенно если она повторяется. Люди часто объясняют ночные пробуждения стрессом, возрастом или бессонницей. Но если вы регулярно просыпаетесь от боли в голове, нужна консультация невролога.

Поводы для консультации:

• регулярные ночные приступы головной боли;
• боль, которая возникает в одно и то же время каждую ночь;
• боль, которая длится больше 15 минут после пробуждения;
• сопутствующие симптомы: тошнота, слезотечение или светобоязнь.

Обращайтесь как можно скорее, желательно в тот же день, если головная боль впервые появилась после 50 лет, болят виски, болит челюсть при жевании или разговоре, ухудшилось зрение или двоится в глазах. Так может проявляться гигантоклеточный артериит, который без быстрого лечения гормонами способен навсегда ухудшить зрение^[5]. Внезапная взрывная боль, самая сильная в жизни (громовая головная боль), требует скорой помощи; остальные красные флаги головной боли стоит знать заранее. Боль в челюсти при жевании у пожилого человека нельзя списывать на зубы, не исключив артериит.

Врач поможет исключить другие причины боли и назначит обследование. Чем раньше подтвердить диагноз, тем быстрее удастся подобрать лечение и вернуть нормальный сон.

Читайте:

Головная боль и мигрень: какая разница?

Обычная головная боль или мигрень? Отличить их можно по нескольким признакам, и от этого зависит, какие лекар...

На приеме можно задать такие вопросы:

• Может ли моя головная боль быть гипнической?
• Есть ли признаки другой болезни?
• Какие обследования мне нужны?
• Какое лечение лучше всего подходит именно мне с учетом других лекарств?
• Нужно ли изменить режим сна или вечерние привычки?